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TÉCNICA DE INDUÇÃO DE COLÁGENO: MICROAGULHAMENTO FACIAL

Saúde

Estabelecer relação entre microagulhamento facial e indução de colágeno, citar materiais utilizados antes, durante e após o procedimento de microagulhamento facial, determinar as indicações e as contra-indicações do procedimento de microagulhamento facial e comparar com outras técnicas de indução de colágeno, ponderando vantagens e desvantagens entre a técnica de microagulhamento facial e as demais.

índice

1. RESUMO

A demanda crescente por tratamentos faciais minimamente invasivos, eficazes e de curta recuperação estimula continuamente a realização de novas pesquisas e a criação e aprimoramento de procedimentos estético-funcionais. A técnica de microagulhamento facial é um dos procedimentos que vem se destacando na área de Harmonização Orofacial, e se caracteriza por utilizar dispositivos com microagulhas, de comprimentos variados, para criação de microcanais na pele que se estendem até a camada dérmica, iniciando um processo de inflamação controlada, a qual culminará após alguns meses na produção de colágeno tipo I, favorecendo o rejuvenescimento facial, a atenuação de rugas e linhas faciais, a uniformização do tom de pele, a melhora no aspecto de cicatrizes em geral e de lesões de pele hiperpigmentadas. O presente trabalho se utilizou de pesquisa bibliográfica, como base de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo), Lilacs, Medline, Pubmed e Scholar Google e livro impresso para expor os princípios básicos da técnica, suas principais indicações e contra-indicações, assim como vantagens e desvantagens da técnica em relação a outros técnicas de indução de colágeno, concluindo que a técnica de microagulhamento facial é um procedimento simples, de bom custo-benefício e que propicia bons resultados clínicos enquanto indutor de colágeno, reafirmando-se como uma ótima opção da qual o cirurgião-dentista pode dispor em sua prática clínica para o tratamento de condições inestéticas faciais.

Palavras-Chave: Microagulhamento. Indução de Colágeno. Condições Inestéticas Faciais.

ABSTRACT

The increasing demand for minimally invasive, effective and short-recovery facial treatments continuously stimulates new research and the creation and improvement of aesthetic-functional procedures. The facial microneedling technique is one of the procedures that has been highlighted in the area of ​​Orofacial Harmonization, and is characterized by the use of devices with microneedles, of varying lengths, to create microchannels in the skin that extend to the dermal layer, starting a process of controlled inflammation, which will culminate after a few months in the production of type I collagen, favoring facial rejuvenation, attenuation of wrinkles and facial lines, uniformity of skin tone, improvement in the appearance of scars in general and hyperpigmented skin lesions. The present study was accomplished using bibliographic research, such as the Scientific Electronic Library Online (Scielo), Lilacs, Medline, Pubmed and Scholar Google database and printed book to elucidate the basic principles of the technique, its main indications and contraindications, as well as advantages and disadvantages of the technique in relation to other techniques of collagen induction, concluding that the facial microneedling technique is a simple, cost-effective procedure that provides good clinical results as a collagen inducer, reaffirming itself as a great option which the dental surgeon can dispose in his clinical practice for the treatment of facial unaesthetic conditions.

Keywords: Microneedling. Collagen Induction. Facial Unaesthetic Conditions.

2. Introdução

Com o aumento da expectativa de vida no mundo todo e a constante exposição no mundo virtual, os indivíduos têm buscado cada vez mais manter um estilo de vida e uma aparência joviais. Esta demanda é constatada pela procura cada vez maior, em consultórios e clínicas especializadas em estética, por tratamentos faciais de prevenção do envelhecimento e/ou por tratamentos faciais rejuvenescedores minimamente invasivos.

No mesmo sentido, os profissionais se preocupam cada vez mais em melhorar a condição da pele (epiderme e derme) sem provocar a destruição da camada epidérmica, como ocorre com peelings mais profundos, laser ablativo e outros procedimentos estéticos (FERNANDES; SIGNORINI, 2008).

Desde 1997, a terapia de indução de colágeno é empregada com intuito de restaurar essa aparência jovem ao melhorar a pele do paciente superficialmente e de dentro para fora, gerando um efeito anti-envelhecimento ao suavizar rugas e cicatrizes faciais e ao promover uma suavidade duradoura (FERNANDES; SIGNORINI, 2008). Historicamente, a técnica de subcisão descrita por Orentreich e Orentreich (1995) e a abrasão por agulhas utilizando uma pistola de tatuagem demonstrada por Camirand (1997) aparecem como precursoras da IPC (Indução Percutânea de Colágeno).

A técnica de punturação, ou “dermoabrasão por agulhas”, precursora da atual técnica de microagulhamento, foi descrita no 10th Congresso of the International Confederation for Plastic and Reconstructive Surgery em Madri, Espanha, em junho de 1992 e no 12th Congresso of the International Society of Aesthetic Plastic Surgery em Paris, na França, em setembro de 1993 (CAMIRAND, 1997).

A técnica de microagulhamento em si foi desenvolvida por Fernandes em 1999. Todas essas técnicas têm em comum a inserção de agulhas na pele, na profundidade da derme, deflagrando uma cascata inflamatória cicatrizante normal, substituindo colágeno de cicatriz (fibras paralelas) por colágeno novo e normal (fibras em rede) abaixo da epiderme. Na literatura encontramos diferentes nomenclaturas para designar o microagulhamento, dentre elas: roller; indução percutânea de colágeno (IPC); técnica do roller; e terapia de indução de colágeno (TIC), comumente utilizada no meio acadêmico (NEGRÃO, 2015).

O microagulhamento cria pequenas áreas traumáticas no tecido cutâneo, o qual vai produzir as enzimas colagenases, responsáveis pela degradação do colágeno desorganizado presente nas cicatrizes e rugas, e substituir por fibras de colágeno novo organizadas em rede, resultando numa pele de aparência suavizada (KINGSTON, 2015). Estudos in vivo datando de 2008 e 2010 corroboram com esta explicação ao demonstrar clinicamente uma melhora de 60 a 80% na aparência de cicatrizes por queimadura, rugas e flacidez cutânea após tratamento com microagulhamento (AUST et al., 2008; AUST et al., 2010).

O microagulhamento enquanto técnica de indução de colágeno teve sua origem na década de 90 e, desde então, estudos vêm comprovando sua eficácia e novos protocolos clínicos vêm se estabelecendo com o objetivo de traçar um plano de tratamento individualizado para as necessidades estéticas de cada paciente. O texto a seguir procura detalhar os princípios, indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens desta técnica através de uma revisão bibliográfica.

3. Objetivos Gerais

Este trabalho tem como objetivo geral analisar a técnica de microagulhamento facial.

3.1. Objetivos Específicos

a) Estabelecer relação entre microagulhamento facial e indução de colágeno.

b) Citar materiais utilizados antes, durante e após o procedimento de microagulhamento facial.

c) Determinar as indicações e as contra-indicações do procedimento de microagulhamento facial.

d) Comparar com outras técnicas de indução de colágeno, ponderando vantagens e desvantagens entre a técnica de microagulhamento facial e as demais.

4. Desenvolvimento

O material de estudo a seguir é consequência de uma revisão bibliográfica, entre os anos de 1986 e 2017, compreendendo pesquisa de artigos científicos da base de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo), Lilacs, Medline, Pubmed e Scholar Google e livro impresso. Partindo como princípio a revisão de literatura pesquisada e os resultados clínicos de estudos laboratoriais e in vivo demonstrados em artigos científicos e se valendo de conhecimento teórico e prático adquirido, o presente trabalho é uma colaboração para um melhor entendimento dos princípios da técnica de microagulhamento e seu papel na harmonização orofacial.

4.1. Fisiologia da Indução de Colágeno

A demanda por uma melhor qualidade de vida, incluindo a melhora na performance física e estética, e não apenas a ausência de saúde, vêm crescendo a cada dia e se expandindo por diferentes classes sociais, idades, raças e sexo. O grande enfoque dado aos padrões de beleza e de moda nos diferentes meios de comunicação, principalmente nas redes sociais virtuais, faz com que um número cada vez maior de indivíduos se preocupe em se adequar a determinados padrões e, primordialmente, buscar tratamentos que prometem retardar ou mesmo reverter o processo de envelhecimento.

O tecido cutâneo, em toda sua complexidade, tem como um dos componentes mais importantes as fibras de colágeno, proteínas extracelulares que formam o tecido conjuntivo, correspondendo a 25% do total das proteínas do corpo humano, responsáveis por conferir elasticidade e firmeza da pele. Dentre os diferentes tipos de colágeno constituintes da pele, o colágeno tipo I é o que se destaca como essencial na derme, além de ser encontrado nos ossos e cartilagens. O colágeno tipo III (reticulina), em menor escala, também constitui a derme, assim como vasos sanguíneos e nervos (HARRIS, 2009 apud STELLA, 2017; OLIVEIRA, 2017).

Fernandes (2008) discorre que, enquanto um tecido cutâneo jovem é caracterizado pelo equilíbrio entre a produção e a degradação das proteínas de colágeno e elastina, a pele em processo de envelhecimento revela níveis maiores de degradação do que os níveis de produção dessas proteínas. Ainda ressalta que “para rejuvenescer a pele da face e realmente parecer jovem, precisamos de uma epiderme perfeita com papilas dérmicas naturais, boa hidratação e cor e resiliência normais”. Caso ocorra a destruição da epiderme durante o procedimento estético, a resposta inflamatória resultaria em colágeno de cicatriz, discromias (manchas) e maior foto-sensibilidade cutânea. O colágeno de cicatriz seria uma resposta indesejada já que, após alguns anos, o mesmo é reabsorvido, tornando a camada da epiderme mais fina e sem papilas dérmicas, evidenciando ainda mais as rugas finas (FERNANDES, 2008).

