INTERVENÇÕES CLÍNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

1.  INTRODUÇÃO

O Transtorno-obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno crônico e heterogêneo, que possui sintomas que alteram o pensamento, o comportamento e as emoções. Este caracteriza-se pela presença de obsessões e/ou compulsões, os conteúdos destas obsessões geralmente são desagradáveis ou ameaçadoras, e surgem involuntariamente na mente do indivíduo, já as compulsões são os rituais que estes são compelidos a realizar a fim de neutralizar as obsessões.

De modo geral, a presença tanto das obsessões quanto das compulsões dificultam e atrapalham a rotina diária e a vida do indivíduo nos seus diversos aspectos profissional, escolar, social, e são causadores de muito sofrimento tanto para o portador de TOC quanto para sua família.

A escolha pelo tema veio a partir do interesse de compreender mais sobre o transtorno obsessivo-compulsivo e as possibilidades de intervenção do terapeuta cognitivo-comportamental no tratamento. Este trabalho tem como finalidade responder ao seguinte questionamento: quais as intervenções psicoterápicas da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)? Logo, o objetivo geral é de investigar como a terapia cognitivo-comportamental trabalha no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. E os objetivos específicos são, conceituar o transtorno obsessivo-compulsivo; especificar os critérios diagnósticos do TOC à luz do DSM-5; descrever os principais sintomas do TOC; distinguir o TOC de outros transtornos psiquiátricos; explicar as principais técnicas cognitivas e comportamentais utilizadas no tratamento do TOC; descrever outras possibilidades de tratamento do TOC; refletir sobre a importância da família como suporte ao portador; e relatar a necessidade e relevância da prevenção de recaída.

Este trabalho consiste em uma revisão bibliográfica, que segundo Santos (2007) é uma pesquisa mais básica, pois dispensa qualquer trabalho de montagem, escolha, testagem ou relato de dados, visto que os dados já estão prontos, organizados e publicados.

O trabalho está organizado em três capítulos, onde respectivamente, o capítulo 1 consta o histórico e o surgimento da terapia cognitivo-comportamental, o capítulo 2 o transtorno obsessivo-compulsivo, e por fim, o capítulo 3 as possibilidades de intervenções clínicas do psicoterapeuta cognitivo-comportamental no tratamento do TOC.

2. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

2.1. ASPECTOS HISTÓRICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Desde o início da década de 90, o Brasil vêm constatando o crescente número das Terapias Cognitivo-Comportamentais no país. E as evidências deste crescimento se dá justamente pelo interesse e expansão da área através do surgimento de associações, como por exemplo, a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC) que transformou-se em Federação (FBTC) para abrigar as diversas associações regionais. E neste movimento surgi então, as sociedades regionais nos Estados, os congressos, workshops, cursos de formações, as jornadas regionais e nacionais, e também os grandes números de publicações, e produções editorias em livros sobre o decorrente tema, e tudo isso colaborou significativamente ainda mais para a expansão e divulgação na área de atuação na TCC (RANGÉ E PEREIRA, 2011).

Com este rápido crescimento nos últimos anos a Terapia Cognitiva-Comportamental foi uma das primeiras formas de psicoterapia que demonstrou eficácia em diversas pesquisas científicas e também foi uma das primeiras a dar importância aos impactos dos pensamentos sobre as emoções e os comportamentos (SHINOHARA;  FIGUEIREDO, 2011).

Segundo Caminha (2003), a clínica psicoterápica, teve como base e influência duas das mais importantes escolas de Psicologia da história, a Psicologia Experimental e a Psicanálise.

Conforme Rangé e Pereira (2011), a Psicologia Experimental teve início com os trabalhos de Wilhelm Wundt e como marco, teve o surgimento do primeiro Laboratório Experimental, na Alemanha, no ano de 1879, foi uma modalidade de Psicologia que buscou a cientificidade de maneira muito contundente, ou seja, bastante categórica e objetiva.

E na década de 60 pode-se ver que as teorias psicanalíticas dominavam de forma unânime a psicologia clínica e a psiquiatria.  Mas, foi a partir da década de 70 que nos Estados Unidos surgiu um movimento para questionar os meios científicos quanto a abordagem psicanalítica para os transtornos mentais. E algumas das principais teorias cognitivo-comportamentais surgiram nessa época, como por exemplo a Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis, a Teoria da Aprendizagem Social de Albert Bandura, entre outras.

De acordo com Caminha (2003), a psicanálise tinha um grande problema que era não confirmar suas hipóteses por meio de testes e experimentos. Freud trabalhava com os mesmos objetos para o qual se propunham as terapias comportamentais. Ou seja, os objetos eram os conflitos psicológicos geradores de intenso sofrimento psíquico nos pacientes. O objetivo da Psicanálise é identificar tais conflitos e modifica-los, pois a origem dos conflitos na Psicanálise está nos desejos sexuais infantis inconscientes. E nas terapias comportamentais, os objetivos são os mesmos, recaindo as origens nos operantes. Já as terapias cognitivo-comportamentais relata que as origens dos comportamentos remetem ao modo como o sujeito percebe o mundo, o mundo representacional.

Portanto, o que se percebe é que tem-se diferenciações a partir das origens dos conflitos de acordo com cada escola, e como cada uma aborda estes conflitos, porém os objetivos são os mesmos, identificar estes conflitos e modifica-los, tendo em vista ajudar o paciente a lidar melhor.

Aaron Beck e Albert Ellis descreveram os conceitos fundamentais da TCC na década de 60, com mais de 300 testes controlados em favor da compreensão de sua eficácia, o tratamento psicoterapêutico é o que tem o maior amparo empírico (SUDAK, 2008).

Embora este tenha sido desenvolvido para a depressão, é possível ver que a resoluções de problemas e utilidade da terapia cognitivo-comportamental pode ser utilizada em outras condições psiquiátricas, tais como, hipocondria, anorexia e bulimia nervosa, transtorno de pânico, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada, estresse pós-traumático, transtorno obsessivo compulsivo, entre outros.

Segundo Sudak (2008), a terapia cognitiva enfatiza a testagem da precisão dos protocolos de tratamento, e com isso, continua a crescer e evoluir como um tratamento psicológico e também em sua conceitualização da psicopatologia.

Foi no período entre 1959 e 1979 que Aaron Beck, psicanalista com formação completa e atuante, professor assistente de psiquiatria na Universidade da Pensilvânia e pesquisador, juntamente com seus colaboradores desenvolveu e sistematizou o modelo da Terapia Cognitiva (RANGÉ; PEREIRA, 2011). Segundo Judith Beck (2013), o termo “terapia cognitiva” hoje é usado por muitos como sendo sinônimo de “terapia cognitivo-comportamental”.

De acordo com Wright, Basco e Thase (2008), a prática clínica da terapia cognitivo-comportamental se baseia em um conjunto de teorias bem desenvolvidas que são usadas para formular planos de tratamento e orientar as ações do terapeuta.

Nos últimos 40 anos, a terapia cognitiva foi umas das primeiras a dar atenção aos impactos do pensamento sobre os afetos e comportamentos dos sujeitos. Estas terapias são resultantes de muitas observações clínicas e testes experimentais, executados principalmente por Aaron Beck e Albert Ellis.

“O modelo proposto por Beck e Ellis sugere que, o comportamento nada mais é do que a resultante das cognições, das crenças que o sujeito possui a respeito de si mesmo e do mundo que o cerca, tais cognições são fruto da capacidade de formar representações mentais nos seres humanos, com isso a psicoterapia cognitivo-comportamental é uma forma de psicoterapia interacionista, que valoriza a biologia e o ambiente” (CAMINHA, 2003).

Como afirma Sudak (2008), todas as terapias cognitivas pressupõem, fundamentalmente que o comportamento é influenciado pelos pensamentos.

Aaron Beck lançou mão de inúmeras e diferentes fontes para desenvolver essa forma de psicoterapia, entre estas fontes estavam os primeiros filósofos como Epíteto, e alguns teóricos como Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly, Albert Ellis, Richard Lazarus e Albert Bandura (JUDITH BECK, 2013). Acreditava que para a psicanálise ser aceita pela comunidade médica, precisava ter demonstração de validação empírica, e por isso no final da década de 60 e início da década de 70, este realizou um trabalho de pesquisa com o intuito de verificar os pressupostos psicanalíticos acerca da depressão, com isso dedicou-se a uma série de experimentos, para comprovar essa validação.

Mas, o que aconteceu foi justamente o contrário. As buscas por resultados de seus experimentos levaram-no à outras explicações para a depressão. Após identificada as cognições negativas e distorcidas em pacientes com depressão, como sendo a característica primária, Beck desenvolveu um tratamento que tem uma curta duração, e que os objetivos principais era os testes de realidade do pensamento depressivo do paciente.

