Cinesioterapia na redução da diástase dos músculos reto abdominais em mulheres no pós parto

1. RESUMO

A diástase é uma alteração gestacional na qual há o afastamento da linha alba. A etiologia desconhecida, mas que pode estar relacionada com modificações hormonais, apresentando dor ou não de acordo com o comprometimento musculoesquelético. Assim, estudos têm apontado que a diástase dos músculos reto abdominais é considerada uma disfunção mais comum entre as mulheres entre a gestação e o pós-parto. De acordo com a prevalência, a doença é mais comum na região umbilical apresentando 52% dos casos. Neste sentido, as intervenções fisioterapêuticas devem ser realizadas o mais cedo possível com o objetivo de proporcionar recuperação mais rápida da parede abdominal, minimizando os riscos das alterações biomecânica, dessa forma, a fisioterapia através dos exercícios cinesioterapêuticos são inseridos nesta fase da vida da mulher. Portanto, este trabalho visa discutir a influência da cinesioterapia na recuperação dos músculos reto abdominais em mulheres no pós-parto. Neste intuito, contou-se com a realização de uma revisão bibliográfica, através da busca de artigos em bancos de dados digitais confiáveis. Foram discutidas 5 publicações no total. Através dos achados identificou-se que os efeitos dos exercícios cinesioterapêuticos nas regiões supra-umbilical, umbilical e infra-umbilical mostraram-se eficazes, também foi possível notar que os exercícios mais aplicados em mulheres com diástase abdominal é a contração isométrica por meio de flexão anterior de tronco e exercício de kegel, visto que através do fortalecimento do abdômen e dos músculos do assoalho pélvico é possível reduzir significativamente o quadro do afastamento dos músculos reto abdominais.

Palavras-chave: Fisioterapia. Diástase abdominal. Puerpério.

ABSTRACT

Diastasis is a gestational change in which there is a departure from the alba line. The unknown etiology, but may be related to hormonal changes, presenting pain or not according to musculoskeletal impairment. Thus, studies have pointed out that diastasis of the rectus abdominis muscles is considered a more common dysfunction among women between gestation and postpartum. According to the prevalence, the disease is more common in the umbilical region presenting 52% of the cases. In this sense, physiotherapeutic interventions should be performed as soon as possible with the objective of providing a faster recovery of the abdominal wall, minimizing the risks of biomechanical alterations, thus physiotherapy through kinesiotherapeutic exercises are inserted at this stage of the woman's life. Therefore, this paper aims to discuss the influence of kinesiotherapy on the recovery of abdominal rectus muscles in postpartum women. To this end, a bibliographic review was carried out, through the search of articles in reliable digital databases. Five publications were discussed in total. The findings showed that the effects of kinesiotherapeutic exercises in the supra-umbilical, umbilical and infra-umbilical regions were effective, it was also possible to note that the most applied exercises in women with abdominal diastasis is the isometric contraction through flexion anterior trunk and kegel exercise, since by strengthening the abdomen and pelvic floor muscles, it is possible to significantly reduce the distance from the rectus abdominis muscles.

Keywords: Physiotherapy. Abdominal dysplasia. Puerperium

2. INTRODUÇÃO

A fase puerperal ou pós-parto é o período cronologicamente variável, de âmbito impreciso durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna havidas após o parto. A involução divide-se em três estágios que compreendem em pós-parto imediato do primeiro ao décimo dia, pós-parto tardio do décimo primeiro ao quadragésimo quinto dia e pós-parto remoto além do quadragésimo quinto dia (REZENDE, 2002).

A Organização mundial de Saúde -OMS (2010) discorre que esse período da gestação acarreta a distensão prolongada da parede do abdome pelo útero gravídico e a possibilidade de ruptura das fibras elásticas da pele tornando o abdome flácido e maleável no pós-parto. Dessa forma, tanto alterações biomecânicas como o estiramento desta musculatura, facilitam o aparecimento da diástase dos músculos reto abdominais (DMRA).

A DMRA é a separação dos feixes musculares na linha mediana, sobre a linha alba. A etiologia dessa separação é desconhecida, porém, ocorre um comprometimento da continuidade e da integridade da musculatura abdominal, onde qualquer separação maior que 2 cm ou dois dedos de largura é considerada significativa (KISNER; COLBY, 2016).

Reet et al. (2008) destaca que a ocorrência da DMRA é mais comum na gestação e no pós-parto imediato, tendo como principais fatores predisponentes a obesidade, multiparidade, macrossomia fetal, flacidez de musculatura abdominal, polihidrâmnio e gestações múltiplas. Borges (2006), explica que como tratamento para corrigir a diástase abdominal existe diversas técnicas dentre elas a fisioterapia, contudo, quando os protocolos terapêuticos não correspondem com eficácia a diástase com afastamento maior que 5cm, a cirurgia se tornar a opção mais indicada.

A fisioterapia na DMRA visa estimular a regeneração do tônus muscular da região abdominal e pélvica por intermédio dos recursos diversificados que incluem métodos de pilates, técnicas variadas como bandagem elástica, eletroestimulação, ginastica hipopressiva e exercícios cinesioterapêuticos, além da conscientização das puérperas sobre os benefícios da continuação dos protocolos iniciados (DIAS et al., 2012).

A cinesioterapia é vista como o uso do movimento que trata as mais variadas alterações do organismo, tendo sempre como objetivo manter, recuperar ou corrigir funções danificadas (GUIMARÃES; CRUZ, 2003). Diante do exposto questiona-se, de que forma a cinesioterapia pode contribuir na redução da diástase dos músculos reto abdominais em mulheres no pós-parto?

Sabe-se que o afastamento excessivo dos MRA pode interferir na eficiência da musculatura abdominal, na estabilização do tronco e assim gerar dor lombar e disfunções pélvicas, uma vez que a DMRA apresenta uma prevalência elevada na região supra umbilical, podendo ter relação direta com o tipo de parto e se são primíparas ou multíparas (PITANGUI, 2016). Sendo assim, dentre os vários tipos de tratamentos fisioterapêuticos, destacou-se a cinesioterapia, por ser uma conduta pouco divulgada, de maneira não invasiva, indolor e de baixo custo. Diante, desse contexto supramencionado, espera-se que este trabalho venha contribuir levando informações necessárias sobre a patologia e a técnica abordada, tanto no meio social, acadêmico quanto profissional.

2.1. Objetivos

2.1.1. Objetivo Geral

• Discutir a influência da cinesioterapia na recuperação dos músculos reto abdominais em mulheres no pós-parto.

2.1.2. Objetivos Específicos

• Expor o tempo utilizado na intervenção durante o tratamento da DMRA;

• Apresentar os exercícios utilizados no tratamento da DMRA no pós-parto;

• Salientar a relevância do fisioterapeuta no tratamento da redução da DMRA

3. REVISÃO DE LITERATURA

4. Anatomia e Fisiologia da Região Pélvica e Abdominal

O abdome parte do tronco entre o tórax e a pelve, possui paredes musculotendíneas, exceto posteriormente onde a parede inclui vértebras lombares e os discos intervertebrais (Figura 1). A parede abdominal inclui a cavidade abdominal, contendo a cavidade peritoneal e as vísceras abdominais, compreendendo dessa forma a estrutura do abdome (MOORE; DALLEY, 2001).

Figura 1 - Subdivisões da parede abdominal em corte transversal esquemático do abdômen.