O envelhecimento cutâneo é caracterizado visualmente por um tecido cutâneo flácido, mais delgado e seco, com rugas superficiais e/ou profundas, reflexo fisiológico da diminuição quantitativa e qualitativa das fibras colágenas, da perda de elasticidade das fibras elásticas e da perda contínua da gordura do tecido subcutâneo (GUIRRO; GUIRRO, 2004 apud STELLA, 2017; OLIVEIRA, 2017). Além do aspecto envelhecido da pele, condições inestéticas cutâneas, como manchas e cicatrizes, também revelam um quadro de fibras colágenas irregulares. A cada dia novas técnicas e produtos que prometem melhorias estéticas, de maneira o mais minimamente invasiva possível, são ofertados no mercado por instituições e profissionais habilitados. Uma das grandes promessas no campo da estética para otimizar o aspecto da pele e desacelerar o envelhecimento facial e para melhorar a aparência de cicatrizes de diversas origens e tratar manchas de hiperpigmentação (melasma) é a técnica de microagulhamento facial.

A técnica de microagulhamento consiste em criar micro-lesões (puncturas) na pele utilizando para isso microagulhas, promovendo a estimulação de neocolágeno e neoangiogênese, aumentando a vascularização e a entrega de nutrientes à pele, resultando em um aspecto de pele mais luminoso, hidratado e rejuvenescido. Isto é possível uma vez que as micro-lesões estimulam o processo natural da pele em se regenerar, liberando fatores de crescimento (FC), tais como: Transforming Growth Factor (Fator de Crescimento Transformador alfa e beta), PDGF (Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas), bFGF (Fator de Crescimento Fibroblástico básico), VEGF (Fator de Crescimento Endotelial Vascular), IGF (Fator de Crescimento Insulínico) e EFG (Fator de Crescimento Epidermal). A ação conjunta destes fatores, por sua vez, induz a síntese de novas fibras, elástica e colágena, e de neovasos, que preencherão cicatrizes atróficas, depressões e rugas, contribuindo para um quadro de renovação celular, cicatrização tecidual e efeito volumizador (ARIETA, 2016).

Segundo Fernandes (2005), “a primeira fase que se segue à injúria da pele pelas microagulhas é caracterizada por uma resposta inflamatória na qual são liberadas citocinas, fatores de crescimento e neutrófilos”. A fase seguinte deste processo inflamatório é caracterizada pela proliferação tecidual, na qual células como os fibroblastos, queratinócitos e monócitos liberam continuamente fatores de crescimento. O resultado direto disto é o crescimento da epiderme, a proliferação de fibroblastos, a produção de elastina e de colágeno tipo III, IV e I, a produção de proteoglicanas e GAG’S (glicosaminoglicanos) e a formação de novos vasos sanguíneos (angiogênese). Essa resposta inflamatória continua por meses e resulta em uma fase final de remodelação tecidual e maturação vascular, na qual o colágeno tipo III é convertido em colágeno tipo I e a pele aparenta maior firmeza e suavidade. O colágeno tipo I produzido permanece no tecido por um período entre 5 e 7 anos (AUST et. al., nov. 2008; FERNANDES, 2005).

Liebl e Kloth (2013) propuseram uma outra teoria sobre o mecanismo fisiológico do microagulhamento, partindo do princípio de que o potencial elétrico de repouso da membrana celular aumenta rapidamente quando as agulhas se aproximam da membrana. Fato este que deflagraria a liberação de proteínas, potássio e fatores de crescimento, e estes, por sua vez, estimulariam a migração de fibroblastos para o local da injúria, dando início ao processo que culmina na produção de colágeno novo.

Uma das características mais favoráveis desta técnica é que as microagulhas quebram as fibras de colágeno antigo e danificado da camada mais superficial da derme ao mesmo tempo que estimulam a síntese de colágeno e elastina imediatamente abaixo da epiderme, sem causar um sangramento subcutâneo excessivo nem destruir a camada epidérmica, o que seria prejudicial para o processo inflamatório controlado desejado. É de suma importância que o paciente esteja ciente de que o processo de indução de colágeno demora no mínimo 48 horas para iniciar e que este processo continua por pelo menos 06 meses após o tratamento, de forma a compreender que os benefícios obtidos são percebidos a longo termo (FERNANDES; SIGNORINI, 2008; KINGSTON, 2015).

4.2. Detalhamento da técnica de microagulhamento facial

O microagulhamento facial é um procedimento clínico que requer preparação prévia da pele e do paciente e deve ser executado por profissional habilitado em um ambiente limpo, respeitando a cadeia asséptica, utilizando-se material adequado e regularizado.

4.2.1. Preparo da pele

No tratamento de pacientes com fotoenvelhecimento cutâneo, deve-se, primeiramente, primar por uma pele mais saudável antes de iniciar o tratamento com microagulhamento em si. O fotoenvelhecimento se deve à exposição solar e à deficiência crônica de vitamina A, C e E. Logo, o profissional deve lançar mão de produtos tópicos ou mesmo composições para uso interno contendo estas vitaminas na formulação (AUST et. al., nov. 2008; FERNANDES; SIGNORINI, 2008).

Alguns profissionais recomendam preparar a pele trinta dias antes da primeira sessão de microagulhamento, primeiramente com uma limpeza de pele profunda, uma segunda sessão de hidratação profunda e uma terceira sessão de revitalização da pele (EXTRATOS DA TERRA, 2017). Faz-se importante orientar o paciente sobre evitar à exposição ao sol neste período de preparação da pele prévio ao tratamento e quanto à importância da ingestão regular de água pois a hidratação é a chave para o sucesso de qualquer tratamento estético e para manter a pele saudável.

4.2.2. Material utilizado para o microagulhamento

Em 1974 foi patenteado o primeiro protótipo de roller como instrumento para permeação de ativos por Michel Louis Paul Pistor. Desmond Fernandes, em 2006, desenvolveu o primeiro dispositivo específico para tal função, nomeando-o Dermaroller. (The Environ Medical Roll – CLT). Desde então, diversos instrumentos com agulhas foram produzidos com a proposta de criar micro-lesões na epiderme e induzir colágeno. Existem no mercado, atualmente, diversos dispositivos fabricados para a execução da técnica de microagulhamento, sendo que a maioria se apresenta como um instrumento de rolo de mão (roller), constituído por uma haste (na qual o profissional irá segurar o instrumento) e por um cilindro no qual estão dispostas microagulhas de aço inoxidável. A haste do roller pode ser fabricada com diferentes materiais, como silicone, vidro, metal e polímeros, diferentes comprimentos e formatos. E as microagulhas podem ser de aço inoxidável ou titânio (FERNANDES, 2005; FERNANDES; SIGNORINI, 2008; NEGRÃO, 2015; STOEBER; LIEPMANN, 2005).

Todos os dispositivos para microagulhamento disponíveis no Brasil devem ser aprovados pela Anvisa. No entanto, existem alguns dispositivos rollers no mercado internacional, ainda não disponíveis no Brasil, mas aprovados pela FDA (Food and Drug Administration), cada um com uma indicação específica de acordo com o comprimento das agulhas: roller cosmético, ou home care dermaroller, com agulhas de 0,13mm para drug delivery, diminuir poros dilatados, atenuar rugas finas e produção de sebo, que não provocam dor; roller cosmético específico para couro cabeludo com agulhas de 0,2mm; roller médico com 0,5mm para indução de colágeno e renovação cutânea; roller de 1,5mm que destroem colágeno de cicatriz; roller com cilindro mais estreito que comporta 96 agulhas de 1,5mm específico para áreas de difícil acesso ao roller usual, principalmente para cicatriz de acne; e roller com cilindro mais estreito com agulhas de 0,5-0,75mm para áreas de difícil acesso e mais finas, como região periorbital e perioral (ANASTASSAKIS, 2005).

Além do sistema roller, também encontramos no mercado brasileiro outros dispositivos contendo microagulhas para executar a técnica do microagulhamento. O Derma Stamp, dispositivo manual que funciona de maneira semelhante a um carimbo, e a Derma Pen, dispositivo manual ou elétrico em formato de caneta com ponteiras cravejadas com microagulhas variando entre 1 e 42 agulhas por cartucho, que permite ao profissional regular o comprimento das agulhas no próprio aparelho, são mais indicados para regiões menores e de difícil acesso ao roller.

Um estudo in vivo, com amostra de 6 pacientes do sexo feminino entre 20 e 30 anos, apresentando cicatrizes atróficas de acne na face, empregou o uso do Dermapen elétrico com 36 agulhas no modo 2,0 mm de comprimento, em 4 sessões de microagulhamento com intervalo de 21 dias entre as sessões. Após avaliação dos resultados fotograficamente e verificação das respostas ao questionário de satisfação de cada paciente, observou-se discreta melhora visual nas cicatrizes, e, adicionalmente, pele mais brilhosa e com melhor textura, e atenuação de rugas glabelares no caso específico de uma paciente. Devido ao resultado moderado, os autores indicariam sessões extras de microagulhamento, assim como associação com princípios ativos específicos para acne, e novas pesquisas afim de firmar protocolos mais consistentes e resultados mais positivos (PEREIRA; TERRUEL; CARRILLO, 2016).