Portanto, Beck através das suas observações observou que as explicações que os psicanalistas davam para o comportamento humano não eram satisfatórias para explicar o que de fato ocorria com os pacientes deprimidos. Então, basicamente a terapia cognitiva irá observar os comportamentos e pensamentos, e trabalhar para descobrir as regras, os valores e os pressupostos do paciente que foram desenvolvidos ao longo da sua vida (SUDAK, 2008).

Judith Beck (2013), refere que Aaron Beck concebeu uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas atuais e modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais e/ou inadequados.

A terapia cognitivo-comportamental faz parte das teorias construtivistas que traz o desenvolvimento da inteligência humana como sendo determinado pelas ações mútuas entre sujeito e meio, onde o sujeito responde aos estímulos externos agindo sobre ele para construir e organizar o seu próprio conhecimento.

Esta é advinda de duas principais abordagens teóricas, a cognitiva e a comportamental. Em resumo, a abordagem cognitiva traz na sua visão de mundo que, a mente é quem controla os comportamentos humanos, e que ao se controlar a mente, controlam-se os comportamentos. E a abordagem teórica comportamental diz que, o homem é controlado pelo meio, mas traz que este também pode controlar o meio. Portanto, percebe-se um complemento entre estas duas grandes abordagens teóricas, onde cada uma traz um aspecto relevante e de grande importância para a estruturação da terapia cognitivo-comportamental.

Nos séculos XIX e XX os filósofos europeus como, Kant, Heidegger, Jaspers e Frankl continuaram a desenvolver a ideia de que os processos cognitivos conscientes têm um papel fundamental na existência humana (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).

Deacordo com Sudak (2008), todas as terapias cognitivas compartilham uma posição filosófica que enfatiza a capacidade dos seres humanos de controlar as suas próprias crenças e ações e de que as nossas emoções e ações dependem de como compreendemos a nossa experiência.

E ainda de acordo com Wright, Basco e Thase (2008), as nossas cognições possuem uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamentos. Assim, o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções. Portanto, a TCC é uma psicoterapia baseada na ideia de que o pensamento influencia as emoções e o comportamento, este é conhecido como o modelo cognitivo. Visto que, não é a situação que determina como o sujeito vai agir, mas a sua percepção diante daquele acontecimento, ou seja, é a interpretação que irá influenciar a forma como o sujeito se sente, e se comporta em sua vida.

Como bem traz Epícteto apud Rangé e Pereira (2011, p. 21), “o que perturba o ser humano não são os fatos, mas a interpretação que ele faz destes”. É justamente o que traz a teoria de Aaron Beck, que não são os fatos em si, mas a forma como o sujeito interpreta estes.

Então, as terapias cognitivo-comportamentais são derivadas do modelo cognitivo, e este tem alguns pressupostos básicos que traz que, a atividade cognitiva influencia o comportamento; esta pode ser monitorada e alterada; e mudanças na cognição determinam as mudanças no comportamento (DOBSON apud RANGÉ e PEREIRA, 2011).

A terapia cognitivo-comportamental trabalha basicamente com alguns conceitos, tais como identificação e reestruturação cognitiva, e está divide-se em três níveis, os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças nucleares (RANGÉ; PEREIRA, 2011). Existem outros conceitos utilizado na TCC tais como, conceitualização cognitiva, empirismo colaborativo, crenças disfuncionais, comportamentos desadaptativos, entre outros.

A conceitualização cognitiva, segundo Judith Beck (2013), é construída a partir do primeiro contato com o paciente e continua a aprimorar sua conceituação ao longo de todo o tratamento, e esta formulação ajudará o terapeuta a planejar uma terapia eficiente e efetiva. Ou seja, esta conceitualização é a parte mais importante da prática clínica, pois é a partir disso que o terapeuta planejará um plano adequado de tratamento. Portanto é nítido ver a importância de um entendimento maior sobre as razões dos comportamentos do paciente, para que a terapia cognitiva não fique apenas em aplicações de técnicas cognitivas e comportamentais, sem nenhum tipo de fundamento. Esta conceitualização se torna necessária pois, o empirismo colaborativo neste caso, é bastante relevante, uma vez que paciente e terapeuta devem trabalhar conjuntamente, traçando um plano de trabalho.

A nível de conceitualização pode-se dizer que o empirismo colaborativo na TCC segundo Knapp (2004), é a forma colaborativa como o terapeuta e paciente trabalham em conjunto no empreendimento terapêutico, onde o terapeuta tem um papel ativo e diretivo no tratamento, do mesmo jeito que o paciente também irá se envolver de forma pró-ativa no processo de resolução de problemas, e assim, ambos buscam empiricamente, por meio de experimentos, as evidências necessárias para confirmar ou refurtar as hipóteses levantadas colaborativamente.  

A reestruturação cognitiva, consiste em focar sobre as distorções cognitivas, (SCOTT; WILLIAMS e BECK, 1994), ou seja, é uma pratica onde o paciente aprende a monitorar seus próprios pensamentos, e como sabemos estes pensamentos sempre estarão associados a uma emoção. A restruturação cognitiva divide-se em três níveis, os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais ou nucleares.

Os pensamentos automáticos é o primeiro nível de cognição criado por Aaron Beck no seu modelo cognitivo, este traz que, os pensamentos são um fluxo que coexistem com um fluxo de pensamentos mais manifestos (AARON BECK apud JUDITH BECK, 2013). Este é o tipo de pensamento que geralmente nem nos damos conta, são de fato automáticos por que nem percebemos. Mas, com um pouco de treino é possível identifica-los e trazê-los novamente a nível da consciência para que sejam trabalhados. Estes pensamentos a nível cognitivo são os mais superficiais, pois são mais espontâneos, e geralmente são acompanhados de uma forte emoção negativa, diante as várias situações da vida. Como afirma Judith Beck (2013), os terapeutas cognitivo-comportamentais estão muito mais interessados no nível de pensamento que pode operar simultaneamente com um pensamento mais óbvio, de nível superficial.

As crenças intermediárias como formula Rangé e Pereira (2011), faz parte do segundo nível do modelo cognitivo de Aaron Beck, segundo estes autores estas crenças são as regras e pressupostos criados pelo indivíduo para que ele possa conviver com suas ideias absolutas, negativas e não adaptativas, que tem a seu respeito, e funcionam basicamente como um mecanismo de sobrevivência, ou de defesa, que o auxiliam a lidar e/ou proteger-se da ativação das suas crenças nucleares.

O terceiro nível do modelo cognitivo, são as crenças nucleares que são:

“Os níveis mais profundos das cognições e têm sua origem nas experiências infantis. Tem uma forma absoluta, negativa, rígida e inflexível sobre o que o indivíduo pensa sobre si, são mais difíceis de serem acessadas e modificadas. Resultam da interação da natureza genética do indivíduo e da sua hipersensibilidade pessoal à rejeição, ao abandono, à oposição, às dificuldades inerentes de se estar vivo e de componentes externos do seu ambiente, que podem reforçar ou atenuar fatores positivos e negativos da natureza geneticamente determinada do indivíduo” (RANGÉ; PEREIRA, 2011, p. 22).

Na infância as crianças desenvolvem determinadas ideias sobre si; o outro; e sobre o mundo – esta é a tríade cognitiva. De acordo com Aaron Beck (apud JUDITH BECK 2013), as crenças nucleares ou centrais são compreensões duradouras bastante fundamentais e profunda, que frequentemente não estão articuladas consigo mesmo, os indivíduos consideram essas ideias como verdades absolutas, é basicamente o aceitar como as coisas são, sem fazer nenhum tipo de questionamento sobre tais.

Portanto, o modelo cognitivo de Beck traz basicamente que as experiências precoces de perda serão interpretadas pelo indivíduo a partir da sua sensibilidade geneticamente herdada, criando-se assim, estruturas cognitivas que serão as crenças centrais negativas em relação a si mesmo, ao seu ambiente, e as suas perspectivas de futuro, estabelecendo um viés no processamento de informações, como se fosse um erro lógico na cognição.

Estes erros lógicos podem ser nomeados como distorções cognitivas, que conceituando, seria justamente os erros de processamento de informação que é derivada dos esquemas cognitivos e suposições pessoais, ou seja são erros cognitivos. Então, a ativação dessas crenças disfuncionais é bastante importante para a manifestação dos sintomas de ordem cognitivo, afetivo e comportamental do sujeito. Esta ativação ajuda o paciente a identificar e modificar os pensamentos e as expressões emocionais disfuncionais, e esse trabalho de reestruturação das crenças disfuncionais, é fundamental para que sejam obtidos resultados positivos, consistentes e duradouros na vida do sujeito.

