O BENEFÍCIO DO PILATES NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM FIBROMIALGIA

1. RESUMO

A Fibromialgia é uma síndrome de etiologia desconhecida, caracterizada por queixas de dores generalizadas e pela presença de pontos dolorosos em determinadas regiões do corpo humano. Considerada uma doença reumatoide é um processo que pode ter incidência matinal, agravando-se com mudanças climáticas, falta de sono e stress. O tratamento da fibromialgia pode ser medicamentoso podendo utilizar antidepressivo, relaxante muscular ou analgésico, já o tratamento não farmacológico é realizado através de alguma atividade física, ambas as opções de tratamento podem-se correlacionar variando de paciente para paciente. A fisioterapia contribui para prevenir e tratar vários aspectos das desordens motoras, tais como flexibilidade, ganho de massa muscular e alterações da função musculo esquelética. O fisioterapeuta pode usar como recurso o método pilates no tratamento da fibromialgia, é uma técnica que não gera fortes impactos nas articulações e oferece grandes benefícios em poucas semanas, aliviando os sintomas da dor e estresses desses indivíduos, através da pratica diária com o método pilates o objetivo principal é buscar para seu paciente um padrão o mais próximo possível do fisiológico através de atividades motoras e alongamentos, visando melhorar e manter a amplitude de movimento e a força muscular em conjunto. Ainda são necessárias várias pesquisas para ampliar o conhecimento sobre esta patologia e o benefício do pilates como opção de tratamento, mas é evidente que a prática dessa atividade estimula a oxigenação sanguínea, melhorando assim, o condicionamento físico em geral.

Palavras-chave: Pilates. Fibromialgia. Fisioterapia. Tratamento.

2. INTRODUÇÃO

A Fibromialgia é definida como uma síndrome crônica dolorosa. De etiologia desconhecida e não inflamatória, que se origina no sistema musculo esquelético (PROVENZA et al., 2004). A patologia foi inicialmente conhecida como fibromiosite, fibrosite ou reumatismo muscular. Após observar que a inflamação não é predominante nessa doença, denominou-se o termo usado fibromialgia. Quando não era encontrado algum fator que contribuísse para o quadro era utilizada a nomenclatura de fibromialgia primária, já a fibromialgia secundária determinava condições como, osteoartrose, doença reumática, lúpus e outras doenças do tecido conjuntivo, trauma, hipotireoidismo dentre outras doenças endócrinas ou infecções malignas. Caracterizada por uma dor crônica e difusa em vários pontos específicos, a fibromialgia é identificada pela presença de pelo menos 11 dos 18 pontos anatomicamente específicos, que são chamados de ‘tender points’, dolorosos a palpação ou pressão executada no local específico do corpo humano. Tender points tem o objetivo de classificar a fibromialgia, segundo o colégio americano de reumatologia, American college of rheumatology (ACR), liderado por Wolfe, em 1990, representa um marco na pesquisa dessa síndrome. A causa da fibromialgia ainda é desconhecida, mas através de estudos e pesquisas sabemos que são vários os fatores que contribuem para sua ocorrência (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005).

De acordo com Franchini et al. (2013), as queixas mais comuns são rigidez matinal, distúrbios do sono, parestesias nas extremidades, ansiedade, distúrbios cognitivos e fadiga. O tratamento para a fibromialgia pode ter orientação medicamentosa através do uso de analgésicos simples ou um tratamento não farmacológico, com a prática de exercícios diários podendo em situações de paciente para paciente ocorrer à combinação das duas modalidades no tratamento. Para obter resultados satisfatórios no tratamento não medicamentoso o paciente deve ser orientado a realizar no mínimo duas vezes por semana uma atividade física, exercícios musculoesqueléticos que variam entre técnicas de alongamento e aeróbicos moderados (HEYMANN et al., 2010).

O tratamento atual é direcionado para a redução dos sintomas, onde a fisioterapia é fundamental na melhora do controle da dor e na visualização do aumento ou da manutenção das habilidades funcionais em casa e no trabalho. Consequentemente pode reduzir outras manifestações que causam sofrimento a esses pacientes, desenvolvendo habilidades de cada indivíduo na vida cotidiana, que por vezes tem níveis de dor intenso que interfere na qualidade de vida. Neste sentido, o objetivo é informar que, os exercícios físicos são considerados benéficos e importantes para o tratamento desta síndrome (MARQUES et al., 2002).

A prática diária de atividade física proporciona um efeito analgésico devido ao estimulo e liberação de endorfinas, que atuam como antidepressivos gerando bem-estar. Exercícios aeróbicos e de baixo impacto também devem ser levados em consideração, para evitar dores sentidas durante o exercício, visando sempre o fortalecimento do sistema cardiorrespiratório e muscular (SOUZA, 2014). Atualmente o método pilates tem sido utilizado na fisioterapia para diversos objetivos, cada vez mais evidentes a importância do método para o tratamento da fibromialgia, conforme dito por Pinton e Franco (2007). O pilates é uma técnica em que o indivíduo percebe modificações do corpo e da mente em poucas sessões de treino, que respeita o limite de cada pessoa de acordo com a necessidade. Assim pode-se observar que o método pilates é uma ótima proposta de atividade física para o tratamento da fibromialgia, objetivando uma melhor qualidade de vida (PINTON, 2007).

Segundo Souza (2006), a metodologia do pilates oferece uma série de exercícios que melhora o condicionamento físico em geral, estimulando a oxigenação do sangue, flexibilidade, a amplitude muscular e o alinhamento postural adequado. A prática do método pilates não é restringida apenas para pacientes fibromialgicos, mas indicado para qualquer indivíduo que procura uma qualidade de vida melhor.

