ALOIMUNIZAÇÃO POR ANTI- D EM PACIENTES COM FENÓTIPO RH D POSITIVO

1. Resumo

A elucidação das variantes do fenótipo Rh D positivo e o conhecimento das bases moleculares que formam o antígeno D, permite compreender a aloimunização por anti- D em indivíduos com fenótipo Rh D parcial, ressaltando a elevada imunogenicidade de D, seus rearranjos gênicos, suas mutações e significância clínica, que envolvem reações trasnfusionais hemolíticas e Doença Hemolítica do Feto e Recém Nascido. Objetivos: Discorrer sobre aloimunização por anti-D em pacientes com fenótipo Rh D positivo, descrevendo as bases moleculares do fenótipo Rh D e a importância na rotina do banco de sangue e Doença Hemolítica do Feto e do Recém- Nascido. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura. Conclusão: É de fundamental importância a realização de P.A.I. e utilização da PCR (Reação em Cadeia de Polimerase), respectivamente visando identificar indivíduos aloimunizados por anti- D e com fenótipo Rh D parcial para correta conduta transfusional.

1.0.1. Palavras chave: aloimunização, sistema Rh, antígeno D, D parcial.

Abstract

The elucidation of the variants of the Rh D positive phenotype and the knowledge of the molecular bases that form the D antigen allows to understand the anti-D alloimmunization in individuals with partial Rh D phenotype, highlighting the high immunogenicity of D, its gene rearrangements, its mutations and clinical significance, involving hemolytic and hemolytic hemolytic reactions and fetal and neonatal hemolytic disease. Objectives: To discuss anti-D alloimmunization in patients with Rh D positive phenotype, describing the molecular basis of the Rh D phenotype and the importance in routine blood bank and Hemolytic Fetus and Newborn Disease. Methodology: This is a literature review. Conclusion: It is of fundamental importance to perform P.A.I. and the use of PCR (Polymerase Chain Reaction), respectively, aiming at identifying individuals alloimmunized by anti-D and with partial Rh D phenotype for correct transfusion behavior.

Key words: alloimmunization, Rh system, partial D, D antigen.

2. INTRODUÇÃO

Em 1901 a medicina transfunsional evoluiu com a descoberta do primeiro sistema de grupo sanguíneo, o sistema ABO por Karl Landsteiner, fato que contribui para a primeira transfusão sanguínea com realização de teste de compabilidade para o sistema ABO em 1907 (PEREIMA et al, 2007).

Em 1939, o antígeno D foi descrito pela primeira vez por Levine e Stetson após grave reação transfusional de uma mulher que passou por complicações durante o parto de um natimorto e recebera transfusão de sangue diretamente de seu marido para compensar a hemorragia pela qual passara, o anticorpo (anti- Lw) envolvido na reação seria mencionado por Landsteiner e Wiener em 1940 e depois ligado a Doença Hemolítica do Feto e do Recém Nascido, em 1942 o sistema Rh tornaria se conhecido e relevante pela associação a aloimunização Rh materna (SHIMIDT, 2010).

Depois do sistema de grupo sanguíneo ABO o sistema Rh é o mais importante por estar diretamente relacionado a Doença Hemolítica do Feto e Recém Nascido, envolvido em reações hemolíticas transfusionais e anemia hemolítica auto- imune, composto por cinco antígenos principais, considerados de maior relevância clínica o C, c, E, e e o antígeno D, com maior importância por ser altamente imunogênico, considerado de elevada significância para a rotina de banco de sangue e na medicina transfusional (OJOK, 2017).

Os sistemas de grupos sanguíneos ABO e RhD são de suma importância para a obstetrícia, pois mães com fenótipo Rh D negativo ao gerarem fetos com fenótipo Rh D positivo podem ser aloimunizados por produção de anti- D (BAIOCHI et al, 2007).

Porém com o atual conhecimento sobre aloimunização Rh, as bases moleculares do gene RHD e suas variantes permitiu elucidar a existência de aloimunização em indivíduos com fenótipo Rh D positivo por anti- D, assim deixando de ser referência ou se restringir somente à indivíduos com fenótipo Rh D negativo (SHIMIDT, 2010).

O Sistema de grupo sanguíneo Rh é o mais polimórfico e o Antígeno D é o mais imunogênico, de alta relevância clínica, representa a causa mais significativa de reação hemolítica transfusional (WANG et al, 2010).

Diante do contexto, o trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a aloimunização por anti- D em pacientes com fenótipo Rh D positivo, destacando a importância para a rotina transfusional e sua implicância clínica.