A quantidade de agulhas dispostas no roller e demais dispositivos é variável, de acordo com cada fabricante: 72, 192, 540 ou 1080 microagulhas em cada cilindro. No Brasil, são mais comumente utilizados os instrumentos contendo entre 190 e 540 agulhas. Dispositivos específicos para regiões menores, apresentam quantidade de microagulhas que variam entre 01 a 80 (ARIETA, 2016; NEGRÃO, 2015).

O comprimento das microagulhas varia entre 0,2 e 3,0mm, de forma que diferentes comprimentos atingem diferentes camadas da pele: as agulhas de 0,2 e 0,25mm são de uso apenas cosmético e atingem apenas a camada mais superficial da pele (extrato córneo). Agulhas a partir de 0,5mm somente podem ser utilizadas em medicina estética por profissionais devidamente habilitados: agulhas de 0,5 e 1,0mm atingem a epiderme; agulhas de 1,5 e 2,0mm atingem a lâmina basal da derme (região de papilas dérmicas); agulhas de 2,0 e 3,0mm atingem maior profundidade na derme, mas não afetam a hipoderme (camada mais profunda), e devem ser utilizadas em ambiente hospitalar, sob anestesia geral (ARIETA, 2016).

A sensação dolorosa relaciona-se diretamente com a espessura da região da pele tratada e com o comprimento das agulhas utilizadas, de maneira que agulhas de até 0,5mm não causam dor e conforme aumenta o comprimento aumenta a sensação dolorosa, interferindo diretamente na necessidade de uma melhor analgesia com anestesia tópica ou mesmo infiltrativa (SINGH; YADAV, 2016).

O profissional deve estar ciente de que o comprimento real das microagulhas não condiz exatamente com a profundidade atingida pelas mesmas dentro da derme, uma vez que somente 50 a 70% do comprimento da agulha penetra no tecido durante o procedimento. Esse entendimento é fundamental para indicar corretamente qual comprimento de microagulha será eficaz em obter determinado resultado almejado (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

Independentemente da profundidade intradérmica alcançada pelos diferentes comprimentos das microagulhas, a indução de colágeno apenas ocorre na interface entre a epiderme e derme, mais especificamente, na camada papilar da derme, numa profundidade de 06mm, e que o uso de microagulhas mais comprimidas, atingindo mais profundamente a derme, vai promover outras reações benéficas, porém não vai aumentar a neocolagenase (LIEBL; KLOTH, 2013).

A escolha do instrumento roller e similares depende do tratamento (profundidade da lesão e da regeneração pretendida) e do tamanho da área tratada (mais agulhas). Ainda existe controvérsia da importância clínica da variação quantitativa e do tamanho das agulhas e são necessários mais estudos para elucidar esta questão (PEREIRA; TERRUEL; CARRILLO, 2016).

4.2.3. Descrição do procedimento de microagulhamento

Acevedo (2011) destaca que apesar de ser um procedimento minimamente invasivo, o microagulhamento requer cuidados especiais quanto à assepsia e antissepsia. A sessão de microagulhamento se inicia com a preparação da pele: antissepsia e aplicação uniforme de anestésico tópico, podendo ser complementado com anestesia local infiltrativa. Fernandes e Signorini (2008) indicam a anestesia dos nervos supra troclear, oftálmico superior, oftálmico inferior e mentoniano.

Com a pele devidamente anestesiada, o profissional inicia o processo de punturação na face deslizando e pressionando contra a mesma o instrumento de rolamento (roller) com microagulhas dispostas regularmente, prescrevendo um movimento de vaivém em diferentes direções, desenhando um asterisco na pele em toda extensão da face, distribuindo uniformemente as microperfurações cutâneas.

A pressão exercida sobre a pele do paciente, bem como o número de movimentos de rolamento, depende da região da face e da espessura da pele (pele mais fina sobre área óssea perfura mais facilmente em comparação com áreas com tecido mais espesso). Doddaballapur (2009) sugere o rolamento das agulhas de 15 a 20 vezes, sobre a mesma área facial, nas direções horizontal, vertical e oblíqua. As variações na técnica estão diretamente relacionadas com a maior ou menor sensibilidade do paciente e do tipo de tratamento planejado.

Apesar de não terem sido estabelecidos protocolos definidos em relação à quantidade e intervalo entre as sessões de microagulhamento, a experiência clínica até o momento permite sugerir como um protocolo executado pelo cirurgião-dentista a utilização de um roller (ou similar) com agulhas de 1,5mm em sessões iniciais com intervalo de 21 dias, posteriormente intervalos de 30 dias e intervalo de alguns meses para manutenção do resultado e constante estímulo do colágeno. Doddaballapur (2009) sugere intervalo variável de 4 a 6 semanas entre as sessões de microagulhamento, totalizando de 3 a 4 sessões no tratamento de cicatrizes acnéicas moderadas, podendo este ser combinado com outros tratamentos cutâneos para otimizar os resultados.

Os profissionais de saúde do Brasil são orientados pela ANVISA a utilizar uma única vez o dispositivo roller devidamente lacrado e esterilizado em cada paciente, devendo posteriormente, ser descartado em recipiente apropriado visto que não existe técnica segura para limpeza e esterilização eficaz do produto após sua utilização (NEGRÃO, 2015).

Juntamente ao procedimento, o profissional pode lançar mão de produtos específicos – princípios ativos, mesclas, formulações, drug delivery – para ter resultados estéticos ainda melhores se valendo da comunicação com a derme para introduzir fatores que podem auxiliar o processo de indução de colágeno, potencializando os efeitos da técnica. É aconselhado que o princípio ativo seja administrado na pele imediatamente após a punturação de cada quadrante de pele, uma vez que rapidamente a comunicação criada com a derme será obstruída pela coagulação do sangue (FERNANDES; SIGNORINI, 2008).

Existem diversas formulações para os diferentes objetivos de tratamento. Cabe ao profissional adequar seus conhecimentos à realidade e expectativas do paciente. Substâncias comumente utilizadas nas formulações são vitamina C, ácido hialurônico não-reticulado, colágeno e silício orgânico, devido às suas propriedades anti-radicais livres, inibidoras da produção de melanina, hidratantes e de estimulação dos fibroblastos, dentre outras, contribuindo para o clareamento de manchas, suavização das rugas, melhora da textura e aparência da pele rejuvenescida. Por vezes, acrescenta-se às formulações algum anestésico, como a lidocaína, conferindo maior conforto ao paciente durante o procedimento. Estas formulações só não poderão ser utilizadas em caso de alergias à alguma substância contida nelas (VIEIRA et. al., 2017).

Para demonstrar os benefícios da associação entre microagulhamento e drug delivery, foi desenvolvido um estudo in vivo com 6 pacientes do sexo feminino para tratamento de melanoses e rejuvenescimento da face e das mãos, e de estrias. Utilizou-se roller com agulhas de 2mm de comprimento na face nas 2 sessões com intervalo de 20 dias entre elas. Imediatamente após cada sessão, foram administrados na face os princípios ativos (drug delivery) específicos para tratar manchas e envelhecimento cutâneo. As pacientes continuaram a utilizar as formulações topicamente por 30 dias como parte do home care. Através da comparação das fotografias pré-tratamento e 30 dias após a última sessão de microagulhamento, observou-se diminuição da acne, suavização das manchas e melhora da textura da pele da face (KALIL et. al., 2017).

4.2.4. Pós procedimento

Imediatamente após a punturação da face, a pele apresenta-se sensível e avermelhada. Pode-se aplicar topicamente sobre a face gaze embebida em soro fisiológico ou alguma máscara para acalmar a pele (DODDABALLAPUR, 2009). Gama (2011) recomenda que após o microagulhamento, a pele deva ser limpa com solução fisiológica e, em seguida, receber uma máscara a base de vitamina C e ácido hialurônico por 30 minutos, com intuito de estimular a matriz dérmica. Como homecare, prescreve soluções com efeito clareador da pele. AUST et. al. (2008) recomendam para homecare produtos à base de vitamina A em forma de éster e C para maximizar a liberação inicial de fatores de crescimento e estimular a produção de colágeno.

É sumariamente importante passar verbalmente e por escrito as orientações pós-operatórias ao paciente, das quais se destacam: não utilizar qualquer produto na face durante as primeiras 12 horas; usar produto de alta proteção solar na face diariamente; e evitar exposição ao sol enquanto da recuperação da pele (EXTRATO DA TERRA, 2017). O paciente deve estar ciente de que o aspecto avermelhado e machucado da pele nos primeiros dias é normal e esperado, assim como uma leve descamação da pele e edema. A pele áspera e ressecada dos primeiros dias tende a se beneficiar com a maior ingestão de água.

Visto a escassez de trabalhos referentes ao tempo de fechamento desses microcanais cutâneos criados pelas microagulhas, Gupta (2011), após estudo pioneiro, afirmou que a técnica de microagulhamento pode aumentar a permeabilidade transdérmica por até 48 horas quando se utiliza um adesivo transdérmico oclusivo, e que as características ideais das formulações para drug delivery seriam baixa viscosidade, propriedades hidrofóbicas e presença de ácido hialurônico por este retardar o fechamento dos poros.