Joseph Hubertus Pilates nasceu na Alemanha em 1880, foi quem desenvolveu o método Pilates, que objetiva algumas técnicas e exercícios para um ganho de força muscular, alongamento e flexibilidade corporal, através da contração de músculos da região central, para estabilidade no desempenho dos movimentos que são realizados em poucas repetições e de forma lenta. Outros princípios também são fundamentados pelo método pilates, como contração, fluidez de movimento, respiração, precisão e controle. São movimentos complexos que envolvem a participação de vários seguimentos e articulações, partindo de um ponto ou posição inicial até o objetivo desejado e retornando à posição inicial após um rápido período de conservação da postura. O exercício do método pilates tem duas modalidades e podem ser praticados no solo ou em aparelhos específicos (VILARDI et al., 2010).

Acredita-se que a fibromialgia é uma síndrome crônica dolorosa, de etiologia desconhecida e não inflamatória que se origina no sistema musculo esquelético, à prática de atividade física para o tratamento é uma opção, segundo Provenza em 2004. O pilates por vez traz benefícios para qualquer indivíduo, o baseamento teórico de referências bibliográficas sobre o método pilates na prática relata ótimos resultados para esse público, por ser uma atividade que não gera impactos as articulações e que se adequa a necessidade de qualquer pessoa nos diferentes níveis sintomáticos ou dolorosos da fibromialgia. Atualmente com o aumento significativo de pessoas que buscam uma atividade física o pilates ganha bastante destaque, sendo uma proposta inovadora para a área da fisioterapia (FRANCHINI et al., 2013).

Sendo assim, este estudo propõe a verificar a atuação do método pilates no tratamento de pacientes fibromialgicos, se a prática diária desta metodologia contribui ou não para minimizar a dor, o condicionamento físico, fadiga muscular e desordens associadas. O presente trabalho tem como objetivo, informar através de pesquisas bibliográficas e estudos evidências que caracterizem e comprovem a eficácia da atividade física para pacientes com fibromialgia através do método pilates como opção de tratamento, investigando seus efeitos na dor e função musculoesquelética.

3. MATERIAL E MÉTODOS

A metodologia escolhida para este trabalho foi à revisão sistemática da literatura científica. Os seguintes bancos de dados foram pesquisados: Lilacs, Scielo, Pubmed, Medline, Google acadêmico, acervo da biblioteca central da Universidade de Uberaba e pessoal. Os descritores pesquisados foram: Fibromialgia, Fisioterapia na fibromialgia, tratamento da fibromialgia, Pilates, o método Pilates, e o beneficio do Pilates em língua portuguesa e “Fibromyalgia, Pilates and Physical Therapy in Fibromyalgia " em língua inglesa. Foram excluídos dos estudos todos os trabalhos cujo acesso a integra não seja viabilizado ou que a metodologia não tenha sido adequadamente explicitada.

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1. FIBROMIALGIA

Segundo Cailliet (2001) o psiquiatra americano George Miller Beard descreveu como “neurastenia” a síndrome da fadiga generalizada, apresentando perturbações psicológicas e dor disseminada, atribuindo-a ao “estresse da vida moderna”. Em 1904, Stockman expôs uma descrição relacionada à fibromialgia que foi denominada de “reumatismo crônico”, este termo foi usado para diferencia-las das formas clínicas agudas e da febre reumática. No passado foram realizadas biópsias em nódulos dolorosos de pacientes e foi observado um processo inflamatório nas bainhas neurais. A partir destes achados histopatológicos o termo fibrosite passou a ser utilizado na literatura, porém vários estudos posteriores não conseguiram mostrar novamente os achados inflamatórios. Em 1942, na revista Lancet publicou-se um editorial sobre a fibrosite onde alguns céticos negavam a sua existência.

A denominação de Fibromialgia nasceu da junção de três termos: o latim fibra (ou tecido fibroso), o prefixo grego mio, que diz respeito aos músculos, e algia, originário do grego algos, que significa dor. Refere-se à presença crônica de dor musculoesquelética difusa, incluindo um segmento da coluna e múltiplos pontos dolorosos (GOLDENBERG, 2008).

Por séculos a fibromialgia tem sido apresentada por diversas nomenclaturas, atualmente é conhecida como síndrome da fibromialgia (SFM) catalogada por médicos que atuam na esfera da dor muscular crônica. Estudos antigos sobre a fibromialgia revelam informações sobre a dor crônica, alguns aspectos particulares são características reconhecidas como referencias de dor como faixas musculares tensas e nódulos que quando friccionado geram incomodo e dor. Apenas na década de 80 que foi definida uma condição comum (LEON CHAITOW, 2002). Em 1990 através do comitê American College of rheumatology (ACR) foi estabelecido um critério de classificação que a partir de vários estudos denominou-se o termo fibromialgia, que excluía a distinção entre a fibromialgia primária e secundária (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005). A fibromialgia é uma das principais doenças reumatologicas cuja característica é a dor muscular esquelética difusa e crônica. Além de sentir muita dor, pacientes podem relatar distúrbios do sono, cansaço, parestesias de extremidades, rigidez matinal e distúrbios cognitivos. Algumas comobirdades que também são comentadas por alguns pacientes esta relacionada à depressão, ansiedade, síndrome miofascial, síndrome da fadiga crônica, síndrome uretral inespecífica e a síndrome do cólon irritável (HEYMANN et al., 2010). Alterações comportamentais e psicológicas afetam muitos pacientes com fibromialgia, é comum alterações de humor, depressão e irritabilidade que a doença trás para estes pacientes. 80% das pessoas que sofrem com a fibromialgia apresentam uma personalidade depressiva, um estímulo doloroso padronizado pode influenciar um desprazer mental (SOUZA, 2014).

Conforme a evolução do estudo sobre a fibromialgia no college of rheumatology, foi levantado à possibilidade de que a localização e distribuição da dor, distúrbio do sono, fadiga muscular, rigidez matinal, a localização e o escore dos tender points poderiam diferenciar efetivamente os pacientes de indivíduos saudáveis ou com outra patologia reumatologica. Os tender points são pontos específicos e dolorosos a palpação caracterizados de pelo menos 11 dos 18 pontos específicos no corpo humano (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005).

