MOTIVOS RELACIONADOS À DESCONTINUIDADE NO USO DA PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PrEP)

1. RESUMO

Desde o surgimento do HIV, a infecção permanece sendo um problema de saúde mundial. No decorrer do tempo foram elaboradas diversas combinações preventivas com finalidade de frear a infecção, como: distribuição de preservativos, ações educativas e a testagem. a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) é a mais recente forma complementar de prevenção contra o vírus HIV. o tratamento consiste na combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina) que bloqueiam alguns mecanismos que o HIV usa para infectar o organismo. Objetivo: compreender os motivos associados à descontinuidade da PrEP entre populações vulneráveis ao HIV. Metodologia: trata-sede revisão baseada em dados públicos, boletins epidemiológicos e principais plataforma digitais publicadoshá, no máximo, 5 anos. Conclusão: As evidências analisadas nessa revisão indicam que a PrEP foi comprovada através de estudos e indicam ser totalmente eficaz e segura na prevenção da infecção pelo HIV, desde de a implantação da oferta do PrEP noBRASIL em 01/01/2018 ate 31/10/2020 em já foram dispensadas 117.845 dispensações da combinação da medicação e, atualmente existem 15,403 paciente fazendo uso da PrEP. apesar de ser um tratamento com resultados significativos, dados do Ministério da Saúde indicam que 11,361 usuários descontinuaram o uso em algum momento, dados indicam que 42% dos usuários que iniciaram a PrEP descontinuaram o uso deste tratamento profilático. um dos principais motivos da descontinuidade está relacionado como não retorno à consulta médica certa de 98% dos usuários quando considerando a população classificadas pessoas vulneráveis ao vírus HIV.

Palavras-chave: HIV;População-Chave;Profiláxia pré-exposição.

ABSTRACT

Since the emergence of HIV, infection remains a global health problem. Over time, several preventive combinations were developed with the purpose of stopping the infection, such as: condom distribution, educational activities and testing. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) is the most recent complementary form of prevention against the HIV virus. This treatment consists of the combination of two drugs (tenofovir + entricitabine) that block some mechanisms that HIV uses to infect the body.Objective: to understand the reasons associated with the discontinuity of PrEP among populations vulnerable to HIV.Methodology: this is a review based on public data, epidemiological bulletins and main digital platforms published no more than 5 years ago. Conclusion: The evidence analyzed in this review indicates that PrEP was proven through studies and indicates that it is totally effective and safe in preventing HIV infection, since the implementation of the PrEP offer in BRAZIL on 01/01/2018 until 10/31 / 2020 in 117,845 dispensations of the combination of medication have already been dispensed and, currently there are 15,403 patients using PrEP. Despite being a treatment with significant results, data from the Ministry of Health indicate that 11,361 users discontinued, data indicate that 42% of users who started PrEP discontinued the use of this prophylactic treatment. One of the main reasons for the discontinuity is related to the fact that 98% of users do not return to the right medical consultation when considering the population classified as vulnerable people to the HIV virus.

Keywords: HIV; Key Population; Pre-exposure prophylaxis.

2. INTRODUÇÃO

De acordo com os dados estatísticos epidemiológicos globais, aproximadamente 38 milhões de pessoas viviam com a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), até o final de 2019. Neste período, um quantitativo de 25,4 milhões de pessoas tinham acesso à terapia antirretroviral (TARV) em todo o mundo (UNAIDS,2020).

Desde o surgimento do HIV, a infecção permanece sendo um problema de saúde mundial. No decorrer do tempo foram elaboradas diversas combinações preventivas com finalidade de frear a infecção, como: distribuição de preservativos, ações educativas e a testagem rápida (BERGO et al.,2018).

A Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) é a mais recente forma complementar de prevenção contra o vírus HIV. A PrEP consiste na ingestão diária de um comprimido que impede que o vírus causador da AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) infecte o organismo antes de a pessoa ter contato com o vírus. Este tratamento consiste na combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina) que bloqueiam alguns mecanismos que o HIV usa para infectar o organismo. Quando usada diariamente, a medicação pode impedir que o vírus se estabeleça e se espalhe no corpo (BRASIL, 2019).