De acordo com Oliveira (2011), a grande dificuldade para a reestruturação dos níveis mais superficiais de cognição é que, com muita frequência, os pensamentos alternativos mais racionais gerados para combater os pensamentos automáticos são meramente desqualificados pelos pensamentos também considerados automáticos provenientes das crenças nucleares ativadas.  Ou seja, para que o indivíduo chegue ao nível de uma reestruturação cognitiva, faz-se necessário que este consiga identificar seus pensamentos automáticos, e comece a questioná-los de uma forma mais lógica de se pensar, trazendo junto com estes, os pensamentos alternativos e questionamentos sobre eles, para que assim, possa-se tentar chegar as suas crenças nucleares.

Existem vários tipos de distorções cognitivas, entre elas estão, os pensamentos dicotômico (tudo ou nada), a catastrofização das situações, desqualificação do positivo, rotulação, maximização ou minimização, filtro mental, leitura mental, personalização, inferência arbitrária, enfim, existe vários outros tipos de distorções cognitivas, o que de fato interessa perceber nessas situações, é que o indivíduo na maioria das situações tenderá a considerar apenas o viés negativos, subestimando qualquer parte positiva que venha a ter, ou seja, o positivo é geralmente desconsiderado pelo sujeito.

Logo, a terapia cognitivo-comportamental tem como objetivo psicoterapêutico compreender e trabalhar as relações existentes entre os pensamentos, as emoções e os comportamentos, e pretende também testar a validade dos pensamentos automáticos, e das crenças centrais do indivíduo, tendo como foco a correção destas crenças disfuncionais, corrigindo as interpretações e os erros irracionais do sujeito sobre si, leva-se em consideração aqui a tríade cognitiva, para que com isso que o sujeito substitua estes pensamentos distorcidos, por pensamentos mais realistas, e funcionais.

Outro conceito importante na TCC são os comportamentos desadaptativos ou disfuncionais, que são os comportamentos que são mantidos e perpetuados ao longo da vida, e transformam-se em padrões arraigados de pensamentos e crenças distorcidas. Este é um fator de resistência às mudanças, até pelo fato de serem comportamentos oriundos desde a infância e que se prologaram ao longo da vida, e isso dificulta no processo de mudança e modificação comportamental.

Por fim, pode-se dizer que a terapia cognitivo-comportamental é constituída de uma série de componentes, técnicas, recursos e estratégias para o seu desenvolvimento. Na clínica cognitivo-comportamental, o psicoterapeuta irá trabalhar com os problemas que são manifestados através das cognições, emoções, comportamentos e manifestações fisiológicas. Esta é uma abordagem colaborativa, onde paciente e terapeuta trabalham juntos, tem também um componente educacional, e orientada para o aqui e agora. 

3. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

3.1. CONCEITO

O Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) de acordo com Cordioli e Braga (2011), caracteriza-se pela presença de obsessões e/ou compulsões que consomem tempo ou interferem de forma significativa nas rotinas diárias do indivíduo, no seu trabalho, na vida familiar ou social, e causam acentuado sofrimento.

Como afirma Cordioli (2008), este é um transtorno mental que tem sintomas que envolvem alterações do pensamento (obsessões como dúvidas, preocupações excessivas com doença, com falhas, pensamentos de conteúdo impróprio ou “ruim”); do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações, lentidão para realizar tarefas, indecisão) e emocionais (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão), e sua característica principal é a presença de obsessões e/ou compulsões - rituais.

O TOC é um transtorno mental incluído pelo manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM – 5, 2014), da Associação Psiquiátrica Americana. Com a nova edição do DSM o TOC deixa de ser classificado como um transtorno de ansiedade, e passa a ser incluso em um capítulo à parte chamado de transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados, onde juntamente com este encontram-se outros transtornos, tais como, o transtorno dismórfico corporal, tricotilomania, transtorno de acumulação e transtorno de escoriação (skin-pincking), atualmente todos estes ocupam o mesmo grupo no DSM – 5. E no CID-10 (1993), o TOC é classificado como o F42, este faz parte do grupo de transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes.

Segundo os autores Cordioli e Filho (1998) e Knapp (2004), trata-se de um transtorno crônico e heterogêneo caracterizado por pensamentos, ideias ou imagens intrusivas, persistentes e recorrentes, de conteúdo geralmente desagradáveis ou ameaçadores – são as obsessões, estas surgem involuntariamente na consciência do indivíduo causando-lhe sofrimento, ansiedade, aflição ou medo, e frequentemente como uma tentativa de ignorar, suprimir ou neutralizar tais obsessões, os portadores do TOC recorrem à realização de atos repetitivos e estereotipados, que são características das compulsões ou rituais compulsivos.

As síndromes obsessivo-compulsivas dividem-se em dois subtipos; as que predominam as ideias obsessivas e aquelas nas quais predominam os atos e os comportamentos compulsivos. Frequentemente o que se observa é que em vários os casos, há a presença tanto dos pensamentos obsessivos quanto dos atos compulsivos simultaneamente. (MIGUEL apud DALGALARRONDO, 2008)

3.2. OBSESSÕES

De acordo com Cordioli (2008), as obsessões são pensamentos ou impulsos que invadem a mente do indivíduo de forma repetitiva e persistente. Podem ser cenas, frases, números, músicas, etc. São geralmente sentidas como estranhas ou impróprias, são desagradáveis, pois veem acompanhadas de medo, angústia, culpa, desconforto, nojo e até desprazer. O portador do TOC, mesmo não desejando, e/ou considerando tais pensamentos como absurdos, impróprios ou ilógicos, não conseguem afastá-los ou suprimi-los de sua mente, e isto lhe causam bastante ansiedade, medo, aflição e/ou desconforto, o indivíduo tenta neutralizar estas obsessões realizando rituais/compulsões ou evitações, do tipo não tocar em certos objetos, ou evitar certos lugares. Vale salientar que os conteúdos específicos das obsessões e compulsões variam entre os indivíduos, entretanto alguns temas, ou dimensões, são comuns.

Cordioli (2008), traz alguns exemplos de obsessões, que são encontrados mais facilmente como sintomas nos portadores de TOC, são eles:

Exemplos de obsessões mais comuns:

• Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação.
• Dúvidas
• Preocupação com simetria, exatidão, ordem sequência ou alinhamento.
• Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas
• Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios relacionados ao sexo
• Preocupação em armazenar, poupar, ganhar, guardar coisas inúteis ou economizar
• Preocupações com doenças ou com o corpo
• Religião (pecado, culpa, blasfêmia, escrupulosidade)
• Pensamentos supersticiosos: números especiais, cores de roupa, datas, horários (podem provocar alguma desgraça)
• Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas indesejáveis

O que ocorre é que a mente é invadida e bombardeada constantemente por pensamentos do tipo intrusivo e/ou automático. Porém, da mesma forma que estes pensamentos surgem, eles tendem a desaparecer, pois na maioria dos casos as pessoas não dão muita importância a estes pensamentos, e por isso que são esquecidos com mais facilidade. Já no caso do portador de TOC estes pensamentos são interpretados de forma errônea e catastrófica, geralmente são interpretados como indicativo de algum risco, e para tentar afastar estas obsessões, estes se utilizam da neutralização (ritual), no sentido de diminuir as consequências imaginadas que lhe trazem bastante aflição, neste caso os indivíduos se utilizam dos atos compulsivos para neutralizar tais pensamentos.

3.3. COMPULSÕES

As compulsões são comportamentos ou atos mentais voluntários e repetitivos, executados em resposta as obsessões ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente (CORDIOLI, 2008).

 É uma forma que o portador de TOC utiliza para neutralizar seus medos e afastar o “perigo”, tais medidas têm por finalidade reduzir e/ou eliminar as possíveis consequências desastrosas associadas às obsessões, de modo a sentir-se aliviado. São feitas por meio de várias táticas de neutralização, as duas principais são, a realização de compulsões ou rituais, e a evitação do contato com objetos ou situações que representam “perigo”.

Logo, as compulsões tem como finalidade aliviar o medo e/ou o desconforto que os acompanham, tentando reduzir ou eliminar tais obsessões, ou por uma tensão física que necessita ser aliviada ou descarregada, ou por um sentimento de “tenho completo as possíveis consequências desastrosas atuais ou futuras”. São realizadas sem que qualquer pensamento as precedam, geralmente, são precedidas apenas por uma sensação de desconforto “que”, ou “tem que”.