Os tender points são identificador pela dor à palpação referente a uma pressão executada aproximadamente 4 kgf em pelo menos 11 dos 18 pontos apontados na imagem abaixo:

(1 e 2) Occiptal - na inserção do músculo subocciptal.

(3 e 4) Cervical baixo - anteriormente, entre os processos transverso de C5-C7.

(5 e 6) Trapézio - ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo.

(7 e 8 )Supra-espinhoso - acima da escapula, próximo à borda mediai, na origem do músculo supra espinhoso.

(9 e 10) Segunda junção costo-condral - lateral à junção, na origem do músculo grande Peitoral.

(11 e 12) Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral.

(13 e 14) Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio.

(15 e 16) Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter.

(17 e 18) Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.

Figura 1. Tender Points da fibromialgia.
Fonte: http://ombro e cotovelo.net/fibromialgia.html

A dor localizada nos chamados tender points é o achado físico padrão na fibromialgia. Esses pontos são áreas de dor leve ou moderada em indivíduos normais, porém a palpação dos locais específicos em pessoas portadoras de fibromialgia causa dor extrema e uma reação de retirada da mão do examinador (RIBEIRO; PATO, 2004).

De acordo com Carvalho, Rego e Provenza (2011), a literatura médica relata que os tender points foram considerados úteis para o diagnóstico da fibromialgia, em especial durante a década de 1980, mesmo avaliando os 18 tender points que o colégio Americano de Reumatologia estabeleceu é importante levar em consideração que pacientes que sofrem com a fibromialgia apresentam múltiplos pontos dolorosos em outras áreas do corpo, já alguns pacientes podem apresentar a patologia e ter identificação dos tender points abaixo da média, que seria 11 pontos específicos estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia. Por tanto se subentende que esses critérios estabelecidos são apenas para classificação e não critérios diagnósticos. Estes critérios ajudam na comparação de prognóstico e estudos clínicos comparativos, promovendo homogeneidade de pacientes que são de extrema importância para estudos etiológicos, consequentemente a decisão de tratamento para o paciente vai basear na experiência do profissional e não apenas no preenchimento desses critérios de classificação.

Futuramente mais estudos serão adequados, para poder analisar e compreender o paciente sob uma visão mais abrangente, já que o critério para diagnóstico da enfermidade vem de casos clínicos de pacientes referenciados a reumatologistas e não de analises naturais de ambulatórios que desenvolvem os cuidados primários.

4.1.1. Etiologia

A etiologia é desconhecida, mas através de várias pesquisas e estudos com o passar dos anos podemos entender que são vários os fatores que contribuem para sua ocorrência, não há agente causador responsável por essa patologia. Nesse sentido muitas propostas são apresentadas pela literatura. Em relação à dor muscular ser o principal sintoma da fibromialgia, alguns estudos avaliou se a síndrome pode ser originária da alteração musculoesquelética. A maioria dos estudos em relação ao tecido muscular de pessoas com fibromialgia não mostra alterações morfológicas significativas nos pacientes, entretanto algumas pesquisas relatam a presença de alterações metabólicas nesse sistema, essas alterações são caracterizadas pelas pela diminuição do fluxo sanguíneo, ocasionando uma diminuição do oxigênio para as fibras musculares e metabolismo celular anormal. Acredita-se que ocorre uma vasoconstrição na pele sob os tender points, correlacionando uma hipótese que esses pontos dolorosos na fibromialgia podem estar relacionados a uma hipóxia local (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005).

Os atuais estudos em relação aos neurotransmissores voltam à atenção da serotonina. A serotonina desenvolve um papel importante na modulação da dor, atuando como um neurotransmissor inibitório de substancia P pelos neurônios aferentes, através de estímulos nociceptivo periférico. Os estudos têm demonstrado certa diminuição nos níveis de serotonina e que a má qualidade do sono diminuiu o nível sanguíneo do ácido 5-hidroxiindolacético, que está inversamente relacionado com o nível da substância P. A comunicação do sistema nervoso central com os demais sistemas corporais provém do sistema neuroendócrino, através da integração de sinais do córtex e da periferia pelo hipotálamo é liberado hormônio para a glândula hipófise, gerando efeitos diretos sobre os demais tecidos corporais. O distúrbio funcional do sistema neuroendócrino é caracterizado pela resposta ao estresse normal, um dos principais fatores responsáveis pela coordenação das respostas fisiológicas do estresse físico ou mental é o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005).

Vários estudos apontam que pacientes com fibromialgia apresentam uma deficiência do hormônio de liberação da corticotropina, produzida pelo hipotálamo. Esse hormônio é responsável pela estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso simpático, fazendo que ocorra a inibição das vias ascendentes de dor (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005).

4.1.2. Manifestações Clínicas

Pessoas com fibromialgia podem apresentar sinais e sintomas que se relacionam com outras áreas da medicina, é uma doença conhecida como síndrome de dor e dolorimento a palpação, geralmente associada à fadiga muscular, distúrbios do sono e rigidez articular, tais alterações são consideradas manifestações universais nos fibromialgicos, mas nem sempre se manifestam ao mesmo tempo no mesmo individuo. Os pacientes geralmente têm dificuldades em localizar o ponto especifico da dor, originada a partir das estruturas articulares ou Peri-articulares alguns indivíduos tem a impressão de que a dor ocorre nos músculos, outros nas articulações, e há também quem relata sentir dores nos ossos ou “nervos”, as referências mais comuns de queijas dolorosas são o esqueleto axial (coluna cervical, torácica e lombar) e cintura pélvica e escapular (CARVALHO; REGO; PROVENZA, 2011).