A oferta da PrEP foi iniciada no Brasil no final de 2017 e implantada gradualmente em 2018 ao Sistema Único de Saúde (SUS). A distribuição da PrEP é destinada aos grupos com maiorescomportamentos de risco de infecção como: gays, homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans e profissionais do sexo, entre outros , descontinuidade da PrEP por pessoas expostas consiste em um problema de saúde pública, pois em algum momento a relação desprotegida, sem o uso da profilaxia, pode ser um importante veículo de transmissão do HIV, doença que embora seja controlável, ainda não possui cura(ZUCCH et al., 2018).

Ainda não existe cura para a infecção pelo HIV, é importante enfatizar que existe o tratamento com antirretrovirais para portadores do vírus HIV, o mesmo consegue impedir a progressão da infecção para não chega no estágio de Aids. onde a mesma é um estágio bem avançado da doença que abre as portas do corpo para doenças oportunistas. a importância do acompanhamento com médico infectologista é de suma importância para que seja realizado o tratamento correto e verificação do sistema imunológico de quem está em tratamento para que o vírus não se multiplique e a infecção não volte a avançar. Seguindo corretamente o tratamento sem abandono, é possível que pessoas portadoras do vírus vivam tão bem, quanto alguém quem não é portador. A medicação da profilaxia pre-exposição trata-se da mesma usada para tratar pacientes já testado positivo(BRASIL,2019).

Este trabalho e de suma importância por vários aspectos, pois a pesquisa justifica-se pelo fato dessa temática se desconhecida pela sociedade, visa apresentar para a população a importância profilática antes mesmo da exposição ao HIV e sua eficácia, população-chave que realiza ao uso da terapia profilática assim como dados estatísticos relacionados a descontinuidade no tratamento da PrEP.

3. OBJETIVOS   

3.1. Objetivo Geral

Compreender os motivos associados à descontinuidade da PrEP entre populações vulneráveis ao HIV.

3.2. Objetivos Específicos

• Apontar a importância e eficácia da profilaxia pré exposição (PREP);
• Apontar população-chave que realiza ao uso da terapia profilática;
• Verificar os efeitos colaterais provocadas pelo uso da combinação medicamentosa;
• Descrever dados estatísticos sobre a descontinuidade que esteja relacionada com os eventos adversos.

4. METODOLOGIA

Quanto a metodologia o presente trabalho, trata-se de revisão baseada em dados públicos e boletins epidemiológicos publicados nos principais canais eletrônicos do ministério da saúde e unaids conduzida a partir da busca de literatura especializada de artigos científicos através da plataforma PubMed. Utilizado os descritores em inglês: HIV AND PrEP, PREP STUDIES, SIDE EFFECTS OF PrEP, e descritores em português: PrEP, ADESÃO À PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO AO HIV, EFETITOS COLATARAIS DA PrEP, POPULAÇÃO-CHAVE DA PrEP. PrEP HIV. Os critérios de inclusão para os artigos foram: estudos do tipo ensaio clínico, efetividade, revisão e efeitos colaterais realizados em humanos, publicados há, no máximo, 5 anos. As populações incluídas na busca serão: Gays, homens que fazem sexo com homens (HSH), casais soro discordantes, outras pessoas trans e profissionais do sexo (cis). foram excluídos artigos e estudos de população que não contemplaram os critérios de população-chave.

5. REVISÃO DE LITERATURA

5.1. CONSIDERAÇÕES ACERCA DA PREP: IMPORTÂNCIA DO USOeeficácia

A PrEP HIV, também conhecido como truvada, é um método de prevenção à infecção pelo vírus HIVcorresponde à junção de dois medicamentos(tenofovir + entricitabina) e contém propriedades antirretrovirais, capazes de prevenir a contaminação com o vírus ,o mesmo é utilizado no tratamento de pessoas portadoras do vírus HIV pois atua interferindo com a atividade normal da enzima transcriptase reversa, essencial na replicação do vírusmelhorando assim o sistema imunitário , em pacientes soronegativo a PrEP é utilizada como profilaxia pré exposição, e reduz em quase 100% a chance de ser contaminados, utilizada diariamente, a medicação pode impedir que o vírus se estabeleça  se espalhe e se multipliqueno organismo. A PrEP além de ser uma alternativa para pessoas que não são adeptas ao uso do preservativo, embora 94% reconheçam o preservativo como a melhor forma de evitar o HIV, apenas 19,9% afirmam utilizá-lo com parcerias fixas e 54,9% com parcerias casuais ZUCCHI (2018).Essa pode ser outra vantagem da PrEP, pois a eficácia da PrEP está diretamente relacionada ao uso diário da medicação combinada a outros métodos profiláticos  e que a PrEP não protege contra outras ISTs e, portanto, adesão e uso de preservativos devem ser rigorosamente incentivados a cada consulta e que oferece proteção concomitantemente nas relações estáveis e ocasionais(BRASIL,2020).

