A importância da identificação precoce dos sinais de risco para Transtorno do Espectro Autista

1. RESUMO

INTRODUÇÃO: O diagnóstico precoce tem um papel importante no tratamento das crianças com transtorno do espectro autista (TEA), uma vez que estudos mais recentes apontam que quanto mais cedo a intervenção for iniciada, melhores oportunidades de desenvolvimento serão dadas a essas crianças. Considera-se intervenção precoce aquela iniciada até os 5 anos de idade. A Lei 13.438/2017, sancionada em 2017 torna obrigatório o uso de um protocolo padronizado para avaliação de riscos ao desenvolvimento psíquico de crianças de até 18 meses de idade. Esse protocolo deve ser aplicado em todas as crianças pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse trabalho teve como objetivo mostrar a importância da intervenção precoce no TEA, trazendo informações sobre sinais de risco que segundo estudos podem estar presentes no primeiro ano de vida, assim como, falar sobre algumas abordagens utilizadas na intervenção no TEA, critérios diagnósticos e por fim apresentar um dos modelos de intervenção intensiva precoce, o Modelo Denver de intervenção precoce (ESDM). MATERIAIS E MÉTODOS: Este trabalho é uma revisão de literatura baseada em artigos pesquisados no portal SciELO e Portal Periódicos da CAPES entre fevereiro e março de 2019, assim como livros acadêmicos. Foram adotados critérios de inclusão e exclusão, seguido por análise das obras. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Como resultado dessa revisão de literatura, foi observado que iniciando precocemente o tratamento adequado, a partir do olhar clínico sensível dos profissionais e de um modelo adequado as necessidades do indivíduo, as crianças com autismo podem ter suas vidas significativamente melhoradas, visto que em idade precoce elas ainda possuem uma alta plasticidade neural, o que possibilita atuar ao nível da transformação das sinapses neurais que ocorrem com maior intensidade até os cinco anos de idade . Foi visto ainda que existem várias possibilidades de abordagens terapêuticas com diferentes visões, porém, com a mesma finalidade de preconizar esse tratamento para que haja a redução dos déficits do desenvolvimento, que são as principais características do transtorno do espectro autista. CONCLUSÃO: Foi possível concluir nesse trabalho que o olhar clínico dos pediatras e a aplicação correta do protocolo mais indicado ao caso, são fundamentais para que haja a minimização do tempo de início da intervenção, tornando-a mais eficaz. É importante também que seja escolhido um modelo de intervenção mais adequado a cada caso, levando sempre em consideração a particularidade de cada criança e a família que ela se insere.

Palavras-chave: Transtorno Autístico. Desenvolvimento Infantil. Diagnóstico Precoce. Intervenção Precoce.

BANNY, Amanda. The importance of early identification of risk signs for Autistic Spectrum Disorder. 36f. 2019. Monograph (Graduation) - Speech Therapy Course, Veiga de Almeida University, Rio de Janeiro, 2019.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Early diagnosis plays a very important role in the treatment of children with autism spectrum disorders (ASD), as more recent studies indicate that the earlier intervention is initiated, the better developmental opportunities will be given to these children. It is considered an early intervention that started until the 5 years of age. The law 13.438 / 2017, enacted in 2017 makes it mandatory to use a standardized protocol for assessing the risks to the psychic development of children up to 18 months of age. This protocol should be applied to all children through the Brazilian Unified Health System (SUS). This study aimed to show the importance of early intervention in ASD, bringing information about signs of risk that according to studies may be present in the first year of life, as well as to talk about some approaches used in the intervention in ASD, diagnostic criteria and finally present one of the models of early intensive intervention, the Early Start Denver Model (ESDM). MATERIAL AND METHODS: This work is a literature review based on articles researched in the SciELO portal and Portal Periods of CAPES between February and March 2019, as well as academic books. Inclusion and exclusion criteria were adopted, followed by analysis of the works. RESULTS AND DISCUSSION: As a result of this review of the literature, it was observed that, by initiating early treatment appropriately, from the clinical perspective of the professionals and a model adapted to the needs of the individual, children with autism can have their lives significantly improved, that at an early age they still have a high neural plasticity, which makes it possible to act at the level of the transformation of the neural synapses that occur with greater intensity until the five years of age. It was also seen that there are several possibilities of therapeutic approaches with different visions, but with the same purpose of recommending this treatment to reduce developmental deficits, which are the main characteristics of the autism spectrum disorder. CONCLUSION: It was possible to conclude in this study that the clinical view of the pediatricians and the correct application of the protocol most appropriate to the case, are fundamental for minimizing the time of onset of the intervention, making it more effective. It is also important that a more appropriate intervention model be chosen in each case, always taking into account the particularity of each child and the family that is involved.

Keywords: Autistic Disorder. Child Development. Early Diagnosis. Early Intervention.

2. INTRODUÇÃO

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) caracteriza-se por uma junção heterogênea de distúrbios da socialização, apesar de ainda não ter uma causa definida. Sabe-se que o autismo possui um início precoce atingindo múltiplas áreas do desenvolvimento e curso crônico. Um órgão ligado ao governo dos Estados Unidos CDC (Center of Diseases Control and Prevention), liberou dados alarmantes em 2014, estimando que o autismo afete 1 a cada 68 crianças nos Estados Unidos, desta forma, ao ponderar pelo número de habitantes em nosso país, estima-se que no Brasil, cerca de 1,5 milhões de famílias convivem com o transtorno (ALCKMIN-CARVALHO et al., 2014).

Entre os transtornos do desenvolvimento, o TEA é tido como um dos mais frequentes. Vale ressaltar que o autismo afeta, não só a criança, como também pais, cuidadores e todos de sua convivência. Muito disso se dá por tamanha quantidade de informação que é liberada, trazendo a falta de respostas diretas e concretas acerca das possíveis causas do TEA, dos primeiros sinais, de tratamentos, de quando, como e com quem iniciar, ou seja, tudo que envolva a mudança no quadro da criança. (WHITMAN, 2015).

Como supracitado, ainda não foi descoberta a causa do autismo, porém estudos sugerem que o autismo afeta a forma como são feitas as sinapses e as ligações entre as diferentes regiões do cérebro. Acredita-se que é por esse motivo que as crianças com transtorno do espectro autista possuem uma dificuldade para aprender a executar comportamentos complexos, que precisam de um funcionamento de várias regiões cerebrais ao mesmo tempo (ROGERS E DAWSON, 2014).

Segundo Garcia e Lampreia (2011), mesmo que não haja evidencias que confirmem que o diagnóstico pode ser feito no primeiro ano de vida, sinais do transtorno podem ser percebidos antes dos 12 meses de idade. Um estudo de investigação que buscava identificar os primeiros sinais de TEA percebidos pelos pais dessas crianças, chegou a conclusão de que os problemas no desenvolvimento social foram os primeiros sinais percebidos e já eram presentes no primeiro ano de vida da criança. Esse resultado também foi encontrado em outros estudos sobre o tema, ressaltando a importância da observação dos desvios da comunicação social para preconizar a identificação dos sinais do transtorno (ZANON et al., 2014).

Embora a precocidade da identificação de sinais ou diagnóstico de autismo seja um assunto relativamente novo, estudiosos que abordam o tema possuem uma concordância ao falarem sobre o mesmo, reforçam sempre os benefícios que essa identificação precoce traz para essas crianças, alertando que quanto mais cedo se inicia essa intervenção melhores serão os resultados de desenvolvimento dessa criança (ROGERS e DAWSON, 2014; SCHMIDT et al., 2015; WHITMAN, 2015; COSSIO et al., 2017).

