PERCEPÇÃO DA MULHER MASTECTOMIZADA EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE

1. RESUMO

O diagnóstico de câncer de mama pode ter consequências devastadoras no âmbito pessoal da mulher, seja pelos efeitos que os tratamentos quimioterápicos e/ou radioterápicos, podem causar ou pela mutilação do corpo e ainda o medo constante da morte. O objetivo geral do presente estudo pretende compreender a percepção da mulher mastectomizada atendida em um serviço de Combate ao Câncer Feminino, localizada em um município da Região do Vale do Rio dos Sinos – RS, que auxilia pacientes com vulnerabilidade social acometida pela doença, acerca da sexualidade; já os objetivos específicos: caracterizar as mulheres mastectomizadas; compreender se existem ou não dificuldades por parte destas mulheres relacionada à sexualidade e verificar se essas mulheres recebem algum tipo de apoio. Para atingir os objetivos do estudo utilizou-se o método qualitativo, descritivo e exploratório. Seguiram-se todos os pressupostos éticos recomendados para as investigações com seres humanos baseados na Resolução 466/12. As informações foram obtidas através de uma entrevista com roteiro semiestruturado elaborado pela pesquisadora, aplicado em oito mulheres acometidas pela doença participantes do referido serviço. As coletas das informações ocorreram no mês de Agosto/2017, todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Através da entrevista e análise dos dados, seguindo todos os pressupostos de Minayo (2006), emergiram três categorias: Diagnóstico do Câncer de Mama; Imagem Corporal Depois da Mastectomia; Tratamento do Câncer de Mama e cinco subcategorias: Enfrentamento da Doença; Apoio; Feminilidade e Sexualidade após Mastectomia; Convivendo com o Temor da Recidiva da Doença e Assistência a paciente. Os resultados revelam um espaço de trocas de saberes, experiências e corresponsabilização dos casos, beneficiando amplo conhecimento dos profissionais de saúde e na proximidade entre profissionais e pacientes. A sexualidade é por vezes afetada, mas tudo dependerá do apoio recebido por elas e que na sua maioria o tiveram. Enfrentar o câncer para elas é uma luta diária na qual ela não participa sozinha e sim com seus familiares e profissionais. Esta monografia pode contribuir para que sejam feitas reflexões acerca dessa temática, a fim de levar conhecimentos para as pessoas que não convivem com esta realidade, informando o enfrentamento da mulher após a mastectomia e o seu retorno à vida social, bem como, sua aceitação corporal e sexual. Desta forma, igualmente favorecer um maior aporte para o entendimento dos profissionais da área de saúde acerca do tema deste estudo, podendo assim proporcionar um melhor atendimento em relação ao fator emocional da paciente, de forma a auxiliar uma assistência mais próxima e humanizada deste paciente oncológico.

Palavras chave: Mastectomia. Sexualidade. Qualidade de Vida.

ABSTRACT

The diagnosis of breast cancer can have devastating consequences in the personal sphere of the woman, or the effects that the chemotherapeutic and / or radiotherapy treatments can cause either by the mutilation of the body and still the constant fear of death. The general objective of the present study is to understand the perception of the mastectomized woman assisted in a service to Combat Female Cancer, located in a municipality in the Vale do Rio dos Sinos region, RS, which helps patients with social vulnerability affected by the disease, sexuality; already the specific objectives characterize the mastectomized women; understand whether there are any difficulties on the part of these women related to sexuality and to verify if these women receive some type of support. To reach the study objectives, the qualitative, descriptive and exploratory method was used. All ethical assumptions recommended for human investigations based on Resolution 466/12 were followed. The information was obtained through an interview with semi-structured script prepared by the researcher, applied in eight women affected by the disease participating in said service. Data collection took place in August / 2017, all participants signed the informed consent form (TCLE). Through the interview and analysis of the data, following all the assumptions of Minayo (2006), three categories emerged: Diagnosis of Breast Cancer; Body Image After Mastectomy; Treatment of Breast Cancer and five subcategories: Facing the Disease; Support; Femininity and Sexuality after Mastectomy; Living with Fear of Disease Relapse and Patient Care. The results reveal a space for exchanges of knowledge, experiences and co-responsibility of the cases, benefiting a wide knowledge of health professionals and in the proximity between professionals and patients. Sexuality is sometimes affected, but everything will depend on the support received by them and most of them have. Facing cancer for them is a daily struggle in which they do not participate alone, but with their families and professionals. This monograph may contribute to reflections on this subject, in order to bring knowledge to people who do not live with this reality, informing the women's confrontation after the mastectomy and their return to social life, as well as their corporal acceptance and sexual. In this way, it also favors a greater contribution to the understanding of the health professionals about the subject of this study, so that it can provide a better service in relation to the emotional factor of the patient, in order to help a closer and humanized care of this cancer patient.

Keywords: Mastectomy. Sexuality. Quality of life.

2. INTRODUÇÃO

O câncer de mama (CA) é uma doença crônica, onde acontece a multiplicação desordenada das células anormais da mama, formando assim o tumor. Ele surge sob forma de nódulo, sendo comum que a própria mulher identifique durante o autoexame das mamas. Podem ser classificados como carcinomas malignos ou benignos (DUARTE; ANDRADE, 2003; LAUTER et al., 2014).

A Mastectomia é um tratamento para a maioria das mulheres com o diagnostico de CA de mama. Esta mutilação corporal implica em resultados que comprometem a vida dessa mulher, física, emocional e social, bem como surgindo preocupações, principalmente aquelas relacionadas à autoimagem e como irão lidar com essa nova imagem. Também surge a insegurança, pois existe o estigma de doença terminal onde há muito sofrimento e morte (FERREIRA; MAMEDE, 2003).

Com a perda da mama, órgão atribuído à feminilidade, a mulher pode sofrer um efeito negativo em relação a sua imagem corporal. Com a remoção deste órgão, ela apresenta uma visão e sentimento de limitação estética e funcional, causando um episodio traumático, acarretando um prejuízo na sua qualidade de vida (QV), na sua satisfação sexual e recreativa. Além dos efeitos colaterais da cirurgia e tratamento quimioterápico, ainda existe um medo frequente de não serem mais atraentes sexualmente, um conflito que só irá se resolver quando a mulher mastectomizada aceitar sua nova imagem (ALMEIDA, 2007).

Atualmente o CA de mama não é mais considerado um presságio de morte, e sim uma doença crônica. Porém deve-se observar e acompanhar, como irá se tornar a vida destas mulheres desde o diagnóstico, até a vida após o tratamento. Pesquisas sobre CA de mama têm como enfoque a QV e acabam negligenciando a autoimagem e a sexualidade da mulher, sugerindo que o declínio sexual juntamente com o humor são comuns (HUGUET et al. 2009).

No entanto, a mama é atribuída à feminilidade, a sexualidade feminina e a própria estética. São as mamas que produzem e carregam o leite, um forte simbolismo da maternidade e feminilidade (FERREIRA; MAMEDE, 2003).

Segundo Cesnik e Santos (2012a) as mulheres mastectomizadas ficam tão realizadas com o final do longo, invasivo e doloroso tratamento, que só percebem o impacto que a doença e a cirurgia causaram após voltar ao convívio com a família, o trabalho e vida social. Elas precisam adaptar-se com a falta da mama e as implicações que a mutilação do corpo pode causar no relacionamento conjugal.

Neste sentido, a sexualidade vai além do ato sexual, envolve a autoimagem, a aceitação do corpo, a sensação de bem-estar e segurança consigo mesma (TALHAFERRO; LEMOS; OLIVEIRA, 2007).

Desta forma com a perda da mama, a mulher depara-se com mudanças no seu corpo, sentindo uma dificuldade inicial em expressar sua intimidade, evitando usar roupas que evidenciam as formas do corpo e acabam deixando de realizar algumas atividades de lazer como ir à praia. Com as mudanças na sua imagem corporal, faz-se necessário interrogar quais alterações e como essas mulheres estão se adaptando a nova identidade (TALHAFERRO; LEMOS; OLIVEIRA, 2007).

Além das manifestações físicas existem as disfunções sexuais precedentes a quimioterapia, a secura vaginal e a diminuição do desejo sexual, temos também as manifestações psicológicas, como a depressão, ansiedade, ideação suicida, insônia, medo (SILVA, 2008).

A motivação para escolha desse tema partiu após a autora conhecer um serviço de uma Instituição de Combate ao Câncer Feminino, localizada em um município da Região do Vale do Rio dos Sinos – RS, que auxilia pacientes com vulnerabilidade social acometidas pela doença.

Este estudo tem como objetivo geral compreender a percepção da mulher que realizou a mastectomia e que é acolhida em um serviço de Combate ao Câncer Feminino, acerca da sua sexualidade, sendo os objetivos específicos caracterizar as mulheres mastectomizadas; compreender se existem ou não dificuldades por parte destas mulheres relacionada à sexualidade e verificar se essas mulheres recebem algum tipo de apoio.

Sendo assim também pretende contribuir para que sejam feitas reflexões a cerca dessa temática, a fim de levar conhecimentos para as pessoas que não convivem com esta realidade, informando sobre o enfrentamento da mulher ao pós mastectomia e o retorno à vida social, bem como sua aceitação corporal e sexual.

Desta forma, igualmente favorecer um maior aporte para o entendimento dos profissionais da área de saúde acerca do tema deste estudo, podendo assim proporcionar um melhor atendimento em relação ao fator emocional do paciente.

3. REVISÃO DE LITERATURA

Para melhor compreensão sobre o tema desta pesquisa, será apresentado o referencial teórico que abordará os seguintes capítulos: Breve História, Conceito, Fisiopatologia; Diagnostico; Epidemiologia; Manifestações Clinicas; Principais Tipos de Câncer de Mama; Tratamento do Câncer de Mama; Mastectomia Parcial, Total e Profilática; Feminilização após a Mastectomia e o Papel do Enfermeiro Oncológico.

3.1. BREVE HISTÓRIA DO CÂNCER DE MAMA

No início do século XX, considerava-se o CA como contagioso, associado à má higiene, a sujeira física e moral. Acreditava-se que se contraia o CA de mama devido praticas sexuais consideradas monstruosas na época como o sexo oral e por excessos de prazer entre os amantes, afirmava-se que a pratica dos desejos carnais era a principal causa das neoplasia nas mulheres, principalmente as mulheres homossexuais e bissexuais, no qual desencadeava nódulos cancerosos, onde a enfermidade era resultado de vícios e pecados.  Além disso, também era forma de contrair o CA de mama através da sujeira do ambiente como a sujidade das cozinhas, desordens causadas por gatos e cães que se encontravam nas ruas da cidade e pela proliferação de insetos e ratos (SILVA, 2008).