No mesmo ano, outro estudo laboratorial foi desenvolvido para demonstrar a formação dos microcanais e o tempo que os mesmos levam para fechar após o procedimento com agulhas metálicas de 0,37 e 0,77mm de comprimento utilizadas para drug delivery. O estudo demonstrou que, independente do comprimento das agulhas, logo da profundidade dos microcanais, o tempo de retorno da função de barreira da epiderme varia entre 4 e 5 horas pós-procedimento, uma vez que este é o tempo necessário para a pele cessar a perda de água para o ambiente (KALLURI; KOLLI; BANGA, 2011).

O mesmo estudo atenta para o fato de que mesmo após cessar a perda de água, os microcanais continuam abertos por até 12 e 18 horas, ao utilizar agulhas de 0,37 e 0,77mm, respectivamente, indicando a possibilidade de drug delivery por um tempo maior do que o compreendido na sessão de microagulhamento. Adiciona que o fechamento dos microcanais depende não somente do comprimento das agulhas, como também da idade do paciente, da região tratada e da pressão exercida durante o rolamento. E que, condições oclusivas poderiam aumentar o tempo de drug delivery por dias por não permitirem o fechamento dos microcanais (KALLURI; KOLLI; BANGA, 2011).

O estudo não relaciona o tempo de fechamento dos microcanais com possíveis infecções, no entanto, de acordo com a bibliografia estudada, os resultados da pesquisa explicam as recomendações pós-operatórias dada aos pacientes, como não utilizar protetor solar, cremes ou maquiagem durante as primeiras 12 e 24 horas, assim como valida os produtos tópicos recomendados para o home care para otimizar os resultados esperados, uma vez que os mesmos conseguem penetrar na pele.

Doddaballapur (2009) indica a possibilidade de prescrição de creme tópico a base de antibiótico pós microagulhamento para evitar infecção. Todavia, a maioria dos autores declara que o risco de infecções é mínimo se o paciente seguir as orientações básicas de não tocar excessivamente na pele e evitar contato da pele tratada com crianças e animais domésticos no pós-operatório imediato.

4.3. Indicações e Contra-indicações do procedimento de microagulhamento facial

Como qualquer outro procedimento estético, o microagulhamento facial apresenta melhores resultados quando indicado corretamente, assim como reações adversas são evitadas quando respeitados os casos em que a técnica está contra-indicada.

4.3.1. Indicações

A técnica de microagulhamento possui diferentes indicações na área de Cosmiatria. No âmbito da harmonização facial, destaca-se o uso desta técnica para rejuvenescimento facial – ao minimizar rugas, flacidez e fotoenvelhecimento –, atenuação de cicatrizes no geral, e clareamento de lesões hiperpigmentadas (melasma).

Acevedo (2011) relacionou o comprimento das agulhas com possíveis indicações do microagulhamento: 0,2-0,3mm para drug delivery; 0,5-1,0mm para tonificar a pele e suavizar rugas; 1-1,5mm para cicatrizes; 2-3mm para estrias. Estas indicações são relativas pois a variação na pressão exercida também interfere na profundidade atingida, logo, nos resultados obtidos. Fernandes e Signorini (2008) listaram algumas sugestões de indicações do microagulhamento facial utilizando agulhas de 01mm de comprimento: restauração da firmeza cutânea aos primeiros sinais de envelhecimento facial; suavização de rugas finas; e uniformizar cicatrizes com a cor e textura da pele em torno. Agulhas de 02mm de comprimento estariam indicadas para casos de cicatrizes de acne profundas e de queimaduras.

Reconhecendo que as micro-perfurações criadas pelas agulhas durante o microagulhamento deflagram a resposta inflamatória que culminará na produção de colágeno novo, e que a intensidade desta resposta está diretamente relacionada ao comprimento das agulhas e a profundidade que atingem na derme, estabeleceu-se uma classificação do dano (à pele) em leve – agulhas de 0,25 e 0,5mm de comprimento –, moderado – agulhas de 1 e 1,5mm de comprimento – e profundo – agulhas de 2 e 2,5mm de comprimento. Acredita-se que esta classificação pode ser útil na decisão de escolha do profissional sobre qual comprimento de agulha utilizar em cada uma das diferentes indicações do microagulhamento (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

Os autores propõem que uma injúria leve, produzida por agulhas de 0,25 e 0,5mm, seria o suficiente para tratar rugas finas, para tornar a pele mais brilhosa e com textura mais suave, e para veicular princípios ativos (drug delivery) que potencializam os efeitos do microagulhamento. Agulhas de 1,0 e 1,5mm provocam uma injúria moderada, indicada para rugas médias, pele flácida e como proposta de rejuvenescimento facial. Enquanto agulhas de 2,0 e 2,5mm, ao promoverem injúria profunda, estariam indicadas nos casos de cicatrizes no geral (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

O rolamento das agulhas sobre a pele deve ser o suficiente para a formação de um padrão de petéquias, revelando que atingiu a profundidade dérmica esperada. O diagnóstico correto da pele do paciente permite diferenciar uma pele mais flácida e fina, a qual será perfurada facilmente por agulhas mais curtas, de uma mais espessa e com cicatrizes de fibrose, para a qual estaria indicado o uso de agulhas mais longas (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

4.3.2. Microagulhamento e Envelhecimento Cutâneo

Encontram-se disponíveis no momento uma grande variedade de estudos que demonstram a utilidade da técnica do microagulhamento para as diversas indicações apresentadas. Confirmando a grande procura atual por tratamentos anti-envelhecimento, muitos estudos se concentram em comprovar a eficácia do microagulhamento na resolução ou melhora no aspecto de rugas e dobras faciais.

Em 2009, Fabbroccini et. al. (2009), desenvolveram um estudo in vivo com 20 pacientes com idade entre 50 e 65 anos, apresentando rugas periorbitais, normalmente ocasionadas pela mímica facial rotineira e exacerbadas pela foto-exposição ao longo da vida. Após 3 semanas de cuidados com a pele com produtos tópicos, a sessão de microagulhamento foi precedida por antissepsia criteriosa e anestesia tópica. Os cilindros continham 192 agulhas de 1,5mm de comprimento e foram rolados sobre a face e, mais cuidadosamente, na região periorbicular direita e esquerda por ser mais sensível, obedecendo ao padrão de passadas verticais, horizontais e oblíquas para criar perfurações uniformes.

Nova sessão de microagulhamento foi executada após 8 semanas e após 32 semanas da segunda sessão foram feitas as avaliações finais, comparando com as fotografias, moldes das rugas e questionários respondidos pelos pacientes, feitos em cada etapa do tratamento. Tanto as fotografias, quanto os moldes e as respostas ao questionário demonstraram claramente a melhora estética das rugas, com satisfação de todos os pacientes, confirmando a TIC como mais uma opção de tratamento anti-envelhecimento cutâneo, de maneira simples, eficaz e sem efeitos colaterais quando comparada a outras técnicas de mesmo fim (FABBROCINI et. al., 2009).

4.3.3. Microagulhamento e Hiperpigmentação

Outra queixa comumente abordada nos consultórios de Cosmiatria é a recorrência de manchas pigmentadas na pele da face (hiperpigmentação). Os tipos de lesões de hiperpigmentação usualmente encontradas são o melasma, o lentigo e a hiperpigmentação pós-inflamatória, e possuem efeitos psicológicos negativos para o paciente. Existem diferentes tratamentos para hiperpigmentação, demorados e com resultados a longo prazo (CAYCE; MCMICHAEL; FELDMAN, 2004).

Os métodos utilizados para o tratamento da hiperpigmentação incluem a aplicação tópica de produtos para despigmentação, laserterapia e peeling químico, os quais corrompem a integridade da epiderme. Mais recentemente, a técnica de indução de colágeno, ou microagulhamento, vem sendo aplicada para resolução dessas lesões, por vezes associando-se princípios ativos para potencializar o efeito clareador (TAGLIOLATTO; MAZON, 2017). Apesar do melasma responder bem a diferentes tratamentos dermatológicos, ele possui uma característica recalcitrante e, invariavelmente, o indivíduo experimenta novamente sucessivos episódios das manchas tratadas.

GUPTA (2006) explica que:

O melasma é uma hiperpigmentação cutânea comum, caracterizada por máculas com bordas irregulares, com intensidade variando entre marrom claro e escuro, localizada em áreas expostas aos raios UV, afetando principalmente mulheres. Existem três tipos de melasma: epidérmico, dérmico e misto (localizado na epiderme e na derme ao mesmo tempo).

Um trabalho apresentado por Lima (2015), expõe o resultado do tratamento de melasma facial em 22 pacientes. O protocolo utilizado em todos os pacientes consistiu de anestesia tópica 30 minutos previamente ao procedimento; para o microagulhamento foi utilizado um dispositivo (roller) com agulhas de 1,5mm de comprimento; os movimentos do roller seguiram a padronização usual de 10 movimentos para frente e para trás, em quatro direções diferentes que se sobrepunham, em toda a extensão facial. Não foi utilizado qualquer princípio ativo no momento do microagulhamento. As orientações pós-operatórias compreenderam uso de protetor solar com fator de proteção FPS 60 e uma fórmula de despigmentação industrializada para uso noturno.

A técnica de microagulhamento foi repetida após 30 dias. Após 02 meses do tratamento, todos os pacientes declararam estar satisfeitos com o resultado (clareamento das lesões de melasma), e, após 24 meses do início do tratamento, 11 pacientes que ainda estavam em acompanhamento mantiveram o aspecto de clareamento da pele observado após os 02 meses iniciais (LIMA, 2015).