Entretanto, a questão que se levanta ao abordarmos esse tema é a seguinte: Quais os ganhos que essa identificação precoce trará para essas crianças com TEA? Essa é a questão que buscamos elucidar no presente trabalho, e deste ponto surgem algumas problemáticas, citando em seguida, como amostra, algumas delas: O que é preciso para que seja cada vez mais precoce essa identificação dos sinais de risco de autismo? Quais as próximas etapas a serem cumpridas após essa sinalização? Quais abordagens e métodos estão disponíveis para a intervenção precoce? Tentar responder à questão principal e às problemáticas surgidas do tema é o objetivo desse trabalho. Para isso foi necessário fazer uma revisão em materiais recentes que abordavam o tema Autismo, sinais precoces, estimulação precoce e intervenção precoce de forma combinada.

Assim, essa revisão de literatura que se apresenta a seguir, tem como objetivo mostrar a importância da intervenção precoce no TEA, trazendo informações sobre sinais de risco que segundo estudos podem estar presentes no primeiro ano de vida, assim como, falar sobre algumas abordagens utilizadas na intervenção no TEA, critérios diagnósticos e por fim apresentar um dos modelos de intervenção precoce intensiva.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo qualitativo de revisão de literatura sobre os benefícios da estimulação e intervenção nos casos onde há precocidade no diagnóstico de autismo ou risco do mesmo. Para atingir o objetivo do estudo, foram feitas buscas de revisões de literatura sistemáticas e não sistemáticas, relatos de pesquisas, e estudos quantitativos e qualitativos nas bases de dados SciELO e Portal Periódicos da Capes, entre fevereiro e março de 2019. Foram empregados os seguintes descritores e termos derivados do DeCS: transtornos autísticos, diagnóstico precoce, Intervenção precoce, desenvolvimento infantil e sinais, divididos em dois momentos para obter resultados mais precisos.

No primeiro momento, foi utilizado somente o descritor autismo, pois a finalidade nesse momento era recolher o que tem de mais atual acerca do assunto. Os critérios utilizados para inclusão das obras encontradas foram os seguintes: (I) Obras publicadas nos últimos 5 anos (entre 2014 e 2018). (II) Publicações na literatura nacional. (III) Revisões de literatura. Resultando em 87 obras, conforme fluxograma abaixo.

No segundo momento, foram utilizados os quatro descritores de forma isolada e combinada, com os seguintes critérios de inclusão: (I) Obras publicadas nos últimos 10 anos (de 2009 a 2019) e (II) Trabalhos publicados na literatura nacional. Resultando em 110 obras, conforme fluxograma abaixo.

Após essas 197 obras terem sido recuperadas, passaram por um critério de exclusão, onde foram feitas, inicialmente, a leitura dos títulos e resumos para eliminação de estudos que não tinham aproximação com o tema, excluindo assim 149 obras. Posteriormente, foi feita a verificação de duplicidade, resultando na exclusão de mais 32 obras. Finalizando essa busca de pesquisas com 16 trabalhos, como mostra o fluxograma abaixo. Em seguida, foi efetuada a leitura dessas obras selecionadas, para então obter informações necessárias para a materialização dessa revisão de literatura.

Fluxograma da pesquisa.

Para enriquecer ainda mais esse trabalho, foram incluídos no conjunto de publicações três livros: o primeiro aborda o Desenvolvimento do Autismo desde a história e definição até teorias atuais sobre a temática; o segundo descreve um modelo de intervenção para crianças muito pequenas com perturbações do espectro autismo; e o último aborda as perturbações do Transtorno do Espectro do Autismo. Além de um artigo sobre o Modelo Denver de Intervenção Precoce aplicado em bebês classificados com risco de desenvolver um quadro autístico, diretrizes recuperadas na Biblioteca virtual em saúde do Ministério da saúde e uma Tese que abordava o tema.

4. BREVE HISTÓRICO SOBRE O AUTISMO

No decorrer dos últimos anos, presenciamos um aumento significativo dos estudos sobre o Transtorno do Espectro Autista. Segundo Whitman (2015), uma parte de toda essa mobilização se dá pela atenção que esse tópico vem ganhando nas expressões artísticas como filmes, novelas e séries, mas sobretudo pela facilidade que a internet oferece para acessar artigos, vídeos, debates.

Conforme uma publicação da Organização Mundial de Saúde (2017), estima-se que uma a cada 160 crianças tem o transtorno do Espectro autista no mundo, no entanto, alertam que há uma expressiva variação nesse número dentre os estudos. Esse alerta pode ser confirmado com facilidade ao procurar materiais sobre prevalência do autismo no mundo, pois, um outro órgão ligado ao governo, desta vez, dos Estados Unidos liberou dados alarmantes sobre a prevalência de autismo no pais e no mundo, segundo dados do Center of Diseases Control and Prevention (2014), há um caso de autismo a cada 68 crianças nos Estados Unidos, um aumento significativo em relação ao último estudo. Dessa forma, ao ponderar pelo número de habitantes em nosso país, estima-se que no Brasil, cerca de 1,5 milhões de famílias convivem com o transtorno (ALCKMIN-CARVALHO et al., 2014).

O termo autismo em 1906 foi usado pela primeira vez por Plouller enquanto estudava pacientes com demência, cinco anos depois o psiquiatra suíço Eugen Bleuler trouxe esse termo para descrever um dos sintomas do conjunto relacionado à esquizofrenia (DIAS, 2015). Motivado pela informação de que é raro a manifestação da esquizofrenia na primeira infância, outros estudos surgiram para entender mais a fundo essa questão.

O primeiro desses estudos a ser publicado foi feito pelo Psiquiatra infantil, Leo Kanner em 1946, que ao estudar as psicoses infantis na Johns Hopkins University localizada nos Estados Unidos, chegou à conclusão de que o Autismo era um distúrbio com diagnóstico separado da esquizofrenia. Apesar do autismo ter algumas semelhanças com a esquizofrenia, como: estereotipias e comprometimento no relacionamento interpessoal, ele chegou à conclusão de que o distinguia o autismo da esquizofrenia infantil era o fato de que os sintomas de risco apareciam após o terceiro ano de vida na esquizofrenia infantil, enquanto no autismo eles já se apresentavam desde o início da vida, e incluiu também a informação de que os autistas não apresentavam pensamentos fantasiosos como visto na esquizofrenia. Kanner publicou o Os distúrbios autísticos de contato afetivo, apresentando o autismo infantil precoce, após analisar 11 casos de patologia grave (LAMPREIA, 2012; DIAS, 2015; WITHMAN, 2015).

Ele recorta um quadro cujo termo autista indica uma estrutura anormal da personalidade da criança e uma caracterização que sublinha o isolamento e a forte resistência em estabelecer contato afetivo-social. (DIAS, 2015, p.308)

Kanner descreveu as principais características do autismo como crianças que apresentavam um alheamento extremo já no início da vida, não respondiam aos estímulos externos, viviam fora do mundo e mantinham, concomitantemente, uma relação “inteligente” com objetos. Sua descrição foi embasada na teoria do desenvolvimento, particularmente no trabalho de Gesell, que demonstrou que crianças típicas exibem um interesse marcante na interação social numa fase precoce da vida. Ele ainda sugeriu que o TEA era um transtorno inato e constitucional, em que as crianças nasciam sem motivação para a interação social. Um ano depois, em 1944, Hans Asperger descreveu uma síndrome onde a diferença entre o autismo de Kanner era que essas crianças só apresentavam os sintomas após os seus três anos de vida e tinham um nível elevado de inteligência e linguagem (DIAS, 2015).

Ele as descreve como um tipo de criança peculiar e interessante que pode compensar suas deficiências por um alto nível de pensamento e experiencia pessoal, que podem levá-los a excepcionais êxitos na vida adulta. (DIAS, 2015, p.309)

O trabalho de Asperger só ficou conhecido em 1981, quando Wing na intenção não só de divulgar o trabalho, e sim de fazer uma associação entre a patologia de Asperger e o autismo de Kanner, trazendo a ideia de que se tratava da mesma patologia com níveis diferentes. Logo após Wing publicar o artigo “A relação entre síndrome de Asperger e o Autismo de Kanner” onde ela destaca dez pontos similares entre as crianças dos dois autores, a patologia ficaria conhecida mundialmente como Síndrome de Asperger (WHITMAN, 2015).

Apesar de todos esses estudos terem sido publicados, o transtorno só teve reconhecimento oficial no DSM-III-R, onde foi nomeado como Autismo, e estando incluída nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (APA, 1987). Até então as crianças com esse transtorno eram descritas por alguns outros termos, entre eles, Psicose Simbiótica e Esquizofrenia Infantil (APA, 1980).

Segundo o DSM-V (2013), o TEA caracteriza-se por dificuldades significativas na comunicação e na interação social, além de alterações de comportamento. Suas características são identificadas geralmente, antes da criança completar três anos. De acordo com o quadro clínico, eles podem ser divididos em três grupos: Grupo 1: ausência completa de qualquer contato interpessoal, dificuldade em aprender a falar, incidência de movimentos estereotipados e repetitivos. Grupo 2: A pessoa com TEA é voltada para si mesma, não estabelece contato visual com as pessoas nem com o ambiente. Grupo 3: domínio da linguagem, inteligência normal ou até superior, menor dificuldade de interação social. Geralmente, esses são os estudantes que conseguem avançar em sua escolarização. Além disso, o DSM-V deu um novo nome para o transtorno, a partir da publicação deste Manual de Saúde Mental, que é um guia de classificação diagnóstica, todos os distúrbios do autismo, incluindo Síndrome de Asperger, juntaram-se em um único diagnóstico chamado Transtornos do Espectro Autista – TEA.

Rogers e Dawson (2014) sugerem que o autismo afeta a forma como são feitas as sinapses, e as ligações entre as diferentes regiões do cérebro. Acredita-se que é por esse motivo que as crianças com transtorno do espectro autista possuem uma dificuldade para aprender a executar comportamentos complexos, que precisam de um funcionamento de várias regiões cerebrais ao mesmo tempo. Sinais do transtorno podem percebidos logo nos primeiros meses de vida.

Esse foi um dos motivos que fizeram com que uma nova lei fosse sancionada em 2017, a Lei 13.438/2017, que diz que pediatras do sistema único de saúde, deverão fazer aplicação de um protocolo em todas as crianças até seus 18 meses de idade. Esse protocolo tem em sua estrutura cerca de 20 perguntas que serão capazes de avaliar os riscos ao desenvolvimento psíquico dessas crianças (BRASÍLIA, 2017. p.2).

Com a aplicação correta deste protocolo e um olhar clínico apurado, crianças com TEA poderão iniciar a intervenção precocemente, o que resultará em um melhor prognóstico já que até os 5 anos de idade o cérebro possui uma alta plasticidade neural, o que possibilita atuar ao nível da transformação das sinapses neurais que ocorrem com maior intensidade até essa idade. Existem várias possibilidades de abordagens terapêuticas com diferentes modelos, porém com a mesma finalidade de preconizar esse tratamento para que haja a redução dos déficits do desenvolvimento, que são as principais características do transtorno do espectro autista (ROGERS e DAWSON, 2014).

Sendo assim, percebendo a importância de conscientizar sobre os benefícios que essa detecção trará para essas crianças se feita nos primeiros anos de vida, esse trabalho teve como objetivo esclarecer os critérios diagnósticos, falar sobre a importância da percepção dos sinais de alerta e apresentar algumas abordagens terapêuticas mais utilizadas atualmente, assim como um modelo de intervenção intensiva precoce, levando em conta que considera-se intervenção precoce aquela iniciada até os 5 anos de idade.

5. SINAIS PRECOCES DE AUTISMO

O desenvolvimento infantil possui marcadores importantes que precisam ser monitorados para que haja a estimulação necessária que ajude a criança a seguir o desenvolvimento típico (ZAQUEU et al., 2015).

Embora não haja, até o momento, evidência que respalde um diagnóstico no primeiro ano que se comprove estável, é crescente o volume de conhecimento sugerindo a possibilidade de identificação de risco de autismo neste período, ainda que não haja consenso sobre quais comportamentos observar. (GARCIA e LAMPREIA, 2011, p.300)

Alckmin et al. (2014) explicam que como o TEA é considerado um transtorno que prejudica diretamente o desenvolvimento da criança, afeta em diferentes níveis a comunicação social e comportamento. Embora não haja um consenso sobre a confiabilidade dos sinais de risco no primeiro ano de vida (GARCIA & LAMPREIA, 2011), diversos estudos comprovam que podem ser observados sinais de autismo antes mesmo dos 12 meses, ficando mais aparente entre os 18 e 24 meses de vida (ALCKMIN-CARVALHO et al., 2014; ZAQUEU et al., 2015).

Segundo Flores & Smeha (2013), esses sinais são observados principalmente pelos pais e cuidadores, que desde muito cedo percebem que há algo de diferente na criança, reforçam ainda que todo e qualquer sinal deve ganhar atenção do pediatra que é quem está habilitado a fazer a confirmação da detecção de risco de autismo. O olhar médico sobre o desenvolvimento do bebê é de suma importância, pois pode proporcionar a essa criança uma chance de ganhar estímulos a luz do desenvolvimento típico minimizando ou extinguindo danos futuros causados por essas falhas no desenvolvimento. Lampreia (2009) citou em seu trabalho o resultado de um estudo sobre os sintomas precoces do autismo relatados pelos pais, afirmando que 30 a 45% dos pais de crianças com diagnóstico de autismo tiveram suas primeiras preocupações antes dos 12 meses de vida de seus filhos. E reforça que estudos retrospectivos com pais alertam que:

[...] os sintomas precoces devem ser encontrados em déficits de habilidades sociais emergentes [...]. Nos primeiros 6 a 8 meses, por exemplo, os bebês afetados apresentam atenção visual a pessoa diminuída, procuram menos as pessoas e se engajaram menos em intercâmbios sociocomunicativos através do sorriso e da vocalização. Além disso, os primeiros sinais podem incluir dificuldades de regulação da excitação. (LAMPREIA, 2009, p.164)

Um estudo publicado em 2014 que investigava os primeiros sinais percebidos por pais de crianças autistas chegou à conclusão de que os problemas no desenvolvimento social foram os primeiros sinais percebidos por esses pais dentro do primeiro ano de vida da criança. Esse resultado também foi encontrado em outros estudos sobre o tema, ressaltando a importância dos desvios da comunicação social para preconizar a identificação do transtorno (ZANON et al., 2014).

Um estudo piloto feito sobre a intervenção precoce em crianças com risco de autismo obteve resultados promissores, o estudo foi feito com crianças de 7 a 15 meses de idade que possuíam risco de autismo por terem irmãos com TEA, mostrarem algum sintoma ou que receberam recomendações profissionais. Essas crianças foram divididas em 4 grupos, um desses grupos recebeu um tratamento de baixa intensidade derivado do ESDM (Modelo Denver de intervenção precoce) com duração de 12 semanas com 1 sessão semanal, onde os pais participavam da terapia para darem continuidade após o término do tratamento. Essas crianças foram acompanhadas até seus 36 meses de vida e percebeu-se que entre os 18 e 36 meses elas possuíam taxas bem menores de sintomas autísticos e um desenvolvimento de linguagem mais acelerado em comparação as outras crianças que não participaram dessa intervenção precoce. Essa medida experimental foi estudo não randomizado, por isso não pode ter sua eficácia comprovada, porém, mediante aos resultados favoráveis obtidos, mostrou-se a importância de fazer um estudo controlado sobre o assunto (ROGERS et. al, 2014).

