DOENÇAS PERIODONTAIS RELACIONADAS AO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

1. RESUMO

A doença periodontal (DP) é o resultado da interação entre o biofilme dental/placa bacteriana e os tecidos periodontais através de respostas celulares e vasculares. Está vem sendo associada a diversas patologias de índole sistêmica, assim como o acidente vascular cerebral (AVC), sendo uma doença súbita com sinais e sintomas focais, causada por alterações no suprimento sanguíneo, que leva a perda da função da área afetada. O presente trabalhou utilizou estudos epidemiológicos, cuja avaliação se baseia na possibilidade de associação entre as duas patologias. Com isso o principal objetivo é estabelecer a doença periodontal como fator de risco para o AVC. Foram pesquisados artigos, recorrendo à base de dados PubMed e Scielo. Os resultados obtidos da análise sugerem uma possível associação entre Doença Periodontal e AVC. Porém, esta informação surge principalmente de estudos observacionais e, por isso não podem confirmar com precisão a tese de que intervenções terapêuticas periodontais previnem de fato o AVC, embora estas duas patologias partilhem um processo inflamatório em tudo semelhante.

Palavras-chave: Doença periodontal, Acidente Vascular Cerebral, Biofilme Periodontal

ABSTRACT

The periodontal disease (PD) is the result of the interaction between the dental biofilm/bacterial plaque and the periodontal tissues trough vascular and cellular answers. This is being associated to various pathologies of systemic natures, such as the cerebral vascular accident (CVA), being a sudden illness with sings and focal symptoms, caused by alterations in the blood supply, which will to the loss of function in the affected area.

The present study used epidemiological studies, whose evaluation is based in the association possibility between the two pathologies. With this, the main target is to establish the periodontal desease as a risk factor to the CVA. It has been researched articles, using the PubMed and Scielo database. The results obtained from these analyses suggest a possible association between Periodontal Disease and CVA. However, his information arise mainly form observational studies, and, for this reason cannot be confirmed with precision that these periodontal therapeutic measures can actually prevent CVA, although these two pathologies share a similar inflammatory process.

Keywords: Periodontal disease, Cerebral Vascular Accident, Periodontal Biofilms

2. INTRODUÇÃO

O periodonto normal é constituído de tecidos de recobrimento e suporte do dente, como gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. A gengiva é parte da mucosa bucal que circunda o dente e cobre a crista alveolar. Está sendo sadia, geralmente é rosa, firme, resiliente, com textura superficial semelhante à casca de laranja, terminando em margens afiladas e esculpidas segundo o contorno dos dentes (Carranzaet al.,2012).

A doença periodontal (DP) é o resultado da interação entre o biofilme dental/placa bacteriana e os tecidos periodontais através de 14respostas celulares e vasculares. É uma doença inflamatória crônica, gram negativa, anaeróbia, atingindo aproximadamente 5 a 30% da população adulta entre os 25 e os 75 anos (Teixeira, 2015).

A gengivite é uma inflamação resultante da presença de bactérias localizadas na margem gengival, suas características clínicas comuns incluem presença de placa bacteriana, eritema, edema, sangramento, sensibilidade, aumento do exsudato gengival, reversibilidade após a remoção da placa bacteriana. Já a periodontite é uma lesão inflamatória de caráter infeccioso que envolve os tecidos de suporte dos dentes, levando à perda de inserção de tecido de suporte e os fatores de risco são elementos que aumentam a probabilidade de ocorrência da doença periodontal (Streckyet al., 2013).

Através da agressão bacteriana, ocorrem fenômenos como ativação e libertação de citocinas inflamatórias, as quais afetam a integridade endotelial levando a degeneração vascular, agregação plaquetária, fenômenos que participam na aterogénese e na exasperação dos processos arterioscleróticos (Libby et al., 2002).

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença súbita com sinais e sintomas focais, causada por alterações no suprimento sanguíneo, que leva a perda da função da área afetada (Almeida et al., 2006).

