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RELAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO NATURAL E MALOCLUSÃO - REVISÃO DE LITERATURA

Medicina

A relação entre amamentação e período de aleitamento com ocorrência de maloclusão, será realizada uma minuciosa pesquisa bibliográfica sobre o assunto através de publicações que discutam este tema.

índice

  1. 1. RESUMO
  2. 2. INTRODUÇÃO
  3. 3. REVISÃO DE LITERATURA
    1. 3.1 Benefícios da amamentação natural
      1. 3.1.1 Desenvolvimento orofacial
      2. 3.1.2 Tempo de amamentação
      3. 3.1.3 Empecilhos à amamentação
      4. 3.1.4 Fatores imunológicos
      5. 3.1.5 Infecções por vírus
      6. 3.1.6 Infecção pelo vírus HIV
      7. 3.1.7 Infecção pelo HTLV
      8. 3.1.8 Infecção pelos vírus das hepatites A, B e C
      9. 3.1.9 Infecção pelo citomegalovírus (Citomegalia)
      10. 3.1.10 Infecção pelo vírus da varicela
      11. 3.1.11 Infecção pelo Herpes-vírus
      12. 3.1.12 Infecção pela Rubéola
      13. 3.1.13 Infecção pelo Sarampo
      14. 3.1.14 Infecção pela Caxumba
      15. 3.1.15 Infecções por bactérias
      16. 3.1.16 Tuberculose
      17. 3.1.17 Hanseníase
      18. 3.1.18 Sífilis
      19. 3.1.19 Brucelose
      20. 3.1.20 Infecções por parasitas
      21. 3.1.21 Malária
      22. 3.1.22 Doença de Chagas
      23. 3.1.23 Infecções por fungos
      24. 3.1.24 Paracoccidiodomicose
      25. 3.1.25 Criptococose
      26. 3.1.26 Dificuldades e problemas mais comuns quanto à mama
      27. 3.1.27 Ingurgitamento mamário (seios muito cheios e doloridos)
      28. 3.1.28 Fissuras dos mamilos (bico do peito rachado)
      29. 3.1.29 Mastite (inflamação da mama)
      30. 3.1.30 Ducto bloqueado (mama empedrada ou ingurgitada)
      31. 3.1.31 Dificuldades quanto à manutenção da amamentação
      32. 3.1.32 Mitos e tabus
      33. 3.1.33 Problemas relacionados ao bebê
      34. 3.1.34 Diarréia
      35. 3.1.35 Pseudo-constipação intestinal (“Prisão de Ventre”)
      36. 3.1.36 Recém-nascido de baixo peso
      37. 3.1.37 Medicamentos administrados pela mãe
      38. 3.1.38 Problemas sócio-econômico-culturais
    2. 3.2 Maloclusão
      1. 3.2.1 Conceito de oclusão normal e maloclusão
      2. 3.2.2 Maloclusões com etiologia relacionada ao pouco tempo ou falta de amamentação natural
      3. 3.2.3 Vantagens da interceptação ou correção ortodôntica precoce
      4. 3.2.4 Possíveis Desvios Oclusais do Nascimento aos 06 meses (CAMARGO, 1998)
      5. 3.2.5 Retrusão mandibular acentuada
      6. 3.2.6 Protrusão Mandibular
      7. 3.2.7 Possíveis desvios oclusais dos 07 aos 18 meses (CAMARGO, 1998)
      8. 3.2.8 Sobremordida profunda
      9. 3.2.9 Retrusão mandibular
      10. 3.2.10 Mordida aberta
      11. 3.2.11 Mordida cruzada anterior
      12. 3.2.12 Cruzamento de caninos
    3. 3.3 Aleitamento Natural e artificial vs cárie
  4. 4. DISCUSSÃO
    1. 4.1 Importância da amamentação
    2. 4.2 Duração do aleitamento materno
    3. 4.3 Abandono do aleitamento materno
    4. 4.4 Maloclusão
  5. 5. CONCLUSÃO
  6. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. RESUMO

Com o objetivo de fundamentar a relação entre amamentação e período de aleitamento com ocorrência de maloclusão, será realizada uma minuciosa pesquisa bibliográfica sobre o assunto através de publicações que discutam este tema. Com esta revisão de literatura, espera-se obter maior esclarecimento sobre o assunto.

Palavras-chave: Aleitamento materno – Maloclusão – Prevenção

ABSTRACT

With the objective of basing the relationship between kind and period of breast-feeding with malocllusion occurrence, a meticulous bibliographical research will be accomplished on the subject through publications that discuss this theme. With this literature revision, it is expected to obtain larger explanation on the subject.

Key-words: Breast-feeding – Malocllusion – Prevention

2. INTRODUÇÃO

A amamentação natural é fundamental para o crescimento e desenvolvimento da criança, uma vez que, além de nutrir as necessidades fisiológicas e psicológicas da criança, fornece anticorpos necessários à sua proteção contra diversas doenças, constitui uma opção prática e econômica como alimento e, do ponto de vista odontológico, representa um fator primordial para o desenvolvimento das estruturas dentofacias, favorecendo a obtenção de uma oclusão dentária normal e prevenindo a aquisição de hábitos bucais deletérios pela criança.

O aleitamento materno está intimamente relacionado ao estabelecimento de uma correta sucção, fonação, deglutição e respiração, promovendo o crescimento harmônico de todo o sistema estomatognático.

A sucção é um instinto fisiológico para o bebê, no qual ele estabelece o primeiro contato com a sua mãe, satisfazendo suas necessidades nutritivas e afetivas durante um período de sua vida. De acordo com muitos autores, este período é considerado satisfatório para o desenvolvimento da criança, aproximadamente, até os 06 meses de vida e diminui a possibilidade da mesma de adquirir um hábito de sucção sem fins nutritivos e com duração indesejada.

Os hábitos de sucção sem fins nutritivos e as demais desordens no desenvolvimento motor-oral do lactente estão diretamente relacionados com a ocorrência de maloclusões.

Pela observação do impacto negativo que a falta de amamentação natural faz à criança, faz-se importante perceber e prevenir os inúmeros fatores que podem funcionar como empecilhos para este ato.

O presente trabalho tem como objetivo relacionar a amamentação natural e a sua importância na prevenção da ocorrência de maloclusões.

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1. Benefícios da amamentação natural

3.1.1. Desenvolvimento orofacial

O leite materno é muito importante no primeiro ano de vida para a saúde da criança considerada como um todo. Da alta capacidade nutritiva ao poder de imunização, do prazer físico à necessidade psicológica, da estimulação adequada à boca e ao sistema respiratório, o aleitamento natural se constitui no cuidado mais completo que se pode dar ao bebê. Nada substitui o leite materno. Por tudo que envolve o aleitamento, deve-se atender ao máximo a esse pedido da natureza. Para a mãe e para o recém-nascido, é o modo mais indicado, mais seguro, menos complicado e menos trabalhoso, e terá reflexos no resto da vida do indivíduo. (CAMARGO, 1998)

O público bem-informado sabe que o aleitamento materno contribui para a diminuição da mortalidade infantil, para a redução da ocorrência de processos alérgicos e gastrintestinais e para a diminuição dos efeitos sobre a obesidade, sendo um excepcional alimento pelo valor nutritivo. Ademais, traz benefícios imunológicos e emocionais, além de não gerar ônus financeiro para a família. Poucos sabem, porém, que o aleitamento materno favorece o adequado desenvolvimento das estruturas da face, evitando as oclusopatias, como são conhecidas as anomalias do desenvolvimento e crescimento que afetam músculos e ossos maxilares no período da infância e da adolescência. As oclusopatias causam alterações estético-funcionais em faces ou dentes, influindo na mastigação, fonação e respiração. (GALLO, 2005)

O aleitamento materno, além dos benefícios nutricionais, imunológicos, emocionais e econômico-sociais, também tem efeitos positivos na saúde fonoaudiológica, uma vez que está relacionado ao crescimento e desenvolvimento craniofacial e motor-oral do recém-nascido. (ANDRADE, 1996; PROENÇA, 1994)

O aleitamento materno é uma cooperação mútua entre mãe e filho, tendo relevante importância para a conduta materna tardia, para a estruturação da personalidade da criança, e para o seu desenvolvimento psico-emocional. O ato de amamentar também é representativo no desenvolvimento dos sistemas táctil, olfativo, auditivo e principalmente o sensório-motor-oral, uma vez que a boca, no lactente, representa a fonte de prazer, pois através dela haverá a satisfação da fome, a realização de algo desejável, além de tomar contato com o mundo. (SERVA, 1990)

A amamentação satisfaz duas fomes: a fome de se nutrir, de se sentir alimentado, e a fome de sucção, que envolve componentes emocionais, psicológicos e orgânicos. Sendo que estas duas fomes deveriam estar em equilíbrio: no momento em que a criança atingisse a satisfação de estar bem alimentada, deveria também atingir a satisfação de ter realizado a sucção suficiente. No aleitamento natural é mais fácil atingir este equilíbrio. (GRANVILLE-GARCIA et al, 2002)

A sucção durante o aleitamento natural mostra-se importante, pois promove o desenvolvimento adequado dos órgãos fonoarticulatórios (OFAs) quanto à mobilidade, força, postura, e o desenvolvimento das funções de respiração, mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala (LEITE et al, 1999). Com isso, reduz a presença de maus hábitos orais e de várias patologias fonoaudiológicas. (ANDRADE & GULLO, 1993; ANDRADE & GARCIA, 1998; MORRIS, 1987; NEIVA, 1999; PROENÇA, 1994; STEVENSON, 1991; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998)

A amamentação é um excelente exercício muscular e respiratório, de forma que a criança sincroniza respiração com atividade muscular. (NEIVA, 2003)

Nos primeiros meses de vida do recém-nascido, o desenvolvimento motor-oral ocorre através de movimentos realizados pelos OFAs (lábios, língua, mandíbula, maxila, bochechas, palato mole e duro, assoalho bucal musculatura oral e arcadas dentárias) durante a função de sucção do seio materno. (NEIVA, 2003)

O recém-nascido apresenta algumas características orais que facilitam a amamentação. Elas correspondem à presença de depósito de tecido gorduroso localizado nas bochechas (sucking pads), pequeno espaço intra-oral, retração da mandíbula (de forma que a língua preencha toda a cavidade oral e realiza o movimento de extensão-retração), não dissociação entre os movimentos de língua e mandíbula, proximidade palato/epiglote e respiração nasal. Através do movimento de sucção, as estruturas se desenvolvem, de modo que ocorre a absorção das sucking pads, o crescimento da mandíbula e, conseqüentemente, o aumento do espaço intra-oral, com maior possibilidade de movimentação ântero-posterior com o movimento de elevação e rebaixamento, e maior dissociação dos movimentos de língua, lábios e mandíbula (HERNANDEZ, 1996; MEDEIROS, 2001; MORRIS, 1987; RUDOLPH, 1994; STEVENSON, 1991).

Logo, ao sugar o seio materno, a criança estabelece o padrão adequado de respiração nasal e postura correta da língua. Assim como os músculos envolvidos na sucção estão sendo adequadamente estimulados, aumentando o tônus e promovendo a postura correta para futuramente exercer a função de mastigação. (CARVALHO, 1995)

Ressalta-se ainda que o desenvolvimento motor-oral reflete no desenvolvimento crânio-facial, no crescimento ósseo e na dentição. Sendo que a forma das arcadas dentárias é influenciada por forças exercidas nos dentes através dos músculos da língua, lábios e bochechas (SUBTLENY, 1965). Garliner (1966) afirma que o movimento dos dentes sofre influência dos tecidos moles, de modo que um desequilíbrio pode gerar uma maloclusão. E Bianchini (1998) destaca que o tecido ósseo é influenciado por todos os tecidos moles nos quais está inserido durante o crescimento.

Os dentes e demais estruturas sofrem pressões de forças provenientes da musculatura da face e da língua durante as funções de sucção, mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons, indicando estreita relação entre o desenvolvimento da dentição e a atividade muscular. Estas forças musculares, quando adequadas, promovem uma ação modeladora. No entanto, em condições inadequadas, estas forças podem conduzir a alterações anatômico-funcionais indesejáveis. (RODRIGUES, 1999)

A estimulação durante a amamentação e, posteriormente, a mastigação, leva ao crescimento mandibular adequado, estabelecendo uma relação harmônica com a maxila. (BÖNECKER, 1999)

O desenvolvimento motor-oral adequado também influencia a evolução nutricional do recém-nascido, permitindo a adequada transição alimentar, de modo que a criança tenha condições de receber os alimentos certos na idade adequada (ANDRADE, 1993; STEVENSON, 1991), garantindo que a mobilidade e a força da musculatura possam evoluir apropriadamente. (PADOVAN, 1976)

A posição para amamentação recomendada para crianças menores de 06 meses de idade é a ortostática. O bebê deverá ficar sentado, com a cabeça em plano superior ao restante do corpo, evitando assim refluxo para a tuba auditiva e conseqüente otite de repetição, ao mesmo tempo em que projetará a mandíbula para frente determinando um exercício mioterápico que auxiliará o desenvolvimento da mandíbula. (HADDAD, 1998; WALTER, 1996)

3.1.2. Tempo de amamentação

O leite materno é considerado o melhor alimento, do ponto de vista nutricional e imunológico, além de estar relacionado também com aspectos psicológicos por garantir um contato mais próximo da criança com a mãe. Mas quando se torna prolongado, pode acarretar alguns problemas, como a cárie precoce na infância. (GRANVILLE-GARCIA, 2002)

Os profissionais de saúde têm que incentivar as mães a oferecerem o aleitamento materno até os 06 meses, informando-lhes as vantagens deste tipo de aleitamento dos pontos de vista nutricional, imunológico, psicológico e funcional (PRAETZEL, 2002). Já que neurofisiologicamente o reflexo de sucção é desnecessário a partir do sétimo mês, a função de sucção deve ser gradualmente substituída pela mastigação. (RODRIGUES et al, 2002)

No período do nascimento até dois anos, a sucção é uma ação normal realizada vigorosamente para retirar o leite do peito da mãe, tendo depois da alimentação, ambos os instintos de fome e sucção satisfeitos. No período pré-escolar (2 a 5 anos), meios para redirecionar as energias das crianças devem ser tentados afim de abandonarem esses hábitos. (MOFFAT, 1963)

O ideal, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é a amamentação exclusiva nos seis primeiros meses, depois que se continue a amamentação, com complemento alimentar - que pode ser a própria comida da família, incluindo muitas frutas e verduras - até os dois anos de vida, pelo menos. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/desmame.htm#1)

No entanto, quando o aleitamento materno não pode ser ministrado, o aleitamento artificial é considerado como uma boa alternativa para substituir o seio materno. Mas seu uso por tempo prolongado também tem sido associado ao aparecimento de lesões de cárie, presença de hábitos (chupeta, sucção de dedo e interposição lingual) e maloclusões (mordida aberta, mordida cruzada posterior e de classe II). (BAYARDO, 2003)

No caso do aleitamento artificial, recomenda-se sua introdução a partir dos 06 meses (PRAETZEL, 2002) e sua total supressão no máximo até os dois anos. (EDUARDO et a, 1998; ROBLES, 1999)

O aleitamento misto ou artificial pode também ser indicado a partir dos 04 a 06 meses, utilizando-se bicos de mamadeiras anatômicos (ortodônticos) com orifícios pequenos e posicionados de maneira correta. Ao iniciar o desmame, oferecer líquidos no colo da mãe e os alimentos em colher (RODRIGUES et al, 2002)

A persistência do tempo de aleitamento natural ou artificial pode ser a acusa do aparecimento de hábitos de sucção, mas também é importante avaliar sob outros aspectos, como o familiar, o social e o cultural (BAYARDO, 1996; COLETTI et al, 1998), para possibilitar uma melhor abordagem desses hábitos.