Diferente da rigidez matinal que ocorre em pacientes com artrite reumatoide, na fibromialgia a rigidez é de curta duração atuando geralmente por um período inferior a 15 minutos. A fadiga já é um fator que acomete quase todos pacientes, agindo mais no período da manhã e final do dia. A fadiga é uma alteração que atua com quase todos os pacientes, é mais relatada no período da manhã e no final do dia, sempre referida como física e psíquica. Outro fator frequentemente relatado por esses pacientes são presença de edema articular, mesmo que exames não identifiquem tais alterações. Relatos de parestesias nas extremidades que são muitas vezes confundidas com quadros de compressões nervosas periféricas, alguns exemplos são as síndromes do túnel do tarso e carpo. A cefaleia é também outra queixa clínica comum que pode ocorrer como hemicrania (enxaqueca), dor na região frontal, nuca, Peri orbitária ou holocraniana. Depressão, irritabilidade e ansiedade são observadas sempre na primeira consulta na maioria dos casos. Muitos pacientes no inicio do tratamento negam se sentirem deprimidos ou simplesmente não percebem que entraram em um quadro depressivo ou que a dor presente desenvolvesse certa irritabilidade ou ansiedade (CARVALHO; REGO; PROVENZA, 2011).

Segundo Ferreira; Matsutani; Marques (2005), a dor é o fator primordial da fibromialgia, entretanto a literatura apresenta vários outros fatores que podem acometer pessoas com essa síndrome. Outros sintomas relatados pela literatura são: dificuldade de memorização, palpitação, sensação de inchaço, tontura, dificuldade de digestão, enjoo, dispneia, cólon irritável. Alguns autores sugerem que inicialmente seja observado e feito o reconhecimento correto dessa síndrome e suas condições associadas para que o diagnóstico e conduta terapêutica sejam desenvolvidos corretamente e em sequência o tratamento bem sucedido.

4.1.3. Diagnóstico da Fibromialgia

A característica primordial da fibromialgia é a dor local ou generalizada por todo o corpo, com a presença de pontos sensíveis à palpação; para um diagnóstico correto e preciso, é importante que: quando apalpados os pontos, a dor deve corresponder onze das dezoito regiões de pontos sensíveis; a dor deve prevalecer durante pelo menos três meses, deve ser local ou generalizada (WOLFE et al., 1990). Segundo Weinstenin e Buckwalter (2000), o diagnóstico da fibromialgia é absolutamente clínico: história de dor disseminada, distúrbios do sono, pontos sensíveis durante o exame físico e ausência de sinais clínicos ou laboratoriais de inflamação.

De acordo com Wolfe et al (1990), o Colégio Americano de Reumatologia, no diagnóstico da fibromialgia, utiliza como critério duas variáveis: - Dor disseminada (com mais de três meses de duração). Quando disseminada a dor, pode ser diagnosticado: - Dor no hemi corpo direito; - Dor no hemi corpo esquerdo; - Dor acima do punho; - Dor abaixo do punho; E se, em adição, apresentar dor no esqueleto axial: - Coluna Cervical; - Coluna Torácica; - Coluna Lombar. - Dor à palpação de pelo menos 11 de 18 locais específicos do corpo (os pontos dolorosos): - Occipital: inserção do músculo occipital; - Cervical Baixa: face anterior no espaço intertransverso de C5-C7; - Trapézio: ponto médio da borda superior; - Segunda Costela: junção da segunda costocondral; - Supraespinho: acima da borda medial da espinha da escápula; - Epicôndilo Lateral: a 2 cm do epicôndilo; - Glúteos: quadrante lateral e superior das nádegas; - Grande Trocânter: posterior à proeminência trocantérica; - Joelho: região medial próxima à linha do joelho.

De acordo com Cavalcante (2006), a polissonografia pode ser um instrumento útil em determinados casos menos característicos, podendo detectar mudanças típicas na arquitetura do sono, as chamadas intrusões alfa. Devendo ser excluídos fenômenos associados como hiper ou hipotireoidismo, diabetes mellitus e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão.

4.1.4. Dor

A dor é um dos fatores mais complexo universalmente difundido, são inúmeras as dificuldades em defini-la na espécie humana. Está relacionada com grandes fatores inerentes à própria personalidade do indivíduo que relata a dor e também fatores do ambiente em que vive. A dor pode ser avaliada através de vários métodos e instrumentos, alguns instrumentos distintos que podem ser utilizados na avaliação da dor em pacientes com fibromialgia são: Escala analógica visual de dor (VAS), questionário de dor McGILL e um dolorímetro (KNOPLICH, 2003).

A utilização da escala analógica visual de dor (VAS), consiste na auto avaliação referente à dor apresentada, classificando sua intensidade. É demarcada em um papel uma reta de 10 centímetros de comprimento, partindo de um ponto na extremidade esquerda representada pelo numero zero menor parâmetro na escala, até o ponto na extremidade direita da classificação mais elevada, o numero dez, após fazer a palpação local dos pontos específicos o paciente classifica de zero a dez a numerologia referente sua dor, quanto maior o numero mais intenso é o grau de dor que ele relata sentir (HUSKINSSON, 1974).

Figura 2. Escala visual/verbal numérica da Dor.
Fonte: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=426

Esta escala pode ser simplesmente falada ao paciente, tornando-a simples para indivíduos analfabetos ou com dificuldade visual. Ressalta-se que é aplicável a indivíduos orientados e com boa capacidade cognitiva.

A segunda medida pode realizada através do questionário de dor McGILL, que avalia a dor crônica através do auto relato sendo necessário que o individuo esteja orientado. É realizado um questionário dividido em 20 categorias onde cada uma possui opções de respostas, as opções de respostas são lidas para o paciente e o mesmo escolhe uma delas como resposta para a dor, à categoria de 1 a 10 correspondem às respostas sensitivas, 11 a 15 correspondem às respostas de caráter afetivo, a categoria 16 caráter avaliativo e de 17 a 20 misturam todas as categorias citadas. Finalizando a avaliação o profissional soma o total de palavras que o paciente citou como resposta para descrever sua dor (mínimo 20), além disso, é preciso somar à intensidade de cada palavra que foi escolhida nas categorias, a aplicação do teste pode levar de três a cinco minutos aproximadamente. A pontuação máxima na categoria sensorial é 32 e na afetiva 14 (PIMENTA; TEIXEIRA, 1996).