Tagliolatto e Mazon (2017) expuseram um caso clínico de hiperpigmentação pós-inflamatória, demonstrando a eficácia do microagulhamento, com agulhas de 0,5mm de comprimento, neste tipo de lesão, obtendo bons resultados após 2 sessões com intervalo de 3 meses entre as mesmas. Ressalta-se a necessidade de novos estudos para propor protocolos e para melhor compreensão dos mecanismos de ação do microagulhamento sobre as lesões de manchas pigmentadas na pele.

4.3.4. Microagulhamento e Cicatrizes

Outro problema estético abordado pelos pacientes é a presença de cicatrizes faciais, de diversas etiologias e de difícil resolução. As cicatrizes oriundas de trauma apresentam alteração de cor, elasticidade e textura, tornando-as inestéticas e, por vezes, interferindo na função. Geralmente, o tratamento destas cicatrizes advém de associações de diferentes técnicas.

Um estudo in vivo, em 2017, propõe o emprego da técnica de microagulhamento, em uma única sessão, utilizando um roller com agulhas de 2,5mm, para a correção de tais cicatrizes. O procedimento de microagulhamento dos 9 pacientes ocorreu em um ambiente criteriosamente asséptico, a região a ser tratada sofreu devida antissepsia com clorexidina a 2% e foi anestesiada localmente (LIMA, 2017). O rolamento do instrumento roller foi feito seguindo movimentos padronizados até se obter um padrão uniforme de púrpura (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

Não foi utilizada qualquer medicação tópica no pós-operatório imediato, mas foi indicado um regenerador cutâneo por 7 dias, seguido então do uso de filtro solar fator 60. Efeitos adversos compreenderam edema e hematoma, e nenhum caso de infecção ou de cicatriz hipertrófica. Baseando-se em avaliações clínicas e fotográficas e nos questionários respondidos pelos pacientes, o autor obteve bons resultados estético-funcionais a partir do microagulhamento das cicatrizes e satisfação de todos os pacientes, recomendando esta técnica de indução de colágeno como boa opção de tratamento de cicatrizes pós-traumáticas (LIMA, 2017).

Acevedo (2011) demonstrou caso clínico de uma paciente do sexo feminino, 24 anos, apresentando cicatriz por queimadura antiga no antebraço, com diferentes características clássicas de cicatrizes ao mesmo tempo: áreas atróficas e hipertróficas, e áreas de hipo e hiperpigmentação. O protocolo de tratamento consistiu de 3 sessões com roller de 1,5mm, com intervalo de 4 semanas. Observou-se melhora progressiva visível no aspecto geral, incluindo coloração, textura, mostrando-se mais semelhante à pele normal em torno, e persistência do resultando alcançado.

Apesar da comprovada eficácia da técnica do microagulhamento como tratamento dos mais diferentes tipos de problemas cutâneos abordados, ainda não se instituiu um consenso em relação ao intervalo entre as sessões de microagulhamento afim de se obter resultados otimizados. Acevedo (2011) propõe um período de 3 a 6 semanas entre as sessões e sugere que, quanto maior o comprimento das agulhas, maior o tempo necessário entre as sessões.

4.3.5. Contra-indicações

Apesar de ser um procedimento simples e sem prováveis complicações, a técnica de microagulhamento não deve ser realizada em pacientes: com câncer de pele; em tratamento com quimioterapia ou radioterapia ou corticoterapia; apresentando verrugas, infecção de pele, ceratose solar, rosácea ativa e pele queimada de sol; diabéticos descompensados; administrando anticoagulante e isotretinoina; com histórico de formação de queloides; gestantes; com telangiectasias; e com pele muito fina (NEGRÃO, 2015). Arieta (2016) também contraindica a TIC em pacientes com dificuldade de cicatrização, em quadro de depressão ou ansiedade ou dismorfismo e com histórico de herpes labial simples.

No estudo in vivo, com 480 pacientes, Aust et. al. (2008) registraram 2 pacientes que desenvolveram herpes simples labial após microagulhamento na face. O histórico de lesões de herpes simples labial pode ser considerado uma contra-indicação relativa, visto que não necessariamente ocorrerão lesões herpéticas após o procedimento e que, no caso destas se desenvolverem, seu tratamento é simples e eficaz. Ou ainda, pode-se indicar medicação profilática no caso de pacientes com histórico de herpes labial.

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4.4. Vantagens e desvantagens da técnica de microagulhamento facial em relação a outros procedimentos estéticos indutores de colágeno

Reconhecendo que os variados benefícios da técnica de microagulhamento na harmonização facial, destacando a melhora da flacidez cutânea, suavização de rugas, efeito rejuvenescedor da pele, e melhora no aspecto de cicatrizes em geral e de melasmas, provém basicamente da indução de colágeno, podemos comparar esta técnica com outras aplicadas para o mesmo objetivo, verificando a sua precedência.

4.4.1. Microagulhamento X Tratamentos Ablativos

O microagulhamento facial surgiu como uma promessa de induzir colágeno novo, assim como novas fibras de elastina, uma vez que as agulhas utilizadas penetram o suficiente na pele a ponto de atingir, não somente a epiderme e a derme papilar, como a derme reticular – camada mais profunda da pele – de maneira que a produção de novas fibras e novos vasos aconteçam a partir da camada mais profunda até a camada mais superficial, sem, no entanto, causar dano à epiderme, como decorre  em tratamentos cutâneos ablativos. Tratamentos cutâneos ablativos que remodelam a pele superficialmente através da remoção da epiderme e da derme superficial, conhecidos como resurfacing, incluem dermoabrasão, peelings químicos e laser de CO2, e têm por objetivo regenerar a pele e produzir colágeno.

A dermoabrasão, utiliza instrumentos cirúrgicos para remover a epiderme e criar um processo inflamatório controlado e neovascularização, sendo indicada para casos de cicatrizes e rugas profundas, pois é um procedimento mais agressivo e desconfortável para o paciente, deve ser feito sob anestesia local, sob sedação ou mesmo sob anestesia geral. O pós-operatório, assim como no tratamento com laser de CO2, é caracterizado por forte eritema, alta sensibilidade, liberação de liquido amarelo seroso e formação de crostas, afastamento da rotina diária e trabalho durante período de recuperação e não exposição solar por 2 meses, devendo ser administrados analgésicos e antibióticos para alívio de sintomas e evitar complicações. Resultados são esperados de 6 meses até um ano e meio depois de uma ou duas sessões e dependem das boas condições pós-operatórias. Em paciente fototipo alto podem ocorrer cicatrizes (queloide), e, no geral, podem ocorrer efeitos adversos como eritema e edema excessivos, hipopigmentação, hiperpigmentação, entupimento de glândulas sudoríparas e telangiectasias. As contra-indicações são semelhantes às da técnica do microagulhamento. Apesar da relativa simplicidade da técnica, o custo da sessão é elevado e deve ser feito por profissional habilidoso e capacitado (ROSAS; MULINARI-BRENNER; HELMER, 2012).

O peeling químico é um procedimento que utiliza ácido ou uma combinação de ácidos topicamente na pele com o objetivo de remodelar o colágeno cutâneo. A evolução dos ácidos, desde o fenol e o ácido tricloroacético até o ácido retinóico e o ácido glicólico, mais utilizados atualmente, permitiu diminuir sua toxicidade, mantendo sua propriedade de estimulador dérmico com mínima necrose tecidual, podendo ser superficial, médio e profundo de acordo com a concentração do ácido, atuando desde a camada córnea até a derme papilar, de acordo com o objetivo do tratamento, sendo indicado para melasma, acne, cicatrizes e fotoenvelhecimento. No pós-operatório ocorre a formação de crostas que devem ser tratadas com corticoide, desaparecendo ou não, podendo ocasionariam mancha hipercrômica, não sendo indicado para fototipos altos, na presença de alguma ferida ou lesão de herpes ativa ou pele sensível ou sensibilizada recentemente. O pós-tratamento requer não-exposição solar, hidratação tópica abundante e continuação do tratamento em ambiente domiciliar após 4 dias, previamente prescrito pelo profissional. São necessárias algumas sessões com intervalo de 12-15 dias entre elas (MENÊ et. al., 2012).

Conforme Fernandes (2005):

O procedimento de primeira escolha para este objetivo (indução de colágeno) era o peeling químico facial, cujo princípio é destruir parcial ou completamente a epiderme para danificar os fibroblastos e as estruturas da derme. Este dano deflagra uma resposta inflamatória, a qual resulta na deposição de colágeno. No entanto, o peeling sacrifica a epiderme para atingir o resultado necessário.

Tanto o peeling químico quanto o laser de CO2 ablativo constituem boas opções de tratamento para o alisamento da pele pois estimulam a indução de colágeno. Entretanto, isto ocorre às custas de danos à epiderme e fibrose tecidual, efeitos adversos indesejáveis. Uma única sessão de microagulhamento não alcança a intensidade do depósito de colágeno quando comparado com a uma sessão de laser resurfacing, contudo oferece a vantagem de produzir resultados melhores e mais prolongados quando são realizadas várias sessões (FERNANDES, 2005).