3. OBJETIVO

3.1. Objetivo Geral

Realizar uma revisão de literatura sobre aloimunização por anti-D em pacientes com fenótipo Rh D positivo.

Objetivos específicos

Descrever as bases moleculares do fenótipo Rh D;

Discorrer sobre a importância do anti- D na rotina de banco de sangue e Doença Hemolítica do Feto e do Recém- Nascido.

4. METODOLOGIA

Trata- se de uma revisão de literatura sobre o assunto aloimunização por anti- D em pacientes com fenótipo Rh D parcial. Foram selecionados artigos científicos publicados na base de dados Lilacs, Pubmed e Scielo nos últimos dez anos considerados relevantes. Os descritores utilizados aloimunização, sistema Rh, antígeno D, D parcial, D fraco e estão de acordo com o DECS, descritores em saúde. Considerou-se caráter de inclusão artigos publicados com base de dados envolvidos com o tema nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa. Adotou-se como método de exclusão artigos que excederam o período de 2007 à 2017. Foram incluídos capítulos de livro.

5. Revisão de literatura

5.1. Sistema Rh

O Sistema Rh é o mais polimórfico de todos os sistemas de grupos sanguíneos. Atualmente, 54 antígenos foram identificados sendo cinco os principais antígenos D, C, c, E, e e. O conhecimento do sistema Rh desde a sua primeira clonagem possibilitou o entendimento tanto do fenótipo RhD negativo quanto das variantes dos antígenos Rh D e Rh CE. As deleções rearranjos gênicos e as inserções são as principais mutações encontradas (NARDOZZA, et al, 2010).

Trata- se do segundo mais importante sistema de grupo sanguíneo, clinicamente significante depois do sistema de grupo sanguíneo ABO, é de grande relevância para a medicina transfusional. Destacando dentre o complexo de antígenos o antígeno D, que possui elevada imunogenicidade e está relacionado à grandes implicações clínicas. O sistema Rh é codificado por dois genes altamente homólogos RHD e RHCE, estes genes são suscetíveis à mutações e desencadeiam rearranjos gênicos, esse polimorfismo está associado a variação da expressão do antígeno D (MCGANN et al, 2012).

Os antígenos que formam o sistema Rh são formados por proteínas, produtos dos genes RHD e RHCE que originam respectivamente a proteína D correspondente ao antígeno D e a proteína C e E (BONIFÁCIO et al, 2009).

6. Bases Moleculares do fenótipo Rh D

O gene RHD está localizado no braço curto do cromossomo 1, lócus 34-36, contendo 10 éxons. Seu maior diferencial está no exon 4, em que o gene RHD contém uma deleção de 600 pb em relação ao gene RHCE que seguem em direções opostas pelos terminais 3', de 30.000 pb. O gene SMP1(Small Membrana Protein1) é sequenciado entre o RHD e o RHCE, este está relacionado a sua expressão na membrana da hemácia. O gene RHD é flanqueado por dois segmentos de DNA denominada de “Rhesus Box” (NARDOZZA et al, 2010).

Responsável pela expressão do antígeno D, o gene RHD para aderir a superfície dos eritrócitos depende da produção da glicoproteína Rh associado (RhAG), gerados pelo gene RHAG localizado no cromossomo 6, que possuem semelhança por formar 3% de sequências idênticas (BONIFÁCIO et al, 2009).

Dois anos após o gene RHCE, o gene RHD foi descoberto em 1992. Atualmente, apesar da existência de mais de 170 alelos RHD descritos, este gene não foi ainda completamente caracterizado. Experimentos feitos pela técnica Southern Blot com sonda cDNA Rh demonstraram que somente três espécies carregam mais de um gene Rh: chimpanzés, gorilas e os humanos (NARDOZZA et al, 2010).

7. Fenótipo Rh D Normal

A determinação do fenótipo Rh D positivo é constituída por dois genes homólogos RHD e RHCE que produzem respectivamente as proteínas RhD e RhCE (FLEGEL, 2011 ).

Assim, o antígeno D sendo um produto do gene RHD, é expresso por subunidades denominados de epítopos, que possuem entre 15000 à 33000 antígenos por célula (NARDOZZA et al, 2010).

O indivíduo para ser considerado fenótipo Rh D positivo do tipo D normal, apresenta como característica a presença de um mosaico com mais de 30 epítopos, sem inserções ou deleções dessas subunidades, que estão localizados na porção extracelular da membrana eritrocitária (GIRELLO et al, 2007).

O que caracteriza o fenótipo Rh D positivo é a presença do gene RHD, que diferencia do fenótipo Rh D negativo que no processo de conversão gênica, há deleção total do gene RHD através da “Rhesus Box”, acarretando a ausência total do antígeno D (MCGANN et al, 2012).

8. Fenótipo Rh D Parcial

O fenótipo Rh D parcial é promovido por rearranjos gênicos entre genes RHD e RHCE que ocasionam deleções ou inserções de epítopos do antígeno D. Tal configuração genética, proporciona microconversões e trocas aleatórias de fragmentos de genes ou partes deles, levando a formação de novos alelos, que produzem proteínas, podendo levar a perda de epítopos do antígeno D ou até mesmo podem gerar novos antígenos (NARDOZZA et al, 2010).

Indivíduos podem ser descritos como Rh D positivo e posteriormente apresentar aloimunização por anti-D, induzido pelas variantes da expressão do antígeno D na membrana eritrocitária. Fato que pode ser comprovado através da amplificação dos exons 3, 4 e 9 do gene RHD e do pseudogene RHDΨ, com ausência de reação dos exons 5 e 7, compatível com o alelo híbrido RHD-CE (5-7) DBT, identificando por meio das bases moleculares ser uma variante de D, explicando a presença do respectivo anticorpo (MARTINS et al, 2009).

A característica principal do fenótipo Rh D parcial é a ausência de um ou mais epítopos do antígeno Rh D, diferente do fenótipo Rh D normal que não apresenta mutações em sua expressão (CANO, 2008).

9. Fenótipo Rh D Fraco

O fenótipo RhD fraco é definido como a presença de pouca quantidade de proteína RhD entre a passagem transmembranar e intracelular, que acarreta a fraca expressão do antígeno D na membrana eritrocitária (CANO, 2008).

A fraca expressão do antígeno D do tipo D fraco, apresenta estrutura nas alças extracelulares compostas por epítopos na membrana eritrocitária de forma completa. A sua variação ocorre na região transmembranar e intracelular do eritrócito onde a proteína RhD apresenta- se em pouca quantidade, diferente do fenótipo Rh D parcial que contém a proteína RhD, porém não possui todos os epítopos do antígeno D (THEN et al, 2017).

Atualmente, é relatado a existência de 90 tipos de D Fraco, a identificação da variabilidade do fenótipo RhD fraco possibilitou levar em consideração que alguns tipos podem aloimunizar ao entrar em contato com eritrócitos de um indivíduo D normal, como os portadores dos tipos 4.2, 11, 15 e 21 (OUCHARI et al, 2015).

Indivíduos cujo o fenótipo RhD fraco sejam dos tipos 1, 2, e 3 devem ser definidos como RhD normal, pois não há risco de aloimunização por possuir expressão do antígeno D mesmo que em pouca quantidade (FLEGEL et al, 2011).

10. Fenótipo Rh D Parcial Tipo D Fraco

A expressão do fenótipo Rh D parcial é descrito como ausência de um ou mais epítopos, que formam o antígeno D, a menor expressão da proteína Rh D é caracterizado como D fraco, o indivíduo que apresenta ambos os aspectos implicará a existência de fenótipo RhD parcial tipo D fraco, apresentando na membrana eritrocitária em sua expressão caráter quantitativo e qualitativo da proteína RHD (CANO, 2008).

A existência de D parciais semelhantes ao D fraco é resultado proveniente de mutações no gene RHD ocasionado por substituições de aminoácidos ao longo da proteína D, porém diferente do D fraco que as mudanças ocorrem somente na porção transmembranar, os rearranjos acontecem na região extracelular onde há deleção ou inserção de novos epítopos de proteína RhD (RIZZO et al, 2012).

11. Fenótipo Rh (dEL)

O fenótipo Rh Del é uma variante do fenótipo RhD de baixa expressão quantitativa do antígeno RhD (OJOK et al, 2017).

Métodos sorológicos de rotina são ineficazes para detectar o fenótipo Del, pois não possuem capacidade de identificar as variantes da expressão do antígeno D, os métodos adequados e fidedignos são adsorção e eluição de anti-D, ou através de estudos moleculares. Ao passar por testes com anticorpos monoclonais buscando a expressão do antígeno D na membrana extracelular do eritrócito identificando epítopos que formam D por completo (epD1-epD9) carreando importante marcador genético para Rh D(el), o RHD 1227 A com reação positiva (KWON et al, 2017).