A PrEP representa uma alternativa altamente eficaz na prevenção da infecção pelo HIV que foi comprovada através de estudos e bem aceita pela população que realiza o uso pois se trata de uma medicação oral em dose única diária, portanto amplia as opções para a prevenção do HIV. Estudos realizados em pacientes indicam uma redução significativa de 97% na incidência de HIV com PrEP em uso(MOLINA JM, 2017)

5.2. INDICAÇÃO DA PrEP

A PrEP segue uma recomendação que não se aplica para todos, esta recomendação se aplica a pessoas que não estão infectadas com o HIV, porém apresentam alto risco de infecção pelo HIV. USPSTF(2019)o uso deve ser feito todos os dias para que seja eficaz no impedimento da infecção pelo vírus a profilaxiaé indicada para grupos de população com maior risco de contrair o vírus do HIV. Esse medicamento está disponível gratuitamente pelo SUS desde 2017, sendo importante que seu uso seja indicado e orientado pelo clínico geral ou infectologista(ZUCCHI EM et al.2018).

No dia 02 de outubro de 2020 foi publicada no diário oficial municipal de São Paulo e entrou em vigor nessa data a Portaria PM-DST/AIDS nº 364/2020-SMS, que “atribui funções aos profissionais Farmacêuticos e Cirurgiões-Dentistas para prescreverem antirretrovirais para as Profilaxias Pré e Pós-Exposição ao HIV (PrEP e PEP, respectivamente)”.

A portaria permite que farmacêuticos e cirurgiões-dentistas, que possuam autorização da prescrição no exercício da profissão, prescrevam os antirretrovirais para as Profilaxias Pré e Pós-Exposição ao HIV e também solicitem exames pertinentes de acordo com os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticos (PCDT) para PEP e PrEP , esses profissionais devem estejam fundamentados em conhecimentos e habilidades clínicas e considerando as portarias Resolução CFF nº 585/2013 referente as atribuições clínicas do farmacêutico) e a Resolução CFF nº 586/2013 referente as prescrição farmacêutica (BRASIL,2020).

5.3. POPULAÇÃO-CHAVE

A População-chave são pessoassob risco de infecção por HIV, no Brasil, desde a implantação em 2018, diretrizes do Ministério da Saúde priorizaram quatro segmentos que se enquadra em grupos de risco: Gays e outros homens que fazem sexo com homem (HSH), mulheres cis, homens cis, homens trans, mulheres trans e travestis (Tabela 1). uma avaliação que determina a indicação   abrangente do grupo risco de infecção e da indicação de PrEP é determinada em por alguns aspectos: práticas sexuais, tipo de parcerias sexuais, contextos em que as práticas sexuais ocorrem. dentro desses grupos certos fatores de risco e comportamento (apontados acima) podem ser considerado pessoas expostas ao vírus do HIV. (ZUCCHI.2018)

Tabela 1 –Segmentos populacionais prioritários e critérios de indicação de PrEP

Fonte: (Ministério da saúde,dados 01/01/2018 a 31/10/2020.

O segmento população-chave seguedefinições de indicação ao PrEP   que são avaliadas pelos seguintes critérios:

Gays /HSH - homens que se relacionam sexualmente ou afetivamente com outros homens com prática sexual anal sem preservativo nos últimos 6 meses.

Pessoas trans: pessoas atribuídas que se não se identificam ao gênero do sexo definido ao nascimento. Nesta definiçãosão incluídos: homens e mulheres

Profissionais do sexo: nesse grupo são incluídos homens, mulheres,transgêneros, travestis que recebem dinheiro ou benefícios em troca de favores sexuais, sejam regulares ou ocasionalmente.