Fonte: Moore e Dalley, 2001

A cavidade abdominal é uma das principais do corpo humano, apresentando em sua estrutura posterior as cinco vértebras lombares e as costelas inferiores. Situada entre o diafragma torácico e a abertura superior da pelve, dá continuidade com a cavidade pélvica, apesar de ser continua em parede abominal (anterior, laterais e posterior) estende-se da caixa torácica até a pelve (FILHO et al., 2009).

A parede abdominal pode ser dividida superficialmente em três andares, com duas linhas imaginárias horizontais e duas verticais, totalizando nove áreas: a linha superior tangencia o apêndice xifóide e os últimos arcos costais, e a inferior passa pela espinha ilíaca ântero-superior bilateralmente. As duas linhas verticais continuam a partir da linha hemiclavicular até a linha horizontal inferior e depois seguem em orientação oblíqua até o tubérculo púbico (ZUGAIB, 2012).

A pelve constitui parte do tronco ínfero-posterior do abdome que é a área de transição entre tronco e membros inferiores, envolvida por paredes ósseas musculares e ligamentosas. A pelve óssea é o anel de ossos em forma de bacia que protege as partes distais dos tratos intestinal e urinário e os órgãos genitais internos (MOORE E DALLEY, 2001). Dessa maneira quatro ossos constituem a pelve: os dois ilíacos, ou ossos inominados, que formam os lados e a parte anterior, e o sacro e o cóccix que completam a parte posterior (figura 2) (ZIEGEL; CRANLEY, 2008).

Figura 2- Pelve Feminina

Fonte: Sobotta, 2012

O osso ilíaco é constituído pela fusão de três ossos (ílio, ísquio e púbis) que se completa entre 15 e 16 anos. O ílio é a parte mais alargada em forma de leque situada no alto do ilíaco. A saliência súpero-anterior desse osso pode ser identificada como ângulo mais anterior do ilíaco, a espinha ilíaca ântero-superior. O ísquio é o consistente osso abaixo do ílio que forma a parte inferior do ilíaco. Sua extremidade termina posteriormente numa protuberância áspera. E o púbis parte do ilíaco que forma a frente da pelve. Os dois ossos púbicos são unidos por uma linha mediana, cartilagem e por ligamentos que formam a sínfise púbica (ZUGAIB, 2012).

As funções principais da pelve rígida são de transferir o peso do corpo, do esqueleto axial a parte inferior do esqueleto apendicular e opor-se à compressão e outras forças que resultam de seu suporte de peso do corpo e sua provisão de fixações para músculos vigorosos (WILLIAMS et al., 2014).

A pelve em seu plano oblíquo divide-se em maior e menor. A pelve maior (falsa) localiza-se superiormente a abertura da pelve possuindo limitação na parede abdominal anterior e pelas fossas ilíacas póstero-lateral e as vértebras do lado posterior, sendo assim a parte inferior da cavidade abdominal. Já a pelve menor (verdadeira) posiciona-se entre as aberturas superior e inferior da pelve e limita-se nas faces dos ossos do quadril, sacro e cóccix, portanto forma a cavidade abdominopelvica (MOORE; DALLEY, 2001).

Acerca do assoalho pélvico este constitui-se pelos diafragmas pélvico e urogenital e pela fáscia endopélvica. O diafragma pélvico fecha completamente as cavidades abdominal e pélvica e ajusta-se na sustentação dos órgãos abdominais e pélvicos (NOLASCO, 2008). Diafragma pélvico localiza-se superior ao diafragma urogenital, é constituído pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo, com suas respectivas fáscias, contudo não fecha total a pelve, pois sua porção medial tem um espaço ovalado, designado hiato urogenital, onde passam a uretra, a vagina e o reto (ZUGAIB, 2012).

O músculo levantador do ânus é o mais importante músculo do assolho pélvico conserva-se à face interna da pelve formando a maior parte, além de dispor de uma lâmina muscular larga composta pelos feixes puborretal, pubococcígeo e ileococcígeo. O pubococcígeo é a parte principal do músculo levantador de ânus, sua origem dá-se na face posterior do corpo do púbis. O puborretal ao se formar em alça muscular em forma de U passa posteriormente a junção anorretal consistindo então, a parte medial. Já o ilicoccígeo fica na porção posterior do músculo levantador do ânus e por ser delgado é pouco volumoso (MOORE; DALLEY, 2001).

Por outro lado, o músculo levantador do ânus atua auxiliando os músculos ântero-laterais do abdome na compressão das estruturas do abdome e da pelve. Por conseguinte, formado em sua parede abdominal por quatro grandes músculos o grupo ântero-lateral é composto pelo (oblíquo externo, oblíquo interno do abdome, transverso do abdome e reto do abdome-MRA) além de dois pequenos cremaster e piramidal (FILHO et al., 2009).

O reto do abdome e o piramidal (ântero-laterais), possuem suas fibras organizadas verticalmente a medida que os demais, oblíquo interno do abdome, oblíquo externo do abdome e transverso do abdome, formam três camadas musculares que alternam a direção de suas fibras, possuindo inserções das aponeuroses que formam uma bainha associada ao reto do abdome e piramidal. Esta alternância na direção das fibras e fascículos das aponeuroses é responsável por adicionar força à parede abdominal (DANGELO; FATTINI, 2003).

O reto abdominal é um músculo em forma de faixa, largo e longo, além de importante na formação da parede abdominal, apresenta diversos ventres musculares separados por intersecções tendíneas, sendo assim denominado músculo poligástrico. É envolvido por uma capa aponeurótica, intitulada bainha do reto abdominal, que dispõe de algumas características como possuir linha alba, lâmina posterior da bainha do reto e fáscia transversal (ZUGAIB, 2012).

De acordo com Moore e Dalley, (2001) a bainha do músculo reto do abdome é um compartimento fibroso e forte dos músculos reto abdominais (MRA) e piramidal, criado para catalização e entrelaçamento das apneuroses. Já a linha alba a faixa fibrosa ocorre verticalmente toda extensão da parede abdominal anterior, recebe as fixações dos músculos oblíquos e transverso do abdome (figura 3).

Figura 3 - Formação da bainha do reto acima da cicatriz umbilical

Fonte: Williams et al., 2014

Para tanto, a parede abdominal ântero-lateral e pelve necessitam de suprimentos que ocorre pela pele e músculos, por intermédio dos nervos, vasos e artérias. Os nervos torocoabdominais (Figura 4) para preencher os músculos obliquo internos e transverso do abdome passam ínfero- anterior aos espaços intercostais no plano neurovascular. Para abranger a bainha do reto do abdome seus ramos abdominais são perfurados a uma curta distância no plano mediano. Dessa forma, tem-se os nervos T7 e T9 a pele acima do umbigo, T10 que inerva a pele em torno do umbigo, T11 ramo cutâneo subcostal, T12 ílipoligastrico e ílioinguinal e L1 para pele abaixo do umbigo (MOORE; DALLEY, 2001

Figura 4- Distribuição dos nervos toracoabdominais

Fonte: Moore e Dalley, 2001

Prontamente, ocorre o fornecimento arterial para a parede abdominal ântero- lateral que se vale da artéria epigástrica superior que da continuação a artéria torácica interna entrando na bainha do MRA na parte superior, por meio de sua lâmina posterior suprindo a região. Já a artéria epigástrica inferior originada da artéria ilíaca externa superior ao ligamento inguinal, corre superiormente na bainha do reto na fáscia transversal (SOARES et al., 2018).

