Dor e alívio do sofrimento psicológico em oncologia pediátrica: uma revisão sistemática

1.   RESUMO

Um diagnóstico neoplásico pode representar uma grande perturbação na vida cotidiana, principalmente das crianças. Frequentemente, elas desenvolvem sintomas como inapetência, insônia e medo que precedem suas visitas hospitalares. Estima-se que no Brasil, a incidência de câncerem crianças durante os próximos três anosseja de aproximadamente 8.300 casos, caracterizando-se como um problema de saúde pública. Objetiva-se como estudo identificar intervenções que possam ser utilizadas para reduzir dor e sofrimento psicológico nas oncologias pediátricas durante procedimentos com agulhas. Trata-se de uma revisão sistemática realizada nos bancos de dados da National Library of Medicine(PubMed) e Cochrane Library com os MeSH termos: “Nurses, Pediatric”, “Pediatric Assistants”, Pediatrics e Cancer, as buscas ocorreram entre os dias 11 de setembro e 17 de novembro do ano de 2020.Inicialmente nos bancos de dados foram encontrados 1.429 estudos.Após a etapa de elegibilidade 135 manuscritos foram lidos na íntegra, e destes, 27 estudos foram inclusos na síntese final. A enfermagem pode contar com intervenções farmacológicas e/ou comportamentais para reduzir sofrimento psíquico e dor em oncologias pediátricas. O caminho para a redução da dor e sofrimento psicológico é um processo multifatorial e pode haver um sinergismo entre intervenções psicológicas e farmacológicas.

Palavras-chave:“Nurses, Pediatric”; “Pediatric Assistants”, Pediatrics; Cancer.

ABSTRACT

A neoplastic diagnosis can represent a great disturbance in daily life, especially for children. Often, they develop symptoms such as inappetence, insomnia and fear that precede their hospital visits. It is estimated that in Brazil, the incidence of cancer in children during the next three years will be approximately 8,300 cases, characterized as a public health problem. The objective was to identify interventions that can be used to reduce pain and psychological suffering in pediatric oncology during needle procedures. This is a systematic review conducted in the National Library of Medicine (PubMed) and Cochrane Library databases with the MeSH terms: "Nurses, Pediatrics, Pediatric Assistants and Cancer, the searches occurred between September 11 and November 17, 2020. Initially 1,429 studies were found in the databases. After the eligibility stage 135 manuscripts were read in full, and of these, 27 studies were included in the final synthesis. Nursing can count on pharmacological and/or behavioral interventions to reduce psychic suffering and pain in pediatric oncology. The way to reduce pain and psychological suffering is a multifactorial process and there may be a synergism between psychological and pharmacological interventions.

Keywords: Nurses, Pediatrics; Pediatric Assistants; Cancer.

2. INTRODUÇÃO

Um diagnóstico neoplásico pode representar uma grande perturbação na vida cotidiana, principalmente das crianças (MASLAK et al., 2019).A incidência de câncer em crianças durante os três próximos anos no Brasil é de 4.310 casos novos para crianças do sexo masculino e de 4.150 para as do sexo feminino (INCA, 2020). Elas encontram-se em um mundo onde adultos, conhecidos ou não, realizam praticamente todas as tomadas decisões (MASLAK et al., 2019).

A maioria dessas crianças que recebem tratamentos em oncologias pediátricas necessitam de algum procedimento que podem gerar medo e/ou dor (ALTOUNJI et al., 2020). Normalmente eles experimentam níveis crescentes de ansiedade e não adaptam-se com facilidade ao desconforto causadopor procedimentos invasivos com agulhas(MASLAK et al., 2019).Com frequência, desenvolvem sintomas como inapetência, insônia e sofrimento psicológico que precedem suas visitas hospitalares (DUPUIS et al., 2016).

A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em oncologias pediátricas é complexa e engloba as diferentes etapas do cuidar. Desde ações preventivas até os tratamentos prolongados, farmacológicos ou não (DA ROSA DOS REIS et al., 2014). Por relatar uma série de aspectos negativos e fatores relacionados à sua experiência de doença, necessitam de uma maior diversidade de intervenções farmacológicas e/ou comportamentais (KOSIR et al., 2020). Alguns procedimentos como inserção acesso venoso central e punções lombares podem ser cúmplices da angústia, medo e dor (WONG et al., 2020).

A prestação de cuidados ideais a pacientes oncológicos é uma prioridade de saúde, mas sabe-se relativamente pouco sobre o que pacientes, famílias e provedores de saúde consideram como "melhores" práticas para promoção do bem-estar do paciente (TAYLOR et al., 2020). A comunicação e as experiências dos pacientes oncológicos pediátricos, com os profissionais de saúde são completamente diferentes das dos adultos (AŞIKLI; AYDIN ER, 2020). Pacientes em oncologias pediátricas correm alto risco de deterioração física e mental necessitam de cuidados de alta qualidade (GRAETZ et al., 2020a).