Parcerias soro discordantes para o HIV: Parceria heterossexual ou homossexual na qual uma das pessoas é portadora do vírus HIV e a outra não, independentemente da relação sexual seja anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo HIV sem o uso de preservativo

Além da população-chave descrita acima o protocolo de avaliação que determina a indicação independente dos fatores de risco, comportamentoe práticas sexuais o protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para a profilaxia pré-exposição, avaliam pacientes que fazem uso repetido de PEP (Profilaxia Pós-Exposição ao HIV); e pessoas apresenta episódios frequentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis,dependendo da avaliação onde os mesmo se enquadram como pessoas vulneráveis ao vírus HIV seguemindicação para o PrEP (BRASIL,2018).

5.4. ANTIRRETROVIRAIS

Os antirretrovirais (ARVS)Fumarato de Tenofovir Desoproxila (TDF) associado aemtricitabina (FTC) na composição 300/200mge pertencem a classe dos inibidores da transcriptase análogo do nucleotideo e nucleosídeo respectivamente, o tenofovirdisoproxil é um “profármaco” do tenofovir. Isso significa que ele é convertido em tenofovir no organismo. Ambos, tanto o tenofovir quanto o emtricitabina funcionam de forma semelhante, são medicamentos ultilizados no tratamento de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e hepatite B bloqueando a atividade da transcriptase reversa que é uma enzima produzida pelo HIV(CLOSOSKI, Giuliano C. et al,2020).                                     

5.5. ADESÃOE AÇÃO MEDICAMENTOSA

Para garantir a eficácia recomenda-se tomar os comprimidos todos os dias independentementedo horário. para que haja concentração suficiente do medicamento nacorrente sanguínea e ocorra bloqueio do vírus são necessários após início do uso da medicação 7 dias de uso para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal pois esse é o tempo que a medicamento leva para alcançara concentração ideal na corrente sanguínea e garantir proteção (BRASIL,2020).

5.6. EFEITO ADVERSO

Para melhor entender sobre os efeitos colaterais da combinação medicamentosa da PrEP é importante saber as diferença do conceito entre o evento adversoe reação adversa medicamentosa(RAM): evento adverso é um evento desfavorável que ocorre durante ou após o uso de medicamento relacionados por interações medicamentosa, desvio de  qualidade do medicamento, inefetividade e até mesmo associado a reações adversas a medicamentos ,reação adversa trata-se de  qualquer resposta prejudicial ou indesejável e não intencional que em doses normalmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico, terapia da doença ou para a modificação de funções fisiológicas. a RAM é caracterizada pela existência de uma relação causal específica entre o medicamento e a ocorrência(OMS,2000).

As pessoas em uso de PrEP devem ser informadas sobre a possibilidade de eventos adversos decorrentes do uso do PrEP. Nos ensaios clínicos disponíveis, os eventos adversos foram incomuns e seguindo no primeiro mês do uso os efeitos tendem a ser brandos e a desaparecer com menos de um mês de uso. Os sintomas mais comuns sãoenjoo, diarreia,náusea e gases. FONNER, V. A. etal,(2016).Embora dois estudos relatasse interrupções ocasionais do uso PrEP devido a reação adversa, como sintomas gastrointestinais, ao mesmo tempo observaram que a medicação foi reiniciada na maioria dos participantes sem recorrência do evento. outro estudo sistemático de meta-análise do risco de eventos adversos realizado em 13 ensaios clínicos não encontrou nenhuma diferença significativa nos eventos adversos comparando FTC / TDF e TDF(CALLAHAN R. et al,2015)

No Brasil indicadores apontam que 31% dos usuários relataram algum evento adverso nos 30 primeiros dias conforme demonstrado na Figura 1.

Figura 1 – Indicadores de eventos adversos do PrEP

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020).

5.7. DESCONTINUIDADE

No Brasil desde de a implantação em 01/01/ 2018 ate 31/10/2020, já foram dispensadas cerca de 117.845 combinação medicamentosa da PrEP, 15.403 estão em PrEP e 11.361 descontinuaram o uso. equivalente a 42% conforme mostra os dados na Figura 2.