3.1.3. Empecilhos à amamentação

3.1.4. Fatores imunológicos

O leite humano, além de seus componentes nutritivos, contém, em sua composição, uma complexidade de células, membranas e moléculas que atuam na proteção do recém-nascido. Na mulher em lactação, o sistema denominado enteromamário ou broncomamário atua quando os patógenos entram em contato com as mucosas do intestino ou aparelho respiratório e são fagocitados pelos macrófagos. Com isso, desencadeia-se uma ação estimulante nos linfócitos T, promovendo diferenciação dos linfócitos B produtores de imunoglobulinas A (IgA). Os linfócitos migram para a glândula mamária e, com a mediação de citocinas, tornam-se células plasmáticas que produzem uma glicoproteína que é acoplada à IgA, convertendo-se em imunoglobulinas A secretória (IgAs). Esta é uma função importante e específica de proteção do recém-nascido conferida pelo leite humano (BUTLER, 1979; GOLDMAN, 1993; GOLDMAN 2001a; GOLDMAN, 2001b; GOLDMAN, 2002).

O aleitamento materno, pelas inúmeras vantagens que traz tanto para a mãe como para o recém-nascido é reconhecido como a melhor forma de alimentação da criança. Entretanto, doenças envolvendo tanto a mãe quanto o recém-nascido podem constituir obstáculos para a amamentação. Nessas circunstâncias é importante que o profissional tenha habilidade, conhecimento técnico e atitude acolhedora para avaliar adequadamente a viabilidade do aleitamento. A nutriz, ao apresentar os sintomas de uma doença, geralmente já expôs seu filho ao agente patogênico, e a orientação geral é manter o aleitamento (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1998; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000; GIUGLIANI, 2000; LAMOUNIER et al, 2000). Se a mãe suspende a amamentação quando surgem os sintomas da doença, a proteção ao lactente fica diminuída, aumentando a chance da criança adoecer, pois ela deixará de receber anticorpos específicos e demais fatores de proteção do leite materno. (LAMOUNIER et al, 2004)

Embora o leite humano contenha anticorpos, células mononucleares e outros fatores de proteção, em algumas doenças maternas ele pode funcionar como possível fonte de infecção para a criança (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1998; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). As células mononucleares do leite humano, mesmo promovendo proteção, podem transferir partículas infecciosas da mãe para o lactente. (LAMOUNIER et al, 2004)

Algumas doenças não-infecciosas podem impedir o aleitamento materno temporário ou definitivamente devido às condições físicas da mãe, tais como doenças cardíacas, renais e hepáticas graves, psicose e depressão pós-parto grave. (LAWRENCE, 1999)

3.1.5. Infecções por vírus

Em várias doenças virais maternas, tais como hepatite, herpes vírus, sarampo, caxumba e rubéola, dentre outras, pode haver excreção de vírus mo leite humano. Porém, exceto para as infecções causadas pelo retrovírus (HIV-1), vírus T-linfotrópicos humanos tipo I (HTLV I) e II (HTLV II), a transmissão por essa via tem pouco valor epidemiológico. Na maioria das doenças viróticas maternas, outras fontes de contaminação para o recém-nascido devem ser avaliadas antes de se atribuir essa possibilidade apenas ao aleitamento. O risco de transmissão pode estar aumentado nos casos de infecção aguda no momento do parto, uma vez que o leite pode conter elevada concentração de partículas virais e baixos títulos de anticorpos protetores capazes de neutralizar o agente infeccioso. Portanto, de modo geral, não há contra-indicação formal para amamentação na maioria dos casos de doenças virais, exceto para o grupo dos retrovírus. (LAMOUNIER et al, 2004)

3.1.6. Infecção pelo vírus HIV

O HIV é excretado livre ou no interior de células no leite de mulheres infectada, que podem apresentar ou não sintomas da doença. Cerca de 65% da transmissão vertical do HIV ocorre durante o parto, e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas da gestação e por intermédio do aleitamento materno. A carga viral no leite materno é importante determinante do risco de transmissão (CARNEIRO-PROIETTI et al, 2002; COUTSOUDIS et al, 2003; ROLLINS et al, 2004). No recém-nascido, as portas de entrada do vírus são as mucosas nasofaríngea e gastrintestinal. Durante o aleitamento materno, a transmissão do vírus pode ocorrer em qualquer fase, porém parece ser mais freqüente nas primeiras semanas e especialmente nas infecções maternas mais recentes. A carga viral do colostro ou leite inicial é significativamente mais elevada que no leite maduro. O aleitamento misto parece ser de maior risco do que o aleitamento materno exclusivo, pelo maior dano à mucosa gastrintestinal decorrente da alimentação artificial, que favorece a penetração do vírus. (ROUSSEAU et al, 2003)

Retrovírus podem infectar células do epitélio mamário antes mesmo do parto, podendo ser encontrados livres ou infectando monócitos do leite, que correspondem a 50% das células do leite materno. Essas células podem, potencialmente, transportar vírus da circulação materna ou de tecidos linfóides para o intestino do neonato. (LAMOUNIER et al, 2004)

A utilização da terapêutica anti-retroviral durante a gestação e o parto e sua manutenção em recém-nascidos resulta, mesmo se mantido o aleitamento materno, em redução da transmissão vertical do HIV por até 06 meses após o parto. (RUIZ-EXTREMERA et al, 2000) No entanto, a infecção pelo HIV é uma das poucas situações onde há consenso de que a amamentação deve ser contra-indicada. No Brasil, o Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE nº 46, 2004) recomenda que as mães portadoras do vírus HIV não amamentem. Porém, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomendam que, em países pobres, onde doenças como diarréia, pneumonia e desnutrição contribuem substancialmente para elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil, o benefício do aleitamento materno dever ser considerado em relação ao risco da transmissão do vírus HIV. Nesses casos, e na impossibilidade de oferta de uma alimentação artificial adequada, é preferível manter a amamentação, haja vista seus benefícios para o lactente vivendo sob condições precárias. (KUHN, 2004; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004b; ROLLINS et al, 2004)

Outra possibilidade seria reduzir ou eliminar o HIV do leite humano. Células infectadas pelo vírus podem ser removidas do leite, mas partículas virais são mais difíceis de eliminar. A inativação do HIV do leite materno pelo processo de pasteurização (62,5 ºC por 30 minutos, seguido de resfriamento rápido) permite que a criança continue a receber o leite materno sem aumentar o risco pós-natal do vírus. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004a)

3.1.7. Infecção pelo HTLV

O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, e são vírus linfotrópicos de células humanas T1 e T2, denominadas de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infecção ocular que pode levar à cegueira, enquanto que o vírus HTLV tipo II não está associado à doença. A principal forma de transmissão é vertical, sendo a via pelo aleitamento materno considerada predominante. (LAMOUNIER, 2004)

Como as alterações determinadas por esses retrovírus são graves e não dispõem de terapêutica ou vacina eficazes, a contra-indicação do aleitamento natural nas mulheres portadoras é a principal forma de diminuir sua disseminação vertical. (LAMOUNIER, 2004)

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define que toda mãe infectada pelo HTLV I deve ser aconselhada a não amamentar. (LAMOUNIER, 2004)

Alguns fatores de risco têm sido consideradas na transmissão dos vírus HTLV I e II pelo leite humano: período de aleitamento materno superior a 03 meses, idade materna mais avançada, e altos níveis de antígenos no sangue materno e títulos de anticorpos HTLV I na nutriz. (LAWRENCE, 1999; ROUSSEAU, 2003) Entretanto, Van Dyke et al (1995) relatam que a transmissão do vírus HTLV II da mãe para a criança pode ocorrer independentemente do tipo de alimentação desta, em taxas similares àquelas do HTLV I, demonstrando, assim, que a transmissão do vírus para a criança pode ocorrer na ausência de amamentação. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.8. Infecção pelos vírus das hepatites A, B e C

Os vírus das hepatites A, B e C podem ser transmitidos para a criança durante a gravidez, parto ou período pós-parto.

O vírus da hepatite A pode ser excretado no leite humano de nutrizes na fase aguda da doença. Quando o parto ocorre nessa fase da doença, a criança deve receber imunoglobulina anti-vírus da hepatite A como profilaxia. Essa conduta é indicada para todas as crianças independente da amamentação, e confere proteção que supera o risco da criança adquirir a doença. Assim, o aleitamento materno não é contra-indicado. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000)

Os vírus das hepatites B e C são transmitidos pelo contato com sangue e secreções genitais. O antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HbsAg) tem sido detectado no leite de mulheres soropositivas para o HbsAg, e é possível que pequenas quantidades de sangue possam ser ingeridas pelo recém-nascido durante a amamentação, a partir de lesões nos mamilos, mesmo que pequenas. Mas a maior via de transmissão do vírus da mãe para a criança é a exposição do bebê ao sangue materno, que acontece durante todo o trabalho de parto e no parto. (HILL, 2002)

Mãe soropositiva para HBsAg durante a gravidez determina a necessidade de a criança receber a primeira dose da vacina logo após o parto e imunoglobulina hiperimune da hepatite B nas primeiras 12 horas de vida. A eficácia dessa conduta é de 95% e elimina o eventual risco de transmissão pelo leite materno. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2004)

A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que recém-nascido pré-termo com peso menor que 2000g e filho de mãe HbsAg-positiva deve receber o esquema vacinal de quatro doses, além da imunoglobulina. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2004)

Em todas as situações, o aleitamento materno deve ser recomendado. (LAMOUNIER, 2004)

Apesar do vírus da hepatite C ter sido detectado no leite de mães HCV-positivas, sua transmissão por essa via não foi comprovada. Logo, a amamentação nesta situação não está contra-indicada. O Comitê de Doenças Infecciosas da Academia de Pediatria recomenda que as mães sejam informadas a respeito do risco teórico, ainda não confirmado, da transmissão do vírus para a criança via leite materno. A decisão de amamentar deve ser particularizada para cada caso, em que pese ao papel da amamentação na vida dessa criança, pois não se sabe ao certo o papel do aleitamento na transmissão desse vírus para a criança. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000).

3.1.9. Infecção pelo citomegalovírus (Citomegalia)

O citomegalovírus (CMV) pode ser excretado de forma intermitente na saliva, trato genital e leite humano por vários anos após a primo-infecção e na ocorrência de reativação de suas formas latentes. A infecção do lactente ou do feto pode ocorrer a partir de mães com infecções na forma primária ou na reativação e ocorre com mais freqüência durante a passagem pelo canal do parto ou no período pós-natal. No entanto, devido à passagem de anticorpos por via placentária, a doença não é comum em recém-nascidos. (LAMOUNIER, 2004)

Na infecção pós-natal, a relação com amamentação é evidente, embora o vírus possa ser adquirido através do contato com outras pessoas soropositivas que vivem no mesmo domicílio (LAMOUNIER, 2004). Parece ser preferível a contaminação precoce da criança amamentada, pois, se ocorrer em período tardio da vida, o risco de doença sintomática é maior. Esses dados justificam a não-contra-indicação da amamentação. (HAMPRECHT et al, 2001; YASUDA et al, 2003)

3.1.10. Infecção pelo vírus da varicela

Mãe que tenha apresentado varicela até 05 dias antes ou 02 dias após o parto pode transmitir a doença à criança em sua forma grave, período com maior risco de viremia.