O CA de mama era considerado castigo, onde a doença poderia ou não alcançar sua redenção e libertação dos seus pecados. Sendo assim, as mulheres diagnosticadas com a referida doença, teriam que enfrentar heroicamente todo o sofrimento até o momento da morte, para que assim atingisse algo de ordem sagrado. No Brasil, essas mulheres eram acompanhadas pela Inspetoria de Lepra e Doenças Venéreas. Ainda os higienistas da época, acreditavam que a vida moderna, como vias asfaltadas, gases liberados dos motores dos carros, chaminés em funcionamento, o uso de salto alto e proximidade com geladeiras elétricas também contribuía para as possíveis causa do câncer (SILVA, 2008).

3.2. CONCEITO CÂNCER DE MAMA          

CA de mama é considerado uma enfermidade crônica, onde existe o crescimento desordenado das células. Surgindo sob forma de nódulo, sendo comum que a própria mulher identifique durante o autoexame das mamas (DUARTE; ANDRADE, 2003).

O CA em geral é classificado de acordo com o local onde a doença se instala. Os carcinomas podem ser malignos ou benignos, atingindo as mucosas, revestimento das glândulas, bem como o carcinoma mamário (DUARTE; ANDRADE, 2003; LAUTER et al., 2014).

Entre os anos de 1943 e 1952, um médico francês, Pierre Denoix, criou um sistema para classificar o CA, conhecido como TNM: T, tumor; N, linfonodos axilares homolaterais; M, metástases á distancia, que é utilizado juntamente com outro sistema que o complementa, o sistema por estádio, que varia de I á IV, em ordem crescente, de acordo com a gravidade da doença (DUARTE; ANDRADE, 2003).

Esta doença é considerada heterogenia e complexa, apresentando inúmeras formas clinicas e morfológicas, acomete principalmente mulheres com idade acima de 50 anos, mas não sendo incomum acometer mulheres com faixa etária de 30 anos de idade. Existem diferentes graus de agressividade tumoral e com potencial metastático. (PINHO et al., 2007; LAUTER et al., 2014).         

3.3. FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA

Considera-se tumor qualquer lesão ou alteração que se apresenta em forma de nódulo palpável, diagnosticado ou não por exame de imagem, podendo ser uma massa anormal de tecido onde existe multiplicação celular maior do tecido normal ou pela diminuição de novas células. Ocorrendo um desequilíbrio entre taxa de nascimento de novas células e a taxa de destruição gerando um tumor (BOFF; WISINTAINER, 2005).

Entende-se que a gênese do CA como multifatorial, como os aspectos genéticos e relacionados ao estilo de vida. Agressões ao DNA das células não doentes acarretam no acumulo de lesões genéticas, seja pela a ativação de proto-oncogenes (células normais que crescem desordenadamente, gene ruim), ou pela inibição de genes supressores tumorais (genes normais que retardam a divisão celular, reparam erros do DNA ou indicam quando as células devem morrer), formando assim, alterações no tecido normal, causando assim o CA de mama. Essa sequencia de eventos marcam a carcinogênese (formação do CA) desta neoplasia (VIEIRA et al., 2012).

Estudos clínicos, epidemiológicos e experimentais sobre o CA de mama, apontam que o desenvolvimento desta neoplasia esta relacionado à produção de esteroides sexuais, a menarca precoce, a menopausa e gestações tardias, a terapias de reposição hormonal, esta associado ao desenvolvimento da doença, juntamente com a inatividade física, a obesidade, e o alcoolismo (VIEIRA et al., 2012; BOFF; WISINTAINER, 2005; BONASSA; SANTANA, 2006).

No entanto, neoplasias mamarias de predisposição hereditária, correspondem de 5 a 10% dos casos da doença, relativo a mutações de genes supressores de tumor como os genes BRCA 1 e BRCA 2. Mulheres que apresentam genes com essa mutação tem um risco estimado entre 56% a 85% para desenvolverem o CA de mama em algum período da vida, comumente irá manifestar precocemente (VIEIRA et al., 2012).

Sendo assim, algumas condições são capazes de aumentar a chance do desenvolvimento desta neoplasia: mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa; comprovação genética de mutação no BRCA1-2; nuliparidade; antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apócrinos; menarca precoce; menopausa tardia; entre outros (VIEIRA et al., 2012).

Estima-se que o CA de mama duplique de tamanho em um período curto de tempo, que compreende de três a quatro meses, a duplicação dessas células cancerígenas é facilmente perceptível. Se não tratado, o tumor desenvolve metástases, afetando comumente os ossos, os pulmões e fígado (BRASIL, 2002).

3.4. EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA

O CA de mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo, ficando atrás apenas do CA de pele não melanoma, que compreende cerca de 28% de novos casos por ano. Apesar de raro, o homem também é acometido pela doença, porém representam 1% dos casos (BRASIL, 2016a).

Entre o período de 1979 a 2000, notou-se um crescimento na taxa de mortalidade, mudando de 5,77% para 9,74% mulheres a cada 100 mil brasileiras. O índice de mortalidade em 2007 ultrapassou 11,49 a cada 100 mil mulheres (VIEIRA et al., 2012).

Entre as brasileiras às gaúchas tem maior risco de desenvolver CA de mama. O estado com maior incidência desse tipo de tumor é a capital gaúcha, Porto Alegre. Principais fatores desta incidência são os hábitos nocivos como o tabagismo e etilismo (GONZATTO, 2013).

Estimativas sobre o tema CA de mama no ano de 2012 apontaram incidência de 81 casos a cada 100 mil gaúchas, abrangendo 54%, uma taxa superior a media nacional entre as capitais de 52,5%. Sendo que Porto Alegre lidera a primeira posição nos registros de CA de mama com 125,6 registros por 100 mil mulheres, representando 61% acima da media (GONZATTO, 2013). 

Apesar de raro, o CA de mama também acomete mulher na faixa etária inferior a 35 anos de idade, porém acima desta idade o índice de novos casos aumenta progressivamente, independendo da classe social (BRASIL, 2016a).

Conforme Brasil (2016b) estima-se em torno de 57.960 novos casos da doença, e apresentando um numero de mortes crescentes de 14.388, sendo 181 homens e 14.206 mulheres.

3.5. PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER DE MAMA

De acordo com Brasil (2016a) a CA de mama resulta de um crescimento desordenado de células com potencial invasivo, a partir daí surgem às alterações genéticas sejam elas hereditárias ou adquirias.  Existem vários tipos de câncer, os principais são:

• Carcinoma Ductal: considerado o tipo e câncer mais comum, acometendo 80% os casos, ele tem origem nos ductos mamários;
• Carcinoma Lobular: têm origem nos lóbulos os quais são responsáveis pela produção de leite materno, com diagnostico entre 5% a 10% os casos;
• Ainda são classificados como In situ quando as células cancerosas estão localizadas e infiltrantes quando atingem áreas vizinhas, podendo chegar aos linfonodos e outros órgãos, processo chamado de metástase (BRASIL, 2016a). 

3.6. MANIFESTAÇÕES CLINICAS DO CÂNCER DE MAMA

O CA da mama na fase inicial geralmente é assintomático, normalmente descoberto com exames de imagem como a mamografia, a ecografia ou ressonância magnética. Na maioria das vezes, quando os sintomas aparecem, o tumor já se apresenta com um tamanho superior a um centímetro (SMITH, 2005). 

Características clínicas sugestivas do CA de mama: nódulo palpável e fixo, geralmente indolor, considerado a principal manifestação da doença, mamografia anormal, alterações cutâneas relacionadas a colocarão avermelhada e com aspecto de casca de laranja ou retração da pele ou do mamilo; pequenos nódulos palpáveis na região axilar e no pescoço e saída de liquido anormal das mamas (BRASIL, 2016b; SMITH, 2005; BARROS; BARBOSA; GEBRIM, 2001).

Ainda temos manifestações clinicas secundárias a quimioterapia, radioterapia e a hormonioterapia que interferem negativamente no cotidiano e na vida sexual da mulher. Os principais efeitos desse tratamento são: náuseas, vômitos, fadiga, disfunção cognitiva, alopecia, ganho de peso, palidez, menopausa induzida, diminuição da lubrificação vaginal e excitação, redução do desejo sexual, dispaurenia (dor durante o ato sexual) e anorgasmia (dificuldade ou incapacidade de chegar ao orgasmo) disfunção gonodal (BONASSA; SANTANA, 2006).

Existem ainda outras alterações como alteração em fertilidade; alterações músculos esqueléticos; disfunções imunológicas, destacando o hipotireoidismo; efeitos teratogênicos (qualquer substância, organismo, agente físico presente durante a vida embrionária ou fetal, produz alteração na estrutura ou função da descendência) e ainda pode ocorrer o surgimento de uma segunda malignidade (BONASSA; SANTANA, 2006). 

3.7. DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA

O exame clínico das mamas envolve a inspeção estática, dinâmica e palpação realizada para avaliar sinais e sintomas. Já os exames de imagem facilitam o diagnostico e tratamento da doença. Com a utilização da mamografia de rastreamento, ecografia mamaria e ressonância magnética, na maioria das vezes, consegue-se algumas vezes evitar a mutilação (MENKE et al., 2007).

3.7.1. Mamografia

A mamografia é o exame de imagem mais efetivo, através dele é possível detectar lesões impalpáveis. As principais imagens detectadas pelo exame de mamografia são as nodulares, podendo se apresentar de duas formas distintas: as de limites precisos, arredondados ou ovalados e as de bordas irregulares, chamados de espiculados. O primeiro tipo de imagem é sugestivo de alteração benigna, porém o segundo é um forte indicador de malignidade (BIAZÚS et al., 2001; OLIVEIRA, 2011).

O rastreamento por mamografia é considerado benéfico podendo iniciar o tratamento precocemente. No Brasil, desde 2004, o rastreamento por mamografia é recomendado pelo Ministério da Saúde para as mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos, e a Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda a mamografia anual a partir dos 40 anos (OLIVEIRA, 2011).

Além dessas imagens, podem ser detectadas as calcificações, as quais podem ser vasculares, as do fibroadenoma (semelhante a uma “pipoca”), as da necrose gordurosa (esféricas, com o centro transparente) e as das alterações fibrocísticas (leite de cálcio, em forma de taça), estas calcificações, na maioria das vezes, são benignas, sendo as mais preocupantes as microcalcificações que são agrupadas, pequenas e com formas distintas (pleomórficas) (BIAZÚS et al., 2001; OLIVEIRA, 2011).