Em contrapartida, estudos das bases moleculares demonstram a perda do exon 9 durante a transição do RNA mensageiro (mRNA) para o DNA complementar (cDNA) ocasionado por instabilidade na molécula durante o processo de síntese da cadeia de DNA, afetando a sequência de aminoácidos correspondente a proteína Rh D localizado na região transmembranar, justificativa para os epítopos não afetados. Desta forma especula-se que havendo a expressão completa do antígeno D na membrana eritrocitária, indíviduos com fenótipo DEL podem não vir a desenvolver aloimunização por anti-D ( GU et al, 2014).

12. Rotina de banco de sangue

A fenotipagem eritrocitária na rotina transfusional tem função preventiva para possível aloimunização e reação transfusional hemolítica, com o principal objetivo de identificar antígenos que tenham influencia no tratamento do paciente e em casos de DHFRN (ALVES et al, 2012).

Estima- se que já foram descritos cerca de 400 antígenos aproximadamente, esse conhecimento possibilitou descrever a importância e influência destes na produção de anticorpos contra antígenos de grupo sanguíneo (HOFFBRAND, 2013).

É necessário compreender a respeito do evento que forma aloimunização, formação de anticorpos contra antígenos eritrocitários, que depende da resposta imunológica do receptor e da diversidade gênica existente entre o doador e o indivíduo a ser transfundido, com o intuito de prevenir reações transfusionais e complicações no tratamento do paciente. A detecção de anticorpos irregulares permite a transfusão de concentrado de hemácias com antígeno negativo para os respectivos anticorpos identificados (CRUZ et al, 2011).

Na rotina de banco de sangue a genotipagem eritrocitária é de grande importância, tanto para doadores quanto para receptores, com a finalidade de identificar antígenos eritrocitários e elucidar casos complexos, como no caso de D parciais, oferecendo segurança para pacientes transfundidos (MARTINS et al, 2009).

Sabendo que o fenótipo Rh D parcial pode facilmente ser confundido como fenótipo Rh D fraco na rotina transfusional, a biologia molecular tem papel importante na identificação e diferenciação de ambos. Só é possível identificar um indivíduo como D parcial após aloimunização, pois por meio de tipagem sanguínea de rotina foi intitulado como fenótipo Rh D positivo e passou por exposição ao antígeno D, assim formando anti- D (GIRELLO et al, 2007).

A aloimunização corresponde a 30% dos pacientes politransfundidos. Estudo realizado por Cruz et al, 11 descreve que de 12. 904 pacientes que foram transfundidos, 46 apresentaram presença de anti- D (CRUZ et al 2011).

Ipe et al, 15 relatou o caso de um garoto de 5 anos de idade portador doença falciforme, na rotina transfusional foi definido como O+ (positivo), com quadro clínico de anemia grave e necessitou de transfusão sanguínea, 10 dias após apresentou reação transfusional hemolítica tardia ( RHTT) ocasionado pela presença de anti-D (IPE et al, 2015).

Em 1960, a imunoprofilaxia foi inserida como ação para reduzir os riscos oferecidos pela aloimunização materna por anti- D que carreiam a DHFRN, por isso a importância do conhecimento das bases moleculares do gene RHD e realização de P.A.I. durante o pré- natal. A DHFRN é provocada por anticorpos maternos contra antígenos presentes na membrana eritrocitária do feto ou recém nascido, provocando hemólise seguida de anemia grave e até mesmo a morte (SCHIMIDT, 2010).

Krstic et al, 16 citou a existência de três mulheres que inicialmente forma definidas como fenótipo Rh D+, e apresentaram aloimunização por anti- D, no qual duas destas foram por decorrência de transfusão de hemácia Rh D+ e uma delas ocasionada por gravidez (KRSTIC et al, 2016).

Não existe profilaxia para fenótipo Rh D variantes, pois é identificado de forma tardia após aloimunização, a resposta imune ocorre de 2 a 7 dias. Em caso de gestação de mulheres D parciais, as medidas que podem ser tomadas é realizar testes biomoleculares e nesse caso se confirmado, considerar como Rh D negativo durante o pré- natal como medida preventiva (WANG et al, 2010).

13. Conclusão

Os avanços na imunohematologia permitiram o desenvolvimento de técnicas sorológicas e moleculares para um melhor entendimento e determinação das variantes do fenótipo Rh D.

O conhecimento das bases moleculares que formam o antígeno D, comprovaram à existência de mutações e rearranjos gênicos, que ocasionam variação em sua expressão na membrana eritrocitária, permitindo entender a presença de aloimunização por anti- D em pacientes com fenótipo Rh D positivo, cuja detecção são de extrema importância para rotina transfusional.

14. REFERÊNCIAS

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