Em contrapartida, a pelve é inervada pelos nervos sacrais, coccígeo e pelo elemento pélvico do sistema nervoso autônomo. Estes nervos são separados em plexo sacral localizado na parede posterior da pelve verdadeira tendo os nervos isquiático (L4 a S3) e pudendo (S2 a S4) como os principais e o plexo coccígeo situado na face pélvica do músculo coccígeo chama atenção para o nervo coccígeo (HANSEN, 2015).

Além dos nervos pélvicos, existe as artérias que são subdivididas em vários ramos. A artéria ilíaca interna começa anteriormente a articulação sacroílica e desce na porção posterior na altura do forame isquiático maior, considerada assim a artéria da pelve. Na região da parte abdominal da aorta abaixo da artéria renal origina-se a artéria ovárica, ambas são pares. A artéria sacral mediana que faz parte da face posterior ou anterior da estrutura abdominal da aorta, superior à sua bifurcação e a artéria retal superior que dá continuidade direta da artéria mesentérica inferior (MOORE; DALLEY ,2001). Sendo assim um sistema muito complexo que dá suporte estrutural e funcional (MOORE, 2014).

Na biomecânica o equilíbrio é influenciado pela mecânica articular do quadril e da região lombar, assim a pelve se estabiliza através dos seus fortes ligamentos, articulações e músculos, ou seja, atua como elo (Baracho, 2007). Nesse sentido, é necessário que um grupo de músculos sejam solicitados nas movimentações de anteroversão que necessita dos flexores do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório e tensor da fáscia lata), de retroversão os extensores do quadril (reto do abdome e oblíquos externo e interno, glúteo máximo, glúteo médio, isquiotibiais) e flexores do tronco.

A musculatura abdominal por sua vez, se associa na relação causa-efeito, pois a contração dos músculos do abdome, a compressão abdominal e a elevação da pressão intra-abdominal (PIA) conecta-se para que os músculos abdominais sejam mais fortes e sadios, uma vez que quanto maior for a PIA e mais rígido o cilindro toracoabdominal maior será a fração de carga vertebral compartilhada e menor redução das vertebras (BRASIL, 2010).

Segundo Zugaib (2012), a parede abdominal apresenta alta resistência com um mínimo de espessura, exatamente porque as principais funções da parede abdominal são de proteger dos órgãos abdominais, auxiliar à musculatura dorsal nos movimentos do tronco, manter a posição ereta e estabilizar a pelve durante o movimento e o repouso. Dessa maneira, para realizar tais funções, a região abdominopélvica conta com músculos do assoalho pélvico formados de 70% de fibras do tipo I (contração lenta), e 30% de fibras do tipo II (contração rápida), sendo que em se tratando de resistência a fadiga as fibras do tipo I é do maior que as os do tipo II, contudo produzem uma alta ordem de força na contração (SILVA, 2003; NOLASCO, 2008).

Fisiologicamente atuando juntos os músculos abdominais comprimem as vísceras abdominais e elevam o diafragma durante a respiração. Quando o diafragma durante a respiração se contrai, a parede abdominal ântero-lateral expande-se à medida que seus músculos relaxam para dar lugar aos órgãos, ao relaxar a parede afunda à medida que os músculos se contraem. Essas ações combinadas dos músculos auxiliam a expelir o ar durante a defecação, micção e parto, dá mais controle a postura e consequentemente reforça a musculatura abdominal ântero posterior (MOORE; DALLEY, 2001).

De acordo com Kapandji (2000), o reto abdominal ao flexionar o tronco (coluna vertebral) aproxima o apêndice xifóide à sínfise púbica, tornando tensa a parede abdominal anterior e auxiliando a compressão do conteúdo abdominal. Sendo assim, os graus de força geradas pelas ações das partes superiores e inferiores do reto abdominal causam diferenças nas movimentações e na estabilidade do corpo.

4.1. Alterações Anatomicas e Fisiologicas no Período Gestacional

Durante a gestação é comum ocorrer mudanças hormonais e mecânicas. A mulher grávida com a expansão do útero acaba desorganizando sua postura que passa a ser influenciada pela modificação do centro de gravidade devido ao crescimento uterino abdominal e pelo aumento das mamas, sendo assim para compensar, o corpo programa-se para trás ampliando a sustentação desse corpo (BARACHO, 2007).

Para Kisner e Colby (2016), as compensações visam manter o equilíbrio e a estabilidade, o que pode aumentar uma lordose cervical e lombar, riscos de protações escapulares ou rotações dos ombros por conta do alargamento mamário, encurtamentos dos músculos peitorais e aumento da rotação dos quadris para dessa forma redistribuir a massa corporal.

No decorrer da fase gravídica as articulações sacrilíacas e a sínfise púbica apresentam-se com maior mobilidade devido o hormônio relaxina que leva o aumento da cavidade pélvica. Além disso, a depender da substituição continua de colágeno a expansão da sínfise pubiana e sacral pode persistir. O afastamento entre os dois MRA também é algo preocupante, pois pode aumentar com a gravidez e modificar-se na projeção da linha alba (RESENDE; MONTENEGRO, 2013).

Com essas variações Ziegel e Cranley (2008), relata que na primeira metade da gestação, as paredes se espessam para aproximadamente 2 cm estimuladas pelo estrogênios e progesterona e somatomamotropina coriônica. Já no terceiro trimestre o aumento do tamanho uterino é provocado por distensão mecânica, à medida que o feto cresce, exerce pressão sobreas paredes uterinas, que começam a se distender e a afinar chegando apenas a cerca de 5 mm de espessura no final da gravidez, contudo há também um aumento acentuado no tamanho e número de vasos sanguíneos e linfáticos e uma hipertrofia da inervação do útero.

Dessa maneira a progesterona que é responsável pela preservação da gravidez possui em seus principais efeitos redução do tônus muscular uterino, relaxamento sobre o músculo liso, lentidão do esvaziamento estomacal, regurgitação, pirose, constipação, sistema nervoso central (SNC) influenciando e resultando em sonolência inquieta, aumento da temperatura, redução na tensão alveolar e arterial, estímulo do centro respiratório com aumento da frequência e amplitude respiratória, desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite, depósito de gordura aumentado (GUYTON, 2011).

Consequentemente a influência combinada dos hormônios, ao ganho de peso e as mudanças posturais na gravidez, contribuem para uma diversidade de comprometimentos. Na literatura cita-se muito as disfunções do assoalho pélvico que são as mais comuns, porém a gestação induz uma serie de patologias como a dor lombar, dor em região sacroílica, frouxidões ligamentares, prolapso dos órgãos internos e diástase dos músculos reto abdominais (KISNER; COLBY, 2016).

4.2. Modificações da Anatomia e Fisiologia no Puerpério

O puerpério, ou pós-parto, caracteriza-se como fase ativa do ciclo gravídico puerperal. A maior parte do conteúdo do útero é excretado no início do pós-parto, encerrando-se após as seis ou mais semanas com os órgãos voltando ao estado não gravídico. Sendo assim, essa fase divide-se em: puerpério imediato, tardio e remoto, podendo apresentar diversas modificações anatômicas e fisiológicas (STRAPASSON; NEDEL, 2010).

O pós-parto imediato influência a crise genital. Ocorrem as alterações fisiológicas e musculoesqueléticas, assim como o surgimento de complicações, onde prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das bases hipertrofiadas ou hiperplasiadas durante a gestação (REZENDE, 2008).