Torna-se necessário que a enfermagem seja sistematizada de uma forma que contemple as necessidades psicossomáticas das crianças, diante disso surgiu a pergunta norteadora que foi estruturada na estratégia de busca PVO: A enfermagem pode ser sistematizada com intervenções comportamentais e farmacológicas, de modo que, reduza agravos psicológicos e dor em crianças com câncer durante procedimentos invasivos?

O estudo objetivou identificar intervenções que possam ser utilizadas para reduzir dor e sofrimento psicológico em oncologias pediátricas durante procedimentos com agulhas.

3. MÉTODO

Foi conduzida uma revisão sistemática, um tipo de estudo secundário que possui o objetivo de reunir estudos que mantenham uma ligação sobre uma determinada questão. É considerada o melhor nível de evidência para tomadas de decisões em questões sobre terapêutica. As revisões sistemáticas são vitais para aqueles envolvidos em processos de decisão relacionados a condutas em saúde (CLARKE; HORTON, 2001). Esta revisão seguiu as recomendações metodológicas do protocolo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta -Analyses) (MOHER et al., 2009).

A pergunta de partida deu-se através da estratégia de busca PVO, isto é, P (População), V (Variável) e O (Outcome/Desfecho) (SOUZA et al., 2016). No estudo: P=Enfermeiros, V=Intervenções comportamentais e farmacológicas e O= Redução de dor e/ou sofrimento psicológico. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: a) Ser um estudo primário, b) Mostrar resultados de intervenções comportamentais, c) Mostrar resultados de intervenções farmacológicas, d) Mostrar resultados de intervenções comportamentais e farmacológicas e e) Sem restringir idioma ou ano de publicação. Foram exclusos: I) Estudos secundários, II) Estudos repetidos, checados através do gerenciador de referências EndNote versão X5.

As buscas ocorreram entre os dias 11 de setembro e 17 de novembro do ano de 2020 e nos bancos de dados da National Library of Medicine(PubMed) e Cochrane Library com os MeSH termos: “Nurses, Pediatric”, “Pediatric Assistants”, Pediatrics e Cancer. A principal estratégia de busca utilizada foi: “Pediatric AND cancer AND nurse”. O processo de elegibilidade ocorreu através de um único revisor e iniciou-se através da leitura de títulos, posteriormente, resumos e a terceira etapa na integra. Após a leitura na íntegra alguns estudos foram exclusos pois não abordavam “oncologia e/ou pediátrica”. Quando houve alguma dúvida de inclusão/exclusão a orientadora foi consultada para contribuir com a resolução da dúvida, se o estudo entraria ou não na revisão.

A extração de dados foi realizada com o auxílio de uma tabela que foi utilizada para expor os principais resultados em uma tabela síntese, onde foram extraídos os dados: Autor, ano, país, métodos e desfechos. Os resultados foram divididos em três categorias: Intervenções psicológicas, Intervenções farmacológicas e intervenções psicológicas e farmacológicas. A evidência foi avaliada através do sistemaDesenvolvimento e Avaliação da Classificação de Recomendações(GRADE) e o estudo focou principalmente em intervenções psicológicas e farmacológicas. A abordagem de Avaliação do sistema GRADE fornece um sistema para classificar a qualidade das evidências. A qualidade é classificada em quatro: alta, moderada, baixa e muito baixa. A força das recomendações que é explícito, abrangente, transparente e pragmático, classificado em: forte e fraca. E está cada vez mais sendo adotado por organizações em todo o mundo(GUYATT et al., 2008).

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após realizar as buscas nos bancos de dados foram encontrados incialmente 1.429 estudos e após a etapa de elegibilidade 135 manuscritos foram lidos na íntegra. Destes, 27 estudos foram inclusos na síntese final deste estudo e estão dispostos no fluxograma Prisma 2009 (MOHER et al., 2009).

Figura 1. Diagrama de Fluxo PRISMA

Tabela 1. Descrição dos resultados selecionados: Autor, ano, país, delineamento, desfechos e classificação do nível de evidência dos ensaios clínicos randomizados

CNE = CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DA EVIDÊNCIA

+ + + + = Alta

+ + + = Moderada

+ + = Baixa

+ = Muito baixa

Tabela 2. Descrição dos resultados selecionados: Autor, ano, país, delineamento, desfechos e classificação do nível de evidência dos estudos transversais

CNE = CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DA EVIDÊNCIA

+ + + + = Alta

+ + + = Moderada

+ + = Baixa

+ = Muito baixa

Tabela 3. intervenções psicológicas identificadas nos estudos

FR= Força de recomendação

Métodos não farmacológicos podem ser uma alternativa ou complemento aos analgésicos, um ensaio clínico randomizado com 40 crianças comcâncer foi realizado para testar a musicoterapia como contribuinte na redução da dor. Os participantes foram designados aleatoriamente para um grupo musical e grupo controle. As crianças do grupo musical mostraram menores índices de dor e ansiedade durante e após a punção lombar (NGUYEN et al., 2010).

Sander et al (2020) quis testar outra intervenção não farmacológica em crianças com câncer submetidos a punção lombar. Realizou o estudo com 30 crianças, ambos os grupos receberam intervenção padrão durante a punção, mas o grupo experimental também usou óculos de realidade virtual e assistiu a um vídeo. Todos os escores foram mais baixos no grupo que utilizou óculos de realidade virtual (SANDER WINT et al., 2002).

Há pouco mais de duas décadas, Liossi realizou um ensaio randomizado controlado para comparar a eficácia da hipnose clínica com o treinamento de habilidades cognitivas comportamentais para aliviar a dor e o sofrimento de 30 pacientes com câncer pediátrico. Os resultados também indicaram que as crianças relataram mais ansiedade e exibiram mais angústia comportamental no grupo dehabilidades cognitivas comportamentais, mostrou que a hipnose pode ser uma boa escolha para reduzir o sofrimento psicológico (LIOSSI; HATIRA, 1999).

Tabela 4. intervenções farmacológicas identificadas nos estudos

FR= Força de recomendação

Anestésicos locais tópicos proporcionam analgesia eficaz para pacientes submetidos a inúmeros procedimentos(TAYEB et al., 2017). Para Lullmann et al (2010) o alívio da dor é de grande importância para as crianças com câncer que necessitam de procedimentos com agulhas. Ele realizou um ensaio clínico onde após a aplicação docreme de eutética de lidocaína-prilocaína (EMLA) as crianças do grupo intervenção obtiveram uma redução significativa da dor após 60 min de tempo de aplicação. Mostrou que anestésicos locais podem ajudar no alívio da dor durante procedimentos com agulhas (LÜLLMANN et al., 2010).

No ensaioclínico randomizado de Hedén et al (2009) 50 crianças estavam sendo tratadas em um ambiente de oncologia e hematologia pediátrica foram incluídas consecutivamente ao serem submetidas à inserção rotineira de uma agulha em uma porta intravenosa. Todas as crianças foram submetidas a uma inserção de agulha no estudo randomizado. Foi administrado midazolam 0,3 mg/kg e o outro grupo foi placebo e o medo foi menor no grupo midazolam.

Em outro estudo com o midazolam, 43 crianças participaram da randomização duplo-cego controlado por placebo. Desta vez com a administração nasal de spray de2 mg/kg. Crianças, pais e enfermeiras preencheram um questionário em escala analógica visual para avaliar a eficácia e foi notado uma redução significativa da ansiedade e dor (LJUNGMAN et al., 2000).

A morfina foi testada e controlada por placebo em 50 crianças em oncologia pediátrica. Os resultados mostraram quea morfina oral a 0,25 mg/kg não proporciona nenhuma redução adicional de medo, angústia ou dor em comparação com placebo quando combinada com anestesia tópica em pacientes pediátricos submetidos à inserção de agulha(HEDÉN; VON ESSEN; LJUNGMAN, 2011)

Tabela 5. intervenções psicológicas e farmacológicas identificadas nos estudos

FR= Força de recomendação

Um estudo prospectivo controlado foi conduzido para comparar a eficácia de um anestésico local EMLA com uma combinação de EMLA com auto-hipnose no alívio da dor e ansiedade induzidas pela punção venosa em 45 pacientes ambulatoriais com câncer pediátrico. Os pacientes do grupo anestésico local mais hipnose relataram menos ansiedade antecipada, e menos dor e ansiedade relacionada ao procedimento(LIOSSI; WHITE; HATIRA, 2009).

Um estudo prospectivo randomizado e controlado de um protocolo de intervenção psicológica e farmacológica para o tratamento deleucemia pediátrica avaliou o sofrimento durante procedimentos invasivos na leucemia infantil com 92 pacientes. Mostraram diminuições ao longo do tempo na angústia e melhorias simultâneas na qualidade de vida e no estresse dos pais e apoiaram uma associação inversa entre angústia e idade da criança com a união de intervenções psicológicas e farmacológicas (KAZAK et al., 1996).

5. CONCLUSÃO

A enfermagem pode contar com intervenções farmacológicas e/ou comportamentais para reduzir sofrimento psíquico e dor em oncologias pediátricas. O caminho para a redução da dor e sofrimento psicológico é um processo multifatorial e pode haver um sinergismo entre intervenções psicológicas e farmacológicas.

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