Uso do biofeedback como tratamento fisioterapêutico na incontinência fecal

1. RESUMO

A incontinência fecal é caracterizada pela perca involuntária de fezes ou flatos do ânus, sendo caracterizada pela incapacidade de manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados. Acomete idosos, lesões traumáticas, doenças autoimunes, hemorroidectomia, pós menopausa e pós-parto, levando a um isolamento social e ate a depressão. O objetivo deste estudo é discutir sobre a atuação do biofeedback no tratamento da incontinência fecal. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, com base em artigos do Scielo, Lilacs, MedLINE e livros de referência. O tratamento fisioterapeutico na incontinência fecal utilizando o biofeedback, obteve resultados satisfatórios, os pacientes que utilizaram o exame da manometria anorretal antes do tratamento para verificar o grau de força dos músculos esfincterianos, após o tratamento observou que houve aumento de força muscular, a quantidade de sessões variou de acordo com cada estudo, mas todos obteve resultados satisfatório e o tratamento através do biofeedback beneficia o paciente pois além de fortalecer a musculatura anal, sensibiliza o paciente a manter a contração e relaxamento adequado, após o tratamento os pacientes pôde retornar as suas atividades habituais, devolvendo assim a qualidade de vida.

Palavras-Chave: Biofeedbak. Incontinencia. Fecal.

ABSTRACT

Fecal incontinence is characterized by the involuntary loss of feces or flatus of the anus being characterized by the inability to maintain the physiological control of intestinal contents at a socially appropriate place and time. It affects elderly, traumatic lesions, autoimmune diseases, hemorrhoidectomy, postmenopausal and postpartum, leading to social isolation and even depression. The objective of this study is to discuss the performance of biofeedback in the treatment of fecal incontinence. This is a bibliographic review study, based on articles from Scielo, Lilacs, Medline and reference books. The physiotherapeutic treatment of fecal incontinence using biofeedback obtained satisfactory results, patients who used the anorectal manometry before treatment to verify the degree of strength of the sphincter muscles after treatment showed that there was an increase in muscle strength, the amount of sessions varied according to each study, but all obtained satisfactory results and the treatment through biofeedback benefits the patient because in addition to strengthening the anal musculature, it sensitizes the patient to maintain the contraction and adequate relaxation, after the treatment the patients could return their activities, thus restoring the quality of life.

Keywords: Biofeedbak. Incontinence. Fecal.

2. INTRODUÇÃO

Define-se incontinência fecal como a perda involuntária de flatos e fezes pelo ânus, sendo caracterizada pela incapacidade de manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados. A incontinência fecal pode causar um desequilíbrio emocional, social e psicológico nos pacientes por ocasionar uma mudança nas atividades de vida diária, podendo acometer ambos os sexos e sua prevalência aumenta de acordo com a idade (BARACHO, 2007; LEITE, 2010).

A prevalência da incontinência fecal, segundo Takahachi (2011) e Ferreira et al (2012), ainda é incerta, mas estima-se que de 2 a 7% da população apresenta algum grau de incontinência, no entanto a prevalência não levou em consideração país, etnia, credo religioso, faixa etária, gênero e país. De acordo com Oliveira et al. (2006), a etiologia é variável, dependendo da patologia associada ou do fator que altere o mecanismo da continência fecal.

A incontinência surge após lesões traumáticas, doenças autoimunes, diarréia, síndrome do cólon irritável, hemorroidectomia, pós menopausa, pós-parto (OLIVEIRA, 2004; LEITE, 2010). Alguns pacientes demoram de procurar ajuda por vergonha, e falta de conhecimento a quem recorrer, inicialmente é fundamental uma avaliação e exames específicos como a manometrial anal que consiste na medição da função dos esfíncteres anais para avaliar o grau da incontinência e traçar um plano de tratamento adequado, sendo eles o cirúrgico, medicamentoso e fisioterapêutico (SANTOS, 2017).

A fisioterapia abrange diversas especialidades, assim como a fisioterapia aplicada a uroginecologia e obstetrícia, que atua na reabilitação do assoalho pélvico trata as disfunções urogenitais e anorretais trazendo bem-estar físico e social para mulheres e homens que são acometidos por estas disfunções. Dentre as formas de tratamento existe o biofeedback, é um tratamento conservador e um método invasivo (AREND et al., 2011).

O biofeedback consiste na finalidade de reeducar as funções reto anais da evacuação e da continência, tem por base o autocontrole do paciente sobre as funções do organismo através do aprendizado e reconhecendo melhor a resposta fisiológica da musculatura (MERGULHÃO, 2004). Diante do exposto questiona-se de que forma o biofeedback pode contribuir no tratamento da incontinência fecal?

O presente estudo justifica-se pelo aumento do número de pessoas com incontinência fecal no Brasil e no mundo bem como pela falta de conhecimento e divulgação do tratamento fisioterapêutico através do biofeedback. A técnica apresentada baseia-se no tratamento conservador de baixo custo, fácil acesso e indolor. Desta forma espera-se que o presente estudo venha contribuir no meio social, acadêmico e profissional, levando informações a respeito da patologia e da técnica abordada.

2.1. OBJETIVOS

2.1.1. Objetivo Geral

Discutir sobre a contribuição do biofeedback no tratamento da incontinência fecal.

2.1.2. Objetivos específicos

• Destacar o exame utilizado para mensurar a força do esfíncter anal externo antes e após o biofeedback.

• Discutir sobre o número de sessões durante o tratamento fisioterapêutico com biofeedback.

• Evidenciar os benefícios do biofeedback na incontinência fecal.

3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1. ANATOMIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO

O sistema digestório humano é composto por órgãos tubulados onde o alimento é digerido e absorvido. Dentre os órgãos que compõem o sistema digestório encontra-se a cavidade oral, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso e ânus outros órgãos como pâncreas, vesícula biliar e fígado dão suporte no processo digestivo conforme pode ser observado na figura 1 (GUEDES, 2015).

FIGURA 1. Anatomia do Sistema Digestório

Fonte: VILELA, 2011

A boca é a primeira porção do canal alimentar, onde a parte anterior se comunica com o meio externo através dos lábios e na parte posterior com a faringe. A cavidade bucal esta restrita em sua lateral pelas bochechas, na parte superior pelo palato, na porção inferior constituem o assoalho da boca, destacando as gengivas, os dentes e a língua que fazem parte desta cavidade como mostra a figura 2, a parte superior é constituída pelo palato e neste reconhecemos o palato duro anterior e o palato mole posterior (ORIÁ et al., 2016).

FIGURA 2 – Cavidade Bucal

Fonte: NETTER, 2000

O palato afasta a cavidade nasal da cavidade bucal, o palato mole projeta-se medialmente uma saliência cônica, a úvula, e, na porção lateral duas pregas chamadas de palatoglosso e arco palatofaríngeo na parte posterior, entre os arcos acha-se um espaço, a fossa tonsilar ocupada pela tonsila palatina conhecida como amígdala conforme a figura 3, onde se podem definir os limites do istmo das fauces que comunica a cavidade bucal com a parte bucal da faringe, na parte superior esta limitada pela úvula, na lateral pelos arcos palatoglosso e na parte inferior pelo dorso da língua (GUEDES, 2015).