O sistema musculoesquelético passa por mudanças mecânicas pertinente ao deslocamento do centro de gravidade, ganho de peso e a atuação dos hormônios, que eleva a frouxidão dos ligamentos e induz ás modificações estruturais, dinâmicas e estáticas, contribuindo dessa maneira para evidenciar a partir do segundo semestre de gravidez o equilíbrio corporal e as outras alterações que se mantém algumas semanas após o parto (KISNER; COLBY, 2016).

Segundo Baracho (2007) na fase puerperal pode se evidenciar a parede abdominal flácida ao longo da linha alba, qualificado como diástase dos músculos reto abdominais (DMRA). A diástase pode variar entre uma pequena lacuna vertical, com 2-3 cm de largura e 12-15 cm de comprimento (POLDEN; MANTLE, 2002). Este afastamento muscular promove um prejuízo nos vetores de força dos MRA, o que possibilita uma diminuição na força de contração (MESQUITA, 1999).

Quando a DMRA está presente, os MRA estão em desvantagem biomecânica, que associada ao relaxamento ligamentar próprio da gestação, exercerem importantes funções na postura e na estabilidade do tronco e da pelve, podendo assim, induzir a mulher ao desenvolvimento da dor lombar e aumento do risco de tensão lombo sacral (PITANGUI et al. 2016).

Na perspectiva de Bim e Perego (2002) além da lombalgia a DMRA pode ocasionar também a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico, herniações das vísceras abdominais durante e após a gestação de tal forma que, a médio e longo prazo, essas modificações podem ser responsáveis por diminuir a qualidade de vida da mulher.

Rezende e Montenegro (2013) relata que com o esvaziamento uterino as vísceras abdominais retornam, vagarosamente, ás disposições anatômicas ocorrendo dessa forma uma redução da motilidade intestinal. Também neste período a puérpera tem seu padrão respiratório restabelecido, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal. A volta das vísceras abdominais à sua situação original, além da descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico (BRASIL, 2001).

Batista (2008), relata que estas alterações se desenvolvem basicamente das influências hormonais e para auxiliar na conservação do equilíbrio, podendo resultar em dormências, dores e fraqueza nas extremidades do membro superior. Sendo assim o puerpério inicial, mantêm baixos os níveis de estrogênio e a progesterona não é detectável. A recuperação das gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação (RESENDE, 2008).

Resende e Montenegro (2013), reiteram que a hemóstase da ferida placentária é assegurada pela retração e contração do miométrio, contribuindo para isso o colapso parcial da circulação da artéria e das veias ovarianas e a redução ponderável do fluxo dos vasos uterinos, ocasionando assim pelo acotovelamento dos pedículos vasculares, como por modificações posteriores a eliminação da fistula arteriovenosa representada pela circulação uteroplacentária.

Devido a tantas transformações ocorre uma esfoliação natural na área da inserção placentária. A descamação do tecido endometrial evita a formação de cicatrizes. Baracho (2007), relata que logo após o parto, a mucosa vesical apresenta edema, hiperemia e ás vezes sangramento submucoso, levando a hematúria, uma incapacidade de micção ou incontinência urinária pós-parto. Tendo, portanto, no pós-parto uma hiperdistensão vesical e um aumento da urina residual, agravada com a anestesia pedirual ou geral, favorecendo o desenvolvimento de infecções das vias urinárias

Segundo Kisner e Colby (2016) como os rins aumentam de comprimento em 1cm, pode levar a puérpera a desenvolver uma disfunção do assoalho pélvico, pois engloba estruturas como bexiga, intestino e órgãos sexuais. Em algumas pacientes haverá a atrofia por desuso, fraqueza ou dano nervoso do assoalho pélvico. Para Rezende (2012) a micção deve ser vigiada nas primeiras 48 ou 72 horas, portanto cuidar do esvaziamento da bexiga no intervalo de seis a oito horas evitará inicialmente dificuldades na micção.

4.3. Diástase dos Músculos Reto Abdominais

A diástase abdominal é a separação do músculo reto do abdome na linha mediana, sobre a linha alba. Em Baracho (2007), acima de 3cm poderá ser significativa. Pitangui et al. (2016) relata que a função da linha alba é manter esses músculos próximos, e durante a gestação a ação hormonal sobre o tecido conectivo e o estresse mecânico na parede abdominal, decorrente do crescimento do feto, podem provocar o afastamento dos músculos reto abdominais.

Kisner e Colby (2016) diz que a etiologia dessa separação é desconhecida, contudo ocorre um comprometimento da continuidade e da integridade da musculatura abdominal. Rett et al. (2012), defini que a etiologia da diástase abdominal está relacionada às alterações dos hormônios relaxina, estrógeno e progesterona, associadas à sobrecarga mecânica pelo crescimento uterino. Assim, todo o tecido conectivo local, incluindo a linha alba, ficam expostos, o que predispõe esse afastamento (Figura 5).

Figura 5- Diástase abdominal

Fonte: Adaptado de Polden e Mantle, 2000

A DMRA é bastante comum na gravidez, ocorrendo em cerca de 66% das mulheres durante o terceiro trimestre de gestação. Já para Pitangui et al., (2016) a prevalência da diástase é de 74 a 76% no pós-parto imediato. No que diz respeito à localização, a diástase mais comum é na região umbilical, apresentando incidência de 52% dos casos. Entretanto, ocorre também a diástase supraumbilical (DSU), que apresenta incidência de 36% dos casos e a diástase infraumbilical (DIU), que apresenta incidência de 11 % (SILVA; LEMOS; OLIVEIRA, 2009).

A incidência da diástase está relacionada com a multiparidade, a obesidade, poliidrâmnio, macrossomia fetal e flacidez da musculatura abdominal pré-gravídica, por levar a uma maior distensão abdominal durante a gravidez (MESQUITA, 1999). As gestações em curto espaço de tempo podem também contribuir para esse afastamento significativo, porque os músculos não têm tempo de se recuperar antes que ocorra outra gestação (DIFIORE, 2000).

Segundo Beleza e Carvalho (2009), os sintomas da diástase abdominal mais frequentes costumam ser dores na região lombar e nas nádegas e o surgimento de uma protuberância no meio do abdômen quando se faz algum tipo de esforço (como ao tossir, sentar ou levantar), durante a gestação a mulher deve adaptar sua postura para compensar a mudança do centro de gravidade, o que acarreta aumento das curvaturas lombar e torácica. Após o parto, esses desvios permanecem e devem ser tratados, através de uma avaliação postural que é indispensável nesses casos para traçar um plano de tratamento individual de acordo com a necessidade de cada puérpera, visando sempre melhor qualidade de vida da mulher.

4.4. Avaliação da Diástase dos Músculo Reto Abdominal

A diástase do reto abdominal não provoca diretamente desconforto ou dor, mas a distensão excessiva pode interferir na capacidade dessa musculatura em estabilizar o tronco, gerando maior predisposição ao desenvolvimento da dor lombar. Em alguns casos, pode vir acompanhada de hérnia umbilical, fraqueza de assoalho pélvico e prolapso devido a pressão adicional suportada pela parede abdominal durante a gestação (BELEZA; CARVALHO, 2009).

Souza (1999), relata que na avaliação do abdome realiza-se palpação do útero para acompanhamento da involução uterina. A percurssão na avaliação do timpanismo abdominal para verificar se não há um abdome distendido, principalmente em pacientes de parto cesáreo. Dessa maneira, diferentes formas de avaliação da DMRA vêm sendo descritas na literatura, sendo o método das polpas digitais (Figura 6) e o paquímetro os mais comuns no diagnóstico de diástase abdominal (POLDEN; MANTLE, 2000).