Figura 2 – indicadores de usuários que descontinuaram o uso da PrEP

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020).

Os motivos estatísticos relacionados a descontinuidade entres as populações prioritárias ao PrEP estão: usuário não retornou a consulta média, decisão do usuário, evento adverso,alteração em outros exames, teste de HIV reagente (soroconversão), baixa adesão ao medicamento, suspeita de infecção viral aguda. dentre todos os grupos 98% dos usuários descontinuaram em algum momento pois não retornaram a consulta, 1% decisão do usuário, 0,5% alteração em outros exames ,0,3% teste de HIV reagente ,0,1% baixa adesão ao medicamento seguidos de 0,0% para evento adverso e suspeita de infecção viral aguda.

Ainda podemos obter informações subdivididas por grupos, onde apontar o de mulheres cis possui o maior índice de descontinuidade, cerca de 58% sobre o valor total da população-chave seguindo com 52% dos Homens cis ,50% Travestis, 49% Mulheres trans, 39% Gays /HSH E 37% Homens trans.

Dos motivos relacionados que levam a descontinuidade subdividido por grupo:

Figura 3 – subgrupo: gays/hsh

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020).

Cerca de 98% dos motivos que levam a descontinuidade esta relacionado ao retorno a consulta 1% decisão do usuário, 0,5% alteração em outros exames ,0,3% Teste de HIV reagente, ao medicamento seguidos de 0,0% para evento adverso, baixa adesão e suspeita de infecção viral aguda.

Figura 4 – subgrupo: mulheres cis

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020).

Cerca de 97% dos motivos que levam a descontinuidade esta relacionado ao retorno a consulta 2% decisão do usuário, 0,4% alteração em outros exames ,0,1% Teste de HIV reagente, 0,1% Baixa adesão ao medicamento seguidos de 0,1% para evento adverso, e suspeita de infecção consta em branco.

Figura 5– subgrupo: homens héteroscis

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020).

Cerca de 98% dos motivos que levam a descontinuidade esta relacionado ao retorno a consulta 1% decisão do usuário, 0,2% alteração em outros exames ,0,1% Teste de HIV reagente, 0,1% Baixa adesão ao medicamento seguidos de 0% para evento adverso, e suspeita de infecção consta em branco.

Figura 6– subgrupo: mulheres trans

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020).

Cerca de 98% dos motivos que levam a descontinuidade esta relacionado ao retorno a consulta ,1% decisão do usuário, 0,2% alteração em outros exames ,0,1% Teste de HIV reagente, 0,1% Baixa adesão ao medicamento seguidos de 0% para evento adverso, e suspeita de infecção consta em branco.

Figura 7 – subgrupo: travestis

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020)

Cerca de 100% dos motivos que levam a descontinuidade esta relacionado ao retorno a consulta1 os demais motivos constam em branco.

Figura 8– subgrupo: homens trans

Fonte: http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep (2020).

Nesse grupo, cerca de 94% dos motivos que levam a descontinuidade esta relacionado ao retorno a consulta 3% decisão do usuário,2% alteração em outros exames, ou outros motivos consta em branco.

6. CONCLUSÃO

As evidências analisadas nessa revisão indicam que a PrEP foicomprovadaatravés de estudos e apontam eficácia e segurançana prevenção da infecção pelo HIV, desde a implantação da oferta do PrEP no BRASIL em 01/01/ 2018 até 31/10/2020foram dispensadas 117.845 combinações da medicação e, atualmente existem 15,403 paciente fazendo uso da PrEP.  Apesar de ser um tratamento com resultados significativos, dados do Ministério da Saúde indicam que 11,361 usuários descontinuaram o tratamento em algum momento, dados indicam que 42% dos usuários que iniciaram a PrEP descontinuaram o uso do tratamento profilático. Um dos principais motivos da descontinuidade está relacionado como não retorno à consulta médicae cerca de 98%, seguidos de 1% decisão do usuário, 0,5% alteração em outros exames ,0,3% teste de HIV reagente ,0,1% baixa adesão ao medicamento seguidos de 0,0% para evento adverso e suspeita de infecção viral aguda.quando considerado a população de uma forma geral.

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