A língua é um órgão muscular revestido por mucosa que desempenha importantes funções na mastigação, deglutição e na fala. A face superior é denominada dorso da língua, com a junção do terço anterior e posterior observa-se o sulco terminal que faz a divisão da língua em: corpo anterior e raiz posterior a ele, as papilas linguais variam, sendo que as maiores são facilmente identificadas, pois se apresentam em forma de V, logo após o sulco terminal que é conhecido como papilas valadas onde se localizam receptores gustativos (DÂNGELO; FATTINI, 2005).

FIGURA 3 – Palato Duro/Mole

Fonte: NETTER, 2000

Os dentes são estruturas rígidas, implantadas em cavidades da maxila e da mandíbula, chamadas de alvéolos dentários. Cada dente divide-se em três partes que constitui a raiz, implantada no alvéolo, coroa, livre, e entre elas a zona estreita, o colo que é envolvido pela gengiva. No homem há duas dentições, a temporária com vinte dentes que começam a aparecer a partir dos seis meses de idade e a dentição permanente com trinta e dois dentes começam a aparecer com seis anos de idade, os dentes trabalham em conjunto com a língua e as glândulas salivares (ELIS et al., 2001).

As glândulas salivares localizam-se na membrana mucosa da cavidade bucal, sua maior parte é secretada por três pares de glândulas salivares que são ativadas na maioria das vezes quando há estímulo associado ao alimento. Sendo elas parótidas localizadas abaixo e anteriormente as orelhas, submandibulares que fica medialmente ao ângulo da mandíbula e as sublinguais que se situam no assoalho da boca numa dobra da membrana mucosa. A boca comunica-se com a faringe através do istmo das fauces (DÂNGELO; FATTINI, 2005).

A musculatura da faringe é estriada e no momento da deglutição o palato mole é elevado bloqueando assim a continuidade entre a parte nasal da faringe e o restante deste tubo muscular de forma que o alimento é impedido de passar a nasofaringe e cair na cavidade nasal. Parte bucal da faringe comunica-se com a cavidade anterior com o adito da laringe e posteriormente é continuada pelo esôfago (NETTER, 2004).

O esôfago é um tubo muscular com cerca de 25 cm de comprimento com diâmetro médio de 2 cm que estende da faringe ate o estômago, divide-se em três porções: cervical, torácica e abdominal no tórax situa-se posteriormente a coluna vertebral e dorsalmente a traquéia, tornando-se próximo da aorta conforme mostra a figura 4. Para chegar ao abdômen atravessa o músculo diafragma e desemboca no estômago, no mesmo ocorrem movimentos peristálticos que são as contrações da musculatura de sua parede que impulsionam o bolo alimentar para o estômago (MOORE; DALLEY, 2007).

FIGURA 4 – Partes e estruturas do Esôfago

Fonte: NETTER, 2000

O estômago situa-se no abdômen logo abaixo do diafragma, a frente do pâncreas, superiormente ao duodeno e a esquerda do fígado, é coberto parcialmente pelas costelas, esta localizado no quadrante superior esquerdo do abdômen entre o fígado e o baço como mostra a figura 5. É o segmento mais dilatado do tubo digestivo, pois os alimentos permanecem nele por um período de tempo, a forma e posição do estômago variam de pessoa para pessoa de acordo com as estruturas (GUYTON; HALL, 2011).

A maior porção do estômago se encontra à esquerda, tendo sua curvatura à direita côncava, chamada de curvatura gástrica menor. A borda esquerda convexa constitui a curvatura gástrica maior sendo que a curvatura menor está ligada a face inferior do fígado por um mesentério que é composto por uma dupla camada de peritônio visceral, que se chama omento menor e as membranas unem-se na grande curvatura formando o omento maior (DÂNGELO; FATTINI, 2011)

FIGURA 5 – Partes e Estruturas do Estômago

Fonte: NETTER, 2000

O omento representa o mesentérico pregueado que forma uma cortina onde cobre a face anterior do colo transverso e as flexuras do intestino delgado. O estômago tem sua parte inferior afunilada que forma uma região denominada piloro que se une ao duodeno representando a primeira parte do intestino delgado (GRAY, 2000; SPENCE, 1991).

O intestino delgado é a mais longa e sinuosa porção do trato digestivo, une-se com o intestino grosso pela válvula ileocecal, reveste-se pelo epitélio cilíndrico simples que são compostos por células especializadas para absorver nutrientes, sendo esta a sua principal função. Subdivide-se ainda em três partes sendo eles duodeno, jejuno e íleo conforme a figura 6 (MOORE; DALLEY, 2007).

FIGURA 6 – Intestino Delgado

Fonte: NETTER, 2000

O duodeno representa os primeiros 25 cm do intestino delgado, encurvado ao redor, é retro peritoneal, isto é, situado atrás do peritônio e permanece firmemente aderido à parede posterior do corpo, o jejuno constitui a porção móvel do intestino delgado representa os próximos 2,5 metros, o íleo forma os restantes 3,5 metros do mesmo. Tanto o íleo como o jejuno está suspenso na parede posterior do mesentério permitindo assim que o intestino delgado se mova durante as contrações peristálticas, para que o processo continue no intestino grosso (DÂNGELO; FATTINI, 2005).

O intestino grosso tem cerca de 1,5 metros de comprimento, estende-se desde a válvula ileocecal ate o ânus, constitui a porção terminal do canal alimentar sendo mais calibroso e mais curto do que o intestino delgado. É revestido por epitélio cilíndrico simples tendo células absorventes e células caliciformes, começando numa dilatação cega chamada ceco e subdivide-se em cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e reto (GUYTON; HALL, 2011).

O ceco denomina-se de cólon ascendente, situado logo abaixo do fígado, faz uma curvatura que se dirige para a esquerda e atravessa a cavidade abdominal que constitui o cólon transverso, esta porção está suspensa por um tipo de mesentério chamado mesocolo. Próximo ao baço ele faz uma curvatura para baixo e forma o cólon descendente, este é retro peritoneal, quando atinge o limite superior da pelve curva-se para o plano sagital mediano formando assim o cólon sigmóide com formato de “S” (MOORE; DALLEY, 2007).

O cólon sigmóide é a continuidade do cólon descendente e tem seu trajeto sinuoso, dirigindo assim para o plano mediano da pelve que constitui o reto, este da continuidade ao cólon sigmóide e sua parte final é estreito denominado canal anal. Atravessa o conjunto de partes moles que fecha inferiormente a pelve óssea e se abre no exterior através do ânus (DÂNGELO; FATTINI, 2007).

O canal anal compõe cerca de 3 a 4 cm terminais, localiza-se abaixo do diafragma pélvico ficando assim fora da pelve, abre-se no exterior através do ânus. É rodeado pelos músculos esfíncteres externo e interno na junção com o reto é formado por uma túnica circular espessa de musculatura lisa involuntária, e suprido por numerosas terminações nervosas sensitivas predominando sensação de dor, toque e temperatura. A sensibilidade do reto e do ânus é medida por fibras aferentes do plexo sacral e do nervo pudendo (GUYTON; HALL, 2011; BARACHO, 2007).