Figura 3. Questionário de dor McGill
Fonte: http://pablomarinho.blogspot.com.br/2011/02/questionarios-e-escalas-para avaliacao.html

A terceira medida que pode ser também realizada como opção para avaliar a dor é a dolorimetria do limiar da dor nos 18 tender points. É realizada a avaliação com o algômetro de pressão, um aparelho que avalia a sensibilidade dolorosa, é feito uma pressão na superfície da pele enquanto o manômetro registra a pressão executada. Inicialmente os 18 tender points é demarcado com um lápis dermatográfico, em cada ponto é executado determinada pressão com o aparelho e o paciente relata o momento que a pressão começasse a perceber a dor, quanto menor o limiar registrado mais intenso é a dor (MARKS; ASSUNPÇÃO; MATSUTANI, 2006).

É importante durante o procedimento usado na dolorimetria explicar ao paciente sobre o procedimento de avaliação, sentar o paciente em uma cadeira com os pés apoiados no chão e as mãos apoiadas no joelho. Em sequência demarcar com lápis dermatográfico os tender points: Occipital, Cervical baixa anterior, Trapézio, Supraespinhoso, Segunda articulação costocondral, Epicôndilo lateral e Borda medial do joelho.

Na posição ortostática, demarcar com lápis dermatográfico e avaliar os tender points de glúteo e trocânter maior; aplicar uma pressão perpendicular à superfície da pele, e aumentar gradativamente a cada 0,1 Kg, até o momento que o paciente referir dor (MARKS; ASSUNPÇÃO; MATSUTANI, 2006).

Figura 4. Algômetro De Pressão, Dolorímetro Modelo Fischer.
Fonte: http://www.ctidor.com/wp-content/uploads/2012/09/h08-003.jpg

Segundo Marks, Assumpção e Matsutani (2006), a listagem abaixo serve para orientar e identificar os tender points:

- Occipital; Paciente: Em pé. Examinador: Atrás do paciente. Procedimento: Localizar a linha média do pescoço, movendo os dedos em direção cranial até o sulco nucal e medir um dedo lateralmente. Marcar o tender point.

- Cervical; Baixa Anterior (C5 - C7) Paciente: Em pé ou sentado com a cabeça em posição neutra. Examinador: Ao lado do paciente. Procedimento: Localizar a primeira costela lateralmente no pescoço e medir dois dedos acima, em direção ao processo mastóide. Marcar o tender point.

- Trapézio; Paciente: Em pé ou sentado com a cabeça em posição neutra. Examinador: Atrás do paciente. Procedimento: Localizar o ponto médio das fibras superiores do trapézio. Marcar o tender point.

- Supraespinhoso; Paciente: Em pé ou Sentado com a cabeça em posição neutra. Examinador: Atrás do paciente. Procedimento: Localizar a espinha da escápula próxima ao ângulo superior. Mova o dedo acima da espinha perto da borda medial da escápula. Marcar o tender point.

- Segunda Articulação Costocondral; Paciente: Em pé ou sentado. Examinador: Em frente ao paciente. Procedimento: Localizar o ângulo esternal (origem da segunda costela), medir um dedo lateralmente ao esterno e mover o dedo à superfície superior da costela. Marcar o tender point.

- Epicôndilo Lateral; Paciente: Em pé com o cotovelo fletido em 90°. Examinador: Ao lado do paciente. Procedimento: Localizar o epicôndilo lateral e medir dois dedos distalmente. Marcar o tender point.

- Glúteo; Paciente: Em pé. Examinador: Atrás e ao lado do paciente. Procedimento: Para localizar o tender point direito é necessário utilizar a mão direita, e para o tender point esquerdo a mão esquerda. Posicionar o dedo polegar sobre o glúteo médio. Marcar o tender point.

- Trocânter Maior; Paciente: Em pé. Examinador: Atrás do paciente. Procedimento: Localizar o trocânter maior do fêmur e mover o dedo na depressão posteriormente ao trocânter. Marcar o tender point.

- Borda Medial Do Joelho; Paciente: Em pé com o pé apoiado. Examinador: À frente do paciente. Procedimento: Localizar a linha interarticular e o côndilo femural medial. Mover o dedo acima do côndilo na direção do púbis. Marcar o tender point.

4.1.5. Tratamento da fibromialgia

Na intenção de uma melhora na qualidade de vida, alguns pacientes podem procurar um acompanhamento psicológico para associar ao tratamento, seja ele à base de fármacos ou atividade física, ambos também podem estar relacionados dependendo do caso clínico de cada paciente. O tratamento psicológico trabalha à melhora de algumas variedades encontradas em pacientes fibromiálgicos tais como, depressão, estresse, ansiedade e crenças irracionais que atuam como fator coadjuvante da fibromialgia. O tratamento psicológico é trabalhado em longo prazo e inicialmente deve-se conscientizar o paciente do que é o estresse e os sintomas adquiridos, é importante reconhecer a fonte do estresse para reestruturar a forma de agir e pensar (FRANCHINI et al., 2013).

O tratamento farmacológico da fibromialgia é realizado de forma individualizada, podendo ser utilizado antidepressivo, relaxantes musculares ou analgésicos, moduladores dos canais de cálcio entre outros fármacos. Já o tratamento não farmacológico é realizado, na maioria dos casos, pela orientação de alguma atividade física aeróbica supervisionada e terapia cognitiva comportamental. Estimulando a pratica de atividade física para os pacientes com essa doença com objetivo de melhorar ou manter seu condicionamento físico, melhorando sua saúde, trazendo aos pacientes uma sensação de bem estar geral. Caminhadas simples, retirar a poeira da casa, limpar as folhas da calçada, entre várias tarefas domesticas, são consideradas atividades produtivas para o dia á dia desses pacientes. Atividade física de intensidade moderada como caminhada, bicicleta ergométrica e dança são algumas das atividades aeróbicas que podem ser inclusa no tratamento desses pacientes (BRAZ et al., 2001).