Cordioli (2008), refere-se a alguns exemplos de compulsões, que os portadores de TOC mais executam, dentre eles estão:

Exemplos de compulsões mais comuns:

• Lavagem ou limpeza
• Verificações ou controle
• Repetições ou confirmações
• Contagens
• Ordem, simetria, sequência ou alinhamento
• Acumular, guardar ou colecionar coisa inúteis, poupar, economizar
• Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números
• Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar dedos

Por fim, pode-se dizer que as obsessões mais comuns são as preocupações excessivas com sujeira ou contaminação, seguida de compulsões por limpeza, lavagens excessivas e necessidade de evitar tocar em objetos ou frequentar lugares considerados sujos ou contaminados (CORDIOLI, 2008).

Referindo-se ao TOC não podemos deixar de falar em outros dois conceitos que fazem parte deste transtorno e são de suma relevância, seriam estes: a evitação e a hipervigilância.

3.4. EVITAÇÃO

São ações de evitar, de se esquivar de algo, situação, objeto ou alguém que lhe é desagradável, lhe causa incomodo. Para os portadores de TOC os comportamentos evitativos lhe servem como uma forma para não desencadear suas obsessões, ou seja, estes adotam esta postura para poderem evitar sua ansiedade e aflição, por outro lado, acabam tendo alguns problemas por conta dessas restrições que dificultam à sua vida diária, e que de um certo modo são impostos aos demais membros da família, que inevitavelmente provocam conflitos. Um exemplo, de evitações mais comuns no TOC é o medo de contaminação, ou seja obsessões por limpeza, preocupação com sujeira, germes, doenças e contaminação, e querendo ou não os demais familiares são obrigados a manter os mesmo rituais que estes, logo percebe-se que o grau de exigência são muitos, e isso causa bastante conflitos familiares (CORDIOLI, 2008).

3.5. HIPERVIGILÂNCIA

Esta aumenta a frequência e a intensidade das obsessões, pois o portador de TOC para neutralizar as suas obsessões começam a focar sua atenção em certos temas ou vigiar constantemente objetos, situações, lugares ou pessoas que as possam desencadear esses tipos de comportamentos. Ou seja, este esforçar-se bastante para afastar estes pensamentos ruins, e o que ocorre em muitos casos é justamente ocorrer o contrário, e fazer com que estas obsessões tornem-se cada vez mais intensa e frequentes (CORDIOLI, 2008).

3.6. O QUE NÃO É TOC

Alguns transtornos psiquiátricos podem apresentar obsessões ou compulsões, e ser confundido com o TOC, por isso a importância de uma boa distinção, uma vez que o tratamento é diferente para cada caso.

No próprio TOC é possível os portadores desenvolver outras comorbidades como depressão, ansiedade, tiques, transtornos alimentares, estresses pós-traumáticos, parafilias, tricotilomania, entre outros. De acordo com Knapp (2004), é comum também a presença de transtornos do chamado espectro obsessivo-compulsivo, como o transtorno de Gilles de La Tourrete (TGT), caracterizado por tiques vocais e motores ou somente tiques. O fato é que a presença de obsessões ou compulsões não necessariamente significa que o indivíduo seja portador do TOC (CORDIOLI, 2008).

De um modo geral as pessoas hoje em dia preocupam-se bastante com várias coisas do seu dia-a-dia, e querendo ou não estas acabam por apresentarem algumas obsessões e a executarem determinados rituais, porém de formas passageiras. O que diferencia essas pessoas de um portador de TOC é que, essas dúvidas, iram de fato lhe provocar muita aflição, pois reflete os problemas atuais do seu dia-a-dia, mas a ordem lógica é que sejam logos esquecidos. No caso do TOC tais dúvidas e pensamentos são acompanhados de grande aflição, sofrimento e começam a interferir na rotina diária pelo tempo que se toma, ter uma preocupação maior do que o necessário, pode certamente constituir sintomas de TOC.

Cordioli (2008), traz alguns exemplos de quadros psiquiátricos que podem vir a ser confundido com o TOC:

Transtorno da personalidade Obsessivo-Compulsivo (TPOC) – é um dos transtornos que mais pode ser confundido com o TOC, até pelo fato da própria nomenclatura ser parecida, porém há suas diferenças, os indivíduos que têm esse transtorno, são totalmente perfeccionistas, detalhistas, meticulosos, controladores, exigentes, pontuais e bastante rígidos em questões morais. São voltados excessivamente para o trabalho e os deveres, tem dificuldades em aceitas opiniões diferentes da sua, tem uma característica do colecionismo, onde tem dificuldades de se desfazer de objetos inúteis, e muitas vezes sem nenhum valor. Porém o que diferencia do TOC é que estes não sofrem com esta sua maneira de ser, pois consideram como correta. Também não apresentam obsessões nem são obrigados a realizarem compulsões. Porém, por serem bastante perfeccionistas e exigentes pode repetir diversas vezes uma mesma tarefa, o que poderia de fato ser considerado como um ritual. O portador de TOC pode apresentar o TPOC, ou alguns dos seus traços. Este tem em comum com o TOC o perfeccionismo, a dúvida, a incerteza, e a tendência à armazenar objetos. 

Depressão – os portadores de TOC podem apresentar depressão, tanto pela comorbidade quanto pelo comprometimento com as atividades diárias, ou em decorrência de pensamentos catastróficos. Pacientes deprimidos podem ter sua mente invadida por pensamentos negativos em relação a si, ao mundo e ao seu futuro. E por isso são comuns pensamentos e sentimentos relacionados ao desamparo, desesperança, culpa ou lembrança de falhas antigas, e tais ruminações podem ser confundidas de certa forma com as obsessões do TOC.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) – é caracterizado pela presença de preocupações excessiva, apreensão e tensão psicológica. Em algumas vezes o portador de TAG tem a necessidades de certificar repetida vezes de que está tudo bem, uma vez que este encontra-se apreensivo quanto a sua saúde pois está sempre com medo de que algo de ruim possa lhe acontecer, e isso pode ser lembrado como a característica de pensamentos obsessivos do TOC.

Fobias especificas - as pessoas que tem fobias a pequenos animais, podem assim como os portadores de TOC estar sempre hipervigilante, afim de evitar qualquer tipo de contato com o objeto que cause sua crise, sua fobia.  E no TOC é comum a evitação em razão do medo que estas pessoas sentem, inclusive de se contaminar.   

Transtornos de alimentação – este também é um dos transtorno que podem ser facilmente ser confundido com o TOC. Neste transtorno as condições, o peso, a comida, as calorias, a imagem corporal tudo vira obsessão, pois ocupa boa parte do tempo do sujeito, que em muitas vezes possui uma imagem corporal distorcida de si próprio. 

Na anorexia nervosa o indivíduo preocupa-se bastante com fazer dieta e perder peso, e são comuns alguns rituais do tipo organizar as comidas na despensa, alinhar a comidas meticulosamente no prato, calcular calorias a todo tempo, fazer muito exercício físico, e se pesar diversas vezes ao dia, tendo inclusive várias balanças em casa, e isso lembra também a características do TOC.

Já na bulimia nervosa os indivíduos quando se deparam com situações onde há um grande grau de ansiedade, ingerem grandes quantidades de comida em um curto espaço de tempo, logo em seguida há a indução do vômito ou do uso de laxantes para expelir esta comida, percebe-se que quem tem a bulimia sente bastante culpa por ter ingerido tanta comida, e por isso realiza este ritual de vomitar. Outros rituais como apalpar-se, pesar-se e olhar-se no espelho inúmeras vezes faz parte da rotina desses indivíduos.

Dependência de álcool e drogas -  este poderia ser associado ao TOC pelo fato de que é comum os dependentes químicos estarem sempre pensando na droga, como conseguir, onde encontrar, quando utilizar, isso poderia também se caracterizar certamente como uma obsessão, e o impulso de usar a droga sempre que passar por locais que tenham acesso a isso, e perto de usuários também poderia ser caracterizado como uma compulsão.

Enfim, estes são alguns transtornos psiquiátricos que podem ser confundidos com o TOC, por haver uma certa semelhança no que diz respeito as características do seus sintomas, mas que devem ser bem distinguidas, por isso a importância de uma boa avaliação clínica. Em todo o caso, há também os transtornos que são relacionados ao TOC.

3.7. TRANSTORNOS RELACIONADOS AO TOC

De acordo com DSM-5 (2014), estes são:           

Transtorno dismórfico corporal – preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidas na aparência física que não são observáveis ou que parecem leves para os outros. Em algum momento durante o curso deste transtorno o indivíduo executou comportamentos repetitivos, tais como, olhar-se ou verificar-se várias vezes no espelho, arrumar-se excessivamente, ou já apresentou alguns atos mentais, tais como, comparar sua aparência com a de outras pessoas, tudo isso em resposta às suas preocupações.