3.1.1. Órgãos Digestivos Acessórios

As secreções das glândulas acessórias são importantes na digestão dos alimentos, sendo estas a saliva, pâncreas, vesícula biliar e fígado. Os ductos salivares se abrem na boca conforme a figura 7, e já se mistura ao alimento no momento da mastigação, já o pâncreas e fígado deixam suas secreções no duodeno e intestino delgado (ORIÁ; BRITO, 2016).

FIGURA 7 – Ducto

Fonte: NETTER, 2000

O fígado é a maior víscera abdominal do organismo, localiza-se nos quadrantes direito e esquerdo da região superior do abdômen logo abaixo do diafragma. Possui duas divisões principais: lobos direito e esquerdo que são separados por uma prega denominada ligamento falciforme prendendo-o a parede abdominal anterior, além das atividades metabólicas, armazena glicogênio e bile (MOORE; DALLEY 2007).

A bile passa pelo fígado nos ductos hepáticos direito e esquerdo formando o ducto hepático comum, se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. Quando o alimento chega ao duodeno, a vesícula biliar envia bile concentrada através dos ductos císticos e colédocos para o duodeno. O pâncreas também faz parte do processo sendo uma glândula acessória (GUYTON; HALL, 2011).

O pâncreas se localiza atrás do peritônio e abaixo do estômago, seu comprimento varia de 12,5 a 15 cm, dividindo-se em cabeça, colo, corpo e cauda, conforme mostra a figura 8. O pâncreas não produz somente enzimas digestivas, mas também funciona como glândula endócrina, este agrupamento são chamadas de ilhotas pancreáticas, as secreções destas ilhotas não são transportadas por ductos, pois entram na corrente circulatória do pâncreas até alcançar todo o corpo (DÂNGELO; FATTINE, 2011).

FIGURA 8 – Partes do Pâncreas

Fonte: NETTER, 2000

A cabeça do pâncreas é envolvida por uma curvatura do duodeno em forma de C, a direita dos vasos mesentéricos superiores, fixa firmemente a face medial das partes descendentes e horizontal do duodeno, tendo o colo curto e se estende sobre os vasos mesentéricos superiores que forma um sulco na sua face posterior (MOORE; DALLEY, 2007).

A vesícula biliar situa-se na junção dos lobos direito e esquerdo do fígado que se relaciona com o duodeno, tendo a capacidade de até 50 ml de bile. É composta por três partes, o fundo da vesícula que possui a sua extremidade ampla, a segunda é o corpo que se comunica com a face visceral do fígado e a terceira é representada pelo colo, tendo sua estrutura estreita e afilada (GUEDES, 2015; GRAY, 2000).

3.1.2. Fisiologia do sistema digestório

No processo da digestão o alimento ingerido é movido ao longo do trato gastrointestinal de modo que ele possa ser trabalhado pelas enzimas digestivas que são secretadas em várias regiões, garantindo que todas as partículas estejam em contato com essas enzimas o conteúdo que passa pelo tubo digestivo deve ser constantemente agitado e misturado. Durante a agitação o alimento entra em contato com sua parede, permitindo que os alimentos digeridos tenham uma absorção e sejam levados para o sangue circulante, e a movimentação é comparada a contrações (GUYTON; HALL, 2011).

A mastigação é um processo mecânico, auxiliado pela abertura e fechamento lateral da mandíbula, e continua com o posicionamento do alimento entre os dentes pela língua e os músculos da bochecha. O processo de mastigação converte os alimentos ingeridos em pedaços menores que são mais digeríveis, misturando-os com a saliva formando o bolo alimentar (GUEDES, 2015).

A movimentação ao longo do trato digestivo inicia na deglutição com o posicionamento da língua no palato duro forçando o bolo alimentar para a bucofaringe, onde é movido para o esôfago pela contração dos músculos constritores da faringe, antes de adentrar o esôfago é necessário que as fibras dos músculos constritores inferiores mantenham sempre uma contração tônica (GUYTON; HALL, 2011).

O bolo alimentar é projetado de maneira levemente fraca no esôfago através das contrações peristálticas. Devido à dilatação da parede pelo bolo, um anel de músculos circulares se contrai, tornando o tubo estreito e forçando o alimento para baixo. A musculatura lisa do esôfago encontra-se normalmente em um estado de contração tônica e age como um esfíncter fisiológico (GRAY, 2000).

O esfíncter esofágico é que mantém a parte inferior do esôfago fechada. A presença de determinada quantidade de gás no estômago produz uma pressão suficiente para abrir o esfíncter, este gás pode escapar do mesmo por meio de um arroto. Com isso uma parte do conteúdo que fica no estômago é forçada a passar pelo esfíncter em direção ao esôfago (GUYTON; HALL, 2011).

No estômago existem atividades mecânicas que incluem armazenar alimento ingerido, misturar os alimentos com as secreções gástricas, movimentar o alimento para o duodeno numa velocidade compatível com uma digestão e absorção intestinal eficientes. O alimento ao entrar no estômago é forçado contra suas paredes e de acordo a quantidade que o individuo ingere, este vai sendo posicionado em camadas (DÂNGELO; FATTINI, 2011).

Conforme entra alimento no estômago ocorre o aumento de suas paredes e estas através dos impulsos nervosos e seus receptores vão aumentando a motilidade gástrica. No momento em que a motilidade gástrica atinge o estômago através do nervo vago, o hormônio gastrina é liberado pelas células que forram o estômago em resposta a distensão, e os músculos da região do fundo do estômago contraem-se lentamente (MOORE; DARLLEY, 2001).

O fundo do estômago funciona como um local de permanência e de mistura para o alimento até que ele seja movimentado para as regiões mais baixas do mesmo. De acordo a quantidade de alimento, as contrações peristálticas aumentam no corpo do órgão se movendo em direção ao piloro, o mesmo faz fronteira com o duodeno que é cercado pelo esfíncter pilórico onde geralmente encontra-se parcialmente aberto, ofertando assim uma resistência limitada ao movimento do conteúdo estomacal ao duodeno (GUYTON; HALL, 2011).

A maior quantidade de alimento é levada para região posterior em direção ao corpo do estômago, onde é amassado e misturado repetidas vezes junto com o suco gástrico, sendo então convertido em uma massa de consistência quase fluida denominada quimo. À medida que duodeno se enche de quimo suas paredes são distendidas, a presença do quimo dá início a impulsos sensitivos que atingem a medula, onde inibem os neurônios motores que passam pelo nervo vago em direção ao estômago (MOORE; DARLLEY, 2001).

Os impulsos sensitivos também estimulam os neurônios simpáticos existentes na região, essa atividade faz com que o efeito do quimo no duodeno diminua a intensidade de esvaziamento no estômago, além disto, acidez do quimo no duodeno provoca a liberação de hormônios, onde atingem o estômago através da corrente circulatória tendo ação inibidora da motilidade gástrica. A maior parte de absorção dos alimentos digeridos ocorre nos intestinos através da motilidade intestinal (GUEDES, 2015).

No intestino delgado acontece à segmentação e peristaltismo, a segmentação pode causar movimento dos materiais ao longo do intestino, porém a sua principal função é juntar o quimo com os sucos digestivos. As contrações dividem o intestino em segmentos, quando uma série de contrações se relaxa outra inicia, assim a contração de segmentação divide o quimo em duas a três partes por minuto, essas ondas são conhecidas como contrações peristálticas (GUYTON; HAAL, 2011).