Não se sabe se o vírus poderia ser encontrado no leite materno, e se poderia infectar a criança. Assim, durante esse período, o leite materno pode ser ordenhado e oferecido ao recém-nascido. (LAMOUNIER, 2004)

Mãe com varicela, cujo início da doença foi há mais de 05 dias antes do parto ou após o terceiro dia pós-parto, pode produzir e transferir anticorpos para o recém-nascido tanto por via transplacentária quanto pelo leite materno. Nesse caso, o recém-nascido pode desenvolver a forma leve da doença, não estando indicado nem isolamento nem profilaxia. A mãe pode amamentar a criança, tomando os cuidados especiais de lavagem das mãos, uso de máscara e oclusão de lesões. (HEUCHAN, 2001)

3.1.11. Infecção pelo Herpes-vírus

O recém-nascido pode ser contaminado com herpes simples intra-útero pela via hematogênica transplacentária, durante o parto (via mais freqüente) ou no período pós-natal. (LAMOUNIER, 2004)

O risco de transmissão do vírus pelo leite materno é muito baixo. No acometimento da nutriz pelo herpes, o aleitamento materno deve ser mantido, exceto quando as vesículas herpéticas estiverem localizadas na mama. Lesões ativas em outras partes do corpo devem ser cobertas, recomenda-se rigorosa higiene da nutriz para que o aleitamento seja mantido. (LAMOUNIER, 2004)

Cuidados adicionais devem ser tomados quando houver vesículas em face e dedos e com outras fontes de vírus herpes simples, como a gengivoestomatite herpética, em outros familiares. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.12. Infecção pela Rubéola

Rubéola é uma doença exantemática aguda causada por vírus que pode ser eliminado pelas secreções respiratórias entre 10 e 15 dias após o início do exantema. A maioria dos casos é assintomática ou subclínica, podendo, no entanto, transmitir a infecção. Não há dados que contra-indiquem o aleitamento materno em nutrizes com a doença. Também, no caso de vacinação da nutriz contra a rubéola, a amamentação pode ser mantida. (LAWRENCE, 1999)

3.1.13. Infecção pelo Sarampo

Sarampo é uma doença exantemática muito contagiosa causada por vírus transmitido por intermédio de secreções respiratórias poucos dias antes e durante o período da doença. O vírus do sarampo ainda não foi isolado no leite humano, mas, por outro lado, anticorpos específicos são encontrados no leite de mulheres imunizadas. Se confirmada a doença na nutriz, está indicado o uso de imunoglobulina no bebê e isolamento da mãe até 72 horas após o início do exantema. Entretanto, o leite materno ordenhado pode ser dado à criança, porque a IgA secretória começa a ser excretada com 48 horas do início do exantema da mãe. (LAWRENCE, 1999)

3.1.14. Infecção pela Caxumba

Doença viral de transmissão por contato direto através de gotículas de secreções respiratórias. A infecção é rara em crianças menores de 01 ano devido à transmissão passiva de anticorpos via placenta. Se a nutriz susceptível contrair a doença, a amamentação deverá continuar, porque a exposição já ocorreu 07 dias antes do desenvolvimento da parotidite e as IgAs do leite humano podem ajudar a minimizar os sintomas da criança. (LAWRENCE,1999)

3.1.15. Infecções por bactérias

3.1.16. Tuberculose

Para mães com tuberculose, as recomendações para amamentação dependem da época em que foi feito o diagnóstico da doença. Segundo a OMS, não há necessidade de separar a mãe da criança e, em circunstância alguma, a lactação deve ser impedida. (GIUGLIANI, 2000; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998) O bacilo de Koch excepcionalmente é excretado pelo leite materno, e, se houver contaminação do recém-nascido, geralmente a porta de entrada é o trato respiratório. Assim, mãe com tuberculose extra-pulmonar não necessita de cuidados especiais para amamentar. (LAMOUNIER, 2004)

Segundo a Academia Americana de Pediatria (1998), recém-nascido de mãe com tuberculose pulmonar em fase de contaminação ou bacilífera, sem tratamento ou com menos de 03 semanas de tuberculostáticos no momento do parto, deve ser separado da mãe, mas alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas.

Segundo a OMS, a amamentação deve ser mantida, porém deve-se diminuir o contato íntimo mãe-filho, além de se tornar os seguintes cuidados: amamentar com máscaras ou similar, lavar cuidadosamente as mãos, rastrear os comunicantes, especificamente os domiciliares. Administrar ao recém-nascido hidrazida durante 06 meses. Após o término da quimioprofilaxia, vacinar com BCG-ID. A amamentação deve ser mantida em todas as etapas (GIUGLIANI, 2000; WORD HEALTH ORGANIZATION, 1998). E no caso de tratamento da nutriz, a amamentação também deve ser mantida, pois a administração de drogas tuberculostáticas para o tratamento da mãe não contra-indica o aleitamento. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.17. Hanseníase

A hanseníase é uma doença infecciosa de curso crônico, alta infecciosidade e baixa patogenicidade. Apresenta um quadro clínico variável, que depende basicamente da resposta imunológica celular do indivíduo. A transmissão da doença ocorre pelo contato pessoal, preferencialmente prolongado, por meio das secreções nasais e da pele. (LAMOUNIER, 2004)

Não há contra-indicação para amamentação se a mãe estiver sob tratamento adequado. (LAWRENCE, 1999) O recém-nascido deve ser tratado o mais precocemente possível e simultaneamente com a mãe. Além disso, são recomendados os seguintes cuidados na amamentação: lavagem rigorosa das mãos, uso de máscara ao manusear a criança e oclusão de lesões nas mamas. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.18. Sífilis

A sífilis é uma doença essencialmente transmitida por contato sexual, mas existem outras formas de transmissão, como contato com pessoas com lesões ativas em mucosas, região genital e mamas. Não há evidências de transmissão pelo leite humano, sem lesões de mama. Se as lesões estão nas mamas, sobretudo na aréola, a amamentação ou uso de leite ordenhado está contra-indicado até o tratamento e a regressão das lesões. Assim, não há contra-indicação à amamentação após o tratamento adequado. (LAWRENCE, 1999)

3.1.19. Brucelose

Na fase aguda da doença grave na mãe, geralmente o aleitamento materno deve ser evitado, podendo ser utilizado o leite humano ordenhado e pasteurizado. Assim que a doença for tratada com antimicrobianos e a nutriz apresentar melhora clínica, a amamentação pode ser restabelecida. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.20. Infecções por parasitas

3.1.21. Malária

Como a malária não é transmitida entre humanos, a amamentação pode ser mantida se as condições clínicas da mãe permitirem. Sulfonamidas devem ser evitadas no primeiro mês de lactação. Portanto, mãe com malária e em lactação pode amamentar durante o tratamento com drogas específicas. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.22. Doença de Chagas

A raridade da transmissão da doença justifica a manutenção do aleitamento materno em mulheres com a forma crônica da doença, exceto se houver sangramento e fissura no mamilo. (LAMOUNIER, 2004)

Experimentos em laboratório demonstraram que a pasteurização do leite previne a transmissão da doença. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.23. Infecções por fungos

3.1.24. Paracoccidiodomicose

Doença granulomatosa sistêmica causada por fungo, cuja transmissão se dá provavelmente por via respiratória. Não há contra-indicação para o aleitamento materno se esta doença acometer a nutriz. Entretanto, é importante lembrar que o cotrimoxazol, comumente usado no tratamento, é excretado no leite materno e pode causar efeitos colaterais graves no recém-nascido. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.25. Criptococose

Doença causada por fungo, com distribuição ampla na natureza. Pacientes com deficiência da imunidade celular, incluindo os portadores de HIV, são os de maior risco para desenvolver a doença. A transmissão de partículas no meio ambiente é pela via aerossol, não havendo relato da forma inter-humana. Assim, o aleitamento materno não é contra-indicado. (LAMOUNIER, 2004)

3.1.26. Dificuldades e problemas mais comuns quanto à mama

3.1.27. Ingurgitamento mamário (seios muito cheios e doloridos)

O ingurgitamento mamário consiste em parte no aumento da quantidade de sangue e fluidos nos tecidos que suportam a mama (congestão vascular) e de certa quantidade de leite que fica retido na glândula mamária. Quando isto ocorre, as duas mamas ficam inchadas (aumentam de volume), dolorosas, quentes, vermelhas, brilhantes e tensas por causa do edema (líquido) nos tecidos. A mãe queixa-se de dor principalmente na axila e pode ter febre (a chamada “febre de leite”), podendo o leite parar de “descer”. O ingurgitamento geralmente ocorre alguns dias (02 a 05) após o nascimento ou em qualquer época durante a amamentação, todavia, é mais difícil de acontecer em hospitais onde há alojamento conjunto e sistema de livre demanda precoce. (http://www.aleitamento.com/)

As condutas para evitar o ingurgitamento são: manter as mães amamentando no sistema de livre demanda logo após o parto e verificar se a criança mama em boa posição desde o primeiro dia. (http://www.aleitamento.com/)

Para tratar o ingurgitamento as condutas são: manter a criança sugando; se a criança não sugar adequadamente, ajudar a mãe a retirar o leite por expressão manual; aconselhar o uso de um sutiã firme a fim de tornar o ingurgitamento menos doloroso; indicar a utilização de compressas geladas ou quentes sobre o seio por 20 minutos, massageando-os e retirando um pouco de leite logo após para aliviar a dor; e manter essas condutas até que o ingurgitamento desapareça. (http://www.aleitamento.com/)

3.1.28. Fissuras dos mamilos (bico do peito rachado)

As fissuras do mamilo são decorrentes da má posição da criança em relação à mama, do número e duração inadequada das mamadas e principalmente da técnica incorreta de sucção. (http://www.aleitamento.com/)

A conduta para evitar a ocorrência de fissuras é orientar as mães durante o pré-natal sobre o preparo da mama e técnicas de amamentação, dando ênfase às estratégias que devem ser utilizadas para o fortalecimento dos tecidos areolar e mamilar, tais como: banho de sol nos seios, fricção de toalha, utilização de sutiã de algodão com orifício na região mamilar. (http://www.aleitamento.com/)

Para o tratamento das fissuras está indicado: corrigir a posição da mamada e oriente a mãe a continuar amamentando; aconselhar a mãe a lavar os mamilos apenas uma vez ao dia, quando toma banho; aconselhar a mãe a expor os mamilos ao ar e ao sol tanto quanto possível no intervalo das mamadas, ou banho de luz com lâmpadas de 40 watts, colocada a um palmo de distância da mama 10 minutos de cada lado, 03 vezes ao dia; aplicar sempre leite materno nos mamilos após as mamadas, pois isto, facilita a cicatrização; aconselhar a mãe a mudar de posição costumeira. Nos casos graves, dependendo da extensão da fissura, orientar a mãe a suspender a sucção direta ao seio por um período de 24 a 48 horas, ordenhar a mama e oferecer o leite na colherinha ou conta-gota. (http://www.aleitamento.com/)

3.1.29. Mastite (inflamação da mama)

O acúmulo de leite sem a ordenha de alívio pode facilitar o início da mastite, que é facilmente diagnosticado, pois se caracteriza por mamas quentes, febre, dor à palpação e pode sair pus. É mais freqüente na 2ª e 3ª semanas depois do parto. A mãe deverá descansar por mais tempo. Deverá tirar uma licença de seu emprego. Se continuar a trabalhar a infecção poderá retornar. Porém, não contra-indica a amamentação. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/doencas_transmisiveis.htm)

Para evitar a mastite, as condutas são: estimular as mães a amamentar no sistema de livre demanda; se o bebê não esvaziar a mama, completar com auto-ordenha, ou solicitar colaboração para o esvaziamento por ordenha. (http://www.aleitamento.com/)

Para tratar a mastite, as condutas são: aplicar compressas úmidas mornas sobre a área afetada, antes de cada mamada e se for necessário também nos intervalos, até sentir alívio; amamentar até esvaziar a mama doente; massagear delicadamente as áreas doentes enquanto estiver amamentando; se necessário, orientar a mãe a administrar analgésico antes de proceder à auto-ordenha; usar sutiã que sustente bem a base da mama, mas que não aperte a mama. (http://www.aleitamento.com/)

Se houver demora no início do tratamento, pode se formar um abscesso mamário, e neste caso, suspender a amamentação na mama afetada e encaminhar para a drenagem. Após a cicatrização, retornar à amamentação nos dois seios. (http://www.aleitamento.com/)

3.1.30. Ducto bloqueado (mama empedrada ou ingurgitada)

Essa situação é provocada pelo esvaziamento incompleto de um ou mais canais. Neste caso, o leite do alvéolo mamário não drena, pois o mesmo encontra-se endurecido bloqueando o canal daquele alvéolo. Uma “tumoração” dolorosa se forma na mama. A etiologia exata do ducto bloqueado não está clara, mas pode ser resultado de roupa apertada, ou porque a posição da criança não permite a mesma sugar eficientemente aquela parte da mama. (http://www.aleitamento.com/)

Logo, as condutas para evitar o ducto bloqueado são: orientar as mães durante o pré-natal sobre as técnicas de posição e pega de amamentação; deixar o bebê sugar até o completo esvaziamento da mama, e caso isto não ocorra, proceder a ordenha manual. (http://www.aleitamento.com/)

Para o tratamento está indicado: auxiliar a mãe a melhorar a posição de mamada; mostrar à mãe as diferentes posições para amamentar de tal modo que o leite seja retirado de todos os segmentos da mama; manter a criança mamando freqüentemente do lado afetado; ensinar a mãe como massagear delicadamente a parte afetada em direção ao mamilo para ajudar a esvaziar aquela parte da mama. (http://www.aleitamento.com/)

3.1.31. Dificuldades quanto à manutenção da amamentação

Muitas mães suspendem o aleitamento precocemente por não serem orientadas a prevenir ou tratar os problemas que surgem nos primeiros dias pós-parto ou pela pressão negativa da sociedade contra o aleitamento materno exclusivo, especificamente familiares e vizinhos. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

Alguns itens são referidos como obstáculos ao aleitamento materno, porém ressaltamos que a maioria é superável através de uma boa orientação e estímulo do profissional de saúde experiente e consciente da importância do aleitamento materno exclusivo. Dentre estes itens encontramos:

3.1.32. Mitos e tabus

Leite fraco, leite salgado, pouco leite, arrotar ao seio, ‘minha família não é boa de leite’ são alguns dos relatos mais freqüentes das mães. Os profissionais devem ter conhecimento da filosofia da lactação e de estratégias que tranqüilizem as mulheres, promovendo o aleitamento materno exclusivo. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

Durante o relato da mãe da existência de pouco leite ou leite fraco, deve-se avaliar os seguintes pontos: avaliar se a curva de crescimento do bebê está ascendente, realizar a expressão manual da mama para avaliar a produção de leite; observar a existência de algum problema emocional da mãe que possa interferir na produção de leite; reafirmar que não existe leite fraco; recomendar a mãe para tentar repousar entre algumas mamadas e beber mais líquidos; observar se a criança molha a fralda várias vezes ao dia. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

3.1.33. Problemas relacionados ao bebê

3.1.34. Diarréia

Em um bebê alimentado com leite materno exclusivo, praticamente não ocorre diarréia aguda infecciosa, mas ocorrendo, o leite de peito deve ser dado em intervalos curtos. Não se deve confundir as fezes semi líquidas e freqüentes do bebê que mama no peito com diarréia. Estas são as fezes normais do leite do peito. Não dar remédios e nunca trocar o leite, (algumas pessoas inexperientes atribuem essas evacuações à “alergia” ao leite de peito ou a infecção intestinal). (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)
O profissional de saúde deve orientar a mãe que a criança alimentada com mamadeira tem risco de vir a ter diarréia 14 a 25 vezes mais que uma criança amamentada exclusivamente ao peito. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