Segundo Biazús et al. (2001) no ano de 1998, foi criada uma padronização dos laudos de mamografia, à qual foi dado o nome de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems), são eles:

• BI-RADS 0: necessita estudo complementar;
• BI-RADS 1: mamografia normal;
• BI-RADS 2: achados benignos;
• BI-RADS 3: achados provavelmente benignos;
• BI-RADS 4: achados suspeitos;
• BI-RADS 5: achados altamente suspeitos.

3.7.2. Ecografia mamária

A ecografia mamária é um importante complemento da mamografia, sendo superior na avaliação de mamas densas, de mulheres jovens e de grávidas. Porém uma de suas limitações é não conseguir diagnosticar microcalcificações agrupadas. Em casos de mamas lipossubstituidas, a acuidade da ecografia também diminui. (BIAZÚS et al., 2001).

A grande contribuição da ecografia esta na diferenciação entre cistos e nódulos sólidos, evitando, muitas vezes, biópsias desnecessárias. Outro aspecto importante da ecografia mamária é que ela serve como guia para a localização de pequenos tumores para excisão cirúrgica ou ainda como guia de punções citológicas ou histológicas (MENKE et al., 2007).

3.8. Ressonância magnética mamária

É um método utilizado basicamente como complemento dos demais exames citados anteriormente que se torna necessário em caso de carcinoma oculto, em alguns casos de mamas com prótese de silicone e em avaliação pré-cirúrgica conservadora (BIAZÚS et al., 2001).

3.9. TRATAMENTOS DO CÂNCER DE MAMA

Nos últimos anos, ocorreram importantes avanços no tratamento do CA de mama, principalmente os relacionados com o tratamento cirúrgico mutilante. De acordo com o estádio da doença, as condições do paciente, como por exemplo, a idade; status menopausal; outras comorbidades e a própria preferencia da paciente, inicia-se o tratamento (BRASIL, 2016b).

Sendo assim, o prognóstico do CA de mama, resulta do seu estadiamento, bem como as particularidades do tumor, que pode ser considerado como uma neoplasia maligna ou neoplasia benigna. Porém para um tratamento com função curativa, estima-se que um diagnóstico precoce. No entanto, quando existe a presença de metástases, o objetivo do tratamento tem como função prolongar a sobrevida e melhorar a QV da mulher (BRASIL, 2016b).

De acordo com o Brasil (2016b), o tratamento do CA de mama esta dividido em duas modalidades: tratamento local, que consiste em cirurgia, radioterapia e ainda a reconstrução da mama quando indicada, e o tratamento sistêmico, que inclui a quimioterapia, hormonioterapia e a terapia biológica.

3.9.1. Tratamento local

No tratamento local os estádios I e II da doença consistem de cirurgia, podendo ser conservadora, onde acomete somente a retirada do tumor, ou a mastectomia com a retirada total da mama, já visando à importância de considerar uma reconstrução da mama. Em alguns casos, a radioterapia deverá ser um complemento no tratamento, impedindo assim a reconstrução imediata da mama. (BRASIL, 2016b; THULE, 2003; BARROS; BARBOSA; GEBRIM, 2001).  

3.9.2. Tratamento sistêmico 

O tratamento sistêmico determina-se conforme o risco de reincidência, bem como a idade; o tamanho tumoral; os comprometimentos linfonodal, do mesmo modo, as características tumorais irão sugerir a terapia ideal (BRASIL, 2016a; BARROS; BARBOSA; GEBRIM, 2001).

Neste caso, o tratamento consiste da mensuração dos receptores hormonais (estrogênio e progesterona), indicando quando a hormonioterapia deve ser introduzida, e ainda quando o fator de crescimento epidérmico HER-2 tem uma provável indicação de terapia biológica anti- HER-2 (BRASIL, 2016b; THULE, 2003).

O tratamento sistêmico também é indicado no estádio III, após o resultado esperado, sucede o tratamento local. Pacientes com tumores localizados, porém com uma dimensão maior, também se enquadram neste estádio (BRASIL, 2016).

O estádio IV compreende a tratamento sistêmico, porém mantem tratamento local para indicações restritas. É imprescindível que a decisão terapêutica traga um equilíbrio entre a resposta tumoral; efeitos colaterais do tratamento e o prolongamento da sobrevida desta mulher (BRASIL, 2016b; THULE, 2003; BARROS; BARBOSA; GEBRIM, 2001).

Cabe ressaltar que, alguns tratamentos como a quimioterapia, causa supressão gonadal, que é a diminuição ou a interrupção do funcionamento do ovário, por uso de alguns antineoplásicos como a Ciclofosfamida, a Mecloretamina, o Melfalan, o Bussolando e Procarbazina. Essas drogas causam amenorreia; atrofia de endométrio e ovário, podendo causar a morte temporária ovariana, também podendo levar a infertilidade; aumento do FSH, causando um efeito toxico aos ovários; atrofia vaginal; alteração de humor; menopausa precoce, causando osteoporose. O risco irreversível de supressão gonadal, depende da idade da mulher (idade superior a 30 anos), a intensidade e duração do tratamento (BONASSA; SANTANA, 2006).  

A radioterapia também pode causar danos referentes à fertilidade da mulher, pois seu ciclo menstrual fica irregular e conforme a intensidade de radiação o ovário pode entrar em falência, algumas vezes permanente. Mulheres com idade inferior a 20 anos têm 70% de regularidade no seu ciclo menstrual, enquanto 20% das mulheres com 30 anos ou mais, retornam a normalidade (BONASSA; SANTANA, 2006).

3.9.3. MASTECTOMIA

Na mastectomia é um dos tratamentos ao qual grande parte das mulheres acometidas pelo CA de mama acaba sendo submetidas. Para a realização dos diferentes tipos de cirurgia, vai depender do estadiamento clinico e tipo histológico da doença, podendo ser conservadora, ressecando um segmento da mama que engloba a setorectomia (parte ou segmento do órgão), a tumorectomia (remoção do tumor) e a quadrantectomia (retira-se o tumor e apenas uma parte do tecido saudável ao redor dele), com a retirada dos gânglios auxiliares ou linfonodo sentinela, ou a inda a não conservadora, a mastectomia propriamente dita (COSTA et al., 2004).

A cirurgia tem como objetivo retirar o tumor com segurança, geralmente é a primeira escolha do tratamento curativo. Observa-se o tamanho da mama e o tamanho tumoral, optando pela melhor técnica, seja ela a mastectomia com a retirada total da mama, ou pela quadrantectomia, que requer apenas a ressecção de um segmento da mama.  Preferivelmente, opta-se sempre em preservar ao máximo o órgão, com uma cirurgia conservadora (NATIONAL INSTITUTE ON AGING, 2014).

Mastectomia total ou radical remove-se toda a mama e alguns gânglios linfáticos sob o braço, o revestimento do músculo do peito, e em alguns casos, o músculo peitoral; mastectomia dupla remove-se ambas as mamas, mesmo se o câncer estiver apenas em uma delas. É considerada uma cirurgia mais rara, usada apenas quando existe alto risco da mama que está saudável ter câncer (NATIONAL INSTITUTE ON AGING, 2014; BARROS; BARBOSA; GEBRIM, 2001).

Mastectomia Profilática consiste na ressecção do tecido mamário, com o intuito de prevenir a ocorrência do CA de mama. Podendo ser indicada para mulheres onde exista alto risco de desenvolver CA de mama ou quando já se manifestou em algum momento e pretende-se diminuir o risco de um novo câncer na outra mama. Para que esta intervenção profilática seja realizada, as mulheres devem estar enquadradas em um contexto como: risco hereditário, onde exista mutação genética identificada e uma historia familiar positiva (LUCENA, 2012).

3.10. FEMINILIDADE APÓS A MASTECTOMIA  

A palavra CA de mama trás consigo um estigma de morte muito forte, porém, além disso, o fato de estar doente para a mulher causa certo constrangimento, pois o tratamento irá causar uma mutilação severa em seu corpo e consequentemente em sua imagem corporal, o que repercutirá no seu convívio social, nutrindo em si um sentimento de medo e rejeição (REGIS; SIMÕES, 2005).

A aparência física, mais do que nunca está em evidencia. O visual físico é culturalmente considerado belo, algo para admirar, objeto de desejo, o estar e sentir-se bonita, também ligado ao prazer de sentir-se bem (REGIS; SIMÕES, 2005).

O CA de mama produz alterações relevantes na imagem corporal da mulher, onde muitas vezes sua vivencia na sexualidade é afetada (CESNIK; SANTOS, 2012a).

Normalmente, o seio é considerado como um órgão de desejo, satisfação e simbolização da mulher enquanto ser feminino. Quando existe a retirada de uma ou ambas as mamas, a mulher começa a questionar sobre a sua feminilidade, do mesmo modo, sobre a sua capacidade para a amamentação e sua sexualidade (VIEIRA; LOPES, 2007).

Após o tratamento de CA de mama que a mulher retorna ao cotidiano habitual, e é nesse momento que ocorrem as repercussões no plano afetivo- sexual (CESNIK; SANTOS, 2012b).

Neste caso, algumas mulheres, após o tratamento cirúrgico, tendem a se sentir sexualmente repulsivas, chegando evitar o contato sexual, com alegações de que não se sentem mais atraentes sexualmente e com a sensação de diminuição da feminilidade devido estarem mastectomizadas (CESNIK; SANTOS, 2012a).

Estudos sobre a sexualidade após a mastectomia apontam que o tema sexualidade, acaba sendo excluído e até mesmo cria-se barreiras, tanto por parte da paciente, quanto na assistência (CESNIK; SANTOS, 2012b).

Outros estudos sobre o tema sexualidade apontam que o CA de mama e seu tratamento causam impacto negativo na vida da mulher, interferindo na intimidade feminina, levando a episódios de baixa estima e inferioridade. Algumas mulheres preferem à morte a retirada da mama, o que demonstra em um primeiro momento, que a falta da mama simboliza a morte dessa mulher (SILVA, 2008).

Sendo assim, observa-se que o bom relacionamento com a mulher mastectomizada e sua família, antes mesmo do diagnostico da doença, é um fator importante na QV pós-prognóstico. A forma como a família reage com o diagnostico de CA de mama e a mastectomia, influenciará na reabilitação desta mulher (ALMEIDA, 2007).

Outro fator que contribui na QV da mulher mastectomizada é a reconstrução mamária. Isto representa a preservação da autoimagem, a satisfação estética, o senso de feminilidade e do seu relacionamento sexual, possibilitando uma reabilitação mais tranquila e menos traumática (ALMEIDA, 2007).

Ocorrência comum também é a diminuição de libido, consequência comum durante o tratamento, sintomas presentes como a fadiga; alterações na autoimagem; ansiedade relacionada à doença e o tratamento; desequilíbrios hormonais ocasionados pela quimioterapia (BONASSA; SANTANA, 2006).

Métodos para a preservação da fertilidade feminina são realizados após a confirmação da cura, garantindo uma gravidez para essas mulheres, através de alternativas laboratoriais como a criopreservação de embriões (conservação de células a temperaturas muito baixas, 196º C negativos com o uso de nitrogênio líquido); de oócitos (gameta feminino que ainda não atingiu a maturidade) e de tecido ovariano. Outra opção para mulheres que tiveram como consequência a esterilidade indica-se inseminação artificial com óvulos de outras mulheres, ‘’mães de aluguel’’ ou a adoção (BONASSA; SANTANA, 2006).

3.11. PAPEL DO ENFERMEIRO ONCOLÓGICO

O enfermeiro oncológico tem o papel de promover saúde, ampliar conhecimentos relacionados à prevenção; acompanhar o desenvolvimento dessa especialidade através de investigações científicas, que são os principais recursos para a atualização do conhecimento para o cuidado ao paciente oncológico; envolverem de forma harmoniosa o conhecimento teórico e empírico (MACIEL; ARAÚJO, 2003; SILVEIRA; ZAGO, 2006).  

Outro fator importante é reconhecer seu público alvo e transmitir confiança mantendo continuidade em suas ações para demonstrar confiança às mulheres que serão o alvo de sua abordagem; desenvolver ações educativas; ações integradas com outros profissionais; apoiar medidas legislativas e identifica fatores de risco ocupacional, a prática da assistência ao paciente oncológico e sua família, monitorar as condições de saúde das pacientes com uma prática mais efetiva, seja por meio de consulta e/ou ações voltadas ao cuidado (MACIEL; ARAÚJO, 2003; SILVEIRA; ZAGO, 2006). 

Segundo o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, os enfermeiros a partir desta data recebem um respaldo legal para a prática da consulta de enfermagem. Esta consulta consiste na realização de exame físico; observação e comunicação direta com as pacientes, minimizando assim a ansiedade, a timidez e outros sentimentos que esta mulher venha desencadear durante a consulta e tratamento.

Ainda conforme o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986 prevê que os enfermeiros tem respaldo para realizar diagnósticos de enfermagem; ações de promoção à saúde e prevenção de doenças; assistência às necessidades de atendimento e plano assistencial. Obtendo assim dados para análise e interpretação de informações de saúde o seu paciente, para decidir as orientações entre outras medidas que possam influir na adoção de práticas favoráveis à saúde.

Outras atribuições do enfermeiro além da consulta de enfermagem é a solicitação de exames de imagens, promover palestras abordando o assunto desejado, referenciar ao mastologista qualquer alteração nos exames, aconselhamentos sobre revisão periódica das mamas, alertar sobre a importância da mamografia anual e solicitar mamografia de rastreamento. O enfermeiro e os demais profissionais da área da saúde vêm a cada dia empenhando-se mais para a concretização de ações educativas visando à promoção da saúde e do bem-estar da população feminina (GOMES et al., 2012).

O cuidado de enfermagem e seu assistencialismo têm como objetivo dentro de sua essência, assistir com totalidade o ser humano, sendo assim, ver o paciente como um todo valorizando corpo e mente, observando que cada ser é singular e com necessidades e valores também singulares (CAMARGO; SOUZA, 2003).

A atuação do enfermeiro no ato de cuidar também deve refletir positivamente na QV desta paciente, direcionando-a para o autocuidado, permitindo o reconhecimento e a valorização do profissional, que estabeleceu relação positiva e empática na relação paciente – enfermeiro (CAMARGO; SOUZA, 2003).

Além do cuidado, ainda o enfermeiro deve estar atento e disponível para o enfrentamento da doença e suas consequências, pois ao longo desta trajetória, a mulher buscará vencer esse obstáculo, vendo no enfermeiro um apoio para expressar o sentido de enfrentar o CA e mama e a mastectomia, sendo imperdível para o sucesso e a reabilitação esta mulher (CAMARGO; SOUZA, 2003).

Outros cuidados essenciais do enfermeiro oncológico é a avaliação da sexualidade sempre que possível das pacientes submetidas à quimioterapia, atentando a regularidade dos ciclos menstruais; historia reprodutiva e fertilidade; presença do climatério; atividade e resposta sexual; desejo de ser mãe, mostrando claramente a relação entre os quimioterápicos e a disfunção reprodutiva (BONASSA; SANTANA, 2006).

Cabe ainda sugerir as mulheres em idade fértil o recurso de congelamento do ovário; sugerir o uso de lubrificantes para pacientes com queixas de dor durante a relação sexual; apoiar emocionalmente a decisão de aborto da gestante em uso de quimioterápicos; encaminhar quando necessário a paciente e parceiro sexual para acompanhamento especializado como terapeuta sexual, psicoterapia e aconselhamento genético; orientar sobre a não concepção no período de dois anos indicando métodos contraceptivos (BONASSA; SANTANA, 2006).

4. MÉTODO

Partindo do pressuposto que método é um procedimento ou uma maneira para alcançar determinado objetivo e que a finalidade que a ciência tem é a busca do conhecimento, podemos assim dizer que o método científico é um conjunto de procedimentos praticados com a intenção de atingir um maior entendimento (PRODANOV; FREITAS, 2013).

Visando este entendimento, a seguir será descrito a metodologia que norteou esse estudo.

4.1. DELINEAMENTO DE ESTUDO

Este estudo delineia-se como uma pesquisa, descritiva, exploratória de abordagem qualitativa, realizada a partir de um roteiro de entrevista semiestruturando. A pesquisa consiste em uma verificação de meios pré-estabelecidos, no qual o resultado final possa refinar e expandir maiores conhecimentos (POLIT; BECK, 2011).

O método de pesquisa qualitativa permite que os participantes expressem amplas variedades de conhecimentos pessoais, comportamentos e experiências próprias e profissionais (POLIT; BECK, 2011).

Os resultados estão expostos na forma descritiva, com os dados organizados e documentados, o qual os resultados finais não houve nenhum tipo de interferência do pesquisador (POLIT; BECK, 2011).

A pesquisa exploratória compreende um planejamento para realizar um estudo preliminar do principal objetivo da pesquisa que foi realizada, desde levantamentos bibliográficos e entrevistas com pessoas que possuem conhecimentos e que são aptas para o problema do pesquisado (PRODANOV; FREITAS,2013).

4.2. SUJEITOS DO ESTUDO

Participaram deste estudo 08 (oito) mulheres submetidas à mastectomia parcial, que realizam acompanhamento em uma instituição de saúde de Combate ao Câncer Feminino no qual auxilia pessoas com vulnerabilidade social e está localizada em um município da Região do Vale do Rio dos Sinos- RS.

Foram incluídas no estudo: mulheres mastectomizadas unilateral ou bilateralmente, com parceiro fixo independente do estado civil, com idade igual ou superior a 35 anos (a escolha da autora por esta faixa etária se dá devido à afirmação do Ministério da Saúde (2016b) que condiciona essa idade ao avanço do CA de mama) e que aceitarem assinar o Temo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram excluídas do estudo as demais mulheres que não se enquadram nos critérios de inclusão já descritos previamente.

4.3. ASPECTOS ÉTICOS

A pesquisa foi realizada respeitando os preceitos éticos estipulados pela  Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n° 466, de 2012, no que diz respeito à pesquisa com seres humanos bem como pesquisas, teses e devendo ainda atender aos fundamentos éticos e científicos. Nas exigências da referido Resolução esta descrito obrigatoriamente que os participantes ou representantes sejam esclarecidos sobre os procedimentos desempenhados, mostrando os possíveis riscos e benefícios (BRASIL, 2012).

O estudo foi iniciado após a aprovação da banca examinadora da Universidade Feevale e após a aprovação do projeto, pela administradora do referido serviço onde o estudo acorreu. Foi utilizado o TCLE, em duas vias, devidamente assinada pela pesquisadora responsável sendo que uma cópia ficou de posse da participante e a outra com a pesquisadora responsável. No TCLE as participantes foram comunicadas sobre a autorização das mesmas para a realização do estudo, da ausência de riscos em participarem desta pesquisa, sendo igualmente esclarecidos quanto da desistência a qualquer momento, sem que isso cause prejuízos para ambos ou ônus financeiro.

A autora, ao expor os resultados da pesquisa, comprometeu-se em manter em anonimato a identificação das participantes. Para tanto, foram utilizados nome de flores, Lírio, Gardênia, Gérbera, Tulipa, Rosa, Margarida, Orquídea e Girassol. As participantes também foram informadas de que os resultados das entrevistas serão apresentados em âmbito acadêmico, objetivando a conclusão do curso de enfermagem. A pesquisadora também comprometeu-se a guardar os dados desta pesquisa pelo período de 05 (cinco) anos e, depois desse período, os mesmos serão incinerados.

4.4. COLETAS DE DADOS

Após o projeto ser aprovado pela banca examinadora da Feevale, a autora entrou em contato com o responsável do referido serviço para expor o projeto e explicar seus objetivos. Posteriormente, realizou então o agendamento das entrevistas com os sujeitos indicados pela própria coordenadora do serviço, atendendo os critérios de inclusão e exclusão descritos anteriormente no item 3.2 e a ordem de agendamento, ou seja, conforme as mulheres mastectomizadas procurarem algum auxilio da instituição de saúde de combate ao CA. O critério formal para a participação da pesquisa, também, foi o fato das participantes assinarem o TCLE (APÊNDICE A) dando a formalidade aos aspectos éticos da pesquisa. A coleta de foi realizada em dias semanais, terças e sextas-feiras, no período do mês de agosto 2017, em horários concebidos e autorizados pela instituição em questão. O método utilizado para coleta de dados foi uma entrevista baseada em um roteiro semiestruturado (APÊNDICE B) com três questões abertas. As entrevistas foram gravadas em um dispositivo eletrônico e, após, transcritas na íntegra. Após as transcrições a autora solicitou a assinatura das participantes para fidelizar e validar as entrevistas.

4.5. ANÁLISES DOS DADOS

A análise dos dados corresponde a uma etapa crucial da pesquisa. Nessa fase ocorre a organização dos dados obtidos na pesquisa, que resulta no entendimento da expectativa dos objetivos (PRODANOV; FREITAS, 2013).

Análise deste tema foi realizada seguindo os propósitos de Minayo (2006), a qual é apresentada em três etapas:

Pré-Análise: Tratou-se de leitura e interação do material coletado, retomando os objetivos iniciais do trabalho para verificar se o material coletado tem subsídios suficientes para abordar e responder os objetivos iniciais.

Exploração do Material: Nessa etapa, trabalhou-se com as entrevistas, tentando traduzi-las o mais próximo da compreensão do texto. Foram selecionadas

partes que se destacam na entrevista, estabelecidas na pré-análise. Definiu-se quais as categorias criadas e, após, as entrevistas foram agrupadas conforme os significados.

Tratamos dos Resultados Obtidos e Interpretação: os resultados foram elaborados após a união do referencial teórico sobre o assunto e o conteúdo das entrevistas.

5. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

Esta abordagem qualitativa como opção metodológica para a realização do presente estudo permitiu compreender a realidade cotidiana das mulheres mastectomizadas, além de entender os significados dados à experiência da sexualidade dentro do processo de adoecimento do CA de mama.

Foram entrevistadas oito mulheres com idade entre 42 e 70 anos que realizaram mastectomia, todas com filhos e com parceiros sexuais fixos. Quase todas as mulheres entrevistadas realizaram mastectomia parcial e simultaneamente radioterapia, quimioterapia, mantendo uso da mediação via oral a qual inibe a formação do hormônio causador do CA, o Tamoxifeno, por período de tempo determinado.

 Apenas uma destas oito mulheres realizou a reconstrução mamária utilizando a técnica cirúrgica do Retalho do Músculo Reto Abdominal Transverso (TREM), onde é utilizado o próprio tecido do músculo abdominal para a reconstrução da mama sendo que, apenas uma destas oito participantes é recidiva do CA de mama, que além da mastectomia também realizou a quadrantectomia na outra mama.  Todas as participantes residem na região do Vale do Rio dos Sinos - RS.

O material adquirido através das entrevistas evidenciou algumas vivências relatadas pelas pacientes tais como apoio psicológico e familiar, onde elas se organizaram em torno de diferentes momentos, demarcados em função do diagnóstico e etapas do tratamento. Foi possível, assim, identificar momentos fundamentais vivenciados pelas participantes do estudo, desde o aparecimento dos primeiros sintomas do CA de mama até a finalização do tratamento e o início do processo de reabilitação.

Após as informações colhidas durante as entrevistas e após as transcrições das falas das participantes, emergiram três categorias e cinco subcategorias a qual foram classificadas e organizadas e serão discutidas a seguir.

Quadro 1 – Categorias e Subcategorias

Fonte: Elaborada pela autora, 2017.

6. PRIMEIRA CATEGORIA: DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA

Esta categoria emergiu após as participantes serem questionadas sobre o diagnóstico de CA de mama, sendo que para elas o diagnóstico médico seria apenas uma confirmação de sua suspeita, isso vai além desse momento de que algo não vai bem com o próprio corpo, abrange também o tipo de relação estabelecida por essas mulheres com o próprio corpo antes do adoecimento. A fala de Tulipa exemplifica sobre o assunto:

‘’[...] Eu amamentava na época e minha filha não quis mais mamar de uma hora pra outra, ela chorava porque eu queria que ela continuasse, até que resolvi experimentar o gosto do leite e ele estava salgado, como se pegasse meio copo de leite e colocasse três colheres de sal, foi onde senti que tinha algo errado e foi bem dolorido por ter que parar de amamentar minha filha [...]’’(Tulipa).

Tulipa demonstra em seu relato, que o momento pré-diagnóstico foi onde ela estabeleceu um primeiro contato com a possibilidade de estar com CA de mama, mesmo antes do diagnóstico confirmado pelos médicos, por ter algo ‘’errado’’ durante a amamentação de sua filha.

Diante a percepção de que alguma coisa em seu corpo alterou, a mulher pode ou não presumir a possibilidade de estar com CA, fazendo suposições a respeito dessa nova realidade. Quando não existe essa associação, normalmente ela não se aflige, mas quando percebe que é algo mais sério, o temor e a angústia começam a fazer parte da sua vida (SALCI; MARCON, 2009). 

As entrevistadas falaram então a respeito da doença e as consequências em suas vidas. Relataram sobre o choque emocional produzido ao receberem o diagnóstico do CA de mama e que ainda teriam que talvez, passar por um procedimento cirúrgico agressivo e mutilante, a postura dos familiares e a forma com que eles se relacionaram com a paciente neste momento.

Todas as entrevistadas descreveram emocionadamente o momento da confirmação do diagnóstico, em que o medo da morte e o desespero eram os sentimentos presentes. As falas descritas a seguir remetem as informações ao longo do processo de adoecimento.

‘’[...] É bem tenso quando a gente descobre a doença, parece que o chão abre, e que tu ainda tens que passar por uma cirurgia tão agressiva, aí vem às complicações na família, porque teu humor muda, teu estado de espírito muda, teu psicológico muda e tu levas um tempo pra se conscientizar que a coisa é seria, tu não quer acreditar que a coisa é séria, mas depois tu tens que colocar a cabeça no lugar e fazer por ti e pela família [...]’’ (Tulipa).

‘’[...] Na hora que ela me deu a noticia eu flutuei, eu fiquei sem chão de tão nervosa [...]’’ (Rosa). 

‘’[...] Digamos assim ó, acabou! Sabe?! Voltei no tempo, tudo o que eu tinha passado e tal [...]’’ (Gérbera).

Ao receber o diagnóstico de CA de mama, a mulher projeta pressuposições a respeito de todo o caminho de dificuldades a ser percorrido a partir da descoberta do CA de mama. Esse diagnóstico engloba praticamente três questões como o longo e agressivo tratamento e a aceitação de um novo corpo com a necessidade de aceitação e convivência consigo mesma.

Outra questão mencionada por quase todas as participantes foi à questão da família e os filhos, que imediatamente após a constatação da doença, o sentimento da certeza da morte e a incerteza de como seus entes queridos iriam ficar sem a sua presença a partir daquele momento. A fala de Lírio demonstra o elo afetivo com seus filhos, não pensando somente nelas naquele momento, mas naqueles que demonstra apreço e preocupação. 

 ‘’[...] Muda tudo, em relação à família, aquele medo de morrer, e a primeira coisa que passa na cabeça da gente é deixar os filhos, preocupação muito grande minha era como é eles iam viver sem minha presença [...]’’ (Lírio).

As falas deixam transparecer que o CA surge como uma ameaça para a vida e a  integridade emocional das mulheres, consequentemente dos seu familiares. Estas mulheres buscam meios de enfrentamento para si mesmas, com o intuito de não expor a família ao sofrimento.

Ao receber o diagnóstico de CA de mama, a mulher vivencia a expectativa de um futuro incerto, tem a visão de um caminho de grandes dificuldades e sem a certeza de um final feliz. Ainda convivem no seu dia a dia com sentimentos intensos, complexos e contraditórios como o medo, a aceitação da doença, o medo da morte, a incerteza da cura após a mutilação do seu corpo.

Algumas vezes vivenciar o CA pode ser considerado prenúncio de morte. Mas algumas vezes também pode ser um momento para reformular a vida. Ainda sob o impacto do diagnóstico, a mulher vivencia incertezas e inseguranças quanto ao que vai acontecer a partir daquele momento. É um período onde a mulher irá se encontrar vulnerável e dependente, sendo importante que ela mantenha uma relação de confiança com vistas a sua melhor aceitação, adaptação e tomada de decisões desta mulher e do profissional de saúde (ARAÚJO; FERNANDES, 2008).

6.0.1. Primeira Subcategoria: Enfrentamento da doença

As falas referentes a esse assunto, o enfrentamento da doença, demonstram como essas mulheres conseguiram administrar e adaptar- se as situações tão estressantes como o diagnóstico e consequentemente a mastectomia, e apesar de tudo conseguiram alcançar a resiliência. Os relatos a seguir demonstram um pouco sobre o caminho percorrido por elas e mesmo com esse impacto emocional, adquiram forças para lutar contra essa nova realidade.  

‘’[...] Parece que saiu o chão debaixo do pé, ele olhou pra mim e disse: a senhora tem câncer e é do maligno! Eu escutei tudo o que ele tinha pra falar e depois não aguentei mais, eu chorei , chorei bastante no primeiro dia, mas depois seja o que Deus quiser, vamos lutar pra melhorar, não me entreguei [...]’’ (Margarida).

‘’[...] Fiquei um tempo deitada e pensei assim, se vou me entregar agora né, não vou! E resolvi ir atrás no outro dia [...]’’ (Gérbera)

‘’[...] Até hoje eu não consegui decifrar, a minha resposta foi o meu silêncio. Guardei pra mim e fiquei com aquilo ali, administrei pra mim como é que eu iria enfrentar, como é que eu contaria pras pessoas, marido e filho, de uma maneira que não doesse neles como doeu em mim. Eu fiquei em silêncio, esperei uns dias e fui contando aos poucos... Acho que até hoje foi a pior coisa que eu ouvi no começo, mas depois eu entendi que aquilo ali eu tinha que passar [...]’’(Girassol).

A fala de Gardênia demonstra uma aceitação da doença e, consequentemente, da mastectomia, acreditando que a retirada da mama, lhe traria a solução deste problema. Essa aceitação também veio com a intenção e vontade de curar-se e enfrentar a morte.

‘’[...] Se precisar tirar as duas mamas e conseguir me tirar viva de dentro do centro cirúrgico, tira as duas, mas eu quero sair viva [...]’’ (Gardênia).

Através do relato de Girassol, percebe-se que ela aceita e consegue administrar a doença somente após encontrar uma forma de informar o diagnóstico de CA e que não ferisse emocionalmente seus familiares como feriu a ela mesma, após esta primeira etapa, admitiu para si, que a doença manifestou-se nela porque era algo que ela precisava vivenciar como se fosse algo predestinado pela vida e teria que aceitar todo o sofrimento que a doença envolve.  

‘’[...] Na hora eu me foquei no tratamento, só quando eu fiz a mastectomia eu entendi que eu também precisava passar por isso, claro, da aquele choque inicial, meu Deus eu sou a pior das pessoas, mas depois tu pensa não, tem coisa pior, vamos lá [...]’’ (Girassol)

Entre conflitos e sentimentos, tentar mudar o foco da tensão instaurada pela doença pode ser uma boa estratégia para enfrentar o adoecimento. Girassol tentou inicialmente focar no seu tratamento, idealizando a cura, sem pensar em como esse tratamento terminaria, no caso, com a retirada de sua mama.

Diante a percepção da nova realidade, a mutilação do seu corpo, Girassol não consegue aceitar-se imediatamente, levando um tempo considerável para conseguir olhar-se no espelho outra vez e só após o impacto inicial da imagem visualizada no espelho, encontrou na forma de ver e pensar sobre a vida, motivos para continuar sua vida e superar os obstáculos.

Sentimentos de incerteza e insegurança estão presentes na vida dessas mulheres desde a descoberta do nódulo até a confirmação do diagnóstico. Durante o enfrentamento desta nova situação, a mulher tenta se reconhecer e se redescobrir dentro dessa nova imagem, e começa então encontrar razões para aceitar e prosseguir nessa nova vida, como uma nova mulher (ARAUJO; FERNANDES, 2008).

6.0.2. Segunda Subcategoria: Apoio

Conforme os relatos feitos por algumas mulheres, percebemos que elas haviam recebido apoio emocional de suas famílias. Sendo assim, primordial a participação da família desde o diagnóstico de CA, ajudando esta mulher adquirir rapidamente uma força positiva para o crescimento interior e enfrentamento da doença.

Na fala a seguir, Lírio expressa um sentimento confuso, onde não soube identificar entre medo ou falta de coragem, encontrou dificuldades em informar a sua família que estava com CA e teria que começar um tratamento, mesmo sabendo que o suporte familiar é extremamente fundamental no processo do tratamento e cura, o que revela a complexidade dos sentimentos vivenciados por essas mulheres acometidas pela doença.

‘’[...] Ganhei muita força do marido, dos filhos, amigos, sempre perguntando se eu estava bem. Eu sabia, quem não sabia era a minha família, não sei se faltou coragem ou porque eu não sabia qual a reação deles, daí um dia reuni todos eles e falei pra eles [...]’’ (Lírio)

Conforme o relato a seguir de Tulipa, onde ela demonstra a importância do apoio familiar, também percebe-se através do seu relato, como o apoio profissional da instituição onde realiza o acompanhamento do seu tratamento, foi e ainda esta sendo fundamental para sua vida particular e emocional, onde a partir deste apoio vem mantendo vínculos de amizade.

‘’[...] Em matéria de apoio começa na família, tu tendo um parceiro que te apoia já é uma grande coisa, outro apoio foi aqui na Liga, fiz amizades que até hoje vão à minha casa tomar chimarrão, apesar da diferença de nível, mas apoio deles é fora de sério [...]’’ (Tulipa).

Apesar da complexidade que envolve todo o processo da doença, desde o diagnóstico, a aceitação da doença, o tratamento extenso e mutilante e uma nova imagem adquirida pela mastectomia, Margarida, Orquídea e Gérbera, conseguiram administrar esta fase de suas vidas com maior leveza por se sentirem acolhidas e importantes para seus familiares.

‘’[...] O apoio foi total, filhas, genro, marido, foi tudo! [...]’’ (Margarida)

‘’[...] Minha família foi muito importante, a minha irmã principalmente, a família do meu marido então nem se fala [...]’’ (Orquídea).

‘’[...] Eu tenho consciência de uma coisa, 50% da tua cura é do teu psicológico, tu querer, tu ter certeza e muito, muito, muito é tu saber que tu é importante, o apoio da família é muito importante, daí tu sabe que eles também precisam de ti, uma porcentagem muito grande da cura é a presença da família [...]’’ (Gérbera)

Nota-se que o afeto familiar auxilia a mulher a superar a doença, suprindo carências emocionais e alcançando uma maior aceitação e estabilidade emocional. Constata-se a importância desse apoio ao testemunhar a emoção com que essas mulheres relataram sobre seus familiares e como eles enfrentaram o problema junto com elas e como se sentiram acolhidas por cada um deles (CAETANO; GRADIM; SANTOS, 2009).

O relato de Girassol demonstra o envolvimento emocional em que seus familiares se encontram diante o enfrentamento da doença.

‘’[...] Só que o câncer não adoece só a gente, eles (família) adoecem também [...]’’ (Girassol).

A partir do diagnóstico de CA a preocupação principal é a sobrevivência, fazendo com que a mulher e sua família sejam assombradas pelo medo da morte. Porém, os familiares embora possam estar temerosos com a finitude da vida, buscam expressar palavras de ânimo e incentivo de que a situação se resolverá positivamente. Este sentimento manifesta-se porque quase sempre o CA está associado à morte, a uma doença sem cura, ao fim da vida.

Entretanto, a mulher juntamente com sua família e amigos próximos, devem buscar alternativas de fortalecimento, alguns aderem à fé espiritual para conseguir superar a doença e dar aporte adequando e eficaz a mulher e alcançar a resiliência para si próprio.          

Um fato importante é oferecer um olhar diferenciado e acolhedor para a família e amigos que mantém contato íntimo com a mulher acometida pela doença, pois os mesmos também sofrem abalos quando recebem a notícia de uma doença tida como terminal e na maioria das vezes adoecem junto com a paciente (CAETANO; GRADIM; SANTOS, 2009).

Entretanto a participante Gardênia alega ter tido somente apoio profissional e Tulipa e Girassol sentem tristeza ao relatar que demais membros da família se afastaram dela no momento do diagnóstico.

‘’[...] Eu tive pessoas que se afastaram de mim, da própria família. Eu tive apoio de pessoas que eu nem esperava, a minha família em si, pai, mãe, marido e filho sim [...]’’ (Girassol). 

‘’[...] Quando digo família, falo em marido e filhos, o resto tudo fora, me botaram fora [...]’’ (Tulipa).

‘’[...] Apoio, apoio eu não tive nenhum, nem psicológico nada, só depois do tratamento todo que eu procurei a Liga daí pra um psicólogo e acabei desistindo na época e agora precisei e acabei voltando de novo, psicólogo e psiquiatra, isso após três quatro anos, é esse o tipo de apoio que tenho [...]’’ (Gardênia).

Mesmo tendo o apoio oriundo de profissionais da saúde, a família representa para estas mulheres um importante apoio para o enfrentamento da doença, porém, quando isso não acontece, ocorre certo sentimento de frustração, abandono e em alguns casos, culpa.  

O CA de mama por ser uma doença complexa e estigmatizante, causa reações e sentimentos diferentes nas pessoas que convivem com essa mulher, o que causa amedrontamento quando se  deparam com o acometimento da doença. Teoricamente, pode-se explicar o afastamento das pessoas, manifestando de certa forma uma dificuldade de encarar uma situação de doença que ameaça à vida (PISONI, 2012).

6.1. SEGUNDA CATEGORIA: IMAGEM CORPORAL DEPOIS DA MASTECTOMIA

As falas a seguir remetem as dificuldades encontradas pelas entrevistadas em lidar com o próprio corpo no período pós-mastectomia. Pode-se perceber através dos relatos que o primeiro contato que essas mulheres estabeleceram com o seu corpo modificado foi com o espelho. Para algumas, o fato de observarem o corpo e perceber que uma das mamas não está mais presente, provocou um sentimento de estranheza, sofrimento e também sentimentos de vergonha ou constrangimento frente o marido.

‘’[...] Em relação ao meu corpo é bem complicado, mesmo tendo feito a reconstrução, pra mim me olhar no espelho ainda é bem ruim [...]’’ (Tulipa).

‘’[...] A única coisa que não deixo é meu marido me ver sem o sutiã, sem blusa [...]’’ (Gardênia)

‘’[...] Não sei se é vergonha ou o que, mas até hoje não gosto que olhe que veja, não é mais a mesma coisa, eu fico muito constrangida e meu marido vê isso [...]’’ (Lírio).

Apesar de Lírio não mencionar o que mudou em sua vida, fica subentendido em sua fala descrita anteriormente, que a imagem corporal modificada pela mastectomia é um fator para retrair-se frente ao marido. Orquídea e Girassol também apontam descontentamento da sua nova imagem.

‘’[...] Sou bem franca em dizer que não gosto de me olhar muito, não me faz falta, mas eu não gosto [...]’’ (Orquídea).

‘’[...] Quando eu tirei a mama e quando eu fiquei sem cabelo, eu fiquei três meses pra conseguir me olhar no espelho. Aí um dia tomei banho, coloquei o meu roupão e fui à frente do espelho e me olhei, e como eu sempre digo o espelho às vezes é o pior inimigo da gente, foi difícil de olhar [...]’’ (Girassol).

O processo de reabilitação da mulher mastectomizada implica na necessidade de recomeçar, isso envolve reaprender a se vestir, fazer exercícios físicos, redirecionar seu papel no âmbito familiar, social, necessidade de resolver problemas do cotidiano, porém isso implica a reformulação do seu autoconhecimento e sua autoimagem.

As mulheres consideram os cabelos e a simetria corporal como atributos de feminilidade, de beleza, de saúde e sensualidade. Circula na mídia os tais padrões de beleza para venda de qualquer produto, fazendo que algumas mulheres se contagiem com esses padrões ditados, o que leva a mulher acometida pela doença ter maior sofrimento e angústia por ter vivenciado as alterações corporais (SANTOS; VIEIRA, 2011).

Entretanto, temos relatos de mulheres que entre as dificuldades enfrentadas, afirmam que nada mudou em relação ao seu corpo e qualidade de vida após a mastectomia. As falas a seguir remetem as realidades vivenciadas por elas.

‘’[...] Não mudou nada, olha, parece assim que não aconteceu nada, parece que a gente não acredita que passou tudo isso que passou [...]’’ (Margarida)

‘’[...] Não, não mudou nada, lógico que tu sente falta né, mas eu jamais me decepcionei quando me vi, é uma realidade, eu me vi salva, não adiantava eu querer ter a mama e eu não me sentir bem com a vida, eu tô feliz [...] A única coisa que fica ruim é em época de praia, porque daí a roupa não dá certo, às vezes tu tem que ir pra praia com uma blusinha por cima, fica desconfortável, mas fora isso me sinto bem [...]’’ (Rosa)  

‘’[...] Pra mim não faz diferença nenhuma, claro que às vezes eu me olho no espelho e até hoje tenho uma mama menor e meu sutiã sobe e eu puxo pra baixo, quando eu quero sair pra uma festa eu coloco um enchimento, mas não tenho nenhum tipo de preocupação com isso [...]’’ (Gérbera).

Por outro lado, percebe-se que o fator imagem corporal devido a mastectomia esta presente entre Rosa e Gérbera. Apesar dos relatos acima, onde elas afirmam aceitar sua nova realidade corporal e também encontraram uma boa administração e aceitação emocional, nota-se um desconforto e um cuidado especial em relação às roupas, com a intensão mesmo que inconsciente, de que outra pessoa não perceba que exista a necessidade de um enchimento no sutiã ou que alguém perceba a ausência da mama.

Vivenciar uma cirurgia mutiladora, que afeta a percepção do próprio corpo e implica na mudança da imagem corporal estabelece uma experiência marcante e complexa. O sofrimento psíquico desta mulher causado pela mudança brusca na aparência depende da capacidade individual em que esta mulher se encontra e qual relação que ela estabelece pra si em relação ao seu corpo (AZEVEDO; LOPES, 2010). 

6.1.1. Primeira Subcategoria: Feminilidade e sexualidade após a mastectomia

Pode-se dizer que feminilidade é expressada pelo erotismo, pela sensualidade e pela sexualidade. As mamas desempenham um papel importante em todas às fases do desenvolvimento feminino, desde a puberdade ate a idade adulta, com uma grande carga simbólica de feminilidade, sensualidade e maternidade. O relato de Tulipa demostra o quanto esse lado feminino é fundamental na vida de uma mulher.

‘’[...] Mesmo tendo uma mama ali no lugar não é a mesma coisa. Às vezes me olho no espelho e volta tudo, não tem como segurar o choro. Apesar de eu nunca ter sido muito vaidosa tu olha no espelho e vê que falta alguma coisa, mesmo depois tendo de volta, não é teu [...]’’ (Tulipa).

Talvez para Tulipa o estigma da doença ainda permaneça vivo. As alterações em seu corpo comprometeram de certa forma vários âmbitos em sua vida, refletindo na forma de como ela se vê e como vivencia a vida, sendo que ainda ao se observar no espelho relembra todo o processo pelo qual passou o que deixa evidente que o processo de readequação da sexualidade e a nova imagem corporal adquirida ocorrem lentamente. 

Com a perda da mama, parte considerada fundamental para a identidade feminina, tem como consequência alterações negativas na imagem corporal, bem como uma limitação estética e funcional, o que ocasiona uma repercussão física e psíquica, podendo causar um evento traumático para essas mulheres, resultando em prejuízo na qualidade de vida (QV) e no desejo e satisfação sexual (ALMEIDA, 2006).

Em relação à sexualidade, Orquídea, Gardênia e Gérbera falam sobre alterações na vida sexual e as repercussões que a mastectomia pode ter causado em suas relações conjugais, deixando transparecer que para elas, a nova imagem corporal, não foi algo tão devastador e que conseguiram aceitar-se e aceitar a doença de forma confiante e natural.

‘’[...] Em relação ao meu marido não afetou em nada e por ele, ele não quer que eu faça (reconstrução) [...]’’ (Orquídea).

‘’[...] Meu desejo continuou [...]’’ (Gardênia).

‘’[...] Não acho que tenha mudado nada em relação a minha vida sexual, no inicio sim, te falta alguma coisa, e falta um pedacinho, mas isso que é questão de tu ir te habituando, mas eu sempre digo assim: hoje eu sou assim, amanhã vou ser diferente de novo, nunca mais voltei a  ser igual como antes, é um período que tu tem que encarar como fazendo parte da tua vida e é isso, aquilo ali, nunca me estressou ou me deixou com algum complexo[...]’’ (Gérbera)

Quando a mulher aceita sua nova imagem corporal e encara a doença como uma etapa da vida a ser cumprida, ela fica mais forte emocionalmente, conseguindo superar essa fase, não permitindo que a falta da mama afete sua vida sexual e sua qualidade de vida.

A reciprocidade da relação sexual depende da mulher, se ela é receptiva, o companheiro se aproxima mais dela, tornando assim um relacionamento melhor. Porém também depende de como era a relação sexual antes da doença. Mulheres com relacionamento sólido com o parceiro tendem a continuar da mesma forma, enquanto aquelas que já vivenciavam insatisfação conjugal anterior à doença sofrem alterações drásticas na vida sexual (ALMEIDA, 2006).  

Entretanto as falas a seguir de Lírio e Tulipa demonstram o quanto à mastectomia afetou sua vida sexual e a libido, sendo para elas algo constrangedor ou motivo de vergonha.    

‘’[...] Na vida sexual muda muito, não sei se é vergonha ou o que, mas até hoje não gosto que olhe que veja, não é mais a mesma coisa, mas eu fico muito constrangida e meu marido vê isso [...]’’ (Lírio).

‘’[...] Ficou terrível. Porque em função do tratamento tu perdes a libido e pra mim não voltou ao normal ainda [...]’’ (Tulipa).

O CA de mama afeta vários âmbitos da sexualidade feminina, inclusive a percepção da feminilidade. Outros elementos que dificultam o relacionamento sexual é a vergonha do corpo e do parceiro, o medo da rejeição e até mesmo uma tomada de iniciativa sexual. 

Um medo comum e frequente entre as mulheres mastectomizadas talvez seja de não serem mais atraente sexualmente. Esses conflitos somente serão resolvidos quando a mulher se reconhecer novamente e aceitar a sua nova imagem (ALMEIDA, 2006).

Além da mutilação do corpo causado pela mastectomia que traz consigo as consequências no âmbito da identidade feminina, o uso de algumas medicações adjuvantes do tratamento de quimioterapia como o Tamoxifeno e o Zoladex, aumenta a disfunção sexual nas mulheres por um período mais prolongado, o que pode prejudicar a sua sexualidade, podendo ser necessário um suporte psicossocial especializado.

Após a cirurgia o tratamento na maioria dos casos vem acompanhado de quimioterapia, causando efeitos colaterais, deixando evidentes os indicadores da doença, como a perda do cabelo. Neste sentido a mulher pode sentir-se singular e manifestar sentimentos de vergonha, constrangimentos e em alguns casos ter dificuldade de se relacionar com o marido, se sentindo sexualmente repulsiva, passando a hesitar contatos sexuais (ALMEIDA, 2006).      

6.2. TERCEIRA CATEGORIA: TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

O diagnóstico de CA de mama desestrutura a mulher no sentido de trazer para a sua convivência a incerteza da vida, a possibilidade de recorrência da doença e a incerteza do sucesso do tratamento também estão presentes. As experiências emocionais vividas influenciam todo o processo da doença, desde a aceitação até o tratamento final, bem como qualidade e intensidade da dor. Mesmo sendo um tratamento extenso, a maioria das mulheres entrevistadas relataram que foi um tratamento tranquilo, assim como nas falas transcritas abaixo:

‘’[...] Foi tranquilo, todo mundo dizia que eu ia passar mal, mas foi totalmente o contrario do que me disseram, foi bem tranquilo, não precisei internar nenhuma vez, nem precisei passar por atendimento de emergência, foi bem tranquilo, graças a Deus [...]’’ (Gardênia).

‘’[...] O tratamento é extenso, mas quanto tu vê passou, foi, tem que ir pra se curar. Mas foi tranquilo [...]’’ (Lírio).

Conforme Lírio relata, foi um tratamento tranquilo, e ela também adotou uma postura aparentemente forte para seguir em frente, o que lhe dava força e coragem para seguir em frente e concluir seu tratamento e consequentemente abolir a doença, o que nos mostra que o ser humano é capaz de ajustar-se a realidade e minimizar o seu sofrimento emocional.

‘’[...] Eu fazia a quimio e a radio junto, mas quando eu ia fazer a quimio eu ficava muito feliz porque era uma mais que eu ia fazer pra me curar e uma menos que eu não ia precisar mais fazer [...]’’ (Lírio).

Podemos observar que nas falas a seguir, todas as entrevistadas consideraram um tratamento aceitável e consideravelmente tranquilo, mesmo diante os efeitos da quimioterapia e radioterapia, dando ênfase à queda de cabelo e enjoos. Talvez isso aconteça diante a possibilidade de cura da doença e com a finalização do longo tratamento

‘’[...] Tratamento tô levando né, sei que tem que fazer [...] Pior foi às rádios que queimou muito assim por baixo, fiz 30 radio e mais dez curativa, ah mais queimou tudo [...]’’ (Margarida).

‘’[...] Ela me alertou que eu teria que fazer quimioterapia, que é o que a gente tem mais pavor por causa da queda de cabelo, enjoo e essas coisas ai eu optei fazer primeiro a quimio que foi em junho, porque eu queria ter cabelo na formatura do meu filho que seria em janeiro [...] Fiz todas as sessões e passei muito bem com exceção da ultima que eu tive enjoo, mas o resto foi tranquilo [...]’’ (Gérbera).

‘’[...] Eu enjoava escovar os dentes me dava ânsia de vomito [...] A doutora me dava cinco injeções, essa injeção eu fazia em volta do umbigo, uma por dia, pra não baixar tanto a imunidade e eu levantava no outro dia toda dura, doída, meu Deus era horrível de dor, mas foi só no começo, depois eu acostumei, mas era toda vez que eu fazia quimio [...]’’ (Orquídea).

‘’[...] O tratamento foi bom, porque eu fiz ele bem tranquilo [...]Eu fiz 45 sessão de radioterapia, de quimio fiz oito, depois que passou as quimio forte eu comecei a tomar o Tamoxifeno [...] Mas pra mim foi normal, quando vi passou [...]’’(Rosa).  

Para algumas mulheres a eclosão do CA de mama pode causar um evento traumático, o que pode refletir na escolha de não reconstrução da mama após o término do tratamento. Porém surgem diversas características individuais como as entrevistadas acima, que para elas o tratamento foi realizado tranquilamente baseado na expectativa de cura e o termino do tratamento.

No tratamento surgem queixas, na maioria das vezes estão relacionadas com a assimetria física decorrente da mastectomia, queimaduras pela radiação da radioterapia e a queda de cabelo e enjoo relacionada quimioterapia. É evidente que a percepção da degradação física decorrente desses procedimentos afeta a imagem corporal, e mesmo sentindo os danos e prejuízos colaterais do tratamento, se obtém dessas mulheres acometidas pela doença e tratamento, uma avaliação positiva com a possibilidade de cura e a prevenção da recidiva (ROSSI; SANTOS, 2003).

6.2.1. Segunda Subcategoria: Convivendo com o temor da recidiva da doença

Quase todas as entrevistadas relataram e demonstraram o temor da recorrência do CA, mostrando como uma constante em suas vidas visto por elas como capaz de acometer qualquer uma, a qualquer instante. Para algumas mulheres, esse temor era mais frequente diante da proximidade das consultas médicas de revisão, quando surge a lembrança do diagnóstico inicial, gerando a expectativa de um provável novo diagnóstico de recidiva e todo o trajeto já percorrido, trazendo sentimentos de angústia a essa mulher, fazendo até repensar na cirurgia reconstrutora.

Para Orquídea o desejo da reconstrução mamária é tão forte quanto o medo da recidiva. A vontade de usar novamente roupas mais femininas e ter a mama como era no principio, ainda não são suficientes diante do medo e a culpa que doença causaria caso ela voltasse.

 ‘’[...] Eu tô bem assim, pra que mexer, muitas mulheres mexem e parece que aquilo sabe daí tu fica com aquilo na tua cabeça porque parece que volta porque tu mexeu, ta tão quietinho ali né [...] Mas lá no fundo eu quero, quero poder colocar uma regata [...]’’ (Orquídea)

Conforme o relato seguir, Gérbera recebe outra vez o diagnóstico de CA durante uma de suas consultas de rotina, tendo a certeza naquele momento de que teria que enfrentar tudo novamente.

‘’[...] Quando eu fui pra fazer os meus exames de rotina, fui lá faceirona, ai quando ela começou a fazer o exame de toque na mama direita, ela pegou uma caneta e fez um ‘’X’’, ai eu já sabia o que era, e ela só me disse assim: vamos começar tudo de novo [...]’’ (Gérbera)

O sentimento de incerteza e preocupação com a possibilidade de recidiva é algo comum entre a paciente e seus familiares, cada percepção de alteração em seu corpo após a trajetória percorrida da doença, ganha uma olhar diferenciado, o que leva a lembrança do diagnóstico, fazendo com que essas mulheres assim como Lírio e Gardênia relataram, tenham resistência à reconstrução mamária.

‘’[...] Eu já às vezes tinha vontade de não colocar mais (implante), já que esta tudo tranquilo, tudo certinho, tudo bem, mas sei lá, o doutor me disse vai fazer sim, tu é nova e com o tempo vai querer e ai tem que começar do zero, mas vamos lá de novo né [...]’’ (Lírio).

‘’[...] Na época a doutora disse que não daria pra colocar a próteses porque eu fumava, mas hoje eu já não tenho mais vontade de colocar e começar tudo e novo [...]’’ (Gardênia).

Ao pensar em uma nova cirurgia, mesmo que essa seja para a reconstrução mamária, o medo ressurge e causa o desencorajamento desta mulher diante da possibilidade de rejeição, medo de que a doença volte e até mesmo o medo da morte. Constatando assim que, a mulher prefere conviver com a ausência da mama a fazer a reconstrução (GASPARELO et al 2011).

6.2.2. Terceira Subcategoria: Assistência a paciente

Um cuidado individualizado e integral se mostra importante e efetivo onde se tenta resgatar o conceito que a mulher mastectomizada tem sobre si mesma, partindo disso, realizar intervenções qualificadas como permitir que esta mulher relate e compartilhe suas dúvidas; proporcionar conforto e tranquilidade; incentivar a participação das mulheres em atividades de grupos; e incentivar a expressão dos sentimentos das mulheres às outras pessoas.  As falas a seguir mostram um pouco sobre o relacionamento com as enfermeiras durante o tratamento.

‘’[...] As enfermeiras lá da quimioterapia são muito boas, se elas estão lá é porque elas fazem capacitação pra estar lá [...]’’ (Lírio).

‘’[...] O tratamento é extenso, mas quanto tu vê passou, foi, tem que ir pra se curar. Mas foi tranquilo, fui muito bem atendida pelas enfermeiras da quimioterapia[...]’’ (Lírio).                                                                                  

Apesar dos efeitos colaterais como a alopecia e náuseas, a quimioterapia juntamente com a radioterapia tem sido um tratamento com resultados positivos. O bom entrosamento entre a equipe e as pacientes, permite um ambiente mais calmo diante da cirurgia que irá ser realizada e o impacto que poderá causar na vida desta mulher.

O conhecimento do profissional e a capacidade de transmitir isso a paciente é imprescindível diante do momento enfrentado por cada uma em especial. É indispensável fornecer toda informação sobre o que pode acontecer antes, durante e após a cirurgia. Conforme o relato a seguir de Tulipa, foi exatamente assim que a relação equipe-paciente ocorreu.

‘’[...] No começo eu peguei uma enfermeira, não tenho nem o que te dizer dela, acho eu ela já nem esta mais aqui no hospital, ela ficou mais de uma hora e meia conversando, explicando o tim tim por tim tim da coisa sabe,  como é que vai ser , como é que não vai ser  , isso vai dar isso, tu vai sentir isso, vai sentir aquilo [...]’’ (Tulipa)

Outro indicativo de orientações efetivas pode ser observado na fala a seguir de Gardênia, onde a enfermeira enfatiza para atentar a orientação fornecida e para desconsiderar as que foram adquiridas por outras pessoas que desconhecem a situação atual da paciente

‘’[...] A enfermeira disse não considera o que tu ouve na sala de espera, considera o que eu vou te dizer [...]’’ (Gardênia).

A enfermagem tem um papel fundamental no pré e pós-operatório, como a coleta de dados, doenças pré-existentes, hábitos alimentares que poderão trazer complicações durante e após a cirurgia. Esses cuidados tem finalidade de detectar algum problema e corrigi-lo, além do exame físico, também se avalia condições emocionais destas pacientes. 

Quando a mulher recebe o diagnóstico de CA de mama com necessidade de realizar a mastectomia, o trabalho da enfermagem é importante no sentido de incentivo e suporte emocional, tanto para a mulher quanto para a sua família. As estratégias de cuidado como as atividades em grupos, onde se tenta promover e restaurar a autoestima da mulher contribui para o sucesso do tratamento (TAVARES; TRAD, 2010).  

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O CA de mama implica no comprometimento da autoimagem corporal, podendo acarretar danos ao conceito que se tem de si próprio e a aceitação ou não da própria sexualidade dentro do relacionamento sexual, visto que a mulher está sobrecarregada de sentimentos como incerteza  e medo.

Esta pesquisa foi desenvolvida para se pensar e dar um olhar reflexivo sobre a questão da falta da mama que dentro da cultura é considerada bela e, consequentemente, promotora de desejo, de prazer, da maternidade, mas também para compartilhar as vivencias destas oito mulheres durante esse processo incerto, longo e doloroso.

Conclui-se que as experiências relacionadas com o CA de mama têm um contexto muito individual, tendo interpretações diferenciadas para cada mulher que as vivencia, existem sentimentos que são de ordem universal, no sentido de serem comuns a inúmeras mulheres acometidas pelo CA de mama, independente da idade e do estado civil. É indiscutível que para cada condição e individuo devem ser consideradas as suas particularidades, levando-se em conta uma mulher acometida pela doença e considerando-se o momento em que esta se encontra.

Logo ao início das entrevistas, percebemos que a discussão do problema era muito mais ampla e profunda por envolver sentimentos e percepções maiores como assombramento do fantasma da morte, das representações e todo um imaginário sobre a vida/morte, sobre as dores, os medos, as desesperanças cotidianas capazes de consumir o seu eu.

Dentre as dificuldades enfrentadas, as entrevistadas apontam a necessidade e importância de manter um serviço eficaz como este que vem sendo prestado pela Instituição onde recebem o apoio apropriado, mas também alegam que a família é extremamente importante durante todo o processo.

De modo geral, os resultados obtidos neste estudo puderam proporcionar um aporte para auxiliar o profissional especializado que acompanha a mulher com CA de mama, deixando evidente a necessidade de promover espaços de acolhimento e escuta ao sofrimento emocional ocasionado pelo acometimento desta doença severa e estigmatizante. Oferecer uma escuta qualificada para a vivência da sexualidade pós-mastectomia e a qualidade do relacionamento afetivo-sexual da mulher durante e após o tratamento para o CA de mama, é uma necessidade para que se possa obter otimização dos recursos empregados no processo de reabilitação psicossocial.

Esse estudo não se encerra com essas considerações finais, mas abre espaço para outros questionamentos em relação ao CA de mama e para novas pesquisas, relacionado com a vida das mulheres acometidas pela doença e submetidas à mastectomia, assim como a relação com seu corpo pós-mastectomia e a sua sexualidade. 

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9. APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Você está sendo convidado a participar do Trabalho de Conclusão de Conclusão de Curso de graduação intitulado: A Percepção da Mulher Mastectomizada em Relação à Sexualidade. O trabalho será realizado pela acadêmica Josimara Casagrande, do Curso de Enfermagem da Universidade Feevale, orientado pela pesquisadora responsável, professora Kelly Furlanetto.

O objetivo deste estudo é conhecer a percepção da mulher mastectomizadas acerca da sexualidade.

Sua participação nesta pesquisa será voluntária e consistirá em responder um questionário semiestruturado.

Não haverá riscos relacionados à sua participação na pesquisa.

Haverá, por parte do pesquisador, o devido cuidado ético com os sujeitos da pesquisa, garantindo-lhes a assistência necessária em qualquer evento desfavorável, embora não previsto, decorrente da pesquisa.

Garantimos o sigilo de seus dados de identificação, primando pela privacidade e por seu anonimato. Manteremos em arquivo, sob nossa guarda, por cinco anos, todos os dados e documentos da pesquisa. Depois de transcorrido esse período, os mesmos serão destruídos.

Você tem a liberdade de optar pela participação na pesquisa e retirar o consentimento a qualquer momento, sem a necessidade de comunicar-se com o pesquisador.

Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será rubricado em todas as folhas e assinado em duas vias, permanecendo uma com você e a outra deverá retornar ao pesquisador. Abaixo, você tem acesso ao telefone e ao endereço eletrônico institucional do pesquisador responsável, podendo esclarecer suas dúvidas sobre o projeto e sua participação em qualquer momento, no decorrer da pesquisa.

Telefone institucional do pesquisador responsável: (51)3586-8800

e-mail institucional do responsável: kellyf@feevale.br

Nome do responsável: Kelly Furlanetto

________________________________

Assinatura do pesquisador responsável

Local e data: _________________________, _____ de ______________20_____.

Declaro que li o TCLE, concordo com o que me foi exposto e aceito participar da pesquisa proposta.

Assinatura do participante

10. APÊNDICE B – ENTREVISTA SEMI - ESTRUTURADO

Caracterização das mulheres

Participante:

Idade:

Estado Civil:

Tempo de Tratamento para CA de mama:

Tipo de Tratamento para CA de mama:

Entrevista:

1. Comente sobre a sua percepção ao saber que teria que realizar a mastectomia e que repercussão teve na sua vida.

2. Comente a sua percepção em relação ao seu corpo e vida sexual após a mastectomia.  

3. Você encontrou algum tipo de apoio antes e após a mastectomia, se encontrou qual estratégia de enfrentamento que você utilizou? Comente sobre isso. Qual sua percepção em relação ao tratamento?