Figura 6- Avaliação com Palpação

Fonte: Pitangui et al., 2016

A técnica das polpas digitais é a mais empregada na prática clínica, possui fácil execução e consiste no avaliador inserir os dedos no abdome da puérpera que precisa ficar em decúbito dorsal realizando palpação com dois dedos acima do umbigo, pedindo que a mesma faça flexão anterior de tronco, para examinar a presença de diástase do músculo reto abdominal (BARACHO, 2007). Em contrapartida o paquímetro (Figura 7), é um medidor de diâmetros e espessuras, utilizado na medição em engenharia, sendo assim considerado por diversos autores como um instrumento de avaliação fidedigno que fornece medidas objetivas (BARBOSA, 2013).

Figura 7- Avaliação com paquímetro

Fonte: Pitangui et al., 2016

Mota et al. (2013) relata que há outros métodos pouco usados para a identificação da DMRA, sendo eles a tomografia computadorizada (TC) e a ultrassonografia (US). O TC é considerado um método caro, além de expor a mulher à radiação, ao mesmo tempo que a US, apesar de custo mais acessível e ser uma técnica com credibilidade depende de um avaliador habilidoso.

4.5. Tratamentos da Diástase dos Músculos Reto Abdominais

As cirurgias plásticas do abdome ocorrem comumente na parede abdominal anterior que está limitada acima pelo apêndice xifóide do esterno e pelas cartilagens costais da sétima e da décima costela. Abaixo apresenta as cristas ilíacas bilateralmente, como a espinha do púbis e a sínfise púbica (MAUAD, 2008).

A abdominoplastia é indicada em casos de acentuada flacidez cutânea associada à lipodistrofia localizada ou generalizada e hérnias da parede abdominal, com o objetivo de restabelecer o contorno corporal, eliminando o excesso cutâneo e o tecido adiposo, quando possível e corrigir a flacidez músculo aponeurótica e eventuais hérnias (Figura 8) (BORGES, 2006). Para tanto, a técnica baseia-se através de uma incisão supra-púbica com transposição do umbigo retirando assim, o tecido subcutâneo excedente na região do abdome reaproximando os músculos reto abdominais por meio de sua amarração (COUTINHO et al., 2006).

Figura 8- Abdominoplastia em diástase do reto do abdômen

Fonte: Chia et al., 2011.

Nahas et al. (2015), em seu estudo afirma que o uso de fios de nylon é um método eficaz para a correção da diástase e proporciona resistência a elevados níveis de pressão intra-abdominal utilizando a técnica de plicatura em dois planos (um plano de pontos separados e invertidos e um segundo plano de sutura contínua). Fuchs et al., (2016), afirma que há evidências de que fios de absorção prolongada como os de nylon são uma boa alternativa, já que se destacam por serem fios inabsorvíveis para tratamento da diástase do músculo reto abdominal, sem que haja prejuízo nos resultados ou aumento do número de recidivas da deformidade.

A mulher recebe orientações quanto ao posicionamento no leito, quanto a função respiratória, estimulação do sistema circulatório, restabelece a função intestinal, reeduca os músculos abdominais, reeduca da musculatura de assoalho pélvico, promover analgesia no local da incisão perineal ou cesárea e dá orientações gerais em relação aos cuidados com as mamas, quanto à  uma postura correta no leito, incentiva a deambulação precoce e evita posturas antiálgicas, aliviando as tensões musculares e promovendo analgesia, estimulando sempre uma postura correta (SOUZA, 1999).

A fisioterapia tem como papel recuperar, prevenir e tratar os diversos sistemas que são alterados durante a fase puerperal de acordo com os mais variados protocolos disponíveis na fisioterapia como a eletroestimulação, o método de pilates, os exercícios abdominais, a reeducação postural global (RPG), a própria conscientização corporal para prevenir evolução da diástase, além da cinesioterapia propriamente dita (REDONDO, 2001).

A cinesioterapia é a reabilitação por meio dos exercícios terapêuticos que visam tratar, prevenir, melhorar, restaurar e potencializar a função física e promover a sensação de bem-estar. Sendo assim, pacientes mulheres com diástase abdominal podem se beneficiar da educação sobre o papel dos músculos do abdome e assoalho pélvico na saúde musculoesquelética, assim o tratamento especializado não só traz estabilização do tronco, ativação dos músculos, mas proporciona também qualidade de vida a essas mães (Figura 9) (KISNER; COLBY, 2016).

Figura 9- Exercício de Kegel: despertar.

Fonte: Adaptado de Chiarapa et al., 2007.

Exercício diafragmático possui o objetivo de proporcionar a puérpera reeducação da função respiratória, a paciente fica deitada no leito em decúbito dorsal, em uma posição confortável, com as mãos no abdômen, o terapeuta solicita a paciente a inspiração profunda e lenta pelo nariz, para que ela sinta a sua mão sendo empurrada pelo abdômen durante a inspiração profunda a ser realizada (KISNER, 2005). O exercício isométrico tem como função principal fortalecimento da musculatura abdominal, onde a paciente permanece deitada no leito em decúbito dorsal, realizando flexão de tronco, terapeuta dando propriocepção com as mãos na musculatura abdominal (POLDEN e MANTLE, 2000).

Os exercícios corretivos da diástase incluem também o levantar da cabeça que consiste na puérpera ficar em decúbito dorsal com seus joelhos fletidos, pés apoiados e mãos cruzando a linha media no sentido da diástase, assim levanta-se apenas a cabeça do solo e a mãos seguem em direção a linha mediana (KIRNER; COLBY, 2016).

Figura 10 – Exercício de Kegel: fechamento

Fonte: Adaptado de Chiarapa et al., 2007.

Para Polden e Mantle (2000), o exercício de contração da musculatura do Assoalho Pélvico e de reeducação da musculatura do assoalho pélvico, a paciente não precisa mudar de posição, permanecendo deitada no leito em decúbito dorsal, cabeceira inclinada em 45º, quadril e joelhos fletidos, com o travesseiro entre as coxas, onde o fisioterapeuta solicita à paciente a contração do assoalho pélvico pressionando o travesseiro simultaneamente (Figura 10), assim pode se obter uma contração da musculatura desejada.

Kisner (2005), indica que a paciente ainda deitada no leito em decúbito dorsal, realize exercícios passivos em membros inferiores, de dorsiflexão, flexão plantar, circundação, flexão e extensão de joelho e quadril para assim ajudar no processo de favorecimento de retorno venoso através desse exercício de bombeamento.

Figura 11- Exercício de Kegel: Elevador

Fonte: Adaptado de Chiarapa et al., 2007.

Para ajudar no trabalho de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico os Exercícios de kegel são de extrema importância, neste momento, a paciente continua deitada no leito em decúbito dorsal, realizando contrações da musculatura do assoalho pélvico, sendo, cinco contrações rápidas, dez contrações sustentada por três segundos e (Figura 11) cinco contrações rápidas (SOUZA, 2002). Além desses protocolos, os exercícios posturais são de grande valia, pois após o parto o corpo passa a se adaptar com as atividades que envolvem o bebê o que sobrecarrega os músculos abdominais e pélvicos, sendo necessário exercícios também de estabilização para que se ative os abdominais e os músculos inferiores da coluna e pelve (KISNER; COLBY, 2016).

5. METODOLOGIA

5.1. Métodos e Abordagem

O presente trabalho adota uma abordagem qualitativa, hoje vista como resolutiva de questões muito particulares, onde se preocupa, com um nível de realidade que não pode ser quantificado, isto é, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, valores e atitudes, conferindo um espaço mais profundo das relações (MINAYO, 2001).

Gil (2008) corroborando com Minayo (2001), assegura que o uso dessa abordagem propicia o aprofundamento da investigação das questões relacionadas ao fenômeno em estudo e das suas relações, mediante a máxima valorização do contato direto com a situação estudada, aberta para perceber a individualidade e os significados múltiplos.

O método escolhido foi o dedutivo, visto que parte de uma generalização para uma questão particularizada, os argumentos gerais apresentam-se como verdadeiros, pois já foram validados pela ciência. Diante disso, as premissas gerais e particulares têm uma relação lógica, possuindo sua fundamentação na dedução, onde a premissa maior, passa pela menor até chegar a uma conclusão particular (MARCONI; LAKATOS, 2005).

5.2. Procedimentos Técnicos

O tipo de pesquisa utilizada foi revisão bibliográfica de caráter descritivo, visto que o caráter descritivo conceitua, descreve, explica e caracteriza a inclusão. Esse tipo de pesquisa é realizada a partir de material coletado por meio de literatura já existente como artigos, teses publicadas em revistas e jornais, atualmente disponíveis na internet o que permite ao investigador a análise de um tema sob um novo olhar e a construção de uma gama de possibilidades nas conclusões (GIL, 2010; MARCONI; LAKATOS, 2013).

5.3. Coleta e Análise de Dados

Na composição do estudo, a coleta de dados usou o método proposto por Minayo (2002), que divide-se em três etapas: a primeira ordenação dos dados, podendo fazer um mapeamento de todos os dados, organizando, relendo e transcrevendo o material, a segunda etapa é a classificação dos dados, onde questiona-se, através da leitura exaustiva dos textos, estabelecendo as interrogações e a terceira etapa a analise final, onde se responde os questionamentos da pesquisa com base nos objetivos escolhidos promovendo assim a relação teoria e prática.

As análises e seleções dos artigos foram realizadas por essas três revisoras, as quais dividiram a busca entre a patologia e a cinesioterapia existente em literatura. Os artigos selecionados foram publicados nos últimos dez anos, entre 2008 a 2018, nos idiomas português e inglês, tendo como palavras chaves: puerpério, fisioterapia e diástase abdominal. Teve como base artigos científicos disponíveis por meio de sites eletrônicos como: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), MEDLINE.

Os artigos pesquisados e selecionados teve como critério serem artigos científicos de estudo de caso e que preenchessem os requisitos de acordo com a necessidade do tema em relação a definição, incidência e que abordasse algum tratamento fisioterapêutico com cinesioterapia em pacientes com diástase dos músculos reto abdominais no pós parto, conforme ilustrado na (figura 12), sendo excluídos os artigos científicos que estivessem fora do período recomendado e que não abordasse a temática em questão. A seleção do material utilizado possibilitou reconhecer as informações, assim como analisar os dados encontrados, descritas pelos autores.

Posteriormente a elucidação das informações realizou-se uma organização do conteúdo, através do quadro 1, chegando à conclusão final do trabalho. Construiu-se assim, o trabalho a partir da autora fundamentando-se nas pesquisas desenvolvidas por estudiosos do tema, portanto sem registro de plágio.

Figura 12- Fluxograma de Busca

Descritor de Busca

Fonte: Autora, 2019

6. RESULTADOS E DISCUSSÂO

Em conformidade com o levantamento bibliográfico foram encontrados cinco artigos de estudos de caso, publicados em periódicos científicos e revistas entre os anos de 2008 a 2018 a respeito dos exercícios cinesioterapêuticos na redução da diástase dos músculos reto abdominais. Esses artigos foram investigados e lidos com suas informações básicas disposta no Quadro 1.

Quadro 1- Estudos de Caso sobre Diástase dos Músculos Reto Abdominais

Fonte: Autora, 2018

Gluppe et al. (2018), realizaram um estudo randomizado com intuito de avaliar o efeito do programa de exercícios pós parto sobre a prevalência da DMRA em 175 mulheres primíparas, de parto vaginal após mais de 32 semanas de gestação, com idade média de 29 a 40 anos, seguindo a avaliação pelo método de palpação digital, a intervenção ocorreu após 6 semanas de pós parto, 1 vez por semana durante 16 semanas com duração de 45 min, onde as três intervenções mais utilizadas foram exercícios de fortalecimento de transverso do abdome (TrA) através de exercícios abdominais, treinamento de MAP draw-in ( de quatro e propenso), half-plank, side-pank, sit-up oblíquo e sit-up reto.

Ainda sobre o autor supramencionado após a realização dos protocolos cinesioterapêuticos, foi encontrado dentro do grupo de intervenção e de controle redução significativa na prevalência da DMRA aos 6 e 12 meses após o parto, entretanto não houve estaticamente diferenças significativas entre os grupos aos 6 meses ou aos 12 meses pós-parto, assim 40% desse grupo continuavam com a DMRA após os 12 meses do pós-parto.

Sancho et al. (2015) concordam com Gluppe et al. (2018), quando asseguram que houve diferenças significativa entre DMRA acima do umbigo e abaixo do umbigo, posto que em seus estudos o exercício abdominal promove efeitos significativos na redução da diástase, visto que a contração abdominal garante o recrutamento dos músculos abdominais profundos principalmente do transverso do abdome.

Burt et al. (2016) corroboram com Gluppe et al. (2018), quando asseguram que as intervenções 8 horas após o parto com duração de 45 minutos promove efeitos positivos na diminuição da DMRA, visto que esse tempo é o suficiente para reeducar a respiração, realizar as contrações sustentadas e assim diminuir a DMRA e os riscos de Incontinência Urinária (IU).

Melo e Ferreira (2014) discordam de Gluppe et al. (2018), quando o autor não declara a importância do Fisioterapeuta nas avaliações e condutas, reputado que este profissional é indispensável na prescrição de exercícios cinesioterapêuticos durante o período pós-parto, além de trabalhar a conscientização e melhorar a condição física das parturientes.

Kandlale e Hande (2016) elaboraram um estudo contendo 30 mulheres com idade entre 18 a 30 anos, com intuito de determinar os efeitos dos exercícios abdominais no pós-parto. Foi realizada as técnicas de palpação de dedos e medição por paquímetro simples, adequado ao controle da resposta do afastamento muscular, ambos métodos utilizaram como referência o centro do umbigo, onde observou-se a separação pré e pós intervenção, sendo a separação acima de 2 cm configurada indicativo de DMRA. Participaram da pesquisa mulheres de pós-parto vaginal, ausentes de doenças associadas a gestação e foram exclusas as participantes de pós-parto cesáreo e gestante.

Foi realizado um protocolo contendo 6 exercícios musculares (abdominal estático, elevação da cabeça com inclinação pélvica posterior, relógio pélvico, levantamento duplo de perna reta, prancha e superman), fáceis de serem reproduzidos 5 vezes por semana, em um período de 8 semanas com duração de 30 min. O resultado do afastamento em comparação as diferenças médias pré e pós intervenção tanto pelo método de palpação digital como pelo paquímetro demonstraram que através dos exercícios gerou-se efeitos positivos diminuindo significativamente a DMRA, além de melhorar o quadro de força e de evitar chances de recorrência da disfunção, confirmando a eficácia da cinesioterapia na redução da diástase por meio dos exercícios abdominais.

Melo e Ferreira (2014) ratificam com Khandale e Hande (2016) quando o autor em seu estudo declarou efeitos benéficos na redução da diástase e conscientização corporal após os exercícios de fortalecimento, visto que essa cadeia de atividades melhoram as adaptações estruturais e funcionais, induzindo assim a DMRA significativamente menor, com ganho na capacidade funcional.

Para Lima (2015) as intervenções durante 40 minutos, no período de quatro semanas em três series com oito repetições foram substanciosas para constatar uma diferença significativa no comportamento da redução do espaço entre os retos abdominais, visto que após as intervenções pode-se evidenciar um ganho de força e resistência muscular nas puérperas, ou seja, houve uma melhora como um todo, corroborando assim com o estudo de Kandlale e Hande (2016).

Kandale e Hande (2016) não menciona em seu estudo a importância do Fisioterapeuta nas condutas com as mulheres no pós-parto, contudo Andrade et al. (2011) enfatizam que nos períodos de gestação, parto e pós-parto a presença desse profissional faz-se necessário, visto que são grandes as modificações ocorridas nesses momentos, além de promover para a puérpera mais confiança na atuação do fisioterapeuta e dos recursos a serem utilizados para tratar e prevenir as complicações pós-parto.

Michelowaski et al. (2014) produziram um estudo intervencionista com 20 mulheres com idade entre 18 e 40 anos no período puerpério e que tivessem no máximo três partos normais, com a finalidade de verificar a eficácia da fisioterapia por meio das técnicas de cinesioterapia na redução da DMRA. Nesse estudo a amostra foi dividida em 2 grupos o Grupo Controle (GC n= 10) que foram avaliadas por meio de um questionário fisioterapêutico e não receberam intervenção, sendo apenas avaliadas e reavaliadas entre as 6 e 18 horas pós parto e o Grupo Intervenção (GI n=10) foram avaliadas pelo questionário fisioterapêutico e receberam intervenções em dois momentos 6 e 18 horas pós parto, após as 6 horas fizeram uma serie de 10 repetições de cada exercício e as 18 horas uma serie de 20 repetições de cada exercício.

Continuando o parágrafo supramencionado, o protocolo dos exercícios utilizados consistiu em manobras de reeducação funcional respiratória, alongamento diafragmático e desbloqueio torácico, exercício de ponte associado a contração do MAP, contração isométrica dos MRA, com foco no transverso do abdômen, contração isotônica dos MRA pela flexão anterior de tronco. Os grupos foram comparados antes e após o período de intervenção nas regiões supraumbilical (SU), umbilical (U) e infraumbilical (IU), identificando que houve melhora significativa na redução das medidas da DMRA.

Beleza e Carvalho (2009) em conformidade com Michelowaski et al. (2014) assegura que a promoção e tratamento da diástase abdominal por meio de contração isométrica e mobilizações pélvicas com contração e reeducação dos músculos do abdômen e MAP melhora o tônus muscular e aumenta as funções dos MRA e dos MAP, uma vez que o foco está no fortalecimento do transverso do abdome, o qual seu fortalecimento tem apresentado sucesso na limitação da DMRA.

Cordeiro et al. (2017) em concordância com Michelowaski et al. (2014), trazem em seus estudos que as realizações de contração muscular como exercício de ponte podem ser feitas de 10 a 20 repetições, visto que restabelece de forma significativa a forma física dos MRA.

Rett et al. (2012) em consonância com Michelowski et al. (2014) enfatizam em seu estudo a importância da atuação do fisioterapeuta nesta área de obstetrícia, sendo notório que a presença desse profissional na avaliação e identificação da DMRA contribui para o desenvolvimento de melhores estratégias de prevenção e tratamento, além de conscientizar sobre a continuidade dos exercícios iniciados nesse período.

Dias et al. (2012) produziram um ensaio clínico aleatorizado com 16 puérperas com idade entre 18 e 40 anos, sobre a efetividade do tratamento fisioterapêutico no pós-parto vaginal em tratamento hospitalar convencional. Nesse estudo dividiu as participantes aleatórias em dois grupos, onde o Grupo de Tratamento (GT n=8) foi submetido a intervenção fisioterapêutica individual 6 e 18 horas pós parto, com 10 repetições de cada exercício no primeiro horário e 20 repetições de cada exercício no segundo horário, o Grupo de Controle (GC n=8) que não teve intervenção fisioterapêutica, passaram somente pela avaliação as 6 e 18 horas após o parto, quando foi realizada a mensurada a DMRA com paquímetro nesses dois momentos.

Continuando o parágrafo supramencionado, o protocolo dos exercícios realizados consistiu em orientar inicialmente a participante a realizar padrões ventilatórios diafragmáticos, após isso contração isométrica dos músculos abdominais, dando ênfase ao transverso do abdômen e a contração isotônica dos músculos oblíquos do abdômen através da flexão anterior de tronco combinados a movimentos rotacionais. Os grupos foram comparados antes e após o período de intervenção da DMRA, destacou a importância do fisioterapeuta na influência da melhor recuperação no pós-parto, visto que observaram que houve melhora significativa na boa recuperação e na tonicidade da musculatura abdominal das puérperas, constatando uma redução das medidas da diástase, tanto infraumbilical quanto supraumbilical na fase do pós-parto imediato.

Segundo Keller et al. (2012), a cinesioterapia é um dos melhores recursos para recuperação da força e do tônus muscular, pois por meio de manobras respiratórias e contração abdominal exercícios isométricos e isotônicos dão estímulos, que além de corrigir a DMRA melhora o condicionamento físico, restringe o ganho de peso, melhora a flacidez, previne e trata a lombalgia e melhora a qualidade de vida dessas puérperas o que corrobora com o autor supracitado.

Feitosa et al. (2017) apoiam o estudo de Dias et al. (2012), quando estes afirmam que a cinesioterapia atua de forma eficaz por meio de exercícios de reeducação respiratória e estimulação de contração dos músculos abdominais no período de 6 e 18 horas após parto, realizando os protocolos em duas etapas divido em repetições de 10 a 20, levando assim a uma recuperação mais precoce dos músculos abdominais.

Garcia e Leão (2008) corroboram com Dias et al. (2012) quando ambos reconhecem a importância da fisioterapia na promoção do fortalecimento dos músculos abdominais e dos músculos do assoalho pélvico, pois através da atuação do fisioterapeuta é possível melhorar a força de contração das fibras musculares, reeducar os músculos abdominais evitando desarranjos estáticos lombopélvicos, além da avaliação e reavaliação do fisioterapeuta que proporciona as puérperas maior segurança, confiança e um maior controle do corpo e da situação em que se encontra.

Em seu estudo Rett et al. (2008) descreveram o perfil das puérperas, assim como os protocolos de avaliação e conduta no pós-parto, em 215 mulheres entre 24 e 25 anos, as participantes foram avaliadas individualmente, respeitando o tempo 6 ou 8 horas após o parto vaginal e cesáreo, as condutas tinham duração de 30 min, durante duas vezes por semana, no período de 6 meses, num total de 40 sessões mensais. Em relação ao protocolo foram realizadas reeducação diafragmática, abdominais isométricas por meio da sucção abdominal sustentada por 3 a 5 segundos, contrações fásicas e tônicas do AP, movimentos alternados de dorsiflexão e planteflexão, massagem abdominal, deambulação precoce, orientações sobre postura adequada para amamentar e mudança de decúbito.

Ainda sobre o parágrafo supratranscrito, pode-se verificar que as puérperas com DMRA quando submetida a cinesioterapia obtiveram estímulo nas musculaturas abdomino-pelvicas, prevenindo e tratando edema e trombose, além de fortalecer assoalho pélvico evitando a IU. Observando desta maneira que a DMRA da maioria das puérperas foi considerada normal pelo autor por não utilizar o paquímetro como instrumento de avaliação, contudo a conduta proposta foi realizada pela maioria das puérperas.

Botelho et al. (2010) afirmam em seu estudo que a contração da musculatura abdominal ocorre simultaneamente à contração do AP, demonstrando ação sinérgica abdomino-pélvica de maneira voluntária ou não, visto que a maioria das atividades físicas não envolve contração voluntária desses músculos durante a realização de exercícios que aumentem a PIA, o que corrobora com Reet et al. (2008) nas escolhas dos protocolos fisioterapêuticos.

Gouveia et al. (2007) respaldam Rett et al. (2008) ao recomendarem em seus estudos series de 10 repetições, por duas vezes por semana para mulheres gestantes e em pós-parto, ressaltando a respiração correta na hora da execução do exercício. Entendido que os protocolos realizados durante o período puerpério melhora a qualidade de vida, o sono, a postura, a musculatura pélvica, bem como a melhora da DMRA das mulheres submetidas a essas atividades.

Liz et al. (2013) corroboram com Rett et al. (2008) quando em seu artigo identificam a necessidade do fisioterapeuta na atuação obstétrica, afim de minimizar os efeitos das alterações fisiológicas, bem como priorizando a recuperação, a prevenção e o tratamento dos diversos sistemas, observando que o fisioterapeuta é conhecedor do tratamento adequado e pode utilizar-se de várias técnicas para adaptar a necessidade de cada paciente.

Gluppe et al. (2018) ratificam com Khandale e Hande (2016) quando afirmam em seu estudo que os exercícios abdominais como sit-up reto e levantamento duplo em perna reta melhoram significativamente o quadro de DMRA acima do umbigo e abaixo do umbigo, posto que a facilitação concêntrica através da ativação e estabilização dos abdominais ocorrem por meio dos exercícios corretivos puxando os músculos abdominais ao invés de empurra-los para fora, limitando consideravelmente a diástase.

Rett et al. (2008) e Khandale e Hande (2016) discordam de Gluppe et al. (2018) quando em seu estudo eles dizem que o período de pós-parto remoto é o mais indicado para a redução da DMRA com intervenção de 45 minutos, duas vezes por semana, visto que a utilização de intervenções por 30 minutos no pós-parto imediato apresentou um decrescimento acentuado da DMRA.

Rett et al. (2008) discordam Gluppe et al. (2018) e Khandale e Hande (2016) por ambos não enfatizarem que a ação do fisioterapeuta junto a equipe dos profissionais de saúde, oferece maior segurança as puérperas, sabido que o profissional, além de atuar com as contribuições terapêuticas para redução da diástase abdominal assegura que os exercícios sejam realizados de forma correta também orienta quanto à postura correta na amamentação, sendo assim, um imprescindível profissional na fase puerperal.

Dias et al. (2012) concordam com Michelowski et al. (2014) quando em seu estudo utilizaram a contração isométrica e a contração isotônica dos músculos abdominais através do movimento de flexão de tronco, enfatizando o transverso do abdômen que associando a uma respiração abdominal é um determinante estabilizador ao movimentar o tronco, fortalecendo dessa forma a cadeia muscular que favorece a diminuição do afastamento da linha alba.

Os autores supracitados pactuam em seus estudos quando utilizam a cinesioterapia por meio de contrações abdominais 6 e 18 horas após o parto, sendo a primeira sessão com 10 repetições de cada exercício do tratamento e avaliação e a segunda sessão o tratamento com 20 repetições e reavaliação, visto que enfatizam que o período de pós-parto imediato é o mais indicado para a intervenção na redução significativa da DMRA.

Supramencionado os autores acima corroboram com Rett et al. (2008) ao salientarem que a intervenção fisioterapêutica no pós-parto, possui relevante importância na diminuição da DMRA, sendo notório que o profissional tem conhecimentos mais profundos sobre a biomecânica realizando uma avaliação mais detalhada o que traz para as puérperas uma maior confiança em relação as orientações recebidas.

Vale ressaltar que as intervenções realizadas nos estudos de Gluppe et al. (2018), Khandale e Hande (2016), Michelowski et al. (2014) e Dias et al. (2012) foram realizadas com mulheres no pós-parto vaginal, em concordância com Both et al. (2008) que afirmam em seu estudo que a diástase é mais comum em partos normais.

Os autores supramencionados discordam de Rett et al. (2008), Sancho et al. (2015) e Burti et al. (2016) de forma que, respeitam apenas o tempo de 8 horas após o parto para realizar as interseções com as puérperas tanto de parto vaginal como Cesário, visto que utilizaram exercícios respiratórios, de contração MRA e MAP, as manobras de eliminação de flatos e a deambulação precoce, mostrando melhora no quadro de dor, edema e DMRA das mulheres.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Alicerçada nos estudos foi possível examinar que a diástase dos músculos reto abdominais é uma patologia que tem maior incidência em mulheres multíparas, resultando em sintomas secundárias a DMRA como a dor lombar e incontinência urinária, que são provocadas devido a flacidez dos músculos do abdômen.

O tratamento da DMRA está direcionado em diminuir o afastamento entre os músculos, melhora o tônus e a força muscular, diminui a incapacidade funcional a qual limita as atividades da vida diária quando passa a comprometer estrutura de coluna lombar. Após pesquisa de alguns autores, percebe-se que a cinesioterapia se mostra positiva no tratamento da DMRA, tendo em vista que a técnica citada utiliza diferentes tipos de exercícios para tratar os danos causados pela doença, isso posto, certificou-se que a redução da DMRA por meio da cinesioterapia é eficaz na melhora do quadro das puérperas.

No entanto, a cinesioterapia apresentando um resultado satisfatório, vale ressaltar que os artigos utilizados para a composição do trabalho identificaram que a DMRA é pouco estudada cientificamente, mesmo sendo uma condução complexa e ampla, merecendo atenção dos fisioterapeutas e dos gestores de unidades hospitalares, pois infelizmente a atuação desses profissionais não é comum em todos as maternidades, além de poucas mulheres terem conhecimento da disfunção, também vale ressaltar que alguns dos artigos utilizados no trabalho não padronizou o tipo de parto e o tempo após o parto, o que pode influenciar tanto positivamente como negativamente na recuperação mais rápida ou mais lenta da DMRA.

Sendo assim, a cinesioterapia é uma opção de intervenção relevante para pacientes com DMRA com menos de 5 cm de afastamento, estudos tem se mostrado benéficos na sua prática sobre aspectos importantes como uma melhor qualidade de vida. Mediante a essa tangível verificou-se ainda a necessidade de um maior número de pesquisas com uma maior quantidade de participantes para fundamentar aos poucos os estudos sobre a temática abordada. Presumível base de trabalho para educação e saúde dos indivíduos que ainda necessitam de esclarecimento.

8. REFERÊNCIAS

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Por Viviane dos Santos Dorea. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel(a) em Fisioterapia.