3.1.35. Pseudo-constipação intestinal (“Prisão de Ventre”)

Nos primeiros dias de vida, o bebê evacua após cada mamada, depois o intervalo das evacuações vai sendo progressivamente aumentado. Alguns bebês têm dificuldade em evacuar; fazem força, ficam vermelhos e choram; as fezes são semi-líquidas, coalhadas. Trata-se de uma falta de coordenação reto-anal por imaturidade do esfíncter anal: o bebê faz força para evacuar, mas o esfíncter não abre. Pode-se ajudar a criança a evacuar, fazendo massagens no abdômen, flexionando firmemente suas pernas e coxas sobre o abdome e estimulando o esfíncter anal (basta introduzir e retirar em seguida, um supositório de glicerina). Não se trata de uma verdadeira constipação, é erro indicar alimentos laxantes como mel, suco, ameixa preta, dentre outros. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

A partir do 2º mês, alguns bebês evacuam em intervalos longos (até 01 semana). Observar se o crescimento da criança é normal, se não ocorre distensão abdominal acentuada e se as fezes são moles. Neste caso, considerar normal. Não dar alimentos, laxantes e remédios; só se a criança se mostrar muito incomodada, auxiliar com supositório de glicerina e as manobras referidas. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

3.1.36. Recém-nascido de baixo peso

É possível alimentar praticamente todos os recém-nascidos (RN) de baixo peso com o leite da própria mãe. (XAVIER, 1995) Os RN são capazes de sugar e deglutir a partir de 34 semanas de gestação. Entretanto, podem ser incapazes de sugar com força suficiente para ingerir tudo que necessitam até que atinjam peso de aproximadamente 1800 gramas. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

Quando uma criança é prematura, o leite de sua mãe contém mais proteínas que o leite maduro. Os prematuros precisam de quantidade extra de proteínas. Quando recebem o leite da própria mãe, crescem melhor do que quando recebem leite maduro de outra mulher. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

Deve-se alimentar um RN de baixo peso seguindo determinados passos: a mãe deve retirar o leite por expressão manual, o mais cedo possível após o parto, para manter boa produção retirar após cada mamada, isto é, a cada 3 horas; dia e noite, ou oito vezes em 24 horas; RN com peso inferior a 1600g geralmente precisa receber alimentação por sonda nasogástrica, e o leite deverá fluir de uma seringa por gravidade; quando a criança pesa 1600 g e consegue engolir, a mãe pode dar o leite retirado para a criança com uma pequena xícara ou copinho de café descartável; quando pesa 1600g a criança também pode tentar sugar, isto permite que aprenda a sugar e estimula os reflexos de produção do leite, ajudando a digestão e desenvolve o crescimento; ajudar a criança a “pegar” a mama em boa posição, pois um RN de baixo peso provavelmente poderá mamar adequadamente, mais cedo, se sugar numa boa posição desde o começo; inicialmente, se ele suga algumas vezes, descansa e, então, suga novamente, não se deve retirar o RN da mama enquanto ele descansa; depois que a criança sugar tudo o que pode, deve-se retirar o leite por expressão manual e dar uma quantidade medida desse leite com uma xícara ou copinho de café descartável; manter a criança aquecida, pois o RN de baixo peso ficam frios facilmente, estando mal-aquecidos gastam toda a energia obtida através da alimentação tentando manter o calor de seu organismo, por isso não ganha peso; pesar a criança regularmente para ter certeza de que ela está ganhando peso. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

3.1.37. Medicamentos administrados pela mãe

O uso de antibióticos não contra-indica a amamentação. Constituem exceção as tetraciclinas e derivados, os quais não devem ser prescritos. Os analgésicos e antiinflamatórios também não contra-indicam a amamentação, com exceção da indometacina e da fenilbutazona que não deverão ser prescritos. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/dificuldades_e_problemas_comuns.htm)

3.1.38. Problemas sócio-econômico-culturais

Nas últimas décadas, estamos assistindo, em muitos países, principalmente no terceiro mundo, à implementação de ações dirigidas ao incentivo do aleitamento materno. Na verdade, trata-se de um retorno às campanhas empreendidas, desde o século XVIII até o início do atual, por enfermeiros, psicólogos, médicos, escritores e educadores, dentre outros. Embora o contexto da ênfase atual a diferencie daquela empreendida nos séculos XVIII e XIX, é oportuno destacar que os programas e campanhas têm em comum a fundamentação behaviorista, visando a modificar comportamentos e que, de alguma forma, os interesses políticos e econômicos permeiam as políticas dirigidas ao aleitamento. (BRASIL, 1989b)

A partir da metade da década de 70, emergiram recomendações mundiais pela retomada do aleitamento natural, enfatizando-se o aleitamento materno exclusivo até os seis primeiros meses de vida da criança. Tal posicionamento se inseria dentro da tendência internacional, como movimento de proteção à maternidade e à infância que, no Brasil, consolidou-se no Programa Materno Infantil, em 1974, e, posteriormente, no Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, em 1981. (BRASIL, 1974)

Dentro das políticas sociais emergentes, esses programas tiveram também como subsídio os dados da Investigação Interamericana de Mortalidade na Infância, realizada em 1970, cujos resultados apontaram as altas taxas de mortalidade infantil em crianças brasileiras menores de cinco anos, por causas passíveis de prevenção através de medidas de alcance coletivo, dentre elas o aleitamento materno e a assistência hospitalar ao parto. (BRASIL, 1974)

Na década de 70 o país vivenciou o fim do milagre econômico, que se traduziu em piora das condições de vida da população, com queda do salário real e reflexo negativo na mortalidade infantil. Neste período, a taxa de mortalidade infantil e em menores de cinco anos era de 118 e 181 por mil nascidos vivos, respectivamente, havendo diferenças regionais bastante expressivas. Em São Paulo, de cada mil crianças nascidas vivas, morriam 83,8 e em Recife 263,5 antes do final do primeiro ano de vida (BRASIL, 1974).

No Programa Materno Infantil, o aleitamento materno era abordado de forma superficial e, em caso de insuficiência do leite materno, recomendava-se a distribuição do leite em pó. A suplementação alimentar para gestantes e lactentes foi a grande ênfase do programa. A comunidade médica, embora tivesse um discurso enaltecedor das vantagens do leite materno, colaborava com o desmame precoce e com a expansão do mercado da indústria produtora de leite em pó, prescrevendo os leites industrializados. (BRASIL, 1974)

Em 1981, a Unicef, juntamente com o Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), patrocinaram a primeira pesquisa nacional sobre a situação do aleitamento materno no Brasil, cujos dados foram coletados em Recife e São Paulo. (BRASIL, 1989b)

Constatou-se que o desmame ocorria muito precocemente nas duas cidades, especialmente no Recife, onde no primeiro mês de vida 68% das crianças recebiam leite artificial e quase 90% estavam desmamadas ao final do segundo mês. O estudo demonstrou a associação entre o desmame precoce e alguns fatores socioeconômicos, ocorrendo com maior freqüência nas mães jovens, pobres, com baixo nível de escolaridade e maior número de filhos. (BRASIL, 1989b)

Dentre as causas mencionadas pelas mães para o desmame, verificou-se que estavam relacionadas à falta de informações sobre o aleitamento materno, insegurança e ansiedade. Em relação aos profissionais de saúde, constataram-se atitudes que não favoreciam o aleitamento materno, bem como a ausência de intervenções nos serviços de pré-natal dirigidas à amamentação materna. Nas maternidades eram escassas as unidades de alojamento conjunto, retardando a primeira mamada com a separação prolongada do binômio mãe-filho (OLIVEIRA & SPRING, 1984). Esses dados também embasaram as diretrizes do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. (ORLANDI, 1985; RAGO, 1997)

O programa se iniciou em 1981, sob a gerência do Ministério da Saúde, através do INAN, com apoio de organizações não-governamentais e governamentais, como a Unicef, Organização Pan-americana de Saúde (OPS) e OMS. As intervenções planejadas para reverter o quadro de desmame precoce foram: treinamento intensivo dos profissionais de saúde, elaboração de material educativo para profissionais de saúde e mães, incentivo de ações educativas no pré-natal, parto e puerpério. Na ocasião, o Ministério da Saúde passou a recomendar a adoção do sistema de alojamento conjunto e a criação de bancos de leite humano nas maternidades. Adotou-se também, de início, o Código Internacional de Vendas de Alimentos e Sucedâneos de Leite Humano, enquanto se aguardavam as normas de comercialização desses produtos para o Brasil. As Normas para Comercialização de Alimentos para Lactentes foram instituídas através da Resolução nº 05, em 20 de dezembro de 1988, pelo Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1989a; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1989).

Dentro das diretrizes, uma das recomendações contidas no programa foi a educação formal, sugerindo que o conteúdo sobre o aleitamento materno fosse contemplado nos programas de ensino de primeiro e segundo graus e no ensino universitário (MARTINS FILHO, 1984; BRASIL, 1989b).

A década de 80 se caracterizou por uma profunda crise econômica e pelo processo de redemocratização do país. Nesse contexto social surgiu, em 1984, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança - PAISMC, subdividido em Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher - PAISM e Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança – PAISC. Sedimentaram-se em experiências de alguns programas implementados pelo Ministério da Saúde, que tinham como objetivos, entre outros, a expansão da rede básica de atendimento, desencadeando uma ação conjunta dos Ministérios da Saúde e Previdência Social, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, culminando com as Ações Integradas de Saúde (AIS). O eixo norteador do PAISMC foi o referencial da Conferência de Alma-Ata, (1978), que preconizava "saúde para todos no ano 2000", enfatizando o uso de tecnologia simplificada e os cuidados primários de saúde. (BRASIL, 1984a; BRASIL, 1984b)

O PAISC tem como elemento nucleador o acompanhamento sistematizado do processo de crescimento e desenvolvimento das crianças de zero a cinco anos. Em torno dessa vigilância da saúde da criança se entrecruzariam as outras ações básicas do programa: Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Assistência e Controle das Doenças Diarréicas, Assistência e Controle das Infecções Respiratórias e Imunização. O programa se diferencia do anterior, primeiro porque propõe a assistência integral à criança, prescrevendo que a atenção não deva mais ser focal, em cima de sinais e sintomas, mas longitudinal, através do acompanhamento sistematizado da criança até cinco anos de idade. A segunda diferença é que o programa atual tem diretrizes que orientam o atendimento dos profissionais em relação aos principais problemas de saúde da criança, com recomendações de que os subprogramas fossem compatibilizados à realidade regional. (BRASIL, 1984a)

Na prática, entretanto, as diretrizes foram interpretadas como normas pelos Serviços, os quais, em sua maioria, deixaram de contemplar as particularidades regionais. O programa ainda mantém, de forma sutil, o enfoque de risco, sendo dirigido à população marginalizada, priorizando as principais causas de morbidade e mortalidade em crianças de famílias com baixa renda. (BRASIL, 1984a)

No que se refere à alimentação, o PAISC enfatiza o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e já reflete as diretrizes do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. As estratégias para incentivar a amamentação materna devem ser iniciadas no pré-natal, continuar no alojamento conjunto e durante todas as visitas das crianças à Unidade de Saúde, através de discussões com as mães sobre as vantagens do aleitamento materno, orientação técnica sobre a amamentação e exame das mamas. A abordagem preconizada é pautada em um discurso técnico psicobiológico, em que se enfatizam as vantagens nutricionais, imunológicas e psicológicas para o bebê. (BRASIL, 1984a)

As dificuldades por que passam as mulheres, durante o processo de amamentação, quase sempre são omitidas. O mais comum é o enfoque com uma visão romantizada do ato de amamentar, na qual as dificuldades se limitam às fissuras mamilares e ao ingurgitamento mamário. (BRASIL, 1989b)

A ação básica - Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame - tem como objetivo maior a diminuição da mortalidade infantil, numa realidade nacional em que a desnutrição se constitui em importante causa básica ou associada de óbitos. Com o aleitamento materno exclusivo, até o sexto mês de vida, pode-se retardar a desnutrição infantil e conferir proteção contra as doenças diarréicas e respiratórias, as quais responderam por parcela significativa das causas de mortes na infância e de demanda aos serviços hospitalares e ambulatoriais, na década de 80. (BRASIL, 1989a)

Na perspectiva da organização dos serviços materno-infantis visando à proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno, a declaração conjunta da OMS/Unicef estabelece os dez passos para o sucesso do aleitamento: 1) ter norma escrita sobre aleitamento; 2) treinar a equipe de saúde para implementá-la; 3) informar as gestantes sobre as vantagens e manejo do aleitamento; 4) ajudar as mães a iniciá-lo na 1ª hora após o nascimento; 5) mostrar-lhes como amamentar e manter a lactação; 6) não dar outro alimento ou bebida aos neonatos que não seja o leite materno; 7) praticar o alojamento conjunto; 8) encorajar o aleitamento em livre demanda; 9) não oferecer bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas ao seio; 10) e encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas por ocasião da alta (OMS, 1989). Essas diretrizes passaram a ser recomendadas pelas autoridades normativas e administrativas e organizações científicas internacionais e nacionais, culminando com a iniciativa do Hospital Amigo da Criança; a instituição que cumprisse os dez passos normatizados receberia essa designação. (BRASIL, 1989a)

No Brasil essa iniciativa começou a ser desenvolvida em março de1992, através do Ministério da Saúde e do Grupo de Defesa da Saúde da Criança, com o apoio da Unicef e da OMS (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2004). Todavia, só mais recentemente é que se tem percebido uma maior mobilização de algumas instituições públicas e privadas em direção a essa iniciativa, pois a partir de 1994, através de portarias do Ministério da Saúde, criou-se um incentivo financeiro para as instituições vinculadas ao Sistema Único de Saúde, credenciadas como Hospital Amigo da Criança. (BRASIL, 1989a)

É visto que os benefícios da amamentação para a mãe e a criança são aceitos universalmente. Ainda assim, apesar das campanhas e iniciativas para aumentar a taxa de amamentação, sucessivas pesquisas no Reuni Unido mostraram que as taxas de amamentação permaneceram mais baixas comparadas com suas contrapartes européias. As razões sugeridas para tais taxas são complexas, variando de falta de educação apropriada e apóio de profissionais de saúde a experiências pessoais e atitudes da sociedade. Adicionalmente, foram mostradas reações sociais adversas para o ato de amamentar em público. Fatores sócio-demográficos, como idade menor que 18 anos, nível de educação, emprego materno e nível de renda também podem criar barreiras. Também são relatados casos de mulheres, cujos bebês estiveram na unidade neonatal intensiva, que se mostraram menos prováveis de amamentar prosperamente. (WALTER, 1996)

A falta de apoio social é uma razão adicional oferecida para baixas taxas de amamentação. Um trabalho prévio sugere que a amamentação seja influenciada pelo cônjuge, familiares e amigos. (http://www.aleitamento.com/)

A vida diária de mulheres amamentando é claramente afetada, em parte, devido ao conflito entre saber o que é melhor e a experiência vivida. Porém, o impacto de amamentar na família está largamente inexplorado. (http://www.aleitamento.com/)

Uma pesquisa realizada pelos professores Joel Alves Lamounier, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, e Francisco Silveira, da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, mostra que a figura paterna é decisiva no período de aleitamento dos bebês. O estudo, que coletou dados de 450 crianças, baseou-se em trabalho de campo realizado no ano de 2000 em Carbonita, São Gonçalo do Rio Preto e Datas, localizados no Alto do Jequitinhonha. (LAMOUNIER et al, 2000)

Os pesquisadores concluíram que o fenômeno é mais evidente entre os homens mais pobres, cuja influência sobre as mulheres em fase de amamentação é maior do que a dos médicos. O levantamento também constatou que o risco de interrupção do aleitamento em crianças que não moram com o pai é 1,62 vezes superior ao registrado entre aquelas que vivem com ele. (LAMOUNIER et al, 2000)

Outra variável que influencia no desmame é a escolaridade do pai. O risco de abandono do leite materno é 1,47 vezes maior entre famílias chefiadas por homens mais instruídos. Ainda que não tenham respostas definitivas para explicar as estatísticas, os professores creditam os resultados à condição financeira das famílias, geralmente sustentadas pelo homem. “As famílias de melhor condição buscam outros alimentos, influenciadas pela propaganda”, diz Lamounier. (LAMOUNIER et al, 2000)

Apesar de relevante, a influência paterna não é tão decisiva quanto uma velha companheira das crianças: a chupeta. Ela é apontada como principal fator de desmame precoce. O risco de interrupção entre as crianças que a utilizam é 3,16 vezes maior do que o registrado entre aquelas que não a usam. “Ainda não se sabe se é a chupeta que provoca o desmame ou se é a mãe com problemas na amamentação que induz o uso dela como paliativo”, diz o professor. (LAMOUNIER et al, 2000)

Batista constata que mães devidamente esclarecidas e incentivadas reagem bem a essas orientações. (GALLO, 2005)

3.2. Maloclusão

3.2.1. Conceito de oclusão normal e maloclusão

O crescimento facial é o resultado de uma somatória de fenômenos (morfológicos, bioquímicos, biofísicos e de multiplicação celular) e o plano determinado pela hereditariedade pode ser muito modificado pelos fatores ambientais. (CAMARGO, 1998)

No recém-nascido existe uma grande desproporção entre crânio cefálico e o crânio facial, o que se soma a uma sintomatologia ortodôntica de disto-oclusão e diminuição da altura da face (GRANVILLE-GARCIA et al, 2002). Ou seja, ao nascimento, a posição distal da mandíbula é condição de normalidade para a fase e em torno de 99% dos bebês exibem esta relação (FLINK et al, 1994; SIMPSON et al, 1973; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2004). A diferença entre a maxila e mandíbula varia entre 03 e 12mm, sendo que quanto mais acentuada maior a impressão da ausência do queixo. (GRANVILLE-GARCIA et al, 2002)

No entanto, esta aparente anormalidade, com o tempo, vai sendo corrigida através dos movimentos da boca realizados durante a amamentação natural. (GRANVILLE-GARCIA et al, 2002)

Durante este processo os músculos mandibulares adotam uma disposição ligeiramente horizontal para facilitar os movimentos ântero-posteriores, os quais com o desenvolvimento vão se verticalizando, preparando-se assim para poder realizar mais tarde os movimentos mastigatórios. (CAMARGO, 1998; MEDEIROS et al, 1999)

O recém-nascido protrui e retrui a mandíbula com relativa facilidade. A articulação temporomandibular (ATM) permite qualquer tipo de movimentação mandibular em razão de suas características morfológicas: superfície articular rasa e côndilo tosco e achatado. As estruturas que limitam os movimentos mandibulares são os ligamentos e os músculos. (CAMARGO, 1998)

Os fatores etiológicos de maloclusão, ou seja, os fatores que contribuem para a desarmonia, podem ser de origem congênita e hereditária ou de ordem local, funcional e ambiental. (INTERLANDI, 1986)

A hereditariedade consiste num importante fator na etiologia da maloclusão, mas como se sabe pouco sobre sua aplicabilidade clínica, pouco se pode realizar em termos preventivos, resta apenas atuar para impedir que os desvios se agravem. No entanto, a grande maioria dos problemas oclusais não é de ordem genética ou hereditária (MOYERS, 1991).

As maloclusões freqüentemente se originam de hábitos musculares orofaciais nocivos, atribuídos a funções alteradas: sucção não nutritiva prolongada, hábito alimentar inadequado, dieta pastosa, enfermidade nasofaríngea, distúrbios na função respiratória, postura anormal da língua e doença cárie, entre outros. Portanto, a maioria das maloclusões pode ser prevenida. (CAMARGO, 1998)

A persistência do tempo de aleitamento natural ou artificial pode ser a causa do aparecimento de hábitos de sucção, mas também é importante avaliar sob outros aspectos, como o familiar, o social e o cultural (BAYARDO, 1996; COLETTI, 1998), para possibilitar uma melhor abordagem desses hábitos.

3.2.2. Maloclusões com etiologia relacionada ao pouco tempo ou falta de amamentação natural

JÓRDON (1926), no primeiro livro de odontopediatria, abordou a importância do aleitamento materno no desenvolvimento do sistema estomatognático ao descrever a possibilidade de instalação de futuras maloclusões em crianças não aleitadas no seio.

O desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, provocando alterações na postura e força dos OFAs e prejudicando as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala. A falta de sucção fisiológica ao peito pode interferir no desenvolvimento motor-oral, possibilitando a instalação de respiração bucal, alteração motora-oral e maloclusão. (NEIVA, 2003)

A maloclusão parece ser menos freqüente na criança que recebeu o aleitamento materno, uma vez que o desenvolvimento dental e da oclusão pode relacionar-se ao modo de sucção. (NEIVA, 2003)

No entanto, a ação da musculatura orofacial no repouso, nas funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons, pode ocorrer de forma inadequada, conduzindo à maloclusão. (NEIVA, 2003)

Algumas pesquisas apontam que a maloclusão advém da presença de hábitos orais, que, por sua vez, pode ser conseqüência do uso de mamadeira. (NEIVA, 2003)

Geralmente, os hábitos bucais se instalam com maior freqüência em crianças que não tiveram amamentação natural, pois o impulso neural da sucção está presente desde a vida intra-uterina e é normal na criança, garantindo a sua sobrevivência e sendo até mesmo considerada como a primeira fase de mastigação (pois envolve os mesmos músculos da mastigação quando realizada no seio da mãe). Quando a criança tem amamentação por mamadeiras, o fluxo de leite é bem maior que na amamentação natural, portanto a criança se satisfaz nutricionalmente num menor tempo e com menor esforço. A êxtase emocional em relação ao impulso de sucção não é atingido, e a criança para isso procura substitutos como o dedo, chupeta e objetos para satisfazer-se. (CARVALHO, 1995; SERRA-NEGRA et al, 1997)

Em outras palavras, sabe-se que a sucção é importante tanto para a sobrevivência física de um bebê quanto para o desenvolvimento psicológico. Desta maneira, à medida que ele cresce, diminui a necessidade de sucção tanto física quanto psicológica conforme se introduz a mastigação de alimentos sólidos. A criança aprende a deixar a fase inicial através da parada gradual da amamentação, dando continuidade ao seu processo de maturação sem se sentir abandonada ou privada de qualquer coisa. A necessidade fisiológica da sucção cessa entre os 9 e 12 meses de idade. A necessidade psicológica permanece por um tempo. Uma necessidade prolongada de sucção pode continuar além dos 03 anos, causando problemas tanto na oclusão quanto na fala. Os fundamentos para isso podem ser vários e a maioria acredita que deriva de uma necessidade primária ou ainda insatisfação na sucção ou necessidade de consolo por insegurança. Estes hábitos persistentes devem ser gradualmente substituídos por outras formas de contato, por atividades adequadas para a idade e por estimulação. (SVEDIN et al, 1995)

Apesar da correlação entre hábitos viciosos e aleitamento natural ser controversa (HANNA, 1967; MEYERS, 1988; OGAARD, 1994), vários autores relatam o importante papel da amamentação sobre a futura instalação de hábitos deletérios. (BILISTRA, 1958; BOSMA, 1969; COMMEFORD, 1977; EGOVIC et al, 1991; PASTOR et al, 1994)

As teorias que tentam explicar essa tendência sugerem que os bebês aleitados de forma natural executam um intenso trabalho muscular ao sugar o seio materno, ficando a musculatura peribucal fatigada, o que faz com que a criança durma e não necessite da sucção de chupeta, dedo ou objetos (MORESCA et al, 1992). Além disso, o preenchimento das necessidades psico-afetivas pelo contato próximo, através do aleitamento, sobrepõe a busca por objetos comumente utilizados para a satisfação oral: chupeta e dedo (PASTOR et al, 1994)

Sabendo-se dos benefícios inerentes à amamentação natural e, independente do motivo pelo qual a lactação artificial seja escolhida, alguns pontos devem ser ressaltados. O uso exclusivo da mamadeira não produz o estímulo adequado para o crescimento ântero-posterior da mandíbula, pois para sugar o leite da mesma, a criança não necessita realizar o exercício muscular que leva à propulsão e retrusão da mesma. Com o emprego da mamadeira, trabalharão os músculos bucinadores direito e esquerdo, e muito pouco os orbiculares dos lábios. Com o aumento da freqüência e intensidade de sucção do bico da mamadeira, ocorrerão alterações ósseas e musculares extensas, as quais geram deformidades no palato, e conseqüentemente, diminuição do espaço das fossas nasais, resultando em maloclusão e respiração bucal, respectivamente. (CARVALHO, 1995; CARVALHO, 1996; HADDAD et al, 1998)

Entende-se por hábito um automatismo adquirido, um comportamento que de tantas vezes praticado torna-se inconsciente e passa a ser incorporado à personalidade. (TOLEDO, 1996)

SHOAF (1979) expõe três teorias que explicam os hábitos de sucção sem fins nutritivos prolongados. A primeira é a insatisfação da necessidade de sucção durante o período de amamentação. A segunda é atribuída a distúrbios emocionais conforme a teoria psicanalítica de Freud e a terceira teoria é o simples aprendizado do hábito do qual deriva o prazer.

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O hábito de sugar existe, na verdade, para fins nutritivos e obtenção do prazer no seio materno. O prolongamento do mesmo sem finalidades nutritivas é denominado sucção não-nutritiva, a qual poderá induzir ao desenvolvimento de maloclusão. (COLETTI et al, 1998)

Dentre os hábitos bucais deletérios podemos citar: sucção do polegar e outros dedos, projeção da língua, sucção e mordida do lábio, deglutição atípica, má postura no sono, má postura na vigília, onicofagia, sucção habitual de lápis, chupetas e outros objetos, perturbações funcionais gnatológicas como abrasão, bruxismo diurno e noturno, deslocamento mandibular lateral por contatos prematuros; respiração bucal. (QUELUZ et al, 2000)

A sucção não-nutritiva vem sendo mais fortemente associada ao estabelecimento de maloclusões. (ARAÙJO et al, 1986; BENZAQUEN et al, 1993; COUTAND et al, 1968; FERNANDES, 1964; LINO, 1990a; MASSLER, 1963; MEYERS et al, 1998; MOFFAT, 1963; OGAARD et al, 1994; PAUNIO et al, 1993; SUBTELNY, 1973; VAN DER LAAN, 1995)

MORESCA & FEREZ (1992) enumeram várias alterações do sistema estomatognático decorrentes de hábitos bucais deletérios: retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar, mordida aberta anterior, musculatura labial superior hipotônica, musculatura labial inferior hipertônica, atresia do palato, interposição da língua, atresia do arco superior e respiração bucal.

A forma do arco dentário depende de um equilíbrio harmonioso entre todos os tecidos moles e ossos, sendo que qualquer alteração nesse equilíbrio muscular pode acarretar uma maloclusão, principalmente quando ele se estabelece através de um hábito bucal deletério. (BLACK et al, 1990)

Dentre os hábitos deletérios, o mais comum é a sucção de dedos e chupeta (MODESTO et al, 1997). As maiores conseqüências em relação à oclusão são: mordida aberta, vestibularização dos incisivos centrais superiores, lábios hipotônicos, predisposição à respiração bucal, estreitamento maxilar, abóbada palatina mais profunda, assoalho nasal mais estreito, sobressaliência, sobremordida, retrusão mandibular predispondo a disto-oclusão (Classe II de Angle). A sucção e a mordida dos lábios vêm em seguida, e geralmente é encontrada em crianças cujos pais repreendem severamente os hábitos de “chupar dedo e chupeta”, mas não tem consciência do por quê que a criança os realiza. Sua repercussão no sistema estomatognático seria lábio-versão dos dentes ântero-superiores, linguoversão dos dentes anteriores e mordida aberta anterior. (EGOVIC et al, 1991; LINO, 1990b; MOYERS, 1991; OGAARD et al, 1994; PAUNIO et al, 1993)

A mordida aberta anterior e a mordida cruzada posterior são as maloclusões mais freqüentemente relatadas na literatura (ARAÚJO et al, 1986; BENZAQUEN et al, 1993; LINO, 1990a; OGAARD et al, 1994; PAUNIO et al, 1993; URIAS, 1992). A mordida aberta anterior pode ser atribuída à constante sucção não-nutritiva, a qual cria uma desconfiguração no segmento anterior da arcada dentária. Os hábitos bucais viciosos podem prejudicar o crescimento adequado do processo alveolar (URIAS, 1992). Por outro lado, a mordida cruzada posterior é decorrente da atresia dos arcos e freqüentemente associada à respiração bucal (LINO, 1990a; MORESCA et al, 1992).

Bayardo et al (2003) descobriram que a presença e o grau de severidade dos efeitos nocivos desses hábitos dependerão de alguns parâmetros, tais como: duração, freqüência, intensidade, posição da chupeta, idade ao término do hábito, padrão do crescimento da criança e o grau de tonicidade da musculatura bucofacial.

Por sua vez, os hábitos podem ser compulsivos ou não compulsivos. Os não compulsivos são mais comuns, mas já suficientes para provocarem alterações. (QUELUZ et al, 2000)

Os hábitos de sucção prolongados, como o uso da mamadeira, podem causar problemas na oclusão, interposição da língua, anomalias de deglutição e de linguagem (ROBLES et al, 1999; SHULMAN, 1981; TOMITA et al, 2004)

Existem três teorias que podem explicar como a mamadeira pode causar maloclusões: efeito direto do padrão de sucção, o que alteraria o crescimento dos ossos da criança; tendência para um padrão anormal de deglutição; prevalência aumentada de hábitos de sucção não-nutritiva. (MEYERS et al, 1988)

Tem-se relacionado também que as crianças, ao utilizarem a mamadeira por tempo prolongado, tendem a usar chupeta também por bastante tempo, o que estaria causando maloclusões pela mamadeira e pelo uso da chupeta. (RODRIGUES et al, 2002)

A persistência do tempo de aleitamento natural ou artificial pode ser a causa do aparecimento de hábitos de sucção, mas também é importante avaliar sob outros aspectos, como o familiar, o social e o cultural (BAYARDO et al, 1996; COLETTI et al, 1998), para possibilitar uma melhor abordagem desses hábitos.

Os hábitos bucais de sucção sem fins nutritivos podem ser considerados normais até certa idade, para satisfazer as necessidades de sucção. Os autores, em geral, relatam que o hábito pode persistir até os 02 ou 03 anos de idade sem causar danos à oclusão (MASSLER, 1963; MODÉER et al, 1982; MOFFAT, 1963; SVEDIN et al, 1995; WALTER et al, 1996). Se houver, porém, persistência dos hábitos além dos 02 anos de idade, poderão ocorrer deformidades na dentição decídua que, posteriormente, possam vir a causar maloclusões na dentição mista e/ou permanente, muitas vezes só corrigidas com terapia ortodôntica. (BACCHI, 1973; CALISTI et al, 1960; FINN, 1961; MODÉER et al, 1982; MOFFAT, 1963; POPOVICH, 1967; SVEDIN et al, 1995)

No período de amamentação da criança o ato de sucção é considerado normal, como, por exemplo, levar os dedos à boca para satisfazer as sensações de prazer nos primeiros anos de vida. Considera-se sucção persistente ou anormal quando o hábito persiste depois de três anos de idade. (MASSLER, 1963)

Tal período corresponde ao término da erupção completa da dentição decídua e estabelecimento da oclusão, o que representa uma mudança gradativa entre a fase edêntula, durante a qual prevalece o reflexo de sucção, devido ao tipo de alimentação utilizada (líquida e pastosa), e a nova fase dentada, na qual vai se iniciando o reflexo da mastigação. (FINN, 1961; SVEDIN et al, 1995)

Coeli & Toledo (1994), ao fazer uma revisão de literatura para estabelecer a possível etiologia dos hábitos de sucção, concluíram que o hábito de sucção não é somente uma necessidade nutricional e que, quanto ao aspecto psicológico, o hábito de sucção é uma válvula de escape da criança contra as pressões emocionais, físicas e psíquicas do seu mundo exterior, proporcionando-lhe prazer e satisfação. E também concluíram que, se o hábito for interrompido antes dos seis anos de idade, raramente causará danos à dentição permanente. Outras conclusões foram que o uso da chupeta nos primeiros meses de vida é favorável à prevenção do hábito de sucção de polegares e outros dedos e que crianças amamentadas no peito, por um longo período de tempo, mostraram-se menos susceptíveis ao hábito de sucção de dedos.

Estudos epidemiológicos de vários países têm mostrado que a sucção do polegar e dos dedos ocorre em aproximadamente 20% das crianças examinadas. Quando um hábito oral persiste pode causar protrusão dos incisivos superiores com uma mordida aberta. Em alguns casos, a sucção do polegar pode exercer pressão contra os incisivos inferiores podendo causar uma linguoversão destes dentes. (CAMARGO, 1998)

Muitos autores não consideram danosa a persistência do hábito de sucção após os 3 anos de idade, em relação à oclusão da dentição mista ou permanente, se estes hábitos forem sendo cessados ou removidos antes da erupção dos incisivos permanentes. (COELI et al, 1994; LINO, 1990b; POPOVICH, 1967)

A deglutição atípica pode desenvolver-se quando amamentadas por mamadeiras, o movimento de vai e vem da língua, não segue o padrão correto dos movimentos ondulatórios, sua posição é alterada pressionando os dentes anteriores ao invés da papila incisiva. (CARVALHO, 1995; VAN DER LAAN, 1995)

3.2.3. Vantagens da interceptação ou correção ortodôntica precoce

O exame da oclusão deve ser realizado sistematicamente, e como rotina em todo e qualquer paciente, com o objetivo de detectar não apenas os problemas presentes, como também os riscos de desvios potenciais dos padrões aceitáveis da oclusão. É obrigatório um diagnóstico preciso antes de se tentar fazer qualquer correção, pois uma atitude intempestiva produzirá, sem dúvida, mais danos que benefícios. (CAMARGO, 1998)

Alguns fatores podem interferir na transformação da dentição decídua para a permanente como, por exemplo, perdas precoces, impactação do primeiro molar permanente no colo do segundo molar decíduo, dentes anquilosados, supranumerários, anodontias, mordidas cruzadas, hábitos e tantos outros. (CAMARGO, 1998)

O profissional deve ser capaz de reconhecê-los e empreender a ação adequada, isto é, tratar, aguardar ou encaminhar no momento mais oportuno. (CAMARGO, 1998)

Sob o ponto de vista ortodôntico, os hábitos bucais devem merecer atenção do profissional sempre que perdurarem ou se manifestem em crianças com idade superior aos três anos. (TOLEDO et al, 1996)

Quando o profissional está trabalhando com hábitos, há alguns aspectos que devem ser considerados, deve-se explorar o motivo do desenvolvimento do hábito, a idade em que foi adquirido, se é realmente nocivo para o sistema estomatognático e, caso seja, se os problemas causados desapareceriam quando o hábito fosse eliminado, assim como a necessidade e as medidas apropriadas para eliminá-lo, tomando consciência das implicações psicológicas de permitir que a criança persista no hábito. (PETERSON, 1982)

A teoria do Dr. Melvim Moss mostra-nos claramente que além das influências genéticas existem as ambientais e que estas são decisivas para a organização morfo-funcional das unidades esqueléticas envolvidas no crescimento crânio-facial. A neutralização precoce dos hábitos nocivos ao sistema adquire uma conotação mais ampla e de fundamental importância para o crescimento e desenvolvimento da criança. (SCHINESTSCK et al, 1998)

O Dr. Pedro Planas, idealizador da Reabilitação Neuro Oclusal (RNO), considerava o tratamento na primeira infância o mais importante e o verdadeiro tratamento da RNO. Para esta faixa etária idealizou um método próprio de desgastes seletivos e pistas diretas, que aplicadas sobre a dentição decídua tem o objetivo de equilibrar o sistema estomatognático. (PLANAS, 1988)

Hoje em dia, impõem-se cada vez mais o tratamento precoce da maloclusão dentária com aparelhos ortopédicos funcionais, prevenindo-se e interceptando alterações morfo-funcionais que se manifestam no sistema estomatognático e órgãos relacionados, irradiando-se em cadeia e prejudicando o desempenho do corpo como um todo. (SCHINESTSCK et al, 1998)

O tratamento precoce da maloclusão dentária, com visão sistêmica, é capaz de interceptar a formação e organização do trinômio composto por respiração bucal, maloclusão dentária e alteração postural. A instalação de aparelhos ortopédicos funcionais constitui-se no elemento de escolha para o início da ação terapêutica neste período evolutivo. As técnicas ortopédicas funcionais são as mais adequadas em razão das suas características básicas, de não necessitarem suporte dentário e de terem ancoragem bi-maxilar. Agem em todo o sistema estomatognático, direta ou indiretamente nas estruturas maxilares, musculares e dentárias, podendo ser utilizadas na dentição decídua e em etapas bem precoces de desenvolvimento, com vantagem sobre outras técnicas. Estimulam o selamento labial, alteram a pressão atmosférica da boca, modificam a trajetória funcional dos músculos e desencadeiam novos estímulos e circuitos neurais que favorecem a recuperação orgânica. Com o fechamento da boca, a mucosa nasal é estimulada e o ar é filtrado, aquecido e umidificado, antes de ser encaminhado ao pulmão. As trocas gasosas a nível alveolar pulmonar são realizadas dentro da fisiologia natural, sendo o organismo inteiro beneficiado com um maior aporte de oxigênio que, sem dúvida alguma, é o alimento mais importante para o nosso corpo. (SCHINESTSCK et al, 1998)

Entretanto, os aparelhos fixos desempenham um papel de considerável importância em outra fase do tratamento e devem ser utilizados sempre que necessário. A combinação da filosofia das técnicas ortopédicas com as ortodônticas fixas é uma grande realidade e uma perfeita integração. (SCHINESTSCK et al, 1998)

O Dr. Floriano Peixoto Gomes de Sá Filho considera o diagnóstico precoce e a ação interceptadora/corretiva como a “chave da porta de entrada” do processo terapêutico perene anatomo-funcionalmente. O Jornal Brasileiro de Odontologia nº 6 citou uma publicação de Robert Ricketts proclamando “as 40 vantagens e benefícios do tratamento precoce”. Entre elas, podemos salientar:

  • Previne o agravamento da maloclusão;

  • É possível realizar com sucesso uma maior expansão na criança. Isto se deve à existência de um processo alveolar em desenvolvimento dentário;

  • A intervenção ortopédica pode converter um respirador oral em respirador nasal; adicionalmente, pode-se melhorar a postura da cabeça.

  • Maior cooperação por parte do paciente;

  • Tratamento mais econômico;

  • Mais tempo para completar a correção.

  • Controle do crescimento e desenvolvimento dos maxilares e ATM.

  • Ganhos expressivos de espaço para caninos e pré-molares;

  • Diminuição substancial do percentual de extrações;

  • Organização e orientação da oclusão dentária. (GOMES, 1994)

Uma possível desvantagem é o tempo utilizado para a complementação do tratamento, exigindo períodos e observação constante, principalmente nas fases de trocas dentárias. (SCHINESTSCK et al, 1998)

3.2.4. Possíveis Desvios Oclusais do Nascimento aos 06 meses (CAMARGO, 1998)

3.2.5. Retrusão mandibular acentuada

Retrusão mandibular acentuada maior que 05mm e/ou rolete gengival inferior encaixado e travado por distal do superior, numa posição penetrante cervical – “queixinho para trás”.

Manobras interceptativas:

  • Aleitamento na posição vertical: realizar amamentação estando o bebê na posição ortostática. Esta posição facilita ao bebê a mecânica da amamentação, estimulando o crescimento da mandíbula. A criança na vertical estica o pescoço e simultaneamente projeta a mandíbula para a apreensão do mamilo.

  • Postura, massagens e exercícios: o bebê deve ser mantido em posições que favoreçam uma postura ereta da cabeça. Recomenda-se deitar o bebê em decúbito lateral ou em decúbito ventral.

  • Anteriorização da língua: os estímulos devem ser realizados na parte anterior da cavidade bucal a fim de se trazer a língua para esta região e propiciar um condicionamento de novos movimentos, pois todo ato motor é constantemente monitorizado pela propriocepção. Algumas manobras podem ser utilizadas para provocar anteriorização da língua, como massagens e estímulos na língua e na região da papila palatina, os quais vão conduzindo a língua para um posicionamento correto com fortalecimento do músculo genioglosso, principal responsável pela protrusão lingual.

  • Estimulação do crescimento mandibular: orienta-se a mãe a fazer exercício de tração mandibular no bebê, que consiste numa tração lenta e suave, segurando-se a mandíbula bilateralmente com o dedo indicador internamente e o polegar externamente no assoalho bucal. Provocando assim um alongamento das fibras musculares e uma estimulação sobre os centros de crescimento da mandíbula, nas partes deslizantes das ATMs gerando assim a correção da distoclusão fisiológica e a modelação do ângulo mandibular.

  • Estimulação dos primeiros movimentos mastigatórios: à medida que o bebê cresce, por volta dos 5-5 meses de vida, introduz-se gradativamente copo, colher, canudo e modifica-se a textura e consistência da dieta. Oferecem-se alimentos para mordidas de frente, como tiras de pão, carne, torradas e estimula-se o uso de mordedores. Isto tudo para favorecer os primeiros movimentos mastigatórios, adequada maturação da motricidade oral, estimulando o crescimento mandibular para anterior.

3.2.6. Protrusão Mandibular

Rodete gengival inferior posicionado mesialmente ao rodete gengival superior – ‘queixinho para frente’.

Manobras interceptativas

  • Aleitamento: a amamentação deve ser realizada na posição sugerida por Cameron. Ou seja, a mãe deve estar sentada em cadeira baixa, com o filho no colo, oferecendo o peito e inclinando seu busto para frente. Assim, a mama cai sobre a face do bebê ficando o mamilo à disposição de sua boca.

  • Estímulos e exercícios para a língua: tocar e sensibilizar a região da papila palatina com dedo, espátula, cotonete ou escova dental/dedeira, para estimular o posicionamento correto da língua, levando-a para cima e para frente.

  • Estimular maxila: oferecer ao bebê o mordedor de borracha de forma a tocar a região palatina do rodete superior e estimular o movimento de morder. Com o fechamento da boca, o mordedor determina um plano inclinado que estimula a maxila e leva a mandíbula a ocupar uma posição distalizada.

As ginásticas e exercícios fisioterápicos modulam a direção do cresciimento.

3.2.7. Possíveis desvios oclusais dos 07 aos 18 meses (CAMARGO, 1998)

3.2.8. Sobremordida profunda

Trespasse vertical acentuado maior que 03milímetros.

3.2.9. Retrusão mandibular

Quando os incisivos superiores erupcionam e não contatam os inferiores, por estarem estes em base óssea distalizada, não se forma o toque incisal e não se estabelece o reflexo que desperta os movimentos de lateralidade mandibular. Os incisivos estão erupcionados, mas sem realizar movimentos adequados. Assim, se a situação não for normalizada, os demais elementos dentários se posicionarão de forma desequilibrada, em relação de distoclusão e sem controle de movimento; isto é, os movimentos mastigatórios serão exclusivamente de abertura e fechamento. A distoclusão será transmitida à dentição mista e permanente, do mesmo modo que ocorrerá com as sobremordidas e mordidas cruzadas se não forem resolvidas.

Manobras interceptativas:

  • Estimular movimentos mandibulares à direita e à esquerda, oferecendo-se alimentos duros e fibrosos que solicitem energia e maior eficiência dos movimentos mastigatórios.

  • Interpor mordedores de borracha entre os rebordos, do lado direito e esquerdo para estimular a criança a morder.

  • Oferecer alimentos fibrosos ao bebê, para mordidas de frente, com movimento de rasgar.

  • Oferecer espátulas (tipo abaixadores de língua) para o bebê morder, formando plano horizontal, paralelo ao plano oclusal. Sob a supervisão do adulto a criança faz exercícios mordendo a espátula, que é apreendida pelos incisivos; é possível observar a mandíbula movimentar-se para ambos os lados e com toda a liberdade.

Este método é muito eficiente na liberação das sobremordidas. E com a erupção dos primeiros molares decíduos e o aumento da dimensão vertical, o quadro se normaliza e tende a se estabilizar.

3.2.10. Mordida aberta

Rodetes ou bases ósseas bem relacionadas no sentido ântero-posterior, porém sem contato entre os rodetes no sentido vertical ou sem toque incisal.

Manobras interceptativas:

  • Pesquisar a presença de hábitos de sucção prolongada de chupeta ou dedo, interposição de língua, falta de vedamento labial e respiração bucal.

  • Remover o hábito estimulando que as funções sejam realizadas adequadamente. Estimular movimentos de sorver com copo, canudo, caneca, exercícios de ginástica facial, principalmente assoprar. Manter os lábios em contato.

3.2.11. Mordida cruzada anterior

Assim como ocorre na fase do nascimento aos 06 meses, os bebês podem estabelecer, por questões puramente funcionais, uma relação de mesioclusão com a erupção dos incisivos: durante os movimentos, o bebê protrui e estabelece o toque incisal cruzado. Da mesma forma, nesta fase do desenvolvimento, a mordida cruzada anterior não é indicativa de prognatismo mandibular. Poderá se tornar prognatismo mandibular se o cruzamento persistir, alterando a direção de crescimento da maxila, modificando a componente horizontal. Este cruzamento anterior é um convite à protrusão mandibular e deve ser normalizado tendo em vista o crescimento que está ocorrendo. Assim sendo, devemos sempre buscar restabelecer o ajuste correto dos arcos dentários desde o período dos rodetes gengivais ou do início da erupção dos dentes decíduos.

Manobras interceptativas:

  • Aplicar pressões digitais na região palatina dos incisivos superiores e papila palatina, de 03 a 05 minutos, 02 vezes ao dia.

  • Formar plano inclinado com abaixadores de língua ou espátulas de madeira, estimulando o fechamento da boca nos movimentos de morder a espátula e de reposicionamento mandibular no sentido posterior. O descruzamento de um dente é relativamente fácil quando executado durante a fase de erupção. O emprego da tala de madeira ou espátula plástica, depende da atuação dos pais e carece de aconselhamento e orientação profissional.

Quanto mais tarde se proponha executar este tipo de descruzamento, tanto mais difícil será obtê-lo. Esta manobra pode ser considerada como do tipo a curto prazo.

3.2.12. Cruzamento de caninos

Nesta fase, a causa mais provável de cruzamento dos caninos é a quebra da seqüência favorável de erupção.

Após o estabelecimento do guia incisal decíduo, o esperado para o bom arranjo da oclusão é a erupção dos primeiros molares, obtendo um senso oclusal e determinando um plano oclusal (três pontos determinam um plano) fisiológico e equilibrado.

Quando os molares decíduos erupcionam, são guiados pelos tecidos moles que o circundam e também pelas suas características morfológicas. Cada fossa engrena-se com sua cúspide correspondente, acoplam suas alturas e profundidades ao guia oclusal, estabelecendo-se uma oclusão cêntrica funcional.

Os caninos são dentes monocuspídeos. Logo, se erupcionarem antes dos primeiros molares, a criança, na busca para estabelecer um plano oclusal, poderá posicionar a mandíbula de modo incorreto, para um dos lados, acarretando a mordida cruzada funcional, com desvio da linha média e cruzamento dos caninos.

Manobras interceptativas: o descruzamento se consegue com exercícios realizados com espátulas, formando plano inclinado, 03 vezes ao dia, durante cinco minutos. Nos movimentos de morder a espátula, a mandíbula se centraliza e se reposiciona, antes mesmo de ocorrer maiores inclinações dentárias pela mordida cruzada funcional.

3.3. Aleitamento Natural e artificial vs cárie

Como os aspectos clínicos das lesões de cárie provenientes do aleitamento natural e artificial são muito similares, torna-se necessário empregar conceitos diferentes, tais como cárie de mamadeira e cárie de aleitamento. Em 1994, numa reunião do Centro de Prevenção e Controle de Doenças em Maryland, Estados Unidos, foi recomendada a utilização de um termo específico, “cárie precoce na infância”, que pode ser empregado para as lesões causadas pelos dois tipos de aleitamento. (TINANOFF, 1998)

Segundo Ismail (1998), a cárie precoce na infância pode ser definida como a presença de algum sinal clínico de lesão de cárie na superfície dental durante os três primeiros anos de idade.

Alguns autores têm encontrado grande relação entre o aparecimento da doença cárie e a persistência do aleitamento natural por tempo prolongado ou no caso de uso de mamadeira contendo açúcar com leite, alimentos achocolatados, chás e sucos de frutas, ministradas durante o dia ou à noite. Essas crianças apresentaram um padrão rápido de destruição dos dentes anteriores e dos primeiros molares decíduos. (BOWEN, 1998; CIAMPONI & GUEDES PINTO, 1999; NELSON FILHO et al, 2001; WEI, 1982)

O padrão de destruição, em algumas situações, tem início na borda incisal dos dentes em forma de meia-lua. À medida que os dentes vão erupcionando, novas lesões vão surgindo, seguindo a seqüência de erupção. (GUEDES-PINTO et al, 1999)

Vignarajah & Williams (1992) mostraram que, em média, o aleitamento materno ocorria até os sete meses d e vida das crianças e que o aleitamento com mamadeira prolongava-se até os 19 meses. Das crianças que apresentavam cárie de mamadeira, 79% tinham o hábito de dormir mamando. Os conteúdos mais comuns da mamadeira foram suco, chá com açúcar ou leite. (BAYARDO et al, 2003)

De acordo com Shulman (1981), Wei (1982) e Bowen (1998), no processo de sucção a língua protege os dentes inferiores do fluido da mamadeira, porém, deixa os dentes superiores em contato com o líquido. Quando as crianças dormem mamando, o bico da mamadeira fica contra o palato, e a secreção salivar e o grau de ingestão diminuem, permitindo que o líquido da mamadeira permaneça em contato direto com os dentes por um longo período de tempo, o que pode causar lesões de cárie nos dentes anteriores superiores e nos posteriores.

Assim, fatores que podem estar diretamente relacionados com o aparecimento e severidade da cárie precoce na infância, em crianças que recebem aleitamento natural, são: duração do hábito de aleitamento pelo seio, além do período normal de desmame; a livre demanda alimentar no período noturno; e a ausência de métodos preventivos como orientação dietética, aplicação de flúor, escovação e visitas ao dentista. (RIPA, 1988)

et al (1994) relataram que isoladamente o leite materno não favorece o aparecimento de lesões de cárie desde que não seja consumido desordenadamente e não seja administrado nas horas de sono quando o fluxo salivar estiver diminuído. Isso é observado através da presença de alguns constituintes do leite, como: cálcio, fosfato, e a caseína que tendem a aumentar o pH bucal, diminuindo a desmineralização dentária.

Seguindo essa linha de pesquisa, Araújo et al (1995), concluíram que mesmo em condições de alto desafio cariogênico induzidas (dente imaturo, acúmulo de placa, alta exposição do substrato, limitada ação salivar) o leite materno não foi cariogênico.

Por outro lado, Martins et al (1998) relataram que a falta freqüência de consumo, bem como a estagnação do leite durante o sono é muito prejudicial e nestas condições o leite bovino, por possuir menor conteúdo de lactose (responsável pela queda do pH bucal), teria menor potencial cariogênico. É importante salientar que a adição de açúcar ao leite bovino o torna mais cariogênico que o leite materno in natura.

Embora os hábitos de aleitamento sejam de grande importância para o desenvolvimento de cárie precoce na infância, Reisine & Douglas (1998) consideram que os fatores sociais (características demográficas, raça, nível sócio-econômico, dieta, hábitos de escovação, conhecimento da etiologia da cárie e estresse) são de grande influência para o desenvolvimento da doença cárie. (BAYARDO et al, 2003)

Lesões de cárie de estabelecimento precoce têm caráter agressivo e de progressão rápida, e podem deixar seqüelas estéticas, funcionais e psicológicas no infante. (GRANVILLE-GARCIA et al, 2002)

Neste sentido, o melhor caminho a ser seguido é a prevenção precoce. Baseado nessas premissas, a interação multidisciplinar (odontólogos, obstetras, pediatras) se faz primordial, para que orientações sejam passadas a gestantes e mães para que possam melhor cuidar de sua saúde, bem como a de seu filho. (GRANVILLE-GARCIA et al, 2002)

4. DISCUSSÃO

4.1. Importância da amamentação

Carvalho (1995) enfatiza que somente a sucção no peito materno promove a atividade muscular correta. A mamadeira propicia o trabalho apenas dos músculos bucinadores e do orbicular da boca, deixando de estimular outros músculos, tais como pterigóideo lateral, pterigóideo medial, masseter, temporal, digástrico, gênio-hióideo e milo-hióideo. O excessivo trabalho muscular dos orbiculares pode influenciar no crescimento craniofacial, levando a arcadas estreitas e falta de espaço para dentes e língua. Induz, ainda, disfunções na mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala, conduzindo a alterações de mordida e maloclusões. E ainda, a sucção do bico de borracha da mamadeira não requer os movimentos de protrusão e retração da mandíbula, que são importantes para o correto crescimento mandibular.

Pesquisas mostram uma relação direta entre o uso de mamadeira e a presença de hábitos orais. De modo que nas crianças alimentadas com mamadeira, a freqüência de hábitos de sucção indesejáveis é maior, sendo que após o desmame, há a tendência do estabelecimento da sucção digital ou da chupeta. (BLACK et al, 1990)

Com base no trabalho realizado em Campo Limpo Paulista, Batista (http://www.aleitamento.com/) foi levado a concluir que o aleitamento materno é decisivo para a correta maturação e crescimento das estruturas do sistema estomatognático – que abrange os músculos e ossos que formam a região bucal –, estimula o desenvolvimento das funções fisiológicas e garante sobrevivência e qualidade de vida. Constatou que prevalecem nos grupos que menos recebem amamentação, determinadas oclusopatias, entre as quais: surgimento de espaços entre as arcadas na região anterior provocado por colocação de dedo ou interferência da língua; espaçamento entre os dentes anteriores; arcada superior projetada para frente; arcada superior menor que a inferior, o que leva os dentes superiores a tocarem os inferiores internamente à cavidade bucal; arcada dentária estreita; e hábitos persistentes de sucção de chupeta. Diz ainda que “a amamentação, incluindo aleitamento materno exclusivo, é de baixa prevalência e sugere programas que combatam o desmame precoce”. E acrescenta: “O aleitamento materno parece diminuir a prevalência de hábitos deletérios, principalmente os persistentes. Estes, juntamente com a respiração oral, influenciam altamente a incidência de oclusopatias”.

4.2. Duração do aleitamento materno

Commerford (1977) demonstrou que 92% das crianças que receberam alimentação no seio materno como forma exclusiva de alimentação nos primeiros 06 meses de vida não apresentaram hábitos de sucção deletérios.

Em um estudo realizado em 1991 (EGOVIC et al, 1991) observaram que, das crianças examinadas que não usaram chupeta, 58,8% foram amamentadas no seio por três meses ou mais, comparadas com 31% que usaram chupeta e foram alimentadas exclusivamente na mamadeira. Dentre as crianças que apresentaram hábito de chupar dedo, houve uma alteração de comportamento, uma vez que 20,6% dessas que chupavam dedo foram amamentadas por três meses ou mais e 13,1% foram alimentadas exclusivamente na mamadeira.

Paunio et al (1993) estudaram a associação de hábitos de sucção de chupeta e dedo com o aleitamento natural em 1018 crianças de 03 anos de idade na cidade de Turku, na Finlândia. Foi observado que, à medida que o tempo de aleitamento diminuía, aumentava o risco de a criança utilizar a chupeta até a idade de 03 anos, comparativamente às crianças que receberam aleitamento natural por 06 meses. Não foi possível estabelecer uma associação com o hábito de chupar dedo devido ao pequeno número de crianças com esse hábito (1,7%).

Em um estudo feito por Serra-Negra et al (1997), constatou-se que 147 crianças (52,5%) foram amamentadas no seio por um período igual ou superior a 06 meses. Somente 44 crianças (15,7%) não receberam aleitamento materno ou foram aleitadas por até um mês. No que ser refere à alimentação na mamadeira, observou-se que 146 crianças (52,1%) a utilizaram por um período superior a um ano e somente 38 crianças (13,6%) nunca lançaram mão desse recurso.

Uma pesquisa mostrou que crianças amamentadas no peito materno por no mínimo 06 meses apresentaram menor freqüência de hábitos orais, já as crianças que receberam mamadeira por mais de um ano apresentaram 10 vezes mais risco de estabelecer hábitos orais. (SERRA-NEGRA et al, 1991)

Leite et al (1999) descreveram que crianças amamentadas no peito têm menores chances de adquirir hábitos de sucção não-nutritivos, comumente observados em crianças que não receberam aleitamento materno.

Robles et al (1999) encontraram que o aleitamento materno tem grande influência no uso prolongado da mamadeira, assim como na presença de hábitos de sucção deletérios. Quando o período de amamentação foi inferior a um mês, a freqüência do uso de mamadeira e hábitos deletérios foi alta; quando o aleitamento materno permaneceu entre 4 e 8 meses, houve uma diminuição do uso da mamadeira e na presença de hábitos deletérios. No entanto, quando as crianças receberam aleitamento materno além dos 09 meses de idade, tiveram uma grande freqüência do uso de mamadeira.

Coleti & Bartholomeu (1998) observaram que crianças que apresentaram algum hábito deletério foram amamentadas por um tempo médio de 09 meses, e as que não tiveram hábito, por 15 meses, sugerindo que o aleitamento por tempo maior que um ano pode ajudar a prevenir a instalação destes hábitos.

4.3. Abandono do aleitamento materno

Apesar das ações de incentivo à amamentação, o incremento do aleitamento natural vem fazendo-se de forma lenta. Muitas mulheres ainda continuam não amamentando ou amamentam por pouco tempo, desconsiderando as prescrições técnicas do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida. (DINCAO, 1997)

Segundo Arantes (1991), é provável que, como interlocutores do aleitamento, os profissionais de saúde estejam reproduzindo para a mulher um padrão de amamentação ideal, negando a faceta das dificuldades que o ato envolve e enfatizando somente os seus aspectos positivos.

No Brasil, a proporção de crianças desmamadas aos três e seis meses é de 43% e 61%, respectivamente, percentuais esses um pouco maiores na área urbana. O aleitamento materno exclusivo não chega a 30% entre as crianças de três meses de idade e representa somente 6% entre aquelas de seis meses de idade. Existem diferenças regionais e, quando consideramos o aleitamento materno exclusivo, observamos que 50% das crianças o utilizam até os 82 dias de vida, no Sudeste, e até 41 dias, no Nordeste (Fundação IBGE, 1992), limites esses bastante inferiores aos seis meses de vida recomendados pela norma técnica. Embora haja uma tendência de melhora desse padrão, é necessário observar que a situação ideal não foi alcançada. (BRASIL, 1974)

A Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), realizada de 1981 a 1989, constatou alguns fatores específicos que têm contribuído para a persistência do desmame precoce, destacando a demora da primeira mamada e a ausência de unidades de alojamento conjunto nas maternidades. O baixo peso ao nascer e a prematuridade estariam influenciando negativamente a adoção e a continuidade do aleitamento materno (Fundação IBGE, 1992). (FUNDAÇÂO IBGE, 1992)

Além do apontado, acredita-se existirem outros fatores relacionados ao contexto sócio-cultural da mulher que corroboram para a decisão de desmamar, os quais são amplos e complexos e dificilmente explicáveis somente sob a ótica dos profissionais. Convém contemplar o sentido que as mães conferem ao ato de amamentar e ao desmame. (http://www.achetudoeregiao.com.br/ATR/doencas_transmisiveis.htm)

O aleitamento materno nos países periféricos se transformou em uma nova arma contra a desnutrição. As campanhas têm se constituído em estratégia simplificada, para reduzir a mortalidade infantil em nível de atenção primária através de normas prescritivas a serem seguidas, as quais, muitas vezes, estão descoladas da realidade das mulheres, em especial da nutriz dos estratos sociais menos favorecidos. (BRASIL, 1989b)

Os programas e ações de incentivo ao aleitamento materno deveriam contemplar as especificidades da mulher, tais como as condições de vida, de trabalho e a estrutura familiar, as quais podem influenciar negativamente na amamentação materna. Um número significativo de famílias brasileiras, hoje, é chefiado por mulheres, representando 13,8% das famílias na região Sudeste e 15,6% no Nordeste, em 1990. Esta organização familiar está fortemente associada à pobreza, crescendo em 21% no Nordeste, na última década, sendo a maior no país e explicada pelas condições socioeconômicas da região, como também, pela migração inter-regional, que afeta principalmente a população masculina. (BRASIL, 1989a)

Sem dúvida, o aleitamento natural é o recomendável para os recém-nascidos e lactentes e, em países cujas desigualdades sociais são tão profundas, como é o caso do Brasil, especialmente nas regiões mais pobres e economicamente menos desenvolvidas, o leite humano pode significar a vida para milhares de crianças. Esse leite, como fonte alimentar, garante as necessidades nutricionais até o 6º mês de vida; a partir daí impõe-se a introdução de outros alimentos, os quais, muitas vezes, as famílias empobrecidas não têm condições de garantir a seus filhos. (BRASIL, 1984a)

A amamentação materna é uma importante aliada na diminuição da mortalidade infantil e deve ser incentivada. Entretanto, não de forma pontual e descontextualizada, para não cairmos na armadilha ingênua de acreditar que o leite materno, por si só, responde positivamente a todos os problemas de saúde da população infantil. (BRASIL, 1989b)

As práticas assistenciais se organizam balizadas pelos discursos técnicos oficiais e acadêmicos e, muitas vezes, reproduzem-nos sem muita reflexão e crítica. Até mesmo as questões fundamentais, como a falta de proteção à maternidade e ao aleitamento materno, a que muitas mulheres estão submetidas, são consideradas. (COSTA, 1989; MARTINS, 1984)

É inegável que as políticas sociais públicas e os programas de incentivo ao aleitamento natural são necessários; todavia, sua leitura é feita pelos profissionais que, como sujeitos sociais, podem transformar sua prática. (KNIBIEHLER, 1991)

Em uma pesquisa feita pelo cirurgião dentista Sebastião Batista Bueno, em Campo Limpo Paulista, com 138 crianças entre quatro e cinco anos de idade atendidas em creches municipais, observou-se que o desmame precoce ocorre no terceiro mês de vida em 30% das crianças, no sexto mês em 55% delas, e que em doze meses apenas 25% são mantidas com amamentação, enquanto a OMS recomenda a prática até 24 meses, em países pobres. Quanto à amamentação exclusiva, que deveria ser mantida por 04 a 06 meses, a pesquisa revelou que já no terceiro mês o desmame é de 49% e que em 06 meses chega a 74%. A necessidade da sucção, essencial no período inicial da vida, tende a desaparecer até os quatro anos, mas acaba se estendendo além desse período quando o aleitamento materno é deficiente. (FONSECA, 1997)

Estudos sugerem que sejam feitas intervenções mais amplas, de forma a incluir toda a sociedade, famílias e mulheres. Claramente, mudanças precisam ser feitas em todos os níveis. A sociedade precisa promover uma cultura de amamentação positiva, na qual a família, o governo e os profissionais de saúde apóiem a mulher neste período de sua vida, que engloba tanto interesses seus como interesses e direitos de seu filho. (http://www.aleitamento.com/)

4.4. Maloclusão

Para Garliner (1966), a maloclusão dentária está relacionada a um desequilíbrio motor-oral, muitas vezes advindo do uso da mamadeira e de sucção não-nutritiva.

Leite et al (1999) verificaram maior freqüência de mordidas abertas ou cruzadas entre as crianças que iniciaram precocemente o uso de mamadeira, mesmo na alimentação mista.

Popovich, em 1967, examinou 1265 crianças com idades de 03, 06, 08, 10 e 12 anos e, reexaminados anualmente com o objetivo de identificar maus hábitos e maloclusões. A proposição foi verificar se é maior a prevalência de maloclusões em crianças que possuíam hábitos nocivos de sucção se comparada a crianças que não possuíam tais hábitos. O autor concluiu que a prevalência de maloclusões é maior no grupo que apresentou hábitos de sucção e que o efeito varia em função da intensidade e duração do hábito. Nas crianças que abandonam o hábito antes dos seis anos, a prevalência de maloclusão foi a mesma que no grupo-controle (que nunca teve hábito). Quanto à prevalência do hábito de sucção, esta variou conforme a ocupação dos pais e idade do desmame. As crianças que tiveram amamentação natural exclusiva apresentaram maior incidência de hábitos de sucção. Provavelmente, isto se deve ao desmame natural, neste caso, ter sido anterior ao desmame da mamadeira (amamentação natural ou mista).

Moreira, em 1978, verificou a influência de diferentes tipos de aleitamento sobre a relação incisal, tipos de arco e a prevalência de alguns hábitos. A autora examinou 200 crianças na faixa etária de 03 a 06 anos com a dentadura decídua completa. As conclusões foram que, com relação ao tipo de arco e relação incisal, o tipo de aleitamento não influi. Quanto à prevalência de hábitos de sucção, o aleitamento natural condiciona a uma menor prevalência quando comparado ao aleitamento dos tipos artificial e misto.

No estudo de Serra-Negra et al (1997), ao se avaliar a relação de hábitos bucais deletérios com maloclusões, observou-se que as crianças com hábitos viciosos apresentaram, em maior número, mordida cruzada posterior (23,9%) comparadas a apenas 7% com mordida cruzada posterior e sem hábitos deletérios. Relacionando o trespasse vertical com os hábitos deletérios, a mordida aberta foi a maloclusão mais freqüente (31,9%), sendo coincidentes com os trabalhos de Massler (1963), Moffat (1963), Fernandes (1964), Coutand & Zablith (1968), Subtelny (1965), Moresca & Feres (1992), Benzaquen & Oliveira (1993), Paunio et al (1993) e Ogaard et al (1994). Estudando a relação entre o trespasse horizontal e hábitos viciosos, apenas 15,6% das crianças com hábitos apresentaram sobressaliência. Entretanto, o risco de as crianças portadoras de hábitos bucais deletérios desenvolverem essa alteração oclusal é aproximadamente quatro vezes superior em comparação àquelas sem esse comportamento.

Através dos dados da pesquisa realizada em Bagé –RS, comprovou-se as relações existentes entre a amamentação materna com as funções do sistema estomatognático e a maloclusão dentária. No total de 200 crianças pesquisadas, 118 foram amamentadas até 90 dias e dessas, 89 apresentaram falta de selamento labial, 70 com sintomas na área respiratória (otite, sinusite, rinite, adenóides, asma e bronquite), e 94 já desenvolveram maloclusão dentária. Na medida que aumenta o tempo de amamentação no peito materno, diminui sensivelmente, os problemas pesquisados. (SCHINESTSCK et al, 1998)

Batista (http://www.aleitamento.com/), ao analisar crianças que usaram mamadeira por um ano ou mais, constatou que 74% delas possuem hábitos de sucção de chupeta ou dedo. “A probabilidade dessas crianças desenvolverem hábitos de chupeta ou dedo é oito vezes maior quando comparada com as que nunca fizeram alimentação por esse meio”. O cirurgião dentista esclarece ainda que a criança que usa chupeta por mais de três anos aumenta em 33 vezes a possibilidade de desenvolver problemas oclusais em relação àquelas que dela não fizeram uso.

Segundo Batista, o estudo permite-lhe algumas conclusões que podem vir a orientar futuras políticas publicas multidisciplinares: “A amamentação, incluindo a amamentação exclusiva, possui uma baixa prevalência, segundo os critérios da OMS, exigindo programas que combatam o desmame precoce; a freqüência de oclusopatias é alta, principalmente as ligadas a hábitos deletérios; o fluxo aeronasal é alterado por determinadas oclusopatias; a falta de aleitamento materno influencia o surgimento de hábitos deletérios; hábitos deletérios persistentes influenciam altamente a prevalência de oclusopatias e comprometem a respiração nasal; e a estimulação do aleitamento materno é um fator de prevenção de hábitos deletérios, respiração oral e oclusopatias”.

5. CONCLUSÃO

Baseado na literatura consultada, conclui-se que a amamentação natural, além de atender as necessidades nutricionais, imunológicas e psicológicas da criança, exerce um papel de suma importância para o desenvolvimento motor-oral e das estruturas dentofaciais da criança.

De acordo com a maioria dos autores, crianças com menor tempo de aleitamento materno desenvolvem, com maior freqüência, hábitos bucais deletérios, possuindo um risco elevado com relação àquelas aleitadas no seio por um período mínimo de 06 meses, tornando-se clara a necessidade de dar ênfase ao aleitamento natural como forma de prevenção contra futuros problemas de ordem geral e local (oral).

Apesar de não se poder apontar como únicos causadores do desenvolvimento de hábitos bucais deletérios e de maloclusões, o período e o tipo de aleitamento (natural e artificial), comprovado por inúmeros trabalhos, exercem grande influência sobre a ocorrência dos mesmos.

Os hábitos bucais deletérios alteram as funções exercidas pela musculatura perioral e intrabucal, contribuindo negativamente para o desenvolvimento normal da oclusão. Destacam-se em importância e freqüência, os hábitos de sucção de dedo e chupeta. O hábito de sucção de chupeta ou digital, além das possíveis alterações no complexo bucodental, envolvem em si aspectos psicológicos e culturais que devem ser considerados na abordagem para remover esses hábitos.

O odontopediatra, sendo um profissional da área de saúde, deve ser capaz de orientar a mulher gestante e as recém-mães no sentido de justificar a necessidade do aleitamento do bebê ao seio, de preferência como fonte exclusiva até os 06 meses de idade.

A prevenção é o melhor caminho a ser seguido e produz resultados melhores e mais estáveis. Neste sentido, uma interação multidisciplinar se faz imprescindível e a abordagem e as orientações devem ser encaminhadas para cada paciente em especial, considerando também a estrutura familiar, seu nível sócio-econômico e cultural, para que se possa prevenir a cárie precoce na infância, a instalação de hábitos bucais deletérios e as maloclusões, visando a promoção de saúde da criança, que é um ser em crescimento e desenvolvimento.

Visto o grande impacto positivo que a amamentação materna tem sobre a criança e a mãe e as poucas situações que se tornam empecilhos verdadeiros e fundamentados para este ato, deve-se sempre orientar as nutrizes quanto aos benefícios da amamentação natural tanto para a saúde da mãe como para o lactente, preferencialmente através de tratamentos médico-odontológicos com uma verdadeira integração interdisciplinar e multidisciplinar constituída por médicos, dentistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas e todos aqueles profissionais que possam, de uma maneira ou de outra, colaborar na busca da saúde global.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Publicado por: Flávia Frade de Mello

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