O acidente vascular isquêmico é mais frequentemente encontrado comparado com o acidente vascular cerebral hemorrágico, e leva à morte do tecido por isquemia devido á oclusão de uma artéria cerebral (Jong et al., 2014). Tal como na doença Periodontal considera-se que, a aterosclerose seja desencadeada em parte por um processo inflamatório crônico (Lockhartet al., 2006). Desta forma, uma possível relação de duas vias poderia ser estabelecida: a doença periodontal influência e é influenciada pela doença sistêmica (Brunetti, 2003).

3. OBJETIVO

O objetivo do presente trabalho foi avaliar através da revisão da literatura a associação entre a doença periodontal e o acidente vascular cerebral (AVC).

4. Periodontite

4.1. Definição

A periodontite é uma situação de inflamação crônica, da qual resulta uma progressiva destruição do ligamento periodontal e osso alveolar (originando a formação de bolsa periodontal, recessão gengival ou ambos) e que, por isso mesmo se define como uma doença inflamatória dos tecidos de suporte dos dentes. Considera-se como o resultado de um processo interativo entre o biofilme dentário (placa bacteriana) e os tecidos periodontais (Almeida et al.,2006).

4.2. Etiologia

É por meio dos microrganismos do biofilme dentário, fator etiológico primário da DP, que o tecido conjuntivo e o osso alveolar se danificam, gerando diversas reações inflamatórias e imunológicas. (Vieira et al., 2010). No entanto, entende-se que a evolução da patogênese da mesma permanece ainda como alvo de muitos estudos (Brunetti, 2003). Do processo patogênico surgem diferenças relativas à extensão e gravidade do próprio indivíduo, assim como de indivíduos diferentes. Constatam-se diversas razões consideradas multifatoriais, as quais podem estar associadas a condições de risco, como é o caso das alterações sistêmicas e dos aspetos comportamentais (Vieira et al., 2010).

Para além de fatores genéticos (Sanz et al., 2010) outros fatores de risco estão associados ao aumento da probabilidade de desenvolver Doença Periodontal, como é o caso do tabagismo a idade (Brunetti, 2003). Isso faz com que estes fatores sejam considerados elementos individuais e/ou combinados (Sanz et al., 2010).

4.3. Manifestações clinicas e radiográficas

A doença periodontal classifica-se em gengivite, limitada á superfície gengival e, periodontite quando atinge os tecidos mais profundos. (Martínez e Ruiz, 2004). Engloba um elevado número de doenças dos tecidos periodontais de origem predominantemente infecciosa e inflamatória. (Sanz et al., 2010).

A doença inflamatória mais comum é a gengivite, a qual se caracteriza por uma reação reversível dos tecidos dento gengival devido o acumulo de placa bacteriana sendo, portanto resolvida após a remoção da mesma. (Carvalho e Cabral, 2007). Da extensão do processo inflamatório iniciado na gengiva e posteriormente da proliferação para os tecidos de suporte do periodonto, resulta o que se chama de periodontite, (Carranza e Newman, 1997), isto é, as alterações patológicas verificadas na gengivite evoluem até haver destruição do ligamento periodontal e migração de placa bacteriana ao nível dos tecidos mais profundos, causando uma perda de inserção por destruição do tecido conjuntivo e por reabsorção do osso alveolar (Almeida et al., 2006).

Figura: Condição da Gengivite e Periodontite

O processo de perda do osso alveolar surge pela formação de bolsas periodontais patológicas com destruição das fibras do ligamento periodontal, as quais promovem a fixação do dente ao osso alveolar (Pussinenet al., 2004). A gengivite precede a periodontite (bolsas periodontais superiores a 3 mm, com perda de inserção gengival), sendo que apenas 30% dos casos de gengivite progridem até periodontite. A doença periodontal é uma patologia de início insidiososendo raramente detectados quaisquer sintomas nas etapas iniciais do desenvolvimento da doença (Touyz, 2008). Por conseguinte, as infecções crônicas provocadas pela periodontite progridem muitas vezes sem sintomas durante muitos anos e quando se manifestam clinicamente verifica-se, o surgimento de bolsas periodontais (superior a 3 mm) e halitose (Pérez e Pérez, 2007). A bolsa Periodontal, consiste de um sulco gengival patologicamente aprofundado de ate 4 mm , considerada uma das características clinicas mais importantes desta patologia. (Brunetti, 2003).