O movimento de segmentação acontece com as contrações musculares estacionarias, com intervalos ao longo de uma parte do trato digestivo que se divide em porções constritadas e não constritadas. Na segmentação, as primeiras regiões se relaxam e as últimas se contraem permitindo a mistura do conteúdo com os sucos digestivos, com o movimento de propulsão os músculos sofrem onda de contração (MOORE; DARLLEY, 2001).

As ondas peristálticas ocorrem em qualquer parte do intestino delgado e se movem em direção ao ânus. Esta atividade é muito intensa após refeição, porém sua função não é apenas de carregar o quimo para válvula ileocecal, mas também de distribuir o quimo ao longo da mucosa intestinal. Ao chegar à válvula ileocecal o quimo fica retido até que o individuo faça outra refeição para que o peristaltismo se intensifique e o quimo passe da válvula ileocecal para o ceco intestino grosso (GRAY, 2000).

A passagem do quimo no intestino grosso e fora dele é controlada pelo esfíncter íleocecal e pelo esfíncter anal, respectivamente, e os movimentos de segmentação e peristaltismos que ocorrem no intestino delgado continua ao longo do colo sendo mais lentos dos que no intestino delgado de modo que o alimento demora 18 a 28 horas para chegar ao reto. Por ser uma movimentação lenta, permite o aparecimento de bactérias na região do colo, o que pode ocasionar gases e uma distensão desconfortável (MORRE; DARLLEY, 2001).

O reto permanece vazio por uma parte do tempo, porém quando o movimento de massa força às vezes para o reto, instantaneamente a vontade de defecar surge com a contração reflexa do reto e o relaxamento dos esfíncteres anais (GUYTON; HALL, 2011).

3.2. FISIOLOGIA DA CONTINÊNCIA FECAL

A continência fecal e as evacuações dependem do funcionamento perfeito dos músculos do assoalho pélvico. Os músculos esfíncteres interno e externo envolvem o ânus, conforme mostra a figura 9. Sendo que o primeiro tem espessamento da musculatura lisa circular do intestino e o segundo de musculatura estriada, respectivamente sob controle voluntário. Quando às fezes chegam ao reto, repectores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento reflexo do esfíncter interno do ânus, o que permite ao conteúdo retal atingir a região anodérmica se já percebido de modo discriminado por gases, líquidos ou fezes pastosas (MORAES; MAFFEI, 2000).

FIGURA 9 – Esfíncter Anal Externo e Interno

Fonte: COELHO, 2006

Após o contexto supracitado, o individuo pode decidir pela eliminação de flatos ou pela contração voluntária do esfíncter externo até chegar ao local apropriado para acontecer à defecação. O relaxamento do esfíncter interno do ânus em conseqüência da distensão retal é denominado reflexo reto anal que é transmitido através do plexo mioentérico que se encontra presente em todo trato gastrointestinal, responsável pelo aumento da contração tônica da parede muscular (TORTORA, 2013).

A constrição tônica do esfíncter anal interno que constitui músculo liso com vários centímetros de comprimento ao longo do ânus evita a passagem do material fecal pelo mesmo. O esfíncter anal externo é composto por músculo estriado voluntário que circunda o esfíncter interno e se estende distalmente a ele, é controlado por fibras nervosas de nervo pudendo, que faz parte do sistema nervoso somático e, assim, está sob controle voluntário e consciente o mantendo contraído (BARACHO, 2007).

Quando as fezes adentram o reto, ocorre a distensão de suas paredes e desencadeia sinais aferentes que se espalham pelo plexo mioentérico para iniciar as ondas peristálticas no cólon descendente, sigmóide e reto, empurrando as fezes em direção do reto. Em resposta a distensão da parede do reto, os receptores enviam impulsos nervosos sensitivos para a parte sacral da medula espinhal (SILVERTHORN, 2010).

Os impulsos motores provenientes da medula espinhal seguem ao longo dos nervos parassimpáticos de volta para o colo descendente, colo sigmóide, reto e ânus, a contração resultante dos músculos das camadas longitudinais diminui o reto, aumentando assim, a pressão em seu interior. Esta pressão junto com as contrações voluntárias dos músculos abdominais abre o esfíncter interno e externo para que ocorra defecação (BARACHO, 2007).

O músculo esfíncter externo do ânus é controlado pelo individuo. Se for voluntariamente relaxado ocorre à defecação, porém se for constringida de forma voluntária, a defecação pode ser adiada. As contrações voluntárias do diafragma e dos músculos abdominais auxiliam a defecação, aumentando a pressão no interior do abdome, comprimindo as paredes do colo sigmóide e do reto para dentro (TORTORA 2013).

O ângulo entre o eixo longitudinal do reto e do ânus; a capacidade e complacência do reto; e aumento do enchimento retal promovido pelo cólon sigmóide contribui para a eficácia do canal anal em reter o conteúdo colorretal. Um controle consciente e, principalmente, a contração tônica e voluntária da musculatura esfincteriana. Os músculos do assoalho pélvico ajudam a regular o processo de defecção e manter a continência (SAAD, 2002).

3.2.1. Incontinência Fecal

Segundo Baracho, (2007) a incontinência fecal ou anal classifica-se, como incontinência sensorial ou motora. A sensorial resulta na passagem de fezes sem percepção do paciente, que geralmente é secundária de um prolapso retal e distúrbios neuropáticos. Na incontinência do tipo motora, os pacientes têm consciência da necessidade de evacuar, porém é incapaz de controlar a defecação, isto ocorre em pacientes com distúrbios do assoalho pélvico ou dos esfíncteres, mas com inervação normal.

Outra forma de classificar a incontinência fecal é associar a sua ocorrência à consistência do material evacuado. Pode haver em alguns casos, apenas a dificuldade para impedir a passagem involuntária de gases, em outros, só ocorre incontinência quando as fezes estão liquidas ou pastosas (MESCHIA et; al, 2002).

A incontinência fecal pode ser causada por uma serie de condições, entre as quais se incluem: mudança na consistência das fezes, decorrente do uso abusivo de laxantes e de doenças inflamatórias do intestino; redução da complacência retal, decorrente de retirada cirúrgica, tumores; alterações da sensibilidade anal; comprometimento do controle neurológico central, como em acidentes vasculares encefálicos e na demência, e anormalidades no mecanismo esfincteriano, como ocorre lesões obstétricas, iatrogênia cirúrgica e doenças inflamatórias (MESSELINK; BENSON; BERGHMANS, 2005).

A avaliação da incontinência fecal deve ser direcionada para a causa e o estado funcional do doente, tornando importante que a história clínica seja detalhada, abordando as suas possíveis causas e a freqüência, severidade e duração que acontecem os episódios. Causa um impacto a qualidade de vida do doente que inclui a incapacidade deste sair de casa para o trabalho e para atividades sociais (ROCKWOOD; 2004).

3.2.2. Diagnóstico e tratamento

Para que se inicie uma reeducação anorretal, os pacientes devem ser submetidos a uma investigação detalhada que inclui exames específicos e avaliação fisioterapeutica. Alguns exames complementam a avaliação do paciente com incontinência anal, são eles a manometria anorretal, defecografia, colonoscopia, ultrassonografia, eletromiografia, latência terminal (BARACHO, 2007).

A manometria consiste na mensuração das pressões do reto e do canal anal. Fornece informações sobre a pressão de repouso, que transmite a atividade do esfíncter interno, sobre a pressão voluntária, que depende da contração do esfíncter anal externo e do puborretal; sobre a atividade reflexa; sobre a capacidade e complacência retal e sobre a sensibilidade retal (PINTP; SILVA; FUKUSHIMA, 2000).

O exame através da defecografia consiste em uma técnica dinâmica de radiografia por contraste utilizada para evacuação. As imagens são realizadas com o paciente em repouso, durante a contração dos músculos voluntários e durante a defecação. Através deste exame, os seguintes parâmetros podem ser analisados: ângulo anorretal, comprimento e calibre do canal anal, quantidade do material contrastado eliminado e alterações anatômicas do ânus e reto (CHEETHAN, 2005).

Colonoscopia, retossigmoidoscopia e ultrassonografia são exames solicitados também para o diagnóstico, sendo que a colonoscopia e retossigmoidoscopia consiste na introdução de um endoscópio que permite a visualização e avaliação dos cólons e do reto. A ultrassonografia permite a análise da morfologia do esfíncter anal interno e externo, do puborretal e do septo retovaginal, é um método utilizado para visualização das alterações de anatomia durante o repouso e para a avaliação dinâmica dos esfíncteres e do puborretal durante a contração voluntaria (TORRES NETO, et; al, 2010).

A eletromiografia pode ser realizada em pacientes incontinentes com o objetivo de registrar atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico, determinar sinais de denervação ou contração inapropriada do puborretal e mapear os esfíncteres, permite um diagnostico diferencial entre as incontinências fecais miogênicas, neurogênicas e idiopáticas (MAHONY et al. 2004).

O tratamento para a incontinência fecal inclui abordagem de uma equipe interdisciplinar composta por gastroenterologista, proctologista, fisioterapeuta, nutricionista, enfermeiro e psicólogo. O mesmo pode ser medicamentoso, cirúrgico e conservador. No medicamentoso o paciente faz uso de medicamentos como a loperamida, difenoxilado e codeína, a dose de cada um é prescrita de acordo com o quadro de cada paciente. As drogas antidiarreicas têm a finalidade de aumentar o tônus do esfíncter anal (OMAR; ALEXANDER, 2013).

A cirurgia, conhecida como esfincteroplastia, na maioria das vezes é indicada quando o quadro de incontinência fecal se encontra avançado e o tratamento conservador não surtira um efeito desejado. A fisioterapia pélvica é um método conservador que antes de iniciar o paciente deve ser orientado pela equipe sobre formas gerais de limpeza e controle intestinal, dieta e uso de medicamentos. Pacientes incontinentes devem seguir uma dieta de agentes constipantes ou formadores de massa, devido à diarréia que estes apresentam (LEITE; POÇAS, 2010; MESCHIA, 2002).

Segundo Baracho, (2007) a abordagem fisioterapeutica da incontinência anal é baseada em estudos onde demonstram que os pacientes podem ser treinados para aumentar à capacidade contrátil e o controle voluntário do esfíncter anal externo e do elevador do ânus em resposta a distensão retal, desde que exista preservação, pelo menos parcial, da inervação. A fisioterapia é indicada para pacientes com alteração da função muscular do assoalho pélvico, onde através de técnicas manuais, exercícios de kegel, estimulação elétrica e o biofeedback.

Conforme Coffey (2002) as técnicas manuais são realizadas internamente através do toque anal ou extremamente no períneo. O exercício de Kegel ocorre através de repetições de contração e relaxamento da musculatura do ânus e a eletroestimulação é utilizada na incontinência fecal em casos que o paciente não consegue contrair os músculos do assoalho pélvico ou não tem consciência de como é feita a contração (KEGEL, 2005; GUILLEMONT, 2005).

3.3. FISIOTERAPIA PÉLVICA

A pelve é responsável pelas funções urinárias, fecais e sexual humana, além da função obstétrica. Problemas locais são as disfunções da estática pélvica (prolapso genitais), disfunções anorretais e urinarias femininas, masculinas e infantis, algias pélvicas, além das disfunções sexuais de diversos e ambos os gêneros (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA PÉLVICA, 2013).

O evento promovido pelo CREFITO 8 em agosto de 2014 discutiu sobre a necessidade de reconhecimento da Fisioterapia pélvica como especialidade, amparando aos profissionais quanto a legalidade da atuação fisioterapeutica na área que envolve o estudo, prevenção e tratamento dos distúrbios cinéticos-funcionais que acometem a pelve humana masculina e feminina nos diferentes ciclos da vida.

No mês de julho de 2015 foi encaminhado pelo CREFITO 8 um oficio solicitando a regulamentação da Fisioterapia Pélvica como especialidade fisioterapeutica apresentando a minuta de resolução elaborada pela Associação Brasileira de Fisioterapia Pélvica e pelo grupo de trabalho do CREFITO 8.

A resolução Nº 401/2011diz que a fisioterapia pélvica deve planejar e executar estratégias de intervenção fisioterapeutica utilizando recursos fisioterapêuticos gerais e os específicos como: massagem perineal, cinesioterapia dos músculos do assoalho pélvico, biofeedback manométrico, eletromiografico de superfície e intracavitário, biofeedback ultrassonográfico, Propiocepção e fortalecimento muscular intra-anal e intra-vaginal, programas de exercícios para gestantes, dentre outras.

3.3.1. Biofeedback

O desenvolvimento do biofeedback iniciou-se nos anos 50, com o uso da eletromiografia. Nos anos 60, os sinais eletroencefalográficos foram utilizados e os pacientes puderam aprender a controlar seus ritmos alfa voluntariamente. O biofeedback mostrou ser efetivo na aprendizagem dos indivíduos a aumentar ou diminuir seus pulsos cardíacos e pressão arterial e no tratamento de arritmias cardíacas. Desde o início dos anos 70, o biofeedback vem sendo utilizado no tratamento de muitas disfunções, incluindo hipertensão, cefaléias e incontinência fecal e urinária (CAPELINI, 2005).

Este recurso é empregado no treinamento muscular e é importante para demonstrar os efeitos dos esforços feitos pelo paciente. Utilizado no ensino e aprendizado de processos de auto-regulação que envolve treinamento e tem um importante papel auxiliar no tratamento das desordens musculares e comportamentais (NELSON, 2003).

O biofeedback é utilizado para dois propósitos gerais: para condições em que se tenta o controle sobre alguma ação muscular ou movimento defeituoso; para controle de condições relacionadas ao estresse. Este último uso muitas vezes se aplica a circunstâncias em que é tentado algum controle sobre o sistema nervoso autônomo. Há uma sobreposição entre os propósitos, já que o relaxamento muscular pode ser aplicado aos dois casos (LOW; REED, 2001).

Segundo Nelson (2003), este equipamento é considerado uma modalidade eletroterapêutica. Uma forma comum no uso do mesmo na fisioterapia é o biofeedback eletromiografico, que tem por objetivo transformar a atividade elétrica de um músculo em um sinal auditivo ou visual, para que o paciente possa aprender a aumentar ou diminuir a atividade fisiológica do músculo.

Os sinais elétricos são gerados quando uma unidade motora dispara podem ser usados para fins diagnósticos. Quando uma dessas unidades motoras dispara, as fibras musculares que ela supre se contraem juntas, causando um distúrbio elétrico chamado potencial de ação da unidade motora. Quando o músculo se contrai normalmente, centenas dessas unidades motoras disparam de forma não sincronizada, produzindo potenciais elétricos (LOW; REET, 2001).

O tratamento é indicado quando um paciente apresenta um desempenho muscular prejudicado, dor ou uma combinação destes problemas. É usado para diminuir a atividade muscular indesejada, através da inibição ou do treino de relaxamento; ou promover a contração muscular, por meio de treino de recrutamento (BARACHO, 2007).

O mesmo pode ser utilizado em diversas modalidades, sendo: no controle motor, em casos de hemiplegia, lesão medular, espasticidade, condições distônicas, recuperação da lesão de nervos periféricos, treinamento de atividades musculares específicas, controle postural, distúrbios respiratórios funcionais, controle do treinamento muscular, controle da descarga de peso nos pés, controle do equilíbrio e controle da incontinência (REET, 2004).

O dispositivo do tipo balão tem a finalidade de controlar a incontinência, quando introduzido no reto permite que o paciente corrija a regularidade da manutenção de sua contração e a visualização de uma eventual fatigabilidade no momento dos exercícios, para que a atividade muscular seja adequada (NORTON; KAMM, 2001).

O equipamento é constituído de eletrodos, que podem ser sensores eletromiográficos ou manométricos, conectados a um equipamento que converte os sinais captados por eles em sinais visuais ou sonoros. O biofeedback eletromiografico utiliza eletrodos de superfície ou endoanais para captar a atividade muscular do assoalho pélvico, conforme a figura 10, ao mesmo tempo em que outros eletrodos são posicionados nos músculos sinergistas (BARACHO, 2007).

O biofeedback manométrico tem como objetivo treinar a pessoa para reconhecer a sensação do relaxamento momentâneo do esfíncter anal interno e o fechamento do esfíncter anal externo e assim prevenir a perda das fezes, desta forma o dispositivo supracitado treina e reeducam os músculos esqueléticos favorecendo a manutenção da continência anal, principalmente o esfíncter anal externo e puborretal (BINDER, 2001).

FIGURA10 – Biofeedback

Fonte: BUZO, (2017)

4. METODOLOGIA

4.1. Método e Abordagem

A pesquisa foi construída a partir do método dedutivo onde utiliza uma cadeira de raciocínio descendente da analise geral para a particular, partindo do principio do uso de teorias consideradas verdadeiras, com o propósito de explicar o conteúdo das premissas. Este método através de elementos lógicos e válidos garante a verdade de conclusão do estudo (MARCONI; LAKATOS, 2011).

A abordagem do problema foi de caráter qualitativo com objetivo de o pesquisador manter contato direto com o ambiente e objeto de estudo em questão, onde são estudadas no ambiente em que elas se apresentam sem qualquer manipulação e sem querer obter números como resultados. É utilizada quando se busca percepções e entendimento sobre a natureza geral de uma questão, abrindo espaço para a interpretação (PRODANOV; FREITAS 2013).

4.2. Procedimentos Técnicos

O presente trabalho faz uma revisão bibliográfica do tipo descritiva, de acervos manuais e virtuais compreendidos entre livros, artigos de periódicos, teses e dissertações, fazendo a interação do pesquisador com todos os dados referente à sua busca (PRODANOV; FREITAS, 2013).

Segundo Silveira (2009), a revisão bibliográfica é aquela que se da a partir de documentos disponíveis resultante de pesquisas previas, em registros impressos como artigos e devidamente publicadas. A pesquisa bibliográfica não é uma repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras (MARCONI; LAKATOS, 2007).

4.3. Coleta e Análise de Dados

Os acervos bibliográficos foram reunidos a partir dos materiais dispostos no Scielo, Medline, Lilacs e Pubmed, que abordassem sobre a fisioterapia pélvica no tratamento da incontinência fecal através do biofeedback, publicados entre os anos de 2008 a 2018. Os trabalhos teriam que ser do tipo estudo de caso com pessoas que fizeram o tratamento de incontinência fecal através do biofeedback. Os artigos de busca teriam que ser em idiomas português, espanhol e inglês. Foram incluídos os seguintes descritores: Biofeedback, Incontinência, Incontinence, Fecal e Anal.

A análise de dados compreendeu em buscar os estudos de caso publicados em revista e então analisar de qual forma o mesmo foi realizado, a técnica aplicada, quantidade de sessões, se foi de forma combinada ou isolada, período que compreendeu o tratamento e quais resultados obtidos, foram incluídos artigos com a finalidade de relatar por meio de estudos o tratamento fisioterapêutico na incontinência fecal através do biofeedback, para critério de inclusão foram escolhidos artigos escritos na língua portuguesa e inglesa e como critério de exclusão, artigos com mais de 10 anos ou que não tivessem relacionado ao tema.

O estudo respeitará as diretrizes e critérios estabelecidos na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), mesmo sendo de revisão, os preceitos éticos estabelecidos no que se refere a zelar pela legitimidade, privacidade e sigilo das informações, quando necessárias, tornando os resultados desta pesquisa públicos, serão considerados em todo o processo de construção do trabalho

O período de coletas de dados compreendeu entre os meses de março a junho de 2018 e foram analisados entre os meses de outubro a novembro de 2018.

5. RESULTADOS E DISCUSSÕES

O estudo analisou cinco artigos sobre a atuação da fisioterapia pélvica, através do tratamento fisioterapeutico com o uso do biofeedback na incontinência fecal. O trabalho foi realizado através de artigos de estudo de caso onde os pacientes foram submetidos a tratamentos e a partir daí foram analisados os efeitos do biofeedback. No Quadro 1 a seguir mostra a distribuição por autor, ano, titulo, objetivo, método e resultados.

Quadro 1 Relação de estudos selecionados para análise.

Kaiser, Junior et al., (2014), incluiu em seu estudo duzentos e quarenta e dois pacientes com incontinência fecal, cuja idade variou de 14 a 70 anos, todos foram submetidos ao biofeedback como forma de tratamento durante 2 anos e 6 meses. Foram realizadas 10 sessões de biofeedback. Antes desta terapia os pacientes foram submetidos à avaliação de comorbidades e aplicação do questionário de avaliação do grau de incontinência fecal.

Inicialmente os pacientes realizaram exame de manometria anorretal com 8 canais localizados na mesma sessão transversal ao longo do cateter e foram mensuradas pressões de repouso e contração e em seguida o tratamento do biofeedback. O paciente foi instruído a contrair o esfíncter anal externo e a cada tentativa o paciente foi encorajado a aumentar a amplitude e duração da contração desse músculo durante uma sessão com duração de 60 minutos. Foram submetidos de uma a duas vezes por semana, totalizando no máximo 10 sessões. Os resultados desta pesquisa mostraram que não houve influência do defeito esfincteriano na resposta ao biofeedback em pacientes com incontinência anal.

Os achados da manometria anorretal obtidos antes do biofeedback revelaram que pacientes com e sem defeito esfincteriano apresentaram condições musculares suficientes para este tipo de tratamento. Na eletromiografia anal houve aumento significativo da atividade elétrica durante a fase de contração após o biofeedback, indicando resposta satisfatória da musculatura esfincteriana, a análise desse exame evidenciou ainda que estes pacientes tiveram melhora no tônus muscular, independente da presença ou ausência de defeito esfincteriano.

Na avaliação do grau de incontinência fecal, houve melhora clínica na maioria dos pacientes tanto imediatamente após biofeedback. A presença ou ausência de defeito esfincteriano não alterou significativamente a melhora clínica imediatamente após o tratamento, mas após 6 meses, resultados significativamente melhores foram obtidos naqueles pacientes.

Melão et al., (2014) avaliou 85 pacientes com incontinência anal, o protocolo consistiu em avaliação clínica fisioterapeutica e treinamento perineal. O exame físico incluiu inspeção da pele, presença de cicatrizes e distância anal-vulvar, em seguida foi realizada uma palpação digital do ânus para avaliar a capacidade contrátil voluntaria dos músculos pélvicos.

O tratamento foi dividido em quatro fases contração 10 vezes da musculatura do assoalho pélvico (MAP), descansando 1 segundo entre cada contração 5 repetições, 2 contrações da MAP, 3 contrações da MAP tão forte quanto possível durante 10 segundos 5 repetições, 4 treinamento de defecação: orientação ao paciente durante o esforço de defecar, a fim de aumentar a pressão abdominal. Os pacientes foram instruídos a realizar exercícios domiciliares e recomendações durante o tratamento e no final.

O treinamento foi dividido em três grupos de acordo com o resultado da manometria anorretal, grupo 1 pacientes que tiveram normotonia em repouso e contração: as sessões consistiram inteiramente em biofeedback. Grupo 2 pacientes com hipotonia de contração: além do biofeedback, a eletroestimulação foi associada, um dispositivo que transmite corrente elétrica de baixa amplitude através de eletrodo trans-anal com freqüência de 50 Hz, a duração da estimulação variou de 15 a 30 minutos. Grupo 3 pacientes que apresentavam hipotonia em repouso: alem do biofeedback, foi submetido a 10 sessões de eletroestimulação tibial posterior.

O protocolo consistiu em nove sessões iniciais, na décima sessão foi realizada uma reavaliação dos sintomas anteriores. Neste estudo os pacientes que realizaram o tratamento com técnica mista, escolhidos a partir dos resultados da manometria anorretal, apresentaram queda na pontuação da incontinência fecal, de 10,76 para 2. Os dados apresentados neste estudo confirmam que o treinamento perineal por meio do biofeedback foi efetivo no tratamento de pacientes com incontinência fecal sem indicação imediata de cirurgia, pois esta é uma técnica com vantagens de ser eficaz, indolor e de baixo custo.

O estudo de Kaiser Junior et al. (2014) e Melão et al. (2014) corroboram com os de Balsamo et al. (2011) e Santos et al. (2018), pois utilizaram a manometria anorretal para avaliar o grau de força muscular do esfíncter anal externo e observar se o paciente tinha conscientização de contração e relaxamento da musculatura adequada para assim ser submetido ao tratamento, após isto foram submetidos ao uso do biofeedback e realizou o exame de manometria anorretal para ver se o tratamento foi eficaz e houve melhoras no grau de força muscular do esfíncter anal externo em todos os pacientes.

No entanto Heymen (2009) diverge dos autores supracitados pois não utilizou o exame manometria anorretal como forma de reavaliação, realizou contatos via telefone e preenchimento de uma ficha para avaliar a qualidade de vida, desta forma através do contato obteve informações de que houve melhoras após tratamento, para eles o mais importante após o biofeedback, é a melhoria da qualidade de vida e retorno das atividades habituais mesmo havendo escape eventual.

Kaiser Junior et al. (2014) utilizou 10 sessões em seu estudo, porém Melão et al. (2014) utilizou 13 sessões de biofeedback e ambos obtiveram resultados satisfatórios no tratamento, mas omitem o tempo utilizado durante cada sessão de biofeedback, no entanto os estudos de Santos et al, (2018) diverge do estudo dos autores citados, pois utilizou 4 sessões de biofeedback uma vez por semana e houve diminuição significativa da incontinência fecal e aumento da força esfincteriana.

Segundo Melão et al. (2014) o uso do biofeedback na incontinência fecal é benéfico pois permite avaliar e mensurar o progresso do paciente, monitorando o tônus em repouso e a capacidade contrátil da fibra muscular, no entanto Kaiser Junior et al. (2014) mostra em seu estudo que o tratamento com biofeedback leva benefício ao paciente através do reconhecimento e forma correta de contração e relaxamento da musculatura e fortalece os esfíncteres melhorando a incontinência e qualidade de vida.

Nas contribuições de Leite et al., (2013), foram avaliados 52 pacientes com incontinência fecal, os pacientes com boa resposta inicialmente foram submetidos a 10 sessões e foram observados. Foram aplicados questionários validados avaliando o grau de intensidade da incontinência fecal: Índice de Gravidade da Incontinência Fecal e a avaliação da qualidade de vida relacionada a incontinência fecal: Escala de Qualidade de Vida Incontinência Fecal. Aqueles com pouca ou nenhuma resposta fizeram mais de 10 sessões adicionais. Os pacientes que não apresentaram melhoras após 20 sessões foram considerados como não respondedores ao método.

Os pacientes adotaram uma posição supina durante as sessões em seguida variou a postura (sentado, em pé), de acordo com a evolução de cada indivíduo. A linha base dos sinais eletromiográficos foi obtida com os músculos do assoalho pélvico

A duração do tratamento variou de 5 a 25 sessões. Foi realizado o tratamento de 10 a 20 sessões de biofeedback, com duração de 30 minutos. As sessões de biofeedback foram realizadas com instrumento de eletromiografia conectado a um microcomputador que gerou um traço exibido pelo paciente e pelo terapeuta simultaneamente. A atividade mioeletrica foi transmitida por eletrodos ligados a um plug endoanal inserido no reto.

As sessões de biofeedback duraram em media 30 minutos e o paciente foi solicitado a repetir a serie de exercícios de contrações em casa de duas a três vezes ao dia por dois meses. A maioria dos pacientes era do sexo feminino com media de idade de 66 anos, em 33 pacientes, a causa da incontinência fecal é traumática e o restante com causas idiopáticas.

A avaliação dos resultados do Índice de Gravidade da Incontinência Anal mostrou um aumento significativo no numero de indivíduos que apresentaram pontuação de gravidade baixos antes e após o biofeedback e houve melhoras significativas nos domínios da Escala de qualidade de vida de incontinência fecal.

O presente estudo confirma que as sessões semanais de biofeedback, com duração de aproximadamente 30 minutos cada, é um recurso eficaz para o tratamento da incontinência anal, independente do número de sessões. Através da analise objetiva foram obtidos resultados que evidenciam melhora dos sintomas e seu impacto positivo na qualidade de vida, após aplicação do biofeedback.

Acceta et al. (2011), avaliou 30 pacientes com queixa de incontinência fecal e foram submetidos ao tratamento com biofeedback, em todos foi realizado o estudo manométrico complementado com exames de imagem. O tratamento teve duração de três semanas e, após o período, foi avaliada a resposta através de um questionário subjetivo para definir o grau de satisfação e da qualidade de vida.

O tratamento constou de consulta semanal durante três semanas, onde era explicado a fisiologia da evacuação, o tratamento foi associado com fibras 30g/dia e loperamida 2mg/dia, e que o exercício fosse feito no domicílio duas vezes ao dia. Os exercícios eram divididos em três etapas: a primeira tratava-se na identificação da musculatura adequada, a segunda contração rápida, 15 contrações com intervalos de 5 segundos eram realizadas, a última etapa era feita contração lenta, na qual 15 longas e mantidas contrações eram executadas. Não foi realizada manometria de controle, por acreditar que o mais importante era a qualidade de vida, mesmo que houvesse hipotonia esfincteriana e escape eventual.

O paciente acompanhava todo o processo on time suas curvas de pressão no monitor, através de softwares instalados. Nas outras semanas, as series eram repetidas com distensão da ampola retal, com o volume encontrado no theshold. O resultado obtido no estudo foi que dezoito pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento proposto, dez ficaram parcialmente satisfeitos, nenhum ficou completamente insatisfeito, e dois abandonaram o tratamento. O tratamento clínico associado ao biofeedback pode ser eficaz para a melhoria dos sintomas; entretanto, o entendimento e compreensão do problema por parte do paciente parece ser o efeito mais importante.

Leite et al. (2013) utilizou o exame de manometria anorretal antes e após o tratamento nos pacientes, após a terapia do biofeedback os pacientes demonstraram melhora na função do esfíncter anal externo, corroborando com Baldez et al. (2008) que também utilizou o exame de manometria anorretal para avaliar obtendo resultados satisfatórios após o tratamento.

No entanto Accetta et al. (2011) não utilizou a manometria anorretal de controle, fez apenas antes de iniciar o tratamento e após aplicou um questionário para avaliar a qualidade de vida, relatando que o mais importante era o paciente retornar as atividades habituais.

Leite et al. (2013) utilizou 10 sessões de tratamento, no entanto Accetta et al. (2011) utilizou 3 sessões, ambos obteve resultados satisfatórios, porém o primeiro autor refez o exame para avaliar o grau de força e o segundo utilizou apenas questionário de reavaliação o que questiona se ambos obteve a mesma durabilidade no tratamento pois não relatam na literatura, todavia Norton (2009) utilizou apenas 4 sessões relatando que o resultado com biofeedback foi eficaz a curto prazo, deixando a questionar se foi por conta do número de sessões ou etiologia.

Corroborando com Norton (2009), Santos et al. (2018) utilizou 4 sessões em seu estudo porem os pacientes foram orientados a continuar realizando exercícios de contração no domicílio, deixando a questionar que possa haver algum escape eventual.

Accetta et al. (2011) em seu estudo diz que o biofeedback é benéfico pois atua de três formas motora, na força muscular e na sensibilidade retal, devolvendo a qualidade de vida do paciente e o retorno de suas atividades, corroborando com Ribeiro (2013) onde mostra que o biofeedback beneficia o paciente pois oferece melhora na incontinência fecal, reeducando a musculatura e estimula a normalização dos valores pressóricos das contrações dos músculos esfincterianos.

Arend et al., (2009) o estudo foi realizado com um paciente do sexo masculino que apresentava incontinência fecal e sinais de anismo. O paciente foi submetido à avaliação da manometria anorretal para avaliação funcional do esfíncter anal interno e externo e verificar os mecanismos voluntários da contração esfincteriana e do relaxamento. O tratamento foi composto por 10 sessões de biofeedback e para complementar as sessões foi utilizado o método de cinesioterapia domiciliar, utilizando exercícios de contração e relaxamento do esfíncter anal.

Os exercícios de reeducação realizados no consultório seguiram um protocolo de tratamento com os seguintes parâmetros: contração tônica, repouso, isometria prolongada, quatro contrações fásicas uniformes, relaxamento, duas contrações não uniformes. Através do estudo conclui-se que o paciente apresentou grande evolução com diminuição da dissinergia pélvica e da incontinência fecal, melhora do controle esfincteriano e da qualidade de vida.

A associação do treinamento com biofeedback e a cinesioterapia domiciliar auxiliou no tratamento desta enfermidade. A reabilitação da musculatura do assoalho pélvico através de um treinamento combinado de biofeedback e exercícios domiciliares são comumente utilizados em vários estudos terapêuticos e tem se comprovado na evolução clínica favorável em pacientes com incontinência fecal e anismo.

A manometria anorretal no estudo de Arend et al. (2009) foi considerada imprescindível para avaliação antes e após o biofeedback, e ao término do tratamento verificou-se que houve melhoras dos sintomas clínicos, porém Santos et al. (2018) também utilizou o exame manométrico de controle e após o tratamento observou que 8 pacientes com lesão obstétricas não houve melhoras nos sintomas, apenas 5 foram beneficiadas concluindo que o tratamento é eficaz quando não há lesões grosseiras na musculatura esfincteriana.

Arend et al. (2009) corroborando com Leite et al. (2013) utilizou 10 sessões de tratamento com biofeedback, obtendo uma grande evolução nos sintomas de incontinência fecal do paciente, porém Accetta et al. (2011) utilizou apenas 3 sessões de biofeedback e seu tratamento demonstrou ser eficaz, no entanto não refez o exame de controle após tratamento.

Segundo Leite et al. (2013) o tratamento com biofeedback é benéfico pois treina os músculos, afim de obter uma resposta apropriada em exercícios ativos de contração e relaxamento, no entanto para Santos et al. (2018) o tratamento com o biofeedback beneficia o paciente por meio do treinamento dos músculos do assoalho pélvico, da estimulação visual ou sonora a fim de obter uma resposta mais adequada e de menor custo.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com o estudo feito e análise dos mesmos, mostra que o biofeedback é um tratamento eficaz para a Incontinência Fecal, pois conscientiza ao paciente a forma correta de contrair os músculos responsáveis pela continência fecal e fortalece os esfíncteres anais, melhorando os níveis pressóricos, melhorando a qualidade de vida do paciente. no entanto torna-se necessário mais estudos sobre o tratamento fisioterapêutico através do biofeedback na Incontinência fecal.

Novos estudos torna-se necessário para evidenciar o tempo em que o tratamento é feito, e em quantas sessões obtém resultados ou depende da etiologia para que defina a quantidade de sessões, poucos estudos são publicados com este tema e de forma clara, que não utilize apenas questionário como avaliação após tratamento, mas também o exame da manometria para avaliar a força dos esfíncteres após o tratamento.

Os estudos não relatam de forma detalhada a aplicação da técnica do biofeedback de forma individual e ate que grau de incontinência o tratamento é benéfico, então torna necessário novos estudos.

7. REFERÊNCIAS

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