Além da preservação da epiderme, outras vantagens do microagulhamento seriam: tornar a pele mais firme e com aparência rejuvenescida devido ao aumento de depósito de colágeno e elastina; a técnica pode ser aplicada em qualquer parte do corpo, inclusive em regiões do corpo onde outros procedimentos estéticos são contra-indicados; ter custo financeiro baixo e resultar em pele mais saudável quando comparado aos tratamentos ablativos; ser indicado para todos os foto-tipos de pele e não aumentar a sensibilidade da pele ao sol como as técnicas ablativas; melhorar aspecto clínico de casos de telangiectasia; ser de fácil execução quando feita por profissional devidamente habilitado e conhecedor dos princípios técnicos e da fisiologia da pele; e poder ser realizada apenas sob anestesia tópica quando em áreas limitadas, diminuindo o tempo de procedimento e as chances de complicações transoperatórias (FERNANDES, 2005; LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

A recuperação após o microagulhamento é rápida e o retorno às atividades cotidianas é breve. O desconforto durante e após o procedimento é bem tolerado pelo paciente e mínimo quando comparado com outros procedimentos estéticos ablativos para mesmo fim. Apesar do comprovado estímulo na produção de colágeno propiciado pelos tratamentos ablativos cutâneos, devido à consequente remoção total do epitélio provocada, os mesmos demonstram desvantagens e efeitos colaterais adversos que a técnica de microagulhamento não apresenta, dentre eles: longa recuperação, sensibilidade do tecido, possibilidade de coloração anormal da pele e de cicatrizes (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

Em 2008, um estudo laboratorial inovador comprovou histologicamente que o procedimento de microagulhamento não altera o número de melanócitos naturalmente presentes na epiderme, confirmando que esta técnica não causa hipo ou hiperpigmentação, efeito colateral comumente associado ao laser resurfacing ablativo (AUST et. al., nov 2008).

Doddaballapur (2009) aponta que esta técnica se mostra vantajosa por ser indicada para todos os tipos e foto-tipos de pele, ter boa tolerância por parte do paciente quanto à dor, quando devidamente anestesiado, e por ser aplicada em regiões sensíveis como as pálpebras e região periocular, as quais não estão aptas a receber tratamentos ablativos como laser (ação térmica) e peeling (ação química).

AUST et. al. (2008) corroboram com os autores supracitados em relação às vantagens da técnica de microagulhamento quando comparada a tratamentos ablativos, porém aponta algumas desvantagens da técnica de microagulhamento no geral: exposição do profissional ao sangue; necessidade de anestesia da pele (na maioria dos casos, apenas topicamente); leve edema e descamação da pele na primeira semana pós procedimento; e resultado final visível a longo prazo (histologicamente, foi observado aumento do colágeno e elastina após 6 meses, estrato córneo sem danos e camada epidérmica mais espessa após um ano do tratamento).

Outras desvantagens do microagulhamento em relação aos procedimentos ablativos apontadas por Fernandes (2005): a possibilidade de ocasionar cicatrizes quando a microperfuração é muito agressiva (erro de técnica); e a possibilidade de desenvolver lesões de herpes labial simples – complicação rara mas que pode ocorrer em pacientes com histórico da doença. A necessidade de um profissional prévia e devidamente habilitado, a recuperação um pouco mais lenta nos casos de injúria moderada e profunda, e a possibilidade de não se obter resultados clínicos compatíveis com o desejo do paciente, poderiam ser apontadas como as maiores desvantagens do microagulhamento (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).

4.4.2. Microagulhamento X Tratamentos Não-Ablativos

A popularidade das técnicas de laser e luz não ablativas, como a luz intensa pulsada e a radiofrequência, para rejuvenescimento facial aumentou devido à recuperação longa e efeitos adversos das técnicas ablativas. Os procedimentos não ablativos provocam uma injúria térmica e fotoquímica que levam à contração do colágeno danificado e deflagra uma resposta inflamatória controlada, estimulando os fibroblastos e promovendo a neocolagenase, ao passo que mantém a integridade da epiderme, promovendo bons resultados no tratamento de rugas, foto-envelhecimento, flacidez cutânea, cicatrizes de acne, anomalias vasculares, na melhora na textura e tom da pele. Apesar dos resultados clínicos obtidos não serem tão significativos quanto os procedimentos ablativos, os procedimentos não-ablativos oferecem como vantagens a não restrição em relação à fototipos altos, são bem tolerados pelos pacientes em relação à dor, não interferem no retorno à rotina, e apresentam baixo risco de lesão da epiderme (KIM; GERONEMUS, 2004).

Estudo laboratorial comparando luz intensa pulsada ou LIP (fluência de 10,5 J/cm2 e comprimento de onda entre 555 e 950nm) e microagulhamento (roller de 192 agulhas de 0,125 mm de comprimento), ambas as técnicas aplicadas em 3 sessões em intervalos de 2 semanas, e avaliação final microscópica, revelou que houve aumento de espessura da derme e da camada de colágeno, e da quantidade de fibras colágenas tipo I, sendo que com o microagulhamento estes resultados foram mais significativos, sugerindo que seja mais eficaz no tratamento rejuvenescedor e de cicatrizes (KIM; GERONEMUS, 2004).

O microagulhamento de radiofrequência fracionada (fractional radiofrequency microneedling) surgiu como uma evolução e combinação das técnicas, e se traduz em um procedimento no qual agulhas isoladas penetram na pele e liberam correntes de radiofrequência, produzindo zonas térmicas e contração de colágeno. Sua proposta é promover remodelação dérmica, neocolagenase e neoelastogenase. O dispositivo permite ajustar o comprimento das agulhas entre 0,5-3,5mm e o nível e tempo de estimulação. Dentre as indicações clínicas, encontram-se tratamento de cicatrizes, flacidez cutânea e rejuvenescimento facial (SINGH; YADAV, 2016).

Cho et. al. (2012) desenvolveram estudo in vivo com 30 pacientes apresentando cicatrizes de acne e poros dilatados, ambas condições inestéticas faciais, para demonstrar a eficácia da radiofrequência fracionada. O tratamento consistiu de 2 sessões com aparelho de energia de radiofrequência bipolar (500W), a qual chega à derme através de 49 microagulhas de 1,5mm de comprimento em uma área de 1cm2. Os resultados positivos do estudo permitem incluir a radiofrequência fracionada como uma opção para tratamento de cicatrizes acnéicas, poros dilatados e rejuvenescimento facial. É considerado um procedimento minimamente invasivo, mas ainda assim apresenta como efeito indesejável dor durante e após a sessão. O tempo de recuperação mais curto é uma vantagem em relação às técnicas ablativas, porém menos promissor quanto ao microagulhamento, uma vez que este não implica em afastar o paciente de sua rotina (Cho et. al., 2012).

Apesar de serem tecnicamente diferentes, o microagulhamento e os tratamentos não-ablativos que utilizam luz ou laser, ambos os procedimentos apresentam basicamente as mesmas indicações, condições e recomendações pós-operatórias, vantagens e semelhantes resultados clínicos são esperados a partir da indução de colágeno, que ocorre após algumas sessões. A maior vantagem do microagulhamento está na simplicidade do procedimento devido ao material utilizado, enquanto que os tratamentos com luz e laser requerem aparelhos sofisticados, o que interfere diretamente no custo do tratamento.

A compreensão das técnicas e da possibilidade de potencialização dos efeitos a partir da combinação das mesmas acarretou na fabricação de um novo dispositivo para microagulhamento aliado a outras tecnologias denominado DermaFrac, um aparelho estético que combina microagulhamento, microdermoabrasão, difusão transdérmica de princípios ativos (drug delivery) e LED (Luz Emitida por Diodo), prometendo cuidar da pele danificada pelo sol e envelhecida, acne, poros dilatados, tom de pele desigual, rugas e linhas de expressão, hiperpigmentação e cicatrizes superficiais (SINGH; YADAV, 2016).

4.4.3. Microagulhamento X Subcisão

A técnica de subcisão, ou agulhamento dérmico, preconizada por Orentreich e Orentreich (1995), propõe o tratamento de depressões cutâneas relacionadas a cicatrizes e rugas através da inserção de agulhas calibrosas (22G) abaixo destas depressões, promovendo a liberação do tecido cicatricial, estimulando a formação de tecido conjuntivo novo e uma remodelação de colágeno a longo prazo. Este procedimento comumente é aliado ao microagulhamento (KINGSTON, 2015).

Tanto para a execução do microagulhamento quanto para a subcisão, elabora-se um plano de tratamento com algumas sessões do procedimento em questão, variando o número de sessões necessárias de acordo com a resposta de cada paciente ao tratamento e com o tipo e localização da depressão (cicatriz e ruga). Comparativamente ao procedimento de microagulhamento com agulhas pouco calibrosas e de 1,5mm de comprimento (utilizadas em harmonização facial pelo cirurgião-dentista), a subcisão apresenta como desvantagens: a possibilidade de ocasionar reação hipertrófica indesejável da área tratada; o fato de ser um procedimento mais invasivo, que, invariavelmente, necessita de anestesia infiltrativa; não pode ser executada em grandes áreas no mesmo momento cirúrgico (AUST et al, 2008; ORENTREICH; ORENTREICH, 1995).

4.4.4. Microagulhamento x Acupuntura Cosmética

A acupuntura cosmética, ou acupuntura para rejuvenescimento facial, através da introdução de agulhas de pequeno calibre em pontos pré-determinados do corpo e da face, atua no rejuvenescimento basicamente por três mecanismos, e a indução de colágeno que a mesma provoca exerce um pequeno papel neste processo. O efeito rejuvenescedor e melhora na aparência da pele seriam reflexos ainda da melhora no funcionamento dos órgãos do corpo e da separação do colágeno danificado (presente nas rugas e cicatrizes) do tecido sadio subjacente, de forma semelhante ao procedimento de subcisão (KINGSTON, 2015).

A quantidade de colágeno produzida está diretamente relacionada à quantidade de microcanais criados na pele. Enquanto o microagulhamento provoca centenas de puncturas por centímetro quadrado na face, a acupuntura cosmética provoca de 1 a 2 puncturas em regiões de mesma dimensão, explicando como a taxa de indução de colágeno é especialmente inferior em relação ao microagulhamento. A grande quantidade de microcanais criados durante o microagulhamento aumenta a absorção transdérmica de princípios ativos (drug delivery) em até 10.000 vezes. E exatamente por este motivo, deve-se ter maior cuidado na escolha dos ativos utilizados pois seus efeitos serão potencializados ao entrarem diretamente na derme (HENRY et. al., 1998; KINGSTON, 2015).

Em relação ao pós-operatório, a acupuntura tem maior potencial de causar descamação e pequenos ferimentos devido à maior profundidade dérmica atingida pela agulha. Por sua vez, o microagulhamento provoca uma maior inflamação inicial, observadas nas primeiras 24horas, além de deixar a pele um pouco mais áspera e seca nos primeiros dias. Kingston (2015) sugere a combinação dos dois tratamentos afim de obter melhores resultados com o mínimo de efeitos colaterais.

4.4.5. Microagulhamento X Intradermoterapia

A intradermoterapia, também conhecida como mesoterapia, caracteriza-se por injeções e deposição de formulações diretamente na camada dérmica, com diferentes finalidades, inclusive no tratamento de condições inestéticas da face. As características pertinentes a este procedimento, concordadas pela maioria dos estudiosos e profissionais, resumem-se em realizar o máximo de injeções, depositando o mínimo de substância por área tratada, em uma profundidade cutânea máxima de 4mm, lançando mão da agulha de Lebel, com este exato comprimento, assegurando que a formulação será depositada apenas na camada dérmica. Enquanto que no microagulhamento a grande quantidade de puncturas e suas profundidades são as principais deflagradoras do processo de inflamação que culmina na neocolagenase, na intradermoterapia os efeitos estéticos-terapêuticos se devem primordialmente às substâncias encontradas nas formulações (HERREROS; MORAES; VELHO, 2011).

Assim como o microagulhamento, a intradermoterapia é um procedimento simples, pouco doloroso quando sob anestesia, que ocasiona edema, eritema e hematoma, possui tempo de recuperação curto, e seu custo varia basicamente em relação às formulações, uma vez que só precisa de material anestésico e para a anti-sepsia, e agulhas e seringas para aplicação. O custo do procedimento pode ser elevado caso o profissional opte por utilizar o instrumento eletrônico denominado "pistola de intradermoterapia", o qual permite executar múltiplas injeções ao mesmo tempo, sendo que o profissional predetermina a quantidade de substância injetada e profundidade atingida (HERREROS; MORAES; VELHO, 2011).

A intradermoterapia utilizando o plasma rico em plaquetas (PRP) ou o plasma rico em fibrina (iPRF) como substância a ser injetada na pele, apresenta a vantagem de eliminar o risco de alergias e diminuir o custo do procedimento. Como descrevem Banihashemi e Nakhaeizadeh (2014):

O plasma rico em plaqueta (PRP) é um produto derivado de sangue total obtido por processo laboratorial simples e de baixo custo, caracterizado por elevadas concentrações de plaquetas, seus fatores de crescimento (FC) e proteínas em um pequeno volume de plasma. É orgânico, atóxico e não-imunorreativo.

O PRP tem sua utilidade comprovada nas áreas de Ortopedia, Medicina Esportiva e Odontologia. Porém, apenas recentemente, vem sendo empregado na área de Cosmiatria, atendendo a demanda por procedimentos menos invasivos e ao mesmo tempo eficientes em desacelerar o processo de envelhecimento cutâneo, destacando-se por ser uma opção mais natural devido à origem autóloga. O PRP pode ser empregado clinicamente como um estimulador dérmico, visto que estimula quimiotaxia, mitogênese, diferenciação celular e angiogênese. Esses processos celulares levam à ativação dos fibroblastos, iniciando a cascata de eventos que culminará na produção de colágeno cutâneo, logo, favorecendo o rejuvenescimento da pele (PAVANI; FERNANDES, 2017).

A técnica consiste em retirar amostra do sangue do paciente, centrifugação adequada do mesmo, obtendo o PRP ou o iPRF desta amostra, que deverá ser imediatamente reinjetado na face ou no pescoço do paciente de acordo com o efeito desejado: injeção superficial na derme para uma estimulação mais superficial, ou injeção profunda na derme ou no tecido subcutâneo agindo como material volumizador. A ação rejuvenescedora do PRP se dá pela estimulação da produção de colágeno novo, remodelação da matriz extracelular e aceleração da produção de ácido hialurônico natural (BANIHASHEMI; NAKHAEIZADEH, 2014).

Assim como a técnica do microagulhamento, a estimulação dérmica pela injeção cutânea de ativos e PRP ainda precisa de mais estudos e acompanhamento clínico a longo prazo a fim de se padronizarem protocolos, inclusive da frequência e intervalo entre as sessões. No caso do PRP, deve-se ainda padronizar a obtenção da amostra de plasma, o volume injetado em cada região a ser tratada, e a camada do tecido cutâneo mais apropriada. Os efeitos indesejados da injeção de PRP no tecido cutâneo são leves ferimentos (bruising) e edema, como ocorre após o microagulhamento. As contra-indicações seriam: gravidez, lactação, doenças malignas, auto-imunes e sanguíneas (PAVANI, 2017; ZENKER, 2010).

Rugas periorbitais, assim como outras rugas faciais finas, são ocorrências inestéticas um pouco mais difíceis de resolução devido à pele fina, localização próxima ao globo ocular e pelos movimentos repetitivos do músculo orbicular dos olhos. Um dos métodos empregados para atenuar essas rugas é a aplicação de ácido hialurônico (AH), um polissacarídeo glicosaminoglicano naturalmente presente na matriz da pele e no tecido conectivo, reproduzido laboratorialmente, que poderá ser injetado em diferentes planos da pele, e será reabsorvido após alguns meses. Pode ser usado como preenchedor, para repor volume em determinadas regiões da face, ou nas injeções intradérmicas, para hidratar e melhorar a elasticidade da pele (VALENTE; ZANELLA, 2014).

Em 2014, um estudo longitudinal prospectivo aplicou AH para hidratação e melhora da qualidade da pele em 12 pacientes do sexo feminino apresentando rugas periorbitais. O produto em questão se apresentava como um gel viscoelástico, da marca comercial Restylane Vital@ Skinbooster, e foi introduzido no plano intradérmico por agulhas finas. Avaliações clínicas e fotográficas datando de antes do procedimento e após 7 dias e após 2 meses, serviram para comparar e avaliar os resultados clínicos. Os efeitos adversos apresentados foram eritema e edema nos primeiros dias, leve edema bilateral persistente em alguns pacientes após 7 dias, assim como equimose na região tratada, e total recuperação após 2 meses, observando-se redução de rugas mais profundas e melhora do aspecto envelhecido das regiões periorbitais, com satisfação por parte dos pacientes. A biocompatibilidade do produto, a técnica relativamente pouco invasiva (quando aplicado em pequenas regiões) e os bons resultados clínicos observados, permitem considerar o ácido hialurônico não-reticulado (Skinbooster) uma boa opção para rejuvenescimento facial (VALENTE; ZANELLA, 2014).

Tanto o microagulhamento associado ao drug delivery quanto a intradermoterapia, consistem em técnicas que utilizam agulhas finas aplicadas à derme, sem causar danos à epiderme, com o objetivo de induzir a produção de colágeno novo. Enquanto o microagulhamento cria microcanais para que os ativos possam chegar à camada dérmica, a intradermoterapia injeta diretamente os ativos na camada dérmica, em técnicas pontuais ou retroinjeção. A intradermoterapia possui um custo financeiro maior, maior tempo de recuperação (principalmente quando se trata em uma única sessão a face toda), e leves efeitos adversos persistentes por mais tempo.

Comparativamente, ambas as técnicas mostraram ser boas estimuladoras de colágeno novo e normal, auxiliando no processo de rejuvenescimento, promovendo suavização de rugas e linhas de expressão, melhorando o aspecto geral da pele. Apesar de ser uma técnica antiga e ter seus efeitos terapêuticos e estéticos demonstrados, o emprego da intradermoterapia na Cosmiatria ainda é recente e não existem estudos científicos suficientes relacionando os diversos princípios ativos, suas indicações e, seu mecanismo de ação local e sistemicamente (HERREROS; MORAES; VELHO, 2011). Igualmente à técnica de microagulhamento, ainda não foram definidos os pormenores dos protocolos afim de padronizar a técnica, como angulação em que a agulha deve ser inserida na derme, número mínimo e intervalo entre sessões para se obter o melhor custo-benefício, e novos esforços devem ser feitos no meio acadêmico e cientifico para elucidar tais questões. Cabe ao cirurgião-dentista adequar as diferentes técnicas à realidade e anseios de cada paciente.

4.4.6. Microagulhamento X Fio de PDO

O fio de polidioxanona, ou fio de PDO, é composto por um polímero monofilamentar sintético, não alergênico, não piogênico e reabsorvível e tem ampla utilização na área médica como material de sutura principalmente pela sua propriedade de se manter por tempo suficiente no tecido para propiciar processo de cicatrização e de formação de colágeno novo (HORNE; KAMINER, 2006; HOUDART, 1986).