As imagens radiográficas de aspecto radiolúcidas do septo ósseo interdentário sugerem lesões iniciais de periodontite. Relativamente ao exame por imagem para detecção da periodontite avançada, verificam-se perdas que ultrapassam um terço do comprimento da raiz, podendo ocorrer eventualmente defeito ósseo angular (Brunetti, 2003).

4.4. Fisiopatologia

A periodontite é uma doença crônica, infecciosa/inflamatória, de etiologia multifatorial (Sanz et al., 2010).Como fator iniciador, apresenta um elevado crescimento complexo de espécies orais, espécies essas com um potencial patogênico elevado incluindo bactérias Gram negativas como Agrigaribacter actinomycetemcomitans e porphyromonasgingivalis(Pussinenet al., 2004). O hospedeiro, assim que sente a presença de bactérias específicas, começa iniciar uma forma de defesa, que depois condiciona o fato de ocorrerem ou não lesões a nível celular e tecidual (Almeida et al., 2006).Como resposta a defesa pode ser específica (inata), no caso de um contato primário com os referidos microrganismos, ou específica (adaptativa), quando já ocorreu contato prévio entre o hospedeiro e os agentes bacterianos. A presença de bactérias e as suas toxinas estimulam neutrófilos, fibroblastos, monócitos e células epiteliais. Os neutrófilos são ativados com o objetivo de secretar as metaloproteínases (MMPs) que levam á destruição do colágeno (Almeida et al., 2006). As restantes células envolvidas promovem a libertação de prostaglandinas (Pg), especialmente PgE2 que por sua vez, induzem a libertação de citocinas, entre as quais interleucina 1 (IL1), interleucina 6 (IL6), assim como o fator de necrose tumoral, as quais levam à reabsorção óssea por meio da estimulação dos osteoclastos. As referenciadas células, ainda que de forma indireta, conduzem à lise do colágeno por meio da estimulação das MPM. (Almeida et al., 2006).

5. AVC

5.1. Definição

Acidente Vascular Cerebral (AVC) o mesmo considera-se como um “início súbito de um déficit neurológico por mecanismo vascular” (Fauciet al., 2009). Assim, como causas do mesmo surgemà hemorragia, trombose, embolia ou vaso espasmo dos vasos sanguíneos cerebrais, o qual origina enfarte em uma determinada área localizada do cérebro e consequente morte de células neuronais causadas pela ausência de aporte sanguíneo (Seeleyet al., 2005).

5.2. Fisiopatologia do AVC e AIT

O AVC é uma doença cerebrovascular (hemorrágico ou isquêmico) que afeta o aporte sanguíneo ao cérebro pelos vasos sanguíneos e ocorre por formação de um trombo local (aterosclerose) ou através de agregados bacteriana e fibrina. O vaso que fornece o aporte de sangue, oxigênio e nutrientes para o cérebro fica obstruído (Xiaojinget al., 2000). No que diz respeito ao AVC hemorrágico, o mesmo apresenta-se como “resultado de hemorragia das artérias que irrigam o tecido encefálico” (Seeleyet al., 2005). Considera-se isquêmico o AVC que “resulta do bloqueio das artérias que irrigam o tecido encefálico” (Seeleyet al., 2005) estando incluídos na aterosclerose (Fernando et al., 2010).

Constata-se que existe certa variabilidade quando se fala em recuperação do AVC, a qual acaba por ser influenciada pelos vasos colaterais, tensão arterial, no local específico e pelo mecanismo de oclusão do vaso. Não obstante, o doente pode ter simplesmente uma sucessão de sintomas transitórios, o denominado Acidente Isquêmico Transitório (AIT), caso o fluxo sanguíneo seja restaurado antes da morte celular (Fauciet al., 2010).

Já a Crise Isquêmica Transitória (CIT) tem como cerne a disfunção cerebral focal, a qual perdura menos de 24 horas. Com alguma frequência, apresenta-se com apenas alguns minutos de duração. Uma CIT reflete um risco superior de insuficiência Cardíaca (IC), não obstante de ser seguida de uma recuperação neurológica completa (Rubin et al., 2006).

5.3. Fatores de risco associados a AVC

Deve existir uma atenção especial á fibrilação auricular e à aterosclerose carotídea. Outros fatores de risco como o caso da hipertensão, diabetes, tabagismo, e da hiperlipidêmica, são influenciadores do aumento do risco, ou seja, de sucederem casos deAIT e AVC (Fauciet al., 2010).

5.4. Aterosclerose

A ateroscleroseconsiste numa doença que acomete mais frequentemente as artérias de grande e médio diâmetro, cujas lesões de gordura, resultado do acumular progressivo de células inflamatórias células musculares lisas de lipídios, assim como de tecido conjuntivo (Rubin et al., 2006), começam a depositar-se na parede íntima e média das artérias (Guyton e Hall, 2003). Após a ocorrência de uma lesão do endotélio vascular, os monócitos e lipídios começam a acumular-se no local do mesmo. Então, os monócitos que atravessam o endotélio, acabam por penetrar a camada íntima, diferenciando-se em macrófagos. (Guyton e Hall, 2003). Já os macrófagos mononucleares podem ser detentores de um papel central, uma vez que participa na acumulação de lipídios e na libertação de fatores de crescimento (Rubin et al., 2006). Os depósitos de lipídios e a proliferação celular podem tornar-se tão grandes que as placas destacam-se no lúmen da artéria e reduzem consideravelmente o fluxo de sangue (Guyton e Hall, 2003).À medida que a lesão progride, o trombo torna-se organizado e passa a estar incorporado na placa, uma vez que se gera a libertação de plaquetas a qual acelera a proliferação na musculatura lisa e a secreção de componentes da matriz (Rubin et al., 2006).

5.5. Doença Periodontal e AVC Possível relação entre DP e AVC

Quando uma relação causal se estabelece, baseando-se na evidência entre um fator causal e uma patologia, torna-se imprescindível a criação de um modelo ou uma explicação biológica, para que se entenda como se relacionam dois processos tão distintos. Obviamente, quanto mais evidente, atual e aceite universalmente é o conhecimento científico, maior é o grau de associação entre o fator de exposição e a patologia (Castro et al., 2001).

Os processos inflamatórios libertados durante a fase ativa da DP tais como citocinas, LPS e bactérias na circulação sistêmica, podem de fato promover aterosclerose e afetar a coagulação do sangue, síntese de PG e atingir a função plaquetária contribuindo assim para o início de AVC (Xiaojinget al., 2000). Assim como na Periodontite, a doença aterosclerótica vascular sãoda mesma forma multifatoriais. O papel clássico desses fatores de risco e a sua respectivainter-relação com os mecanismos celulares e alveolares, no que diz respeito ao lento processo de desenvolvimento de placas de ateroma se encontra de fato estabelecido de forma inequívoca de que intervindo sobre esses fatores de risco, pode-se vir a impedir ou prevenir o processo aterosclerótico e ainda as suas manifestações clínicas (Lockhartet al., 2012).

Através de alguns estudos prospectivos foram recolhidas evidências sorológicas, em que as infecções causadas pelos principais patogênicos periodontais como Agregaribacter Actinomycetemcomitans, P.gingivalisestão associados com eventual AVC futuro (Sanz et al., 2010). Os vários marcadores inflamatórios podem medir a inflamação sistêmica, sendo que o mais estudado é a proteína C-reativa (PCR),assim como outros marcadores inflamatórios como a IL-6. (Sanz et al., 2010). A inflamação periodontal, associa-se aos marcadores inflamatórios sistêmicos, visto serem os mesmos. A proteína c- reativa (PCR) e IL-6, estabelece assim uma associação entre inflamação sistêmica e inflamação periodontal (Sanz et al., 2010).

A interação que resulta da relação endotélio, monócitos e plaquetas, vêm contribuir indiretamente para desfechos cardiovasculares adversos, que estão relacionados com situações de ruptura da placa de ateroma em indivíduos com periodontite (Lockhartet al., 2012). Segundo estudos existem tratamento disponíveis que mostram níveis mais baixos de PCR, após o tratamento periodontal. Os lipopolissacarídeos, assim como outros produtos formados a partir de bactérias Gram negativas podem estimular a produção de citocinas, hipercoagulabilidade, ativação de monócitos e ativação do fígado através da libertação de proteínas de fase aguda, tais como PCR. (Sanz et al., 2010).

Esta exposição sistêmica repetida de bactérias oriundas da cavidade oral, conduzem a um estado de disfunção endotelial, uma vez que as endotoxinas bacterianas (as quais podem desencadear ou acelerar a aterosclerose por múltiplos mecanismos, que incluem a ativação de células inflamatórias, aumento do stress oxidativo, e modificação do metabolismo de lipoproteínas, podem atuar diretamente ou indiretamente nas paredes vasculares (Pussinenet al., 2007).Não obstante, no caso de já existir uma condição de risco para o desenvolvimento de um processo de disfunção endotelial, como é o caso do colesterol elevado e a hipertensão arterial, o microrganismo pode atuar como fator agravante tornando o processo mais rápido através da estimulação das citocinas, fatores de crescimento, macrófagos e fatores de coagulação (Goldman e Ausiello, 2007). O Endotélio serve uma série de funções cardiovasculares vitais incluindo, a regulação do tônus vasomotor, prevenção de trombose e regulação da interação entre a parede do vaso sanguíneo, plaquetas, leucócitos e monócitos (Lokhartet al., 2012).

Além de uma pobre higiene oral, outros fatores são considerados como importantes para a ocorrência de DP. Os mesmos estão muitas vezes relacionados com os hábitos tabágicos, má nutrição, hábitos alcoólicos, stress, diabetes, idade avançada, sexo masculino e outros. No entanto, esta quase poderia ser a descrição dos fatores de risco modificáveis para as doenças cardiovasculares, o que nos deve deixar meditar sobre a coincidente descrição de fatores de risco. (Petersenet al., 2005). Não se pode esquecer que o fato de as pessoas que apresentam mais cuidados com a sua dentição, reflete-se em outras áreas da sua saúde. Sendo que, existe também uma enorme probabilidade do oposto acontecer, isto porque, os poucos cuidados de saúde oral podem significar que a pessoa também terá menos cuidados com a sua saúde global (Teles e Wang, 2011).

6. DISCUSSÃO

A periodontite compreende uma reação inflamatória crônica cujo envolvimento não abrange somente tecidos superficiais, mas também o ligamento periodontal e o osso alveolar. (Sanz et al.,2010). A ocorrência do AVC é o resultado de diversos fatores cujo principal promotor é a aterosclerose. Para alémde um conjunto de fatores nos quais estáincluída a inflamação crônica, há também mais fatores que aumenta a inflamação, uma cascata de hemostasia e trombose, podendo levar a uma ruptura da placa arterioscleróstica e resultando em um AVC (Lockhartet al., 2012).

As doenças periodontais e cardiovasculares, em especial os acidentes vasculares cerebrais (AVC), têm grande prevalência na população adulta. A existência de associação entre doenças periodontais e acidente vascular cerebral foi demonstrada quanto à intensidade, variando dentre os estudos, às vezes sendo forte moderada e fraca.

No sentido de esclarecer a associação entre essas duas patologias, deve se referir que devido a um conjunto de fatores de riscos comuns ambas aspatologias tal como em outras doenças, a relação de causalidade é difícil de ser estabelecida (Rothman, 2012).

O risco aumentado para AVC foi independentemente associado com infecção bucal, infecção periodontal – perda de inserção clínica/doença periodontal, gengivite e edentulismo (BECK J et al.,1996).

A relação entre elevados níveis séricos de anticorpos para importantes patógenos periodontais e a incidência de AVC fortalece a relação entre doença periodontal e acidente vascular cerebral. A doença periodontal foi associada com risco aumentado para AVC total e AVC não-hemorrágico, mas não para AVC hemorrágico, sugerindo que a mesma não seria fator de risco para hemorragias intracerebrais (ROSE LF, et al.,2002).

Estudos mostram que pacientes com doenças periodontais e com proteína C aumentada, durante e após a terapia periodontal demonstraram a associação de doença periodontal com níveis sistêmicos elevados de ativadores de proteínas de resposta da fase aguda como a proteína reativa C(EBERSOLE JL, et al.;1997). Isso demonstra que a doença periodontal leva a alterações na resposta inflamatória que pode influenciar na ocorrência de acidente vascular cerebral.Sobre os estudos observacionais relacionados com AVC, que detém diversas variáveis de exposição, as quais foram amplamente definidas por uma série de medidas, como avaliações de auto relato de perda de dentes ou condição periodontal, clinicamente ou radiologicamente, avaliada a inflamação gengival e extensão, gravidade de bolsas periodontais ou perda de inserção clínica, colonização bacteriana por espécies periodontais específicas; IgG sérica e IGA, concluíram que de entre os 22 estudos, dos quais seis utilizaram dados de perda dentária, houve uma associação positiva entre a referida perda e o AVC (Lokhartet al., 2012).

Em 2000, Wu e os seus colaboradores, realizaram um estudo de Coorte prospectivo, com 14 anos de “followup”, avaliando a associação entre DP e AVC. Os dados foram recolhidos do “FirstNational Health andNutritionExaminationSurvery” (NHANES I- base de dados). Os indivíduos foram classificados em 4 grupos relativamente à saúde oral: (1) nenhuma doença periodontal, (2) gengivite, (3)periodontite (4) perda total de dentes. Registraram posteriormente o desenvolvimento ou não de doença cerebrovascular. Concluíram que o risco de AVC foi maior em doentes com periodontite, do que naqueles com gengivite ou perda dentária, acreditando ser fundamental o papel dos micro-organismos periodontais para a associação entre as duas patologias (Wu et al., 2000). Acerca da possibilidade da infecção oral estar associada a AVC foi executado em 1989 por Syrjänene e os seus colaboradores. Foi observado um estudo sendo, 40 pessoas que sofreram AVC, com idade inferior a 50 anos (casos) e 40 indivíduos selecionados aleatoriamente. Encontraram elevada prevalência deinfecção oral e AVC entre os casos, comparativamente com os casos. No entanto, esta associação apenas estava presente no sexo masculino, e principalmente naquelesque em que o AVC foi precedido por outra infecção febril que não a oral “(Syrjänenet al., 1989).

Vários estudos apresentados na presente revisão demonstram que o tratamento periodontal é um fator importante na redução inflamatória e consequentemente na redução do AVC, uma vez que a periodontite pode de fato influenciar a evolução arteriosclerótica, porém ainda não são suficientemente claros e conclusivos os mecanismos básicos que poderiam explicar como a doença periodontal leva a um risco aumentado de AVC, embora diversas teorias sejam sugeridas (LOOS BG, et. al.,2000).

7. CONCLUSÃO

Os mecanismos biológicos que ligam as duas doenças não estão totalmente esclarecidos, embora estudos mostrem evidências da doença periodontal como fator de risco para o acidente vascular cerebral.

Diante disso, estudos longitudinais experimentais de larga escala são necessários para validar esta associação e determinar causalidade, bem como medidas preventivas devem ser realizadas, visando prevenir à ocorrência de ambas as doenças.

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Por Isabela Paranaiba Rosado e Maria Beatriz Carvalho Ribeiro de Oliveira