O tratamento medicamentoso não é apenas suficiente para a melhora da fibromialgia. Dentre os vários tratamentos não farmacológicos, podemos utilizar os meios físicos como a massagem muscular, calor, a eletroterapia, a acupuntura, o condicionamento físico com o método pilates, as infiltrações dos pontos dolorosos e a cinesioterapia (KAZIYAMA et al., 2005).

As medidas não-farmacológicas dependem de cada pacientes, através de dados e estatísticas cerca de 83% dos pacientes com fibromialgia não praticam ou exerce alguma atividade física regularmente, e 80% não estão em boa forma física, segundo dados de uma pesquisa norte americana. O fator crucial para um programa de condicionamento físico ser bem desenvolvido parte da escolha do paciente, a intensidade dos exercícios e a sua periodicidade, quais exercícios gosta ou se identifica mais com seu perfil. Muitos são os benefícios, que através de uma rotina geram a quebra no ciclo da dor, melhora na resistência física geral e na capacidade cardiovascular em particular, fortalecimento da musculatura, melhora na coordenação motora para as atividades diárias, melhor qualidade de sono, alívio das instabilidades de humor, melhora da autoestima, e redução da depressão (GOLDENBERG, 2008).

Os exercícios são bastante utilizados no tratamento da fibromialgia por serem recursos de baixo custo que podem favorecer a saúde em vários aspectos, sendo capaz de reduzir a fadiga, a dor e outros sintomas, em sequencia melhora a qualidade de vida desses indivíduos. Os exercícios aeróbicos de baixo impacto são relatados na literatura como a intervenção de reabilitação física, gerando maior ganho na diminuição do impacto da sintomatologia da fibromialgia (VALIM, 2006). Os ganhos e benefícios através dos exercícios aeróbicos para pacientes com fibromialgia ocorrem entre oito e dez semanas após o início das atividades, portanto, é necessário um programa de exercício maior para adaptação (VALIM, 2006).

Antes de começar qualquer programa de exercícios para estes pacientes é importante fazer uma avaliação cardiovascular e funcional, para poder identificar possíveis condições que possam interferir na resposta e no desempenho ao exercício, até mesmo para identificar se o paciente pode correr risco como doença coronariana e hipotensão postural. As patologias musculoesqueléticas podem restringir o treinamento e deve ser tratada previamente, uma observação especial em relação aos medicamentos em uso, pois muitos interferem na resposta hemodinâmica. A anamnese deve conter informações da história pregressa de hábito de atividade física (preferência, modalidade, frequência, tolerância e comportamento familiar em relação ao exercício). Tais informações favorecem a individualização e prescrição na hora de montar um plano de atividades para esses pacientes. É importante reforçar o quanto o exer­cício é fundamental no controle da dor e de vários sintomas relacionados. Devemos informar que o benefício ocorre apenas entre oito e dez semanas após o início do programa e continua aumentando até a vigésima semana, pacientes com fibromialgia necessitam de um período maior para adaptar ao programa de exercício estabelecido, mas alguns indivíduos podem sentir-se pior e com mais dor, inicialmente devido ao sedentarismo, a intensidade de treinamento ideal não está estabele­cida. Entretanto, é importante conhecer a intensidade mínima de treino capaz de promover melhora da dor (VALIM, 2006).

Da mesma forma que a prescrição de medicamentos deve conter dose, intervalo e duração, a prescrição de exercício deve relatar as orientações sobre a intensidade inicial do treino e como aumentar gradativamente a carga. Para adequada prescrição individual é necessário considerar quais as preferências do paciente em relação às atividades físicas, o uso de medicamentos, capaci­dade funcional e se possível, avaliação ergométrica. Orientamos que a prescrição do exercício seja de encaminhamento médico, como é feito com os medicamentos, pois isto aumenta a adesão e ajuda a relação com os fisioterapeutas ou educadores físicos. A relação do médico e o paciente devem ser usados para aumentar a adesão também nas intervenções não farmacológicas (RIBEIRO; PATO, 2004).

Os tradicionais recursos utilizados contra as dores musculoesqueléticas são apenas coadjuvantes do tratamento, o que realmente faz a diferença é a atividade física bem orientada. Além dos alongamentos e exercícios de musculação, o fisioterapeuta pode aplicar técnicas específicas como o pilates e a reeducação postural (RPG). A reeducação postural global é uma técnica para correção de determinadas patologias no sistema músculoesquelético que usa exercícios de alongamentos e respiração para trabalhar grupos musculares, já a o método pilates trabalha o condicionamento físico e mental que utiliza aparelhos específicos para ganhar flexibilidade, tonificar o corpo, corrigir a postura e definir os músculos (GOLDENBERG, 2008). A fisiopatologia da fibromialgia é incerta, e tem um índice elevado de indivíduos na comunidade. O tratamento com antidepressivos e analgésicos, associados ao condicionamento físico, como por exemplo, o pilates pode resultar em benefícios na maioria dos pacientes (GOLDENBERG, 2008).

4.2. PILATES

4.2.1. Propriedades do método pilates

Em 1880 Joseph Hubertus Pilates idealizou na Alemanha um método cujo objetivo seria trabalhar o alongamento, flexibilidade e o ganho da força muscular. Joseph tinha muita fraqueza muscular por causa de várias enfermidades, o que encorajou a estudar e buscar uma força muscular através de vários tipos de exercícios. Depois de algum tempo, Joseph Hubertus mudou-se para os Estados Unidos, os exercícios desenvolvido até então passaram a serem usados por bailarinos, más a técnica sempre foi de uso exclusivo de seu criador. Somente na década de 80 que houve o reconhecimento internacional da técnica do método pilates, que ganhou reconhecimento e popularidade no campo da reabilitação ao longo dos anos (SILVA; MANNRICH, 2009).

Segundo Silva e Mannrich (2009), o método compõe exercícios que envolvem contrações isotônicas (concêntricas e excêntricas) e, principalmente a contração isométrica ou centro de força. O centro de força é composto pelos músculos paravertebrais lombares, abdominais e glúteos, responsáveis pela estabilização dinâmica e estática do corpo, subentende que durante os exercícios a expiração esta associada à contração do transverso abdominal, do diafragma, do multífido e músculos do assoalho pélvico. Por meio da contração de músculos na região central do corpo obtemos uma estabilidade na execução desses movimentos, que são realizados de forma lenta e em poucas repetições. O método é fundamentado em diversos princípios dentre a respiração, concentração, fluidez de movimento, controle e precisão, tais movimentos são complexos e evolvem a participação de vários seguimentos e articulações simultaneamente, partindo de uma posição e retornando a posição desejada após um breve período de correção da postura, relacionando um treino de força e flexibilidade que ajuda a melhorar a postura, tonificar os músculos sem exageros e alonga-los. Os exercícios priorizam a qualidade dos movimentos, ao invés de quantidade.

O método é recomendado para definição corporal, ganho de força muscular, flexibilidade, sendo também usado para tratamento de atletas de elite na reabilitação, tratamento de desordens neurológicas, problemas ortopédicos, dor crônica, lombalgia e para a saúde de forma geral. Independente da patologia ou disfunção apresentada pelo paciente é imprescindível o conhecimento da técnica, suas aplicações, contra indicações, a forma de utilização e dentre outras características, oferecendo ao individuo a técnica de forma adequada e segura para o tratamento (SILVA; MANNRICH, 2009).

Os exercícios desenvolvidos com o método pilates podem ser realizados em aparelhos específicos com molas ou em solo, as molas dos aparelhos geram uma complexidade adicional ao controle e execução dos exercícios (VILARDI et al., 2010). Priorizando o equilíbrio a técnica não sobrecarrega nenhum grupo muscular e o corpo trabalha de forma mais eficiente em qualquer movimento, os exercícios de pilates podem ser feitos no solo com o auxilio de alguns acessórios como bolas, faixas elásticas dentre outros acessórios, ou equipamentos como “Reformer”, o “Cadillac” e a “Chair”.

4.2.2. Indicações e contraindicações do pilates

Segundo Levine et al., (2007). O método Pilates pode ser indicado como forma de reabilitação, podendo ser usado no período pré-operatório ou no pós-operatório de determinada ocasião e patologia. No pré-operatório, o método ajuda a aumentar força, mobilidade e amplitude de movimento da articulação acometida e das adjacentes, maximizando a função e a flexibilidade. Os exercícios podem ser praticados por qualquer indivíduo partindo do idoso até o adolescente, da gestante até o paciente em fase de reabilitação, podendo ser indicado como tratamento na prevenção de lesões (MIRANDA; MORAIS, 2009).

Segundo Camarão (2004), crianças com idade abaixo de 13 anos não devem praticar o método pilates, as mesmas não apresentam capacidade de maturidade para desenvolver tal técnica que exige fluidez e concentração na execução dos movimentos.

Segundo Balogh (2005), o método do pilates proporciona efeitos positivos quando utilizado em gestantes. A maioria deste público busca o método devido à leveza dos movimentos, e através dele obtêm relaxamento e aumento na abertura da caixa torácica, devido à respiração. Além de trabalhar a musculatura do assoalho pélvico e abdominal, há indicações do método para prevenção da incontinência urinária e diástase abdominal. Aplicado na população idosa, o pilates melhora a força e a mobilidade, que geralmente estão alteradas devido à presença de doenças degenerativas, como a artrite. O Pilates também pode auxiliar na manutenção da pressão arterial e influenciar na calcificação óssea. Tais benefícios foram encontrados por Kopitzke (2007). O pilates também é difundido como opção de tratamento para alterações posturais de acordo com Blum (2002), a aplicação da metodologia em paciente com escoliose idiopática é um recurso eficaz no combate à progressão da escoliose, podendo até mesmo melhorar as condições da mesma, podendo observar que a prática de exercícios de pilates se torna mais que um conjunto de exercícios e sim uma filosofia de vida, indicado para indivíduos que desejam inibir patologias especificas ou resultados que o tempo proporciona ao corpo. De forma geral o efeito do pilates pode ofertar muitos benefícios ao corpo humano, indicado para tonificar e definir a musculatura sem exageros, melhorar a postura, tonificar a musculatura profunda do abdômen, trabalhar a percepção do corpo e da mente, prevenir e recuperar lesões, reduzir o “stress” e aliviar as tensões, deixar sua coluna mais forte e flexível, melhorar a área de movimento das articulações, melhora a circulação sanguínea, aumentar a coordenação e o equilíbrio, corrigir sobrecargas e alinhar os músculos, melhorar a mobilidade e a agilidade, complementar o seu treino esportivo, melhorar o visual de seu corpo e a sua autoestima.

4.2.3. O benefício do método pilates

O Método pilates oferece uma série de exercícios que estimulam a oxigenação sanguínea, melhorando o condicionamento físico geral, o alinhamento da postura, a amplitude muscular e a flexibilidade (SOUZA, 2006).

Segundo Camarão (2004), o método equilibra e alonga toda musculatura da coluna vertebral, fortalecendo a musculatura e ajudando a aliviar pinçamentos e compressões dos discos vertebrais, facilitando também a circulação sanguínea em diversos grupos musculares aliviando dores em determinadas regiões. Os principais benefícios são: Melhorar a capacidade respiratória, condicionamento físico e mental, alívio dos problemas relacionado ao estresse, diminuindo tensão e fadiga, propicia um corpo harmônico, seu corpo torna-se firme e flexível com uma força maior, corrige o alinhamento postural, fortalece a musculatura abdominal, melhora as funções neuromusculares, aumenta a força muscular geral, melhora da capacidade metabólica contrátil, desenvolver o estado geral da saúde melhorando e ajudando no desempenho desportivo.

A metodologia do Pilates apresenta grandes variações de exercícios, podendo ser realizada por indivíduos que buscam alguma atividade física ou apresentam alguma patologia em que a reabilitação é necessária, como dores crônicas, desordens neurológicas, distúrbios da coluna vertebral e problemas ortopédicos (BLUM, 2002; KOLYNIAK; CAVALCANTI; AOKI, 2004; VAD; MACKENZIE; ROOT, 2003; LATEY, 2001; SACCO et al., 2005).

Conforme Curi (2009), O Pilates bem orientado por um profissional capacitado, é praticamente inexistente a possibilidade de dores musculares ou lesões, pois o impacto é zero. O pilates tem por finalidade criar hábitos saudáveis que percute por toda a vida.

Desenvolvendo sua prática as pessoas aprendem a controlar uma postura correta, a forma de sentar, agachar e andar (MARIN, 2009). De modo geral torna-se indispensável que o fisioterapeuta tenha o conhecimento da técnica e da patologia em questão, para traçar e desenvolver um plano de tratamento adequado de acordo com necessidade de cada indivíduo (MENDONÇA; SILVA; MIRANDA; MORAIS, 2009).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Vários estudos propõem avaliar as anormalidades estruturais ou funcionais que refletem na fisiopatologia da fibromialgia, mas não é possível estabelecer um padrão claro destas alterações. As alterações apresentadas pelos pacientes com fibromialgia estão relacionadas às limitações de movimento impostos pelos sintomas da fibromialgia. É importante ressaltar que estas alterações podem estar relacionadas à diminuição da funcionalidade nas atividades diárias visto que os sintomas dolorosos podem levar a redução ou limitação de movimentos que por sua vez provocam adaptações ao sistema muscular.

Desta forma os profissionais devem estimular seus pacientes a diversificar as suas atividades diárias com movimentos mais variados e preferencialmente em programas de atividade física orientada. Essas atividades físicas podem incluir exercícios de força ou exercícios de alongamento e mobilização articular, que são fundamentais para manter a amplitude articular e execução muscular relacionado à força-comprimento muscular. Além das atividades aeróbicas que oferecem adaptações importantes do sistema cardiopulmonar e liberação de neurotransmissores relacionados à sensação de bem-estar. O fisioterapeuta pode orientar o uso de bolsas ou compressas quentes, e trabalhar com massagens que aliviem a tensão muscular provocada pela dor. Vários estudos têm demonstrado resultados e efeitos benéficos através de programas de exercícios resistidos sobre a função muscular. Os exercícios resistidos são aqueles que realizamos contra uma resistência externa representada por pesos, borrachas elásticas, aparelhos de musculação e aparelhos específicos utilizados com o método pilates.

O pilates tem todos os requisitos necessários para o tratamento da fibromialgia, utiliza e dispõe de recursos e técnicas para um plano de tratamento adequado, uma característica que difere de outras atividades aeróbicas é que no método pilates o paciente não sofre grandes impactos nas articulações, o que é um ponto positivo para optar na hora de escolher uma atividade física como tratamento. Apesar da patologia não possuir causa especifica e sim causa multifatorial, ela apresenta vários métodos para essa afecção, com a técnica imposta no plano de tratamento podemos evidenciar uma melhora na qualidade de vida e em alguns casos obter excelentes resultados, faz-se necessária a adição de exercício e tratamento multidisciplinar, que associa técnicas terapêuticas de manipulação, acupuntura ou massagens, com finalidade de contribuir para uma melhor qualidade de vida e evolução do paciente. Sobretudo, existe uma escassez de estudos relacionada à etiologia desta patologia, o que torna urgente a necessidade de mais pesquisas que busquem estudar e definir melhor este tema.

Apesar do número limitado de publicações disponíveis sobre o assunto, é possível evidenciar o benefício do pilates na evolução do quadro de dor e funcionalidade em pacientes com fibromialgia, mas através de várias revisões da literatura podemos confirmar o benefício do pilates para esses indivíduos, a técnica pode ser uma opção de tratamento para pacientes com essa patologia, destacando a atuação do fisioterapeuta ou educador físico, que são profissionais que podem atuar no campo de trabalho com o método pilates. A atenção dos fisioterapeutas voltada para as atividades físicas deve ser efetiva, contrabalançando os efeitos do estresse, para reduzir o nível das dores. O caminho que se afigura mais viável no controle dos sintomas da fibromialgia é a aplicação de exercícios físicos, no sentido de manutenção e prevenção, pois após a instalação do quadro de dor essas são de difícil solução. A eficácia de um programa de prevenção para a fibromialgia é adotada com base em algumas medidas de controle que devem ser implantadas e avaliadas com acompanhamento, participação e compromisso de todos os trabalhadores envolvidos. É importante ressaltar que a utilização desta alternativa como prevenção pode não ter o efeito esperado logo de inicio, sendo necessário realizar a prática do pilates semanalmente por um período de tempo regular, o benefício ocorre apenas entre oito e dez semanas após o início do programa, pacientes com fibromialgia necessitam de um período maior para adaptar ao progra­ma de exercício estabelecido.

A fisioterapia, juntamente com a técnica do pilates, resulta em uma melhora significativa do quadro da dor na população com essa patologia, apesar de ser uma doença crônica a prática diária de atividade física com o pilates ajuda a amenizar as dores e alguns sintomas. Os exercícios realizados no solo são mais eficazes para ganho de força muscular comparados com exercícios realizados em aparelhos específicos, levando em consideração que pacientes fibromiálgicos sentem dores fortes e dificuldade para executar atividade em determinados aparelhos. Ainda são necessários estudos que descrevam melhor o benefício do método pilates no tratamento de pacientes com fibromialgia, não olvidando do beneficio e prática que oferece para as pessoas mesmo não apresentando essa patologia específica, qualquer indivíduo pode praticar o pilates desde que não tenha intervenção médica.

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