Estão disponíveis no mercado fios de PDO lisos e espiculados (com garras). A proposta dos fios lisos, enquanto implantes intradérmicos, é basicamente a de estimular o colágeno cutâneo enquanto e de volumizar determinadas regiões da face. Ao passo que os fios espiculados agregam ao efeito de neocolagenase, a função de dermossustentação, promovendo um efeito temporário de mini-lifting facial.

Uma vez que o princípio básico tanto do microagulhamento quanto dos fios de PDO é estimular a neocolagenase, a escolha do procedimento deve levar em conta algumas características dos fios de PDO: provocam (baixa) reação de corpo estranho; requerem conhecimento técnico-prático mais apurado das diferentes profundidades das camadas da pele; e têm custo mais elevado, comparativamente ao instrumento roller (BORTOLOZO; BIGARELLA, 2016).

4.4.7. Microagulhamento X Micropuntura

A técnica de micropuntura é um procedimento realizado por esteticistas e tem como objetivo a indução de colágeno, assim como a técnica do microagulhamento, e para atingir tal objetivo utiliza um aparelho dermógrafo, contendo uma agulha estéril seca, a qual perfura a pele sucessivamente numa profundidade de 0,5mm na camada da epiderme (COSME; MILAGRES; CHAVES, 2015).

Um estudo in vivo em 2017 em 10 pacientes do sexo feminino entre 30 e 45 anos, demonstrou alto grau de satisfação das pacientes e melhora visível do aspecto das rugas, comprovada fotograficamente, após 4 sessões de micropuntura, respeitando um intervalo mínimo de 7 dias e máximo de 14 entre as sessões (BARBARA et. al., 2017).

As técnicas se assemelham muito, inclusive em relação às indicações e contra-indicações, ao processo de hiperemia e leve edema logo após o procedimento, e às recomendações pós-operatórias. No entanto, a micropuntura apresenta como desvantagem a contra-indicação relativa para pacientes fototipo alto devido à possibilidade de hiperpigmentação pós-inflamatória (BARBARA et. al., 2017).

A profundidade de 0,5mm atingida na epiderme pela agulha durante a técnica de micropuntura restringe o efeito potencial de indutor de colágeno uma vez que não atinge a camada dérmica, limitando sua indicação para condições inestéticas mais brandas. E a configuração de uma única agulha do dermógrafo se apresenta como uma limitação da técnica, já que impossibilita a realização das micropunturas por toda a face e pescoço visto que isto despenderia um tempo longo de sessão.

4.4.8. Microagulhamento X Agentes Bioestimuladores

O ácido poli-L-láctico (PLLA), comercialmente conhecido como Sculptra, é um polímero utilizado como agente bioestimulador injetado no tecido cutâneo estimulando os fibroblastos a partir de uma resposta inflamatória mínima, culminando no processo de neocolagenase após 1 mês, o qual se estende por até 1 ano, promovendo aumento da espessura da camada dérmica, devolvendo volume à face, mantendo resultado clínico por até 2 anos mesmo após sua total reabsorção. Vêm ganhando grande destaque na área de Cosmiatria devido às suas características de biocompatibilidade, de reabsorção e de não provocar resposta imunológica (FILHO et. al., 2013).

O PLLA é indicado para volumizar a face ao ser aplicado em áreas côncavas, para tratamento da flacidez cutânea melhorando contorno facial e do pescoço, e para melhorar a aparência de cicatrizes, não devendo ser aplicado nos lábios nem em regiões de hiperatividade muscular ou em áreas previamente tratadas com preenchedores permanentes, e deve-se evitar a injeção intradérmica do produto. É contra-indicado para pacientes grávidas ou lactentes, pediátricos, ou em uso de vitamina E, anticoagulantes e imunossupressores (FILHO et. al., 2013).

A aplicação do PLLA é um procedimento demorado devido à reconstituição do produto com água destilada de 2 a 24 horas antes. O PLLA reconstituído deve ser utilizado em até 72 horas. Após antissepsia e anestesia tópica e/ou infiltrativa da pele, o PLLA deve ser injetado entre a derme profunda e a hipoderme nas áreas planejadas, seguido de massagem para distribuir o produto uniformemente e compressa de gelo para evitar equimose. O pós-operatório é marcado por edema expressivo, equimose, hematoma, e pela recomendação de massagem diária por 5 dias para evitar formação de nódulos. Como indutor de colágeno, espera-se o ciclo do processo inflamatório culminar na neocolagenase para reaplicar o produto novamente, respeitando intervalo entre sessões de 4 a 8 semanas, sendo necessárias entre 2 e 3 sessões, observando-se resultados clínicos finais após 4-6 meses, os quais se estendem por até 2 anos (FILHO et. al., 2013).

O PLLA é considerado um produto seguro, capaz de produzir resultados clínicos bastante satisfatórios quando preparado e indicado propriamente, necessitando de treinamento e conhecimento da anatomia e dos planos da face. Os efeitos adversos mais preocupantes são nódulos e granulomas. A formação de nódulos pode ocorrer numa fase imediata ao procedimento e está relacionada ao preparo do produto menos de 12 horas antes de sua aplicação, à aplicação de grande volume do produto superficialmente ou em áreas de hiperatividade muscular, ou ainda quando a área tratada não é massageada como recomendado. Os granulomas, por sua vez, podem ocorrer meses após o procedimento e estão relacionados à diluição com pouco volume de água destilada (FILHO et. al., 2013).

Outro agente bioestimulador presente no mercado é a hidroxiapatita de cálcio, apresentado como um composto de microesferas na forma de gel, comercialmente conhecido como Radiesse. A hidroxiapatita de cálcio é um componente seguro e eliminado pelo organismo através da urina, mas necessita de uma boa capacitação por parte dos especialistas uma vez que o material deve ser depositado no subcutâneo. Está indicado para regiões de rugas e sulcos profundos e de flacidez facial, agindo como estimulador de neocolagenase e como preenchedor, com a vantagem de promover efeito clinico por até 2 anos, para então ser reabsorvido. São necessárias algumas aplicações do produto, de forma a depositar no tecido menos produto a cada sessão. Por unir as vantagens de material preenchedor e indutor de colagenase, esta técnica mostra-se vantajosa em relação ao microagulhamento e, até mesmo, em relação ao ácido hialurônico utilizado para volumização da face, por ser reabsorvido mais lentamente. Suas vantagens clínicas são claras, todavia seu custo elevado representa uma desvantagem (RABELO, 2018).

5. Conclusões

Atualmente, uma das questões mais abordadas nos consultórios de estética é em relação à presença de cicatrizes, manchas e ao aspecto envelhecido da pele facial, e cabe ao profissional de saúde oferecer as abordagens clínicas mais adequadas para o tratamento de cada caso.

Visando atender à demanda dos pacientes que almejam uma aparência mais jovem e bem cuidada, o cirurgião-dentista pode e deve lançar mão de inúmeros procedimentos para proporcionar a harmonização orofacial do paciente, destacando para este que qualquer procedimento efetuado tem objetivo estético-funcional, e que o principal é cuidar da saúde como um todo, mantendo um estilo de vida saudável, pois certamente isto será refletido na aparência da pele.

A técnica de microagulhamento facial se destaca na área de cosmiatria por ser um procedimento que, comprovadamente, auxilia na melhora estética da pele da face, uma vez que promove um processo de inflamação na camada dérmica, liberando fatores de crescimento, e atua como indutor de colágeno cutâneo, resultando, após alguns meses, numa pele mais firme, de aparência suave e revitalizada, com rugas, cicatrizes e pigmentações atenuadas.

Desde sua introdução na cosmiatria nos anos 90, estudos vêm comprovando sua eficácia e novos protocolos clínicos vêm se estabelecendo com o objetivo de traçar um plano de tratamento individualizado para as necessidades estéticas de cada paciente. A técnica e os materiais também têm evoluído, de maneira que o mercado disponibiliza cada vez mais opções de instrumentos para a prática clínica, com o mínimo de desconforto e máxima eficácia para o paciente.

O conhecimento profundo do processo de indução de colágeno, domínio da técnica e a devida habilitação do profissional são primordiais para a prática do microagulhamento de forma segura, eficaz e eficiente .Quando comparada a outras técnicas disponíveis para indução de colágeno, a técnica de microagulhamento mostra-se satisfatória por não ter um custo elevado, por não interferir nas atividades laborais e cotidianas do paciente, por apresentar baixo risco, poucos e contornáveis efeitos adversos, e por produzir resultados estéticos visíveis, satisfatórios e duradouros.

Através da revisão bibliográfica de trabalhos referentes à técnica de microagulhamento do período compreendido entre 1986 e 2017, podemos concluir que esta técnica apresenta promissoras possibilidades para tratamentos estéticos faciais quando a premissa dos mesmos forem a indução de colágeno. No entanto, por ser uma técnica relativamente recente, ainda não se estabeleceu um protocolo definido especificando o número de sessões necessárias, o intervalo entre as sessões e quais produtos e princípios ativos utilizar no pós-operatório imediato.

Novos estudos clínicos se fazem necessários para estabelecer protocolos específicos para cada caso clínico e paciente. Assim como cabe ao profissional habilitado adequar seus conhecimentos teóricos à sua prática clínica e se atualizar para oferecer ao paciente tratamentos bem indicados e eficazes que tenham bons resultados clínicos.

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Publicado por: Flávia Frade de Mello

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