Os instrumentos utilizados para avaliação não são precisos para identificação do autismo antes dos 18 meses (LAMPREIA, 2009), para avaliação nesses casos são utilizados outros indicadores como, dados coletados a partir de anamnese com pais ou cuidadores, pesquisa da comunicação social pré verbal (comportamentos de atenção compartilhada presente no desenvolvimento típico) e também vem sendo utilizado internacionalmente análises retrospectivas de vídeos feitos pelos pais para comparar o desenvolvimento dessas crianças a longo prazo (ALCKMIN-CARVALHO et al., 2014).

O estudo com análise de vídeos citado acima surgiu no fim da década de 1990 baseado em um protocolo de observação estruturada de comportamento, estudo esse que utilizava vídeos retrospectivos feitos pela própria família, que captura a criança diagnosticada tardiamente com TEA no seu primeiro ano de vida em situações do seu cotidiano, o que confirmou que alguns desvios já apareciam nesses primeiros 12 meses de vida. A partir desse momento vídeos como esses começaram a ser utilizados para encontrar caminhos que favorecessem o reconhecimento de riscos de autismo antes dos 24 meses de idade, favorecendo assim a intervenção precoce. Esses vídeos são de grande valia, por serem informações que permitirão observar como o bebê se comporta em diferentes contextos de forma natural (LAMPREIA, 2009; GARCIA & LAMPREIA, 2011; ALCKMIN-CARVALHO et al., 2013).

Alguns desses estudos mostraram que aos 12 meses alguns déficits já podiam ser observados nesses bebês, como a incapacidade de apontar e seguir o apontar, dificuldade de se orientar pelo próprio nome, olhar para o outro e agir com receptividade, além de comprometimento da atenção compartilhada e jogos simbólicos que são marcadores de risco após 12 meses de vida (ALCKMIN-CARVALHO, 2013).

Pesquisas têm também sugerido que um dos primeiros sinais observáveis em crianças com TEA seria um prejuízo significativo nos comportamentos ligados à comunicação social inicial, que está relacionada às habilidades sociais que surgem no primeiro ano de vida da criança: primeiramente, a orientação social e, em seguida, as habilidades de atenção compartilhada. (CARVALHO et al., 2013, p.146)

Uma análise comparativa feita a partir de alguns estudos mostrou que bebês que futuramente foram identificados com autismo apresentariam sinais distintos aos do bebê que teria o desenvolvimento típico, como por exemplo, segundo Zanon et al. (2014) bebês que posteriormente seriam diagnosticados com autismo, aos 10 meses mostram preferências por brincadeiras solitárias, diferentemente de bebês com desenvolvimento típico que nesta mesma idade já mostra total preferência por brincadeiras de engajamento coordenado em pares. Desta forma, podemos então atribuir a responsabilidade de um possível futuro déficit de atenção compartilhada a essa falta de trocas sociais nessa etapa da vida, pois a atenção compartilhada se desenvolve a partir dessas trocas. Seguindo essa linha de raciocínio, pode-se ter a ideia de que essas crianças que perpetuam com essas dificuldades de interação social até os 12 meses de idade, provavelmente apresentarão falhas na atenção compartilhada, que resultará no comprometimento do desenvolvimento da linguagem, tendo em vista que a atenção compartilhada é considerada precursora para o desenvolvimento típico da fala da criança.

“A habilidade de atenção compartilhada, por sua vez, é expressa pela capacidade de coordenar a atenção espontaneamente junto com o parceiro social em relação a um objeto ou evento” (ALCKMIN-CARVALHO et al., 2013, p.146). Essa habilidade surge por volta dos 6 meses de idade e se estabelece completamente por volta dos 9 meses levando em consideração o desenvolvimento típico, sendo assim, ela é considerada uma das primeiras habilidades cognitivas a ser desenvolvida na criança sendo a base para o desenvolvimento social e linguístico. Essa habilidade é composta por três comportamentos, são eles: 1. Resposta à atenção compartilhada que é referente a capacidade que essa criança tem de seguir a direção do olhar, o apontar e gestos feitos por outra pessoa. 2. Iniciação da atenção compartilhada que se refere a capacidade da criança em iniciar a atenção compartilhada, ou seja, quando a criança desenvolve a habilidade de, espontaneamente, direcionar a atenção a outra pessoa, assim, compartilhando experiências. 3. Iniciação de comportamento de solicitação, que é quando a criança desenvolve a capacidade de pedir ajuda para pegar algo que não está ao seu alcance, ou ajuda para um determinado evento utilizando gestos, contato visual ou qualquer tipo de interação. (ALCKMIN-CARVALHO et al., 2013; ZAQUEU et al., 2015)

Segundo Seize e Borsa (2017), o rastreamento dos sinais de autismo deve ser feito através de instrumentos padronizados entre 18 e 24 meses de idade e havendo uma confirmação de risco de autismo ela precisará ser encaminhada para uma avaliação mais completa afim de confirmar ou não esse diagnóstico, já é possível ter essa confirmação no fim do segundo ano de vida.

6. O DIAGNÓSTICO PRECOCE DO AUTISMO

Embora a idade média do diagnóstico de autismo ainda seja acima de 5 anos de idade, a confirmação desse diagnóstico pode ser feita no fim do segundo ano de vida. Atualmente existem vários estudos que comprovam que a intervenção precoce nas crianças com autismo melhora os resultados do prognóstico consideravelmente, e é por isso que estudos sobre a preconização desse diagnóstico estão aumentando substancialmente nos últimos anos (SEIZE e BORSA, 2017). Segundo alguns critérios do DSM-V (2013) as primeiras manifestações do TEA devem aparecer até os 3 anos de idade, e deve ter o diagnóstico definido pelos critérios descritos no manual mais atualizado que é o DSM-V ou pela Classificação Internacional de Doenças CID.

Alguns autores apontam aspectos que podem contribuir para esse retardamento do diagnóstico no TEA. Whitman (2015), por exemplo, cita em seu livro que por temer a um diagnóstico positivo para autismo, alguns pais relutam a procurar ajuda profissional ao perceberem alguma alteração no desenvolvimento de seus filhos, também discorre sobre a preocupação que esses pais externam de que seus filhos sejam rotulados ou sofram algum tipo de preconceito após esse diagnóstico. Uma revisão de literatura Brasileira sobre o tema monitoramento do desenvolvimento infantil, mostrou também que muitos aspectos precisam ser mudados acerca desse assunto. Foram citados alguns exemplos que possuem necessidades de mudança no contexto nacional (ZAQUEU et al., 2015).

[...] carência de programas nacionais para a vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor infantil, falhas na formação prática clínica de médicos pediatras para detectar atrasos de desenvolvimento, currículos básicos de graduação em Medicina e especialidades de Pediatria e Saúde da Família com escassez de conteúdos dedicados a temas do desenvolvimento infantil e falta de investimento nesses assuntos por parte do Ministério da Saúde. (Zaqueu et al., 2015, p. 293)

Uma publicação na revista brasileira de saúde que trata da validação de uma cartilha sobre detecção precoce no autismo, cita a promoção da educação em saúde e afirma que mudanças na formação profissional destinadas a profissionais de saúde da atenção básica pode otimizar o diagnóstico precoce, desta forma, essas crianças que apresentam características autísticas poderão ser encaminhadas precocemente para a atenção secundária (VASCONCELOS et al., 2018). Além de todos esses aspectos citados acima, um estudo feito pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul ressalta alguns outros fatores que podem ter influência no atraso desse diagnóstico, dentre eles a variabilidade na expressão de sintomas do TEA e também alerta para o fato de haver uma diferença na média de idade na obtenção do diagnóstico quando a comparação é feita entre grupos raciais e étnicos, o exemplo exposto foi que em média, crianças brancas são diagnosticada mais cedo em relação a crianças afro americanas. Acredita-se que essa disparidade pode ter relação com fatores institucionais, como a dificuldade de acesso dessas famílias aos serviços de saúde (ZANON et al., 2014).

Segundo Whitman (2015) existem duas formas de coletar informações para chegar a um diagnóstico de autismo, a primeira é uma entrevista com pessoas do convívio da criança e observação direta dessa criança, e a segunda é o uso de instrumentos de observação direta, que preferencialmente precisam ser utilizados por médicos experientes. Apesar desse método de análise por observação direta ser o mais confiável por utilizar de observadores que lidam com o autismo com uma certa frequência e por isso carregam uma bagagem maior acerca do assunto, outros instrumentos podem ser empregados no momento de coletar essas informações, como o uso de fichas ou protocolos de perguntas sobre a criança que são destinados aos pais, professores e outras pessoas que passem um tempo considerável com a criança, esses não possuem a mesma confiabilidade levando em conta que esses observadores não terão um bom conhecimento sobre o autismo, que pode os impossibilitar de perceber alguns sinais que a criança apresenta ou não ter a mesma interpretação que alguém com maior bagagem teria.

Levando em consideração que ainda não foram encontradas causas biológicas para o autismo, podemos chegar à conclusão de que ainda não há tratamentos capazes de curá-lo (WHITMAN, 2015). Porém com um diagnóstico precoce podemos preconizar a intervenção dessa criança, o impacto de uma intervenção precoce possivelmente evita o sintoma e uma cascata de sintomas remanescentes. Para esse diagnóstico precoce podemos contar com alguns instrumentos padronizados para serem utilizados na hora de fazer esse diagnóstico ainda em idades precoces no TEA, os principais deles são CARS, M-CHAT, BAYLEY, ADI e ASQ. Todos esses instrumentos são realizados basicamente por critérios clínicos. (ALCKMIN-CARVALHO et al., 2014)

• CARS – Childhood Autism Rating Scale

Uma escala que é utilizada como instrumento para observar o comportamento da criança tendo base nas definições que Rutter, Ritvo e Freeman tinham sobre o autismo, eles possuem concordância sobre 3 aspectos da definição do TEA: 1. a crença de que o transtorno iniciava precocemente antes dos 30 meses de vida; 2. o comprometimento no desenvolvimento social quando se diz respeito ao relacionamento com pessoas, objetos e acontecimentos; 3. O distúrbio da linguagem e das capacidades cognitivas dessas crianças (SEIZE e BORSA, 2017).

• M-CHAT – Modified Checklist for Autism in Toddelers

Esse instrumento foi desenvolvido para rastreamento de sinais precoces no autismo, uma escala bem simples e autoaplicável que é constituída por 23 questões que devem ser respondidas com sim/não pelos pais de crianças que possuam entre 16 e 30 meses. As perguntas feitas levam em conta a observação dos pais sobre o comportamento dos seus filhos no que diz respeito a resposta social e atenção compartilhada (LAMPREIA, 2009; ALCKMIN-CARVALHO et al., 2013; ALCKMIN-CARVALHO et al, 2014; ZAQUEU et al., 2015; SEIZE e BORSA, 2017). Em 2014 o M-CHAT foi considerado pelo Ministério da saúde como instrumento de rastreamento adaptado e validado para uso no país (SEIZE e BORSA, 2017).

• BAYLEY – Bayley scales of Infant Development III

Uma escala que estabelece um escore a respeito do desenvolvimento intelectual da criança entre 1 e 42 meses de vida, essa escala tem sido equiparada aos testes aplicados em crianças maiores de 5 anos para medir seu nível de inteligência, assim mostrando ser um bom preditor de QI (ALCKMIN-CARVALHO et al, 2014).

• ADI – Autism Diagnostic Interview

Uma entrevista que foi desenvolvida para oferecer um diagnóstico diferencial dos transtornos globais do desenvolvimento que é de suma importância para iniciar corretamente a intervenção, foi feita para ser utilizada juntamente aos pais, onde o entrevistador investiga os 5 primeiros anos de vida da criança em questão, levando em conta que nessa fase muitos aspectos ficam mais aparentes para um diagnóstico, não descartando o ultimo ano que antecede a entrevista (COSTA, 2014).

• ASQ – Autism Screening Questionnaire

Um questionário que foi elaborado para ser preenchido por pais e cuidadores da criança, Por se tratar de um teste de triagem para o autismo foram desenvolvidas duas versões para crianças de diferentes idades, um deles para crianças que estão nos primeiros 5 anos de vida e outras que já passaram dessa idade e possuam 6 ou mais anos de idade (COSTA, 2014).

“O diagnóstico precoce é de extrema importância para uma intervenção a tempo de alterar o desenvolvimento da criança” (GONÇALVES e PEDRUZZI, 2013, p.1012). Golçalves & Pedruzzi (2013), reforçam que quanto antes começar essa estimulação, maiores serão as mudanças no quadro autístico, tendo em vista que o autismo acontece logo após o nascimento. Porém alertam sobre a importância da avaliação multidisciplinar para obter o diagnóstico diferencial já que exames orgânicos não são capazes de identificar o transtorno.

7. A INTERVENÇÃO NO AUTISMO

Nos últimos anos presenciamos um aumento significativo de informações sobre as possíveis causas do Transtorno do Espectro Autismo, mas infelizmente as causas desse transtorno ainda não foram determinadas e isso faz com que algumas especulações ganhem força e tragam ansiedade e desestabilização aos pais e cuidadores que convivem com crianças com TEA. Isso desencadeia um outro tipo de informação em massa, como, de que forma esse indivíduo deverá ser tratado, quais as abordagens e modelos de intervenção deverão ser usadas, se é essencial que esses tratamentos sejam frutos de uma pesquisa científica ou até mesmo quais profissionais deverão participar desse processo e isso tem dificultado a escolha dos pais de qual tratamento trará melhor resultado para seus filhos (WHITMAN, 2015).

Com tudo isso percebemos que cada caso precisa de uma atenção individual, pois mesmo tendo o mesmo diagnóstico, seja ele de autismo ou apenas sinais de risco para tal transtorno, podemos afirmar que o melhor caminho sempre é iniciar a intervenção o mais rápido possível, porém, precisamos levar em conta que esse transtorno possui a característica de se manifestar diferentemente em cada criança, e com isso os sintomas variam de forma complexa em cada uma delas (GOMES et al., 2017).

A única coisa que não muda entre os casos é o fato de que é essencial que essa criança seja atendida, o mais precocemente possível, por uma equipe multidisciplinar, onde vários profissionais estarão engajados nesse processo de intervenção, nesse momento que deverá ser dado início ao tratamento, priorizando a criação de um plano terapêutico que leve em consideração aspectos da vida dessa criança, como, a gravidade da sintomatologia da criança, suas necessidades próprias, ou seja, quais aspectos que mais atrapalham o desenvolvimento dela e também não se pode deixar de lado a informação de como está sendo a perspectiva da família em relação a esse processo, para assim orientá-los sobre a suma importância deles para o progresso do indivíduo em questão, por serem eles os maiores responsáveis de ajudar na estimulação das crianças em relação as atividades do dia a dia (WHITMAN, 2015).

”Nenhum tópico tem gerado mais controvérsia na área do autismo que aquele envolvendo como o transtorno deverá ser tratado (...) No momento, a única coisa que podemos dizer com alguma certeza é que se trata de um transtorno com base genética (...) Por esta razão, e devido à complexidade da sintomatologia associada a ele, tem sido difícil estabelecer qual deve ser o foco do tratamento”. (Whitman, 2015, p.171)

Essa dificuldade citada por Whitman (2015) se dá pelo falo de existirem diversas abordagens terapêuticas voltadas ao autismo com diferentes propostas de intervenção.

Uma das abordagens que mais tem reconhecimento científico é a Abordagem Comportamental, na qual é feita uma avaliação para a identificação de comportamentos típicos ou atípicos que estão em excesso no indivíduo. Ao serem identificados, passarão por uma intervenção onde serão empregados os reforços positivos nos comportamentos apropriados e reforços negativos nos comportamentos inapropriados, assim, estimulando a substituição ou inibição desses comportamentos não esperados (REIS et al. 2016). Segundo Whitman (2015) a maioria dos programas baseados nessa abordagem não utilizam técnicas de punição, salientando assim o uso do reforço positivo. Assim, seguindo a ideia de que a maioria dos comportamentos são aprendidos, independentemente de serem ou não aceitáveis diante da sociedade, essa abordagem reforça que o ambiente em que a criança está exposta tem grande influência sobre todo o aprendizado que essa criança absorverá. Um dos programas comportamentais que se baseiam nessa abordagem é a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), que se baseia em princípios de aprendizagem bem estabelecidos (REIS et al., 2016).

Outra abordagem que também recebe reconhecimento científico é a Abordagem Desenvolvimentista, que busca ajudar a criança com TEA usando o desenvolvimento típico. Ela percebe que a criança com TEA possui alguns desvios ou buracos em seu desenvolvimento tendo como modelo de comparação o desenvolvimento típico da criança, então acredita que é necessário sanar essas falhas ou pelo menos tentar diminuí-las nos momentos em que vão sendo identificadas, para que essa criança tenha menos prejuízos no futuro (LAMPREIA, 2009; REIS et al., 2016). Também procura que a criança com TEA tenha relações positivas com os outros, participando ativamente das suas interações sociais, estimulando nessa criança a iniciativa da comunicação, tendo em vista que para a criança ter interesse em se comunicar é preciso aproveitar todos os sinais e aberturas que ela te dê, para que fique mais envolvente para ela. Segundo Reis et al. (2016), muitas dessas abordagens tomam como objetivos promover a atenção, relacionando com a interação com os outros e contribuir para a organização do pensamento lógico. Um exemplo dessa abordagem é o programa DIR/Floortime, que se baseia em seis estágios do desenvolvimento típico, onde mesmo que demorem um tempo maior que as crianças típicas para chegarem no próximo estágio, precisam percorrê-los de acordo com seu potencial de desenvolvimento (REIS et al., 2016).

Tem-se, ainda, as abordagens com bases nas terapias específicas, que são utilizadas na maioria das vezes como extensão de outras intervenções. Essas terapias específicas, em geral, têm como foco a comunicação alternativa e se justificam pelo fato de que entre 20 e 30% dos autistas não conseguem desenvolver linguagem verbal eficaz. Um exemplo é o sistema de comunicação por trocas de figuras (PECS), que ajuda na comunicação usando cartões com figuras representativas ou combinações deles para expressar seus desejos. Paralela a essa abordagem existe também a comunicação aumentativa e ampliada (CAA), que é um sistema utilizado nas terapias para ajudar quando não há comunicação verbal, como o uso de expressões faciais, gestos, sinais, entre outros (REIS et al., 2016).

Uma outra abordagem que tem mais de 70 anos de experiência clínica comprovada é a Abordagem Psicanalítica, que ao contrário da abordagem comportamental que foca na substituição de comportamentos inapropriados como estereotipias, a psicanálise as usa como uma ponte para intervenção de uma forma sutil, enxerga essas respostas corporais como uma forma de expressão, uma abertura para a interação com o outro e usa isso para tentar iniciar uma atenção conjunta utilizando um objeto de interesse. O trabalho consiste em trazer o outro, buscar a atenção dele sempre respeitando que cada criança tem uma forma e tempo diferente para desenvolver (FLORES e SMEHA, 2013; GONÇALVES e PEDRUZZI, 2013).

As concepções citadas aqui são só algumas das abordagens terapêuticas existentes para o autismo, apesar de distintas, todas possuem uma paridade que é a questão de como lidar com a negação manifestada pelo autista no que diz respeito a interação social. Independente de qual metodologia será escolhida para a intervenção, sabe-se da importância da intervenção ser precoce, reforçando que intervenção precoce é aquela iniciada até os 5 anos de vida.

7.1. Intervenção precoce

Apesar de ser um assunto relativamente novo, a literatura dos últimos anos possui uma concordância quando o assunto é o benefício da intervenção precoce, alertando sempre que quanto mais cedo se inicia essa intervenção melhores serão os resultados de desenvolvimento dessa criança (ROGERS e DAWSON, 2014; SCHMIDT et al., 2015; ROGERS et al., 2014; WHITMAN, 2015; COSSIO et al. 2017). Rogers e Davison (2014) trazem em seu livro como justificativa para isso a grande plasticidade no desenvolvimento cerebral e capacidade de aprendizagem que as crianças possuem nos primeiros anos de vida.

Dada a plasticidade dos cérebros jovens e o efeito da experiencia na modelagem das funções e estruturas cerebrais, é de se esperar que as experiencias de intervenção contribuam para alteração no cérebro e no comportamento. (ROGERS e DAWSON, 2014 p. 17)

Tendo em vista que o autismo é um transtorno que atinge uma grande parte do desenvolvimento típico da criança, diminuir os défices existentes e promover a autonomia e melhora da qualidade de vida maximizando suas maiores competências é o objetivo primordial de qualquer intervenção (DE LIMA, 2012; COSSIO et al. 2017), assim, essa intervenção deve ser apropriada para estimulação da socialização, comunicação, autonomia, jogo, cognição e também de suas competências acadêmicas (DE LIMA, 2012). SCHMIDT et al. (2015) menciona em seu trabalho que algumas interferências sobre o modo que essas crianças aprendem levaram pesquisadores a propor formas diferentes de ensino que trariam maior eficácia para a aprendizagem dessas crianças, somando ao programa de intervenção estratégias de ensino e adaptações curriculares.

Segundo as Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com TEA (2014), o projeto terapêutico precisa cumprir alguns critérios para que seja um projeto bem desenvolvido, além de um diagnóstico bem elaborado, precisa também de sugestões da equipe interdisciplinar assim como da família. Esse projeto terapêutico não é formulado para atender somente ao paciente com TEA, e sim para atender também as demandas das famílias dessas crianças (BRASIL, 2014).

Conforme Rogers e Dawson (2014) alguns novos conhecimentos adquiridos nos últimos anos sobre o desenvolvimento da criança e a forma como ela aprende em seus primeiros meses de vida, tem gerado uma mudança no que diz respeito ao modo que a intervenção deve ser feita nesses bebês e crianças com sinais de autismo.

“Dado que os sintomas das perturbações do espectro do autismo (PEA) aparecem frequentemente antes do primeiro aniversário, este novo conhecimento altera a nossa percepção sobre a melhor forma de intervenção nos bebês e crianças que estejam em risco de desenvolver autismo.” (ROGERS e DAWSON, 2014 p. 1)

Atualmente, alguns programas estão sendo usados na intervenção precoce do autismo, cada um deles mostram um tipo de orientação e prática diferentes, eles são bem diversificados. Apesar de não possuir um amplo consenso na literatura, alguns tratamentos biomédicos são utilizados na intervenção do autismo, um deles são os tratamentos farmacológicos que são medicamentos psicotrópicos utilizados para ajudar na administração de comportamentos e sintomas, dois deles são os neurolépticos que são utilizados para diminuição de comportamentos mal adaptados e os estimulantes que são utilizados para a diminuição da hiperatividade e aumento de concentração da criança com TEA, entre outros existentes. Outro tratamento biomédico utilizado é a medicina alternativa que são práticas médicas não convencionais, como, terapias hormonais, terapias antifúngicas, terapias imunológicas, homeopatia, terapias vitamínicas, terapias nutricionais e manipulação craniossacral. Muitos desses tratamentos possuem poucas ou nenhuma evidência de sua eficácia e por isso são caracterizados como experimental, sendo assim não são recomendados no momento (WHITMAN, 2015).

Em contra partida, outros programas de tratamento são muito citados nas literaturas recentes como a análise do comportamento, tendo como exemplo o ABA (Applied Behavior Analysis). Gomes et al., (2017) em um relato de pesquisa que avaliou o primeiro ano de intervenção precoce intensiva em 9 crianças que ainda estavam nos seus 3 primeiros anos de vida, obtiveram resultados positivos indicando ganhos no desenvolvimento de todas as crianças envolvidas. Esse modelo de intervenção fundamentado com princípios da análise do comportamento é considerado intensivo por conter entre 15 e 40 horas de estimulação individualizada por semana, envolvendo concomitantemente várias áreas do desenvolvimento, por um período de pelo menos 24 meses sem pausas.

7.2. Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM)

“O ESDM foi desenvolvido para dar uma resposta intensiva de intervenção precoce completa a crianças com idades a partir dos 12 meses de idade.” (ROGERS e DAWSON, 2014, p.15). O ESDM é um dos poucos métodos que teve sua eficácia comprovada cientificamente, sua base foi formada por uma união de várias abordagens diferentes e complementares, incluindo o Modelo Denver original (1981); o Modelo Rogers e Pennington’s (1991); o Modelo Dawson e colegas (2004); Treino da Resposta Induzida (pivotal reponse training – PRT) e Análise Aplicada do Comportamento (ABA). Este modelo está fundamentado nas implicações que o autismo traz aos primeiros anos de desenvolvimento, sempre embasado no conhecimento atual sobre aprendizagem dos bebês e crianças. Em busca de capacitar a criança a ser um participante mais ativo na própria vida, o ESDM foca primeiramente em trabalhar a interação social dessa criança, pois tanto uma pobre interação social como a repetição de atividades restritas, diminuem as oportunidades de aprendizagem de crianças pequenas, e essas duas características estão presentes no TEA. Esse modelo tem obtido uma resposta positiva como intervenção intensiva em duas formas, a primeira com a criança sendo atendida em sua casa 20 ou mais horas semanais, no regime de 1 para 1, onde o profissional precisa ser supervisionado de perto para que haja total fidelidade ao modelo. E outra forma é tendo seus pais como aplicadores, pois se não for possível cumprir todas essas horas de intervenção, é preciso trazer os pais para a sala de terapia para que ele assista e seja capaz de dar sequência a essa estimulação em casa (ROGERS e DAWSON, 2014).

Rogers e Dawson (2014) explicam que a terapia tem que ser atrativa e prazerosa, assim o ESDM usa sempre a motivação da própria criança para o aprendizado de novas habilidades que acontecem em todas as esferas do desenvolvimento. Com algumas estratégias de ensino naturalista, a criança é estimulada através de brincadeiras e jogos, sem deixar de lado os princípios da análise aplicada. A sala de terapia é adaptada para que a criança se sinta em um ambiente que seja familiar para ela, muitas vezes essa terapia é feita em seu próprio lar, de forma bem natural, utilizando técnicas que a leve a vivenciar coisas do seu cotidiano de forma dinâmica e leve, pois é importante que a criança esteja em um ambiente onde ela seja capaz de aprender e se desenvolver com coisas do seu dia a dia brincando da forma que ela gosta, assim, ela viverá experiências novas de uma forma leve, aprendendo a lidar naturalmente com situações que ela será exposta a todo tempo.

O programa de intervenção precoce começa com a aplicação de um checklist que tem a finalidade de estipular os objetivos de ensino dessa intervenção. Rogers e Dawson (2014) explicam que há uma quantidade muito grande de coisas para ensinar a uma criança com TEA, que por esse motivo, é fácil perder o controle das metas durante uma terapia a base de jogos, nesse caso o Checklist Curriculum do ESDM funciona como uma ferramenta de avaliação que define o objetivo a ser cumprido em 12 semanas, no fim dessas semanas novos objetivos serão projetados para as 12 semanas posteriores com base numa nova aplicação do checklist, dessa forma o checklist é reaplicado a cada 12 semanas durante todo o tratamento, favorecendo assim, uma construção de curto prazo, traçando um perfil personalizado e fornecendo sequência dos principais domínios do desenvolvimento de cada criança. A aplicação pode ser feita por uma equipe multidisciplinar ou um único profissional de uma forma bem lúdica adequando-se a cada criança, possui quatro colunas de respostas, observação direta, relato dos pais, relato de outras pessoas da convivência como professores e o código final que pode ser (+) consistente; (+/-) com suporte ou parcial; (-) não faz mesmo com o suporte e (N/O) não observado. É preciso marcar todos os comportamentos sendo solicitados ou espontâneos. A sala é sempre preparada de forma bem similar a terapia do programa de intervenção precoce do Denver (ESDM) para que seja feito de forma natural e confortável para a criança.

No entanto, a checklist curriculum foi desenvolvida especificamente para crianças com PEA e reflete o seu perfil típico de desenvolvimento, envolvendo competências motoras visuais relativamente mais avançadas, e competências sociais e de comunicação relativamente menos avançadas, que as outras crianças com a mesma idade de desenvolvimento. (ROGERS e DAWSON, 2014. p.237)

Esse checklist é composto das sequências de desenvolvimento em 8 áreas, formada por 480 itens que são organizados em 4 níveis, onde cada nível corresponde a uma idade do desenvolvimento e ficam divididos da seguinte forma: Nível 1: 9/12 – 18 meses; Nível 2: 18 – 24 meses; Nível 3: 24 – 36 meses; Nível 4: 36 – 48 meses. Pode ser administrado por completo em uma sessão de 1 a 1,5 horas de duração, não é necessária a gravação em vídeo, porém poderá ser útil para obter informações mais tarde ou até servir para percepção do desenvolvimento.

Rogers e Dawson (2015) relatam no livro Intervenção Precoce em crianças com autismo, que ainda não existem estudos comparativos para saber qual a melhor intervenção, porém explicam que o ESDM satisfaz uma necessidade atual no que trata de uma intervenção intensiva e rigorosa metodologicamente comprovada.

Estes envolvem troca interpessoal e afeto positivo, compromisso compartilhado com materiais e atividades da vida real, a comunicação verbal e não verbal em curso, um currículo que aborda todos os domínios do desenvolvimento, práticas de ensino com base na teoria de aprendizagem e abordagens de comportamento positivo, uma perspectiva multidisciplinar e individualização do programa de aprendizagem de cada criança. (ROGERS e DAWSON, 2014. p.37)

Os fundadores do ESDM entendem o transtorno do espectro autista como um déficit no desenvolvimento social e de comunicação, embasados nos avanços mais recentes da Ciência. Por esse motivo o modelo possui uma estratégia central que é focar na construção de uma relação afetiva com a criança, pois acreditam que uma relação positiva pode trazer a essa criança motivação para buscar outros contatos afetivos e aumentar sua competência de aprendizagem durante as atividades terapêuticas. Desta forma, todas as atividades são pensadas de modo a exaltar o grande valor das interações sociais, para que a criança se sinta beneficiada ao fazer essa troca social, melhorando assim, sua atenção, e consequentemente, sua motivação em interagir com o outro, aprendendo a ir em busca dessa interação em ambientes dinâmicos onde essas trocas serão feitas de forma positiva e natural.

8. CONCLUSÃO

Apesar de reconhecer que muitas informações relevantes e positivas foram acrescentadas a área do Autismo nos últimos anos, pode-se chegar à conclusão de que esse é um tema que necessita de estar em avanço constante, precisa ser mais estudado pois tem muito a ser descoberto. Existem poucas publicações na literatura brasileira sobre o tema escolhido e por esse motivo nos deparamos com algumas dificuldades como a baixa disponibilidades de dados e informações, principalmente quando procurado dados científicos, o que nos levou a fazer pesquisas em obras mais extensas como livros.

A análise de obras sobre a intervenção precoce no TEA que de maneira consensual demostravam sua validade e importância, o que foi o objetivo desse estudo, trouxe a oportunidade de refletir sobre a necessidade de um olhar clínico apurado aos bebês e crianças, assim como, a importância da observação dos pais sobre os mesmos. Apesar de na nossa realidade o autismo ter uma média de diagnóstico superior a cinco anos, foram encontradas evidências de que sinais de autismo podem aparecer antes dos 12 meses de vida.

O rastreamento dos sinais de risco, assim como o diagnóstico precoce são de suma importância para a precocidade do início da estimulação ou intervenção, o que contribuirá para o desenvolvimento da criança autista, pois sabe-se que nos primeiros anos de vida as crianças possuem uma alta plasticidade cerebral, o que possibilita atuar ao nível da transformação das sinapses neurais que ocorrem com maior intensidade nessa fase, levando-nos a acreditar que quanto antes a intervenção for iniciada maior será a capacidade de resposta positiva à estimulação.

Com a premissa de que existem diversos modelos de intervenção disponíveis para o tratamento do TEA no atual momento e com a falta de estudos que comparem a eficácia desses modelos, nos propusemos a trazer um pouco de informação sobre um modelo que teve sua eficácia comprovada, sendo embasado na junção de algumas abordagens distintas, o ESDM, que além de ser um modelo de intervenção precoce é um modelo intensivo e tem um grande diferencial que é ajudar a criança a aprender através de jogos e brincadeiras usando as estratégias naturalistas, porém não abandonando os princípios da análise aplicada ao comportamento.

Assim, acredita-se que esse trabalho tenha contribuído de forma informativa ao juntar ideias sobre o propósito de preconizar a intervenção rastreando a existência de sinais de autismo em bebês e crianças pequenas.

9. REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association (APA). Psychiatric Diagnosis and the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders. (Fourth Edition - DSM-IV). Fact Sheet. 1980.

American Psychiatric Association (APA). Psychiatric Diagnosis and the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders. (Fourth Edition - DSM-IV). Fact Sheet. 1987.

American Psychiatric Association (APA). Psychiatric Diagnosis and the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders. (Fifth Edition - DSM-V). Fact Sheet. 2013.

ALCKMIN-CARVALHO, F.; SILVESTRE, C.; MARIA, P.; et al. Rastreamento de sinais precoces de transtorno do espectro do autismo em crianças de creches de um município de São Paulo. Revista Psicologia: Teoria e Prática, vol 15, no 2, bl 144–154, 2013.

ALCKMIN-CARVALHO, F.; TEIXEIRA, M.; BRUNONI, D.; et al. Identificação de Sinais Precoces de Autismo Segundo um Protocolo de Observação Estruturada: um Estudo de Seguimento. Psico, vol 45, no 4, bl 502, 2014.

BRASIL. DECRETO Nº 13.438, DE 26 DE ABRIL DE 2017. Brasília, D.O.U de 26 de abril de 2017 . p.2

BUENO, M.; LIMA, L..; SOUZA, N.; et al. Autism in Brazil: a systematic review of family challenges and coping strategies. Jornal de Pediatria, vol 91, no 2, bl 111–121, 2014.

Center for Disease Control. (2014). Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years - Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report Surveillance Summary, 63(2), 1-22

DA COSTA, Daniele Cristina. Intervenção Precoce no Transtorno do Espectro do Autismo. 2014. 87 f. Tese (Mestrado) – Escola Superior de Educação João de Deus, Lisboa, 2014.

DAWSON, Geraldine.; ROGER, Sally J. Conhecimento atual da aprendizagem Infantil e do Autismo. In: DAWSON, Geraldine.; ROGER, Sally J. Intervenção Precoce em Crianças com Autismo. Lisboa: Lidel, 2015.

DE LIMA, C.; As metodologias de intervenção no PEA. In: DE LIMA, Cláudia B. Perturbações do Espectro Autismo. Lisboa: Lidel, 2015.

DIAS, S. Asperger e sua síndrome em 1944 e na atualidade. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol 18, no 2, bl 307–313, 2015.

FLORES, M.; SMEHA, L. Bebês com risco de autismo: o não-olhar do médico. Ágora: Estudos em Teoria Psicanalítica, vol 16, no spe, bl 141–157, 2013.

GARCIA, M.; LAMPREIA, C. Limites e possibilidades da identificação de risco de autismo no primeiro ano de vida. Psicologia: Reflexão e Crítica, vol 24, no 1, bl 300–308, 2011.

GOMES, C.; SOUZA, D.; SILVEIRA, A.; et al. Intervenção comportamental precoce e intensiva com crianças com autismo por meio da capacitação de cuidadores. Revista Brasil Edição Especial, Marília, v 23, n 3, p. 377-390, 2017.

GONÇALVES, T.; PEDRUZZI, C. Levantamento de protocolos e métodos diagnósticos do transtorno autista aplicáveis na clínica fonoaudiológica: uma revisão de literatura. Revista CEFAC, vol 15, no 4, bl 1011–1018, 2013.

LAMPREIA, C. Perspectivas da pesquisa prospectiva com bebês irmãos de autistas. Psicologia: Ciência e Profissão, vol 29, no 1, bl 160–171, 2009.

Ministério da Saúde,.Diretrizes de Atenção à reabilitação da pessoa com Transtorno do Espectro Autismo. Brasil [Ministério da Saúde], 2013.

Organização Mundial da Saúde. Folha informativa: Transtorno do Espectro Autista. Brasil: OMS; 2017 [acesso em 10 Fev 2019]. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?Itemid=1098

REIS, H.; PEREIRA, A. P.; ALMEIDA, L. Da avaliação à intervenção na perturbação do espetro do autismo. Revista Educação Especial, vol 29, no 55 bl 269–280, 2016.

CÓSSIO, A.; PEREIRA, A.;RODRIGUEZ, R. Benefícios e nível de participação na intervenção precoce: Perspectiva de mães de crianças com pertubação do Espectro Autismo. a. bl 505–516, Revista Brasileira Edição Especial, Marília, V 23, n 4, p 505-516, 2017.

ROGERS, S. J.; VISMARA, L.; WAGNER, A. L.; et al. Autism Treatment in the First Year of Life: A Pilot Study of Infant Start, a Parent-Implemented Intervention for Symptomatic Infants. Journal of Autism and Developmental Disorders, vol 44, no 12, bl 2981–2995, 2014.

SCHMIDT, C.; KUBASKI, C.; BERTAZZO, J.; et al. Intervenção precoce e autismo: um relato sobre o Programa Son-Rise. Psicologia em Revista, vol 21, no 2, bl 412, 2016.

SEIZE, M.; BORSA, J. Instrumentos para Rastreamento de Sinais Precoces do Autismo: Revisão Sistemática. Psico-USF, vol 22, no 1, bl 161–176, 2017.

VASCONCELOS, S.; GOMES, I.; BARBALHO, E.; et al. Validação de uma cartilha sobre a detecção precoce do transtorno do espectro autista. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, vol 31, no 4, bl 1–7, 2019.

WHITMAN, Thomas L. História, definição e avaliação. In: O desenvolvimento do Autismo. São Paulo: M.Books, 2015.

ZANON, R.; BACKES, B. BOSA, C. Identificação dos primeiros sintomas do autismo pelos pais. Psicologia: Teoria e Pesquisa, vol 30, no 1, bl 25–33, 2014.

ZAQUEU, L.; TEIXEIRA, M.; ALCKMIN-CARVALHO, F.; et al. Associações entre Sinais Precoces de Autismo, Atenção Compartilhada e Atrasos no Desenvolvimento Infantil. Psicologia: Teoria e Pesquisa, vol 31, no 3, bl 293–302, 2015.