Transtorno de acumulação – é a dificuldade persistente de descartar ou se desfazer de coisas, objetos, independente do seu valor real. O indivíduo tem uma extrema dificuldade de descartar estes pertences, e com isso resulta na acumulação. Porém esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de guardar os itens e ao sofrimento associado a ter que descartá-los.

Tricotilomania – é ato de arrancar cabelos de forma recorrente, resultando inclusive na perda de cabelo. Este comportamento pode ocorrerem qualquer região do corpo em que crescem pelos, e os locais mais comuns são o couro cabeludo, sobrancelha e os cílios. Causa sofrimento clinicamente significativo, e também prejuízo no funcionamento social, profissional e em outros diversas áreas da vida do indivíduo, trazendo complicações inclusive dermatológica.

Transtorno de Escoriação (Skin-picking) – é o ato de beliscar a pele, de forma recorrente que chega a causar lesões. Tal ato pode ocorrer em várias partes do corpo. E tal ato causa sofrimento clinicamente significativo, e também prejuízo no funcionamento social, profissional e em outros diversas áreas da vida do indivíduo.

3.8. DESENVOLVIMENTO DO TOC

O TOC acomete cerca de 2% à 3% da população em geral, sendo bastante semelhante a prevalência para homens e mulheres, porém podem vir a cometer crianças, principalmente em meninos antes dos 10 anos. (GELLER apud CORDIOLI e BRAGA, 2011) O sexo feminino é afetado em uma taxa um pouco maior do que o sexo masculino na fase adulta, embora este seja mais comumente afetado na infância (DSM – 5, 2014).

A OMS (organização mundial de saúde), caracteriza o TOC como uma doença mental grave por vários motivos, acomete preferencialmente indivíduos jovens ao final da adolescência, e muitas vezes começam ainda na infância, sendo raro seu início depois dos 40 anos.

Em aproximadamente 10% dos casos de TOC os sintomas são graves e tendem a agravar-se de forma progressiva, podendo inclusive a incapacitar os portadores para o trabalho e acarretar limitações significativas à convivência com os demais, além de submeter seus portadores a um grande e permanente sofrimento (CORDIOLI E BRAGA, 2011).

3.9. CURSO

De acordo com o DSM-5 quando o TOC não é tratado, seu curso é geralmente crônico, e frequentemente com sintomas tendo aumentos e diminuições de intensidade. Sem um tratamento adequado a diminuição das taxas em adultos são muito baixas, quando detectado no início da infância ou na adolescência as taxas de remissão do TOC até a fase adulta são bem maiores, e o curso do TOC é bastante complicado justamente por conta das suas comorbidades (DSM-5, 2014).

O DSM-5 (2014), traz que na infância as compulsões são mais fáceis de serem diagnosticadas do que as obsessões, até por que estas são mais observáveis, entretanto a maioria das crianças possuem as obsessões e as compulsões, assim como a maioria dos adultos. O que pode-se apontar como diferente nas crianças, adolescentes e adultos, é justamente as características dos conteúdos das obsessões e compulsões, justamente por conta dos diferentes estágios do desenvolvimento de cada fase.

O que se percebe é que os portadores do TOC que buscam tratamento geralmente só fazem isso depois de muitos anos após o início dos sintomas, pois muitas vezes as pessoas têm vergonha dos seus rituais (compulsões), que eles mesmos reconhecem sem sentido. E quando criança muitas vezes esses sintomas são negligenciado vindo a ser mais preocupante já na fase da adolescência para a fase adulta.

3.10. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS

Como afirma Dalgalarrondo (2008), os quadros obsessivos-compulsivos são vivenciados como uma pressão sobre o indivíduo, como algo que o obriga e submete. Na prática clínica, nem sempre é fácil demarcar com precisão o limite entre a obsessão e a fobia (por ex., obsessão por limpeza, fobia de sujeira ou contaminação), ou entre a ideia delirante e a obsessão. Da mesma forma que, em alguns casos também é difícil diferenciar entre o ato compulsivo (vivenciado como algo obrigatório e desprazeiroso) e o ato impulsivo. Por isso a dificuldade de se fazer uma avaliação clínica e dar um diagnóstico exato para o TOC.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM – 5 (2014):

3.11. CAUSAS

De acordo com Cordioli e Braga (2011), ainda hoje as causas do TOC não são bem conhecidas, como sabemos que trata-se de um transtorno com sintomas heterogêneos, não se está claro se é um único transtorno ou um grupo de transtornos com características comuns. O que acontece é que na prática clínica o início da doença, o curso da doença, os aspectos neurofisiológicos, neuropsicológicos e cognitivos assim como a resposta aos tratamentos variam bastante de indivíduo para indivíduo.

Na verdade por ser um transtorno heterogêneo, com várias apresentações clínicas o TOC pode se apresentar por meio de uma grande variedade de sintomas. Não se sabe ainda exatamente quais são as causas ou o que provoca o aparecimento desses sintomas, mas têm-se avançado bastante em relação a isso. O que pode-se dizer é que os fatores neurobiológicos e psicológicos têm sido apontados como influenciadores do aparecimento e da manutenção dos sintomas.

3.11.1. Fatores neurobiológicos

Antes segundo Cordioli (2008), o TOC era entendido apenas como um transtorno de ordem psicológica, porém foi visto que através do uso de medicamentos se conseguiam reduzir os sintomas obsessivo-compulsivos, e estudos de neuroimagem e estudos funcionais do cérebro identificaram áreas cerebrais hiperativas nos portadores, alterações neuroquímica cerebral, as pesquisas genéticas e achados inovadores encontraram uma nova forma de encarar o transtorno

Existem fortes evidências de que fatores biológicos, incidência familiar (genética), tornam certos indivíduos mais suscetíveis a desenvolver o transtorno. O aparecimento dos sintomas em vigência de outras doença cerebrais, a hiperatividade verificada também em certas regiões do cérebro, as alterações da neurofisiologia cerebral relacionadas a serotonina e a redução dos sintomas com neurocirurgia constituem evidências do envolvimento cerebral no que diz respeito também as causas desse transtorno (CORDIOLI E BRAGA, 2011).        

As alterações em funções cerebrais que envolvem substâncias como a serotonina, infecções e traumatismos cerebrais podem provocar sintomas obsessivo-compulsivos, por sua vez, o TOC pode ser uma doença familiar, e comum entre gêmeos idênticos, mais do que em gêmeos não-idênticos, e quando há um portador na família, é comum que existam outros indivíduos acometidos, por isso há também essa suspeitas de um componente genético na origem do TOC (CORDIOLI, 2008).

3.11.2. Fatores Psicológicos

Como afirma Cordioli (2008), as evidências apontam que os fatores neurobiológicos contribuem para o desencadeamento do TOC, seja por conta de um comprometimento cerebral, funcional, neuroquímico, genético ou até anatômico, o fato é que nem todos portadores de TOC apresentam essas alterações, por isso que o uso dos medicamentos tem obtido algum sucesso em reduzir estes sintomas, porém muitas vezes é parcialmente.

É justamente por haver essas falhas na hipótese neurobiológica que os pesquisadores se preocuparam em relacionar outros fatores com as causas do TOC, como por exemplo, os fatores psicológicos ou fatores sociais, fatores estes que podem contribuir para o aparecimento e manutenção dos sintomas.

O medo, as crenças supersticiosas, os rituais, os comportamentos evitativos, as preocupações excessivas segundo Cordioli (2008), podem vir a ser resultado de uma educação recebida durante a infância, ou seja, poderiam ter sido ensinados pelos pais, ou talvez sido aprendido pela observação já que é comum que outros membros da família possuam a doença.

Na verdade, não existem comprovações de que os sintomas obsessivo-compulsivos, possam estar associados há uma educação rígida, ou de conflitos inconscientes nos primeiros anos de vida, ou até mesmo através de observação do comportamentos dos pais, ou de ensinamentos errados que são transmitidos por estes, e nem que fatores estressores como perdas e conflitos familiares, estejam associados a este início, mas deve-se reconhecer de que tais situações podem de fato contribuir para o surgimento e a manutenção destes sintomas.           

E de acordo com Cordioli (2008), o que sabe-se é que algumas características do temperamento do indivíduo tais como, tendência a evitar ou enfrentar situações de perigo, buscar novidades, persistência, dependência dos outros, podem sim ser herdadas. E, dependendo da predominância desses traços, o indivíduo pode ser mais vulnerável e predisposto a desencadear certos transtornos, como o de ansiedade por exemplo, e é fato que a educação que se é recebida desde a infância, juntamente com os modelos representados pelos pais podem aumentar ou diminuir essas características.

O manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM – 5, 2014), da Associação Psiquiátrica Americana, cita dois tipos de fatores de risco, são eles os temperamentais e os ambientais, neste primeiro caso a afetividade negativa mais alta e a inibição do comportamento na infância são possíveis fatores de riscos. No caso dos ambientais, abuso físico e sexual na infância e outros eventos estressores ou traumáticos podem estar associados a um risco maior para o desenvolvimento do TOC.

3.12. RISCOS DE SUICÍDIO

Por causa das obsessões, o portador de TOC pode vir há obter pensamentos de conteúdos suicidas, não é uma coisa muito difícil de se acontecer, porém pode-se dizer que metade dos indivíduos portadores tem ou virão a ter esses pensamentos. Já as tentativas de suicídio podem ocorrer em ¼ desses indivíduos, inclusive quando há algum tipo de comorbidade associada, principalmente quando se há a presença do transtorno depressivo maior comórbido, isso aumenta muito mais o riscos de suicídio (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM – 5, 2014).

3.13. CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

O TOC traz várias consequências funcionais na vida do indivíduo, este está associado a uma qualidade de vida reduzida, assim como altos níveis de prejuízos tanto profissional quanto social. O prejuízo ocorre em várias áreas da vida do sujeito e está associado justamente a gravidade dos seus sintomas. Uma vez que, há um desperdício de muito tempo enorme causado pelas obsessões e executando as compulsões. Há também a evitação de situações que podem causar as obsessões ou compulsões, e estas restringi gravemente o funcionamento do sujeito. Inclusive, alguns sintomas específicos podem vir a ocasionar obstáculos também específicos (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM – 5, 2014).

Alguns desses exemplos são: quando há por exemplo, tipo de obsessões sobre danos podem fazer com que as relações com a família e os amigos pareçam perigosos, consequentemente o comportamento evitativo de se esquivar irá aparecer. Obsessões com simetria, podem impedir a conclusão de alguns trabalhos e projetos escolares por nunca achar que está correto ou direito, e com isso vem o sentimento de fracasso tanto escolar, quanto profissional, ocasionando por vezes até a perca de emprego. Indivíduos com obsessões de contaminação, evitam consultórios médicos e hospitais, por medo de se expor a germes, porém podem vir a ter problemas dermatológicos por conta das suas lavagens excessivas (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM – 5, 2014).

Enfim, de uma forma ou de outra, se submetendo ou não a tais exigências e ordens, ou tentando evitar tais coisas, ou situações para se proteger, não impede que o sujeito não tenha prejuízo na sua vida, pelo contrário as consequências são bastante drásticas na vida do portador de TOC, pois interfere diretamente na sua rotina diária.

Já quando este transtorno se inicia na infância ou adolescência, os indivíduos podem experimentar dificuldades desenvolvimentais, pois os adolescentes podem evitar a socialização com os colegas, os jovens adultos podem ter dificuldades quando saem de casa para serem independentes. Portanto, o resultado pode ser de poucas relações significativas fora da família e falta de autonomia de independência financeira. O fato é que alguns indivíduos com TOC tentam impor regras e proibições ao membros da família devido ao seu transtorno, e isso pode levar
à disfunção familiar (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM – 5, 2014).

4. POSSIBILIDADES DE INTERVENÇÃO DO PSICÓLOGO

4.1. MODELO COGNITIVO E COMPORTAMENTAL DO TOC

Segundo Cordioli e Braga (2011), até pouco tempo atrás o TOC era considerado um transtorno psiquiátrico de difícil tratamento, porém esta realidade acabou modificando-se devido aos métodos efetivos de tratamento da terapia cognitivo-comportamental (TCC), da terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR), e também dos medicamentos antiobsessivos. Os métodos da TCC tem sido considerado o modelo psicológico do TOC com maior suporte empírico e eficácia (ABRAMOWITZ; TAYLOR E MCKAY apud CORDIOLI E BRAGA, 2011).

De acordo Gropo et al. (2015), a TCC é uma das principais formas de tratamento para o TOC sendo apontada como um tratamento de primeira escolha, em associação ou não ao uso de psicofármacos.  

A TCC propõe que as obsessões e as compulsões tem origem de crenças disfuncionais e a intensidade destas crenças é que faz com que a pessoa tenha o risco de vir a desenvolver sintomas de obsessivos-compulsivos (CORDIOLI E BRAGA, 2011). O que ocorre é que a grande maioria das pessoas possuem algum tipo de conteúdo semelhante, o problema é que para estas pessoas esses conteúdos são vistos como banais, sem importância, ilógicos, já para o portador de TOC internaliza tais conteúdos que acabam se tornando obsessões, logo, o desejo de livrar-se destes pensamentos levam o indivíduo a desencadear algum tipo de ritual compulsivo.

“É comum que os portadores de TOC, tentem esconder os seus sintomas, devido à sua estranheza e desaprovação social, a fim de evitar os sentimentos de vergonha e humilhação. Porém, o sentimento de vergonha, muitas vezes, é produzido pela quase incapacidade de resistir aos rituais compulsivos, mesmo com a consciência de que estes sintomas são da doença. A partir disto, o sentimento de culpa e as tentativas de resistir à realização desses comportamentos são quase sempre expressas pelo portador do TOC” (SILVA et al, 2008, p. 38).

Segundo Cordioli (2004), o modelo cognitivo refere que pensamentos, imagens, ideias, dúvidas e impulsos invadem a consciência das pessoas, porém isto faz parte da atividade cognitiva normal de todos, mas em geral são neutras, e ocorrem em um processo automático e involutário, provavelmente ligado às preocupações do indivíduo naquele momento. Logo, este modelo mostra que as interpretações distorcidas é que são responsáveis pelo fato de tais pensamentos intrusivos assumirem um significado maior e mais especial para o indivíduo, ativando assim os pensamentos automáticos de natureza negativa e/ou catastrófica junto com as emoções desagradáveis, como, medo, desconforto, ansiedade, aflição e depressão.

Em consequência destas interpretações errôneas ou distorcidas, é que os pensamentos assumem um significado maior e aumenta a frequência, compelindo o indivíduo a adotarem estratégias para neutralizá-los elevando com isso a vigilância.

A terapia cognitiva-comportamental é uma psicoterapia breve, focal e estruturada. Esta se utiliza de técnicas cognitivas e comportamentais para o tratamento. As sessões são basicamente divididas em: fazer uma avaliação do paciente, estabelecer os objetivos do tratamento e do contrato terapêutico, aplicação de técnicas, alta e acompanhamento posterior do paciente (CORDIOLI E FILHO, 1998).

As sessões iniciais servem justamente para que o terapeuta possa conhecer o paciente, estabelecer ou não um diagnóstico de TOC, avaliar a presença de comorbidades, além de verificar como está a motivação deste paciente para o tratamento. Conhecer o paciente consiste em saber da sua história de vida, investigar sobre o início dos seus sintomas, e se houve algum fator desencadeador, quais são seus sintomas presentes e a história. Logo, segundo Cordioli (2004) as etapas para o tratamento do TOC na TCC seriam:

• Fazer avaliação do paciente e indicação do tratamento
• Checar a motivação do paciente, trazer informações psicoeducativas e estabelecimento da relação terapêutica
• Treinamento de identificação dos sintomas
• Listagem e hierarquização dos sintomas pelo grau de aflição associada
• Sessões de terapia
• Técnicas comportamentais de exposição e prevenção de resposta
• Modelação
• Estratégias especiais para o tratamento da obsessões
• Técnicas cognitivas para a correção de pensamentos e crenças disfuncionais
• Prevenção de recaída, alta e terapia de manutenção

4.1.1. Avaliação do paciente

É feita em entrevista psiquiátrica semi-estruturada que tem por objetivo identificar todos os possíveis sintomas obsessivos-compulsivos e manifestações típicas do TOC e as circunstâncias ou fatores que os provocam, bem como excluir aqueles transtornos ou fatores que impedem o paciente de beneficiar-se da terapia comportamental.

4.1.2. As sessões de terapia

Devem ter início sempre com a revisão e a checagem dos sintomas e do humor. Em seguida, segue para as revisões das tarefas de casa, juntamente com os registros de pensamentos, e as dificuldades encontradas para a execução das atividades. Correção dos pensamentos e crenças disfuncionais. E assim, finaliza com o estabelecimento de novas metas e exercícios para a próxima semana (CORDIOLI, 2004).

4.1.3. Psicoeducação

Objetiva trazer para o paciente as informações básicas sobre TOC, suas causas, curso, prejuízos, prognóstico, tratamento, crenças disfuncionais, os fundamentos da TCC, quais sintomas e como livra-se deles, é de suma importância visto que o paciente tem uma participação ativa no tratamento (CORDIOLI E BRAGA, 2011). Uma dado de bastante relevância na psicoeducação é também psicoeducar os familiares sobre o TOC, tópico este que será tratado mais à frente. De acordo com Knapp (2004), ensinar o paciente sobre suas crenças pode ajudá-lo a evocar e a identificar suas crenças nucleares e seus esquemas.

4.1.4. Aliança terapêutica e contrato terapêutico

Segundo Cordioli e Filho (1998), a TCC é uma terapia que exige uma participação mais ativa por parte do paciente, disposição principalmente para conseguir lidar com altos níveis de ansiedadade, esta parte para as técnicas comportamentais, disciplina e persistência principalmente para quando houver as recaídas. Estabelecer uma boa aliança terapêutica com o paciente facilita e muito o desenvolvimento do trabalho, por fim o contrato terapêutico. Antes de se realizar qualquer tipo de técnica é necessário entender e saber bem se de fato o paciente conseguiu compreender todo o processo e aceitou iniciar o tratamento.

4.1.5. Lista de sintomas obsessivo-compulsivo (OC)

A lista de sintomas como referem Cordioli e Braga (2011), é o ponto de partida para o tratamento do TOC e para o sucesso da terapia. Esta é elaborada pelo paciente, o terapeuta pode auxilia-lo, e feito a partir de um check list, apesar de bastante trabalhosa esta lista de sintomas auxilia e facilita bastante no planejamento do tratamento, e com o tempo vai mostrando a evolução do paciente na terapia. Após a sua elaboração, é necessário fazer a classificação destes sintomas numa escala de 0 a 4, afim de, auxiliar o terapeuta no momento da técnica de EPR. Para a exposição do paciente o terapeuta irá começar pelos sintomas com os graus mais leves (0-2), os graus de ansiedades moderados (3) e graves (4), vão ser tratados sucessivamente. Pretende-se com isso mostrar para o paciente que este pode livrar-se dos sintomas, e consequentemente contribui para o aumento da autoestima e motivação do paciente para continuar com a terapia.

4.1.6. Diário de Sintomas

Para Cordioli (2008), o diário de sintomas tem várias finalidades, uma delas é identificar, ao longo do dia do paciente os horários, o dia, data, a situação, e o local em que sua mente é invadida pelos pensamentos obsessivos, e este é compelido a realizar ou evitar o contato com os objetos ou pessoas. Logo, a partir disto identificam-se os horários mais críticos ou as situações-gatilhos que desencadeiam as obsessões e, na sequência os rituais compulsivos e as evitações. Este diário tem como objetivo delimitar os problemas a certos horários e locais, identificando assim os momentos de maiores perigos, com isso pode- se planejar um plano de trabalho com utilização de estratégias para auxiliar o paciente no enfrentamento.

4.1.7. Registro de pensamentos

Segundo Knapp (2004), são os exercícios onde o paciente registra os seus pensamentos disfuncionais, a emoção associada, as evidências que comprovam tais pensamentos e assim a criação de um pensamento alternativo. No caso do TOC o registro de pensamento é diferente apenas no sentido de que o pensamento automático pode ser a obsessão, tem a emoção associada, o paciente coloca interpretação deste pensamento e por vim a crença do sujeito.

4.2. Escalas utilizadas

Existem duas escalas que podem ser utilizadas para avaliação dos sintomas do paciente, estas escalas podem ser utilizadas no início do tratamento para que o terapeuta posa estar delimitando os sintomas para poder trabalhar nas sessões, as escalas de acordo com Cordioli (2008) são:

4.2.1. - Y-BOCS

É um questionário utilizado para avaliar a gravidade dos sintomas do TOC, a escala é composta de 10 questões, 5 para os conteúdos obsessivos e 5 para os conteúdos compulsivos, e cada uma possui um escore de 0 a 4. Sendo 4 classificado com o sintoma mais grave, esta escala deve ser preenchida conjuntamente com o terapeuta.

4.2.2. - OCI-R

É uma escala com 18 afirmativas e refere-se a vários sintomas, possui 42 questões e as pontuações também vão de uma escala de 0 a 4, a vantagem do OCI-R para o Y-BOCK é que nesta o paciente pode preencher sem necessariamente precisar da ajuda do terapeuta, e além do que esta escala prevê notas para vários sintomas.

Por fim, colhidos todos os dados nas sessões inicias, tanto em relação à história de vida do paciente, quanto à identificação dos seus sintomas, o terapeuta já pode pensar e planejar um plano de trabalho para este paciente, assim ele poderá verificar quais técnicas cognitivas e comportamentais, poderão ser utilizados durante o tratamento.

4.3. TÉCNICAS COGNITIVAS

As técnicas cognitivas servem para corrigir os pensamentos automáticos e as crenças distorcidas. Algumas podem ser utilizadas para o tratamento do TOC, dentre elas estão:

4.3.1. Questionamento socrático

Segundo Cordioli (2008), cada afirmativa que o indivíduo trouxer deve ser questionada quanto à sua veracidade, e quanto à possibilidade de haver uma outra explicação para este pensamento, ou seja, é fazer com que o sujeito questione e busque evidências que possam comprovar pensamento, fazendo-o refletir sobre tal e construir um pensamento alternativo.

4.3.2. Quebrando o pensamento dicotômico

Se trata de questionar também a veracidade do que o paciente acredita, mandar classificar em uma escala de (0-100%) quanto ele acredita neste pensamento, e caso este não tenha 100% de certeza, fazê-lo compreender de que nem ele próprio está convencido da veracidade dos mesmos, e com isso começar os questionamentos sobre tais pensamentos (CORDIOLI, 2008).

4.3.3. Seta descendente e Pensamento alternativo

De acordo com Cordioli (2008), esta técnica consiste em um exercício que permite a correção de pensamentos catastróficos e de crenças distorcidas. Inicia-se pela falha e explicitação das consequências imaginadas, que geralmente são catastróficas.

4.3.4. Técnica da torta ou pizza da responsabilidade e o pensamento dicotômico

Esta técnica segundo Cordioli (2004), serve para corrigir as crenças distorcidas envolvendo o excesso de responsabilidade, onde cada fatia da pizza vai representar o percentual de responsabilidade atribuído tanto para o próprio paciente, quanto para os outros.

4.3.5. Reavaliação das probabilidades de risco

Serve para que o indivíduo recalcule a probabilidade dos riscos, este traz primeiramente a probabilidade que ele acha que tem tais eventos, em seguida calcula-se cada um destes eventos e por fim, compara o resultado com o grau de risco que foi informado inicialmente antes do exercício (CORDIOLI E BRAGA, 2011).

4.3.6. Técnica das duas hipóteses ou duas teorias alternativas

Cordioli (2008), comenta que nesta técnica cognitiva são apresentadas duas alternativas, ou hipóteses ao sujeito, a teoria A é mais voltada para a irracionalidade do pensamento deste sujeito e a alternativa B é voltada para um pensamento mais lógico e racional. E então, procura-se saber com este qual das teorias é a mais provável.

4.3.7. Consulta a especialista e pesquisas

Serve para que o indivíduo procure se informar também sobre sua doença, trazendo por meio de leituras ou sites confiáveis conteúdos que possam ser debatidos e esclarecidos na terapia.

4.3.8. Cartão lembretes

Estes cartões são conhecidos como cartões de enfrentamento. Fennell (apud KNAPP, 2004), aponta que o cérebro necessita aprender a pensar de um modo diferente, logo os pressupostos e as regras disfuncionais devem ser substituídos por regras e pressuposta mais funcionais, por isso precisam ser lembrados e colocados no lugar dos antigos, enfim ter um cartão-lembrete faz com que o paciente tenha sempre em mãos algo que ele pode ler com facilidade e que o ajudará a pensar de uma maneira mais lógica.

“A definição de crenças distorcidas e sua importância na manutenção do TOC e na baixa adesão ao tratamento permitiu que as estratégias cognitivas fossem associadas às técnicas comportamentais comumente utilizadas. Assim, as técnicas de identificação de pensamentos automáticos e de crenças foram associadas a exposição, prevenção de resposta e modelação, apesar destas focarem mais diretamente nas compulsões e nos rituais, mas de uma certa forma inviabilizam o enfraquecimento e a alteração dessas crenças (CORDIOLI; YARYURA-TOBIAS; NEZIROGLU; BAER; MINICHIELLO apud GROPO ET AL., 2015, p. 149).

4.4. TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS

A principal técnica comportamental que se utiliza no tratamento do TOC é a terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR). Mas, utiliza-se também a modelação, as técnicas de autominotoramento e testes comportamentais.

4.4.1. Terapia de exposição e prevenção de resposta - (EPR)

De acordo com Cordioli e Braga (2011), as primeiras tentativas de uso da EPR no TOC foram influenciadas pela teoria de Bandura e pelos experimentos de dessensibilização sistemática de Wolpe.

Esta técnica consiste em expor o portador de TOC ao seu objeto ou evento causador de ansiedade, e depois de preveni-lo para que não venha a realizar rituais. Esta segundo Cordioli (2008), fundamenta-se em uma modalidade de aprendizagem e de mudança de comportamento denominada habituação, que seria uma forma que aprendizagem que é essencial para nossa sobrevivência.

Logo, a EPR procura cortar o círculo vicioso do TOC representado pelo alívio dos sintomas, obtido com todas as manobras de neutralização, mas, especialmente, pelos rituais e pela evitação que são responsáveis pela perpetuação dos sintomas OC.

A EPR tem-se mostrado uma técnica superior quando comparada às farmacoterapias, e eficaz na prevenção de recaídas. Cordioli e Braga (2011), apontam que a exposição é o contato direto do portador com as situações, lugares ou objetos que este evita em função de suas obsessões, pode-se também evocá-las intencionalmente e mantê-las na mente sem tentar afastá-las.

E no caso da prevenção de resposta, contextualizando esta seria a abstenção dos rituais ou atos, manifestos ou encobertos, no caso dos rituais mentais, ou qualquer outra manobra utilizada a fim de aliviar ou neutralizar os medos associado às obsessões (CORDIOLI E BRAGA, 2011).

4.4.2. Testes comportamentais

São testes segundo Cordioli (2008), que o paciente escolhe alguns dias na semana, para quebrar algumas regras, por exemplo, não lavar as mãos depois de tocar em dinheiro ou na sola de um sapato, não tomar logo banho ao chegar da rua, andar com sapatos após vir de um hospital ou algum outro lugar público, logo, nestes testes o paciente vai nada mais do que treinar a EPR, ou seja, vai se expor a uma determinada situação e depois tentar prevenir a resposta que seria a abstenção do ritual compulsivo.

4.4.3. Exposição em imaginação

As técnicas de exposição in vivo e a prevenção de respostas são preferencialmente as que mais tem eficácia para o tratamento das compulsões e/ou rituais. Porém, a utilização destas técnicas tornam-se mais difíceis quando o tratamento é para as obsessões, já que o paciente não possui os rituais motores. Já o que ocorre na exposição em imaginação é fazer com que o paciente se exponha aos estímulos que lhe provocam ansiedade através da imaginação, Cordioli e Filho (1998), elucidam alguns destes exemplos como, escrever ou gravar os textos que contenham as imaginações catastróficas e as consequências, o objetivo é que o paciente leia ou ouça várias vezes ao dia este texto, a fim de a partir da leitura ou escuta gerar e/ou aumentar a ansiedade, e com a repetição deste ato reduzir e/ou extinguir a ansiedade.

A exposição em imaginação tem seus ganhos, ainda quando o paciente não consegue obter ganhos com a exposição in vivo, ou até mesmo quando a pratica desta é impossível de se realizar.

4.4.4. Habituação

É de acordo com Cordioli (2008), um fenômeno que serve para a habituação do sujeito em determinadas situações diárias, fator esse que é importante para nossa própria sobrevivência e/ou existência. Ou seja, é o modo como adaptamos as determinadas situações ao longo da nossa vida, deparamos com várias situações e a partir disso desenvolvemos este fenômeno que seria em resumo, a nossa capacidade de habituar-se as circunstâncias advindas com o tempo. Portanto, percebemos que a cada nova exposição que o sujeito tem a determinado lugar, situação ou objeto, a intensidade do medo, desconforto, aflição é bem menor, e a partir das repetições sistematicamente, estes sintomas podem desaparecer por completo.

4.4.5. Modelagem

Segundo Cordioli (2004), é a realização pelo terapeuta de exercícios de demonstração de EPR diante o paciente. Sabe-se que através da observação é possível aprender várias coisas, e é através desta mesma observação que também se pode desaprender alguns medos, vê uma outra pessoa executando determinadas tarefas que são consideradas de risco diminui/reduz o medo e aflição, e também realizar estas tarefas na presença de outra pessoa ou do próprio terapeuta por exemplo, ajuda pois a aflição é menor quando há esta exposição acompanhado de alguém.

4.5. FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO

O TOC é um transtorno que altera e chega a incapacitar tanto a vida do paciente, quanto dos seus familiares, e interferi muitas vez na rotina da casa, no trabalho, nas férias e no lazer de todos. Segundo Gropo et al., (2015), é comum a participação direta da família nos rituais, e até mesmo, a transformação de seu cotidiano, envolvendo-se de diversas maneiras, sem muitas vezes se dá conta. Como havia sido relatado antes a psicoeducação da família também é muito importante, uma vez que estes se constituem como uma rede de apoio tanto para o paciente, quanto para o terapeuta. Visto que, estes por não compreenderem a gravidade da situação até mesmo por falta de orientação acabam ignorando ou excluindo o paciente, ou como ocorre em muitos casos, acabam reforçando, mantendo ou acomodando-se com estes hábitos obsessivo-compulsivo, muitas vezes inclusive para evitar conflitos familiares.

Cordioli e Filho (1998), ressaltam a necessidade e importância dos familiares no momento da avaliação inicial, pois os pacientes podem esquecer de relatar algum sintoma ou ocultar algum fato relevante para o tratamento, e pode também auxiliá-lo na elaboração da sua lista de sintomas. O apoio da família é bastante importante neste momento, sendo necessário principalmente para a realização dos exercícios que são programados e passados pelo terapeuta. Deste modo, uma terapia de família também caberia neste processo, uma vez que o desenvolvimento destes nos rituais do paciente é bastante intenso.

Entretanto, é possível ver que os familiares podem muitas vezes vir a encorajar os portadores de TOC para o tratamento, mas também podem desestimulá-los pelo simples fato de não acreditarem na mudança destes, e assim dificultar o tratamento até por que de tanto ser criticado o paciente acaba desistindo do tratamento. Por isso, a importância da psicoeducação dos familiares, e quando possível e necessário a inclusão destes no tratamento.

De acordo com Cordioli (2008), algumas atitudes dos familiares podem auxiliar o paciente, seriam estas, encorajá-lo a enfrentar as situações que evita e a abster-se de fazer os rituais. Fazê-lo lembrar que no início do tratamento de fato as coisas são mais difíceis e o medo e a aflição poderá vir mais facilmente, mas que isso passa, e que rapidamente desaparecerá naturalmente. Manter as combinações feitas com o terapeuta. Dispor-se a apoiar o paciente na realização dos exercícios, ficar ao seu lado na execução. Incentivá-lo sempre, enfim estas atitudes tanto facilitam o trabalho do terapeuta, como minimiza os conflitos familiares, encoraja e motiva o paciente para dá continuidade, por isso que a família é uma grande rede de apoio.

Por outro lado Cordioli (2008), também alerta para algumas atitudes que não auxiliam e que podem vir a prejudicar o paciente, e outras que precisam ser evitadas, tais como, família que se opõem ou sabotam o tratamento prejudica e atrapalham o desenvolvimento da terapia. Estimular os rituais ou comportamentos evitativos para que a aflição ou medo diminua. Impaciência, críticas excessivas, discussões, rigidez, hostilidade, reasseguramentos, rancores ou ressentimentos, ou até mesmo usar a pressão para que estes vejam e percebam seus erros, isto também não funciona, uma vez que sob pressão a ansiedade aumenta. Essas e outras atitudes geram dificuldades e atrapalham em muito o processo psicoterápico.

Logo, Guedes (apud GROPO, 2015), refere que a percepção dos familiares acerca da angústia do seu familiar por ser portador de TOC, faz com estes demonstrem receio e temor ao provocar raiva ou aumentar o desconforto neste indivíduo, sendo assim tudo isso colabora para que gere uma acomodação familiar acerca desta problemática.

De acordo com Silva et al. (2008), conviver com um portador de TOC é uma situação bastante exaustiva, não apenas pelo fato deste impor um certa rigidez para que seus rituais sejam seguidos, mas também pelo fato de presenciar a repetição destes comportamentos que para os familiares são sem sentido. Logo, ter um familiar, parente, amigo com TOC é saber que a sua vida caso tenha convivência com este, será alterada e modificada sempre.

4.6. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Como já havia sido relatado uma das causas do TOC são os fatores neurobiológicos, e por isso a necessidade do uso de medicamentos antiobsessivos e em alguns casos a combinação com os antidepressivos. Segundo Cordioli (2008), estes medicamentos ajudam a aumentar os níveis de serotonina nas sinapses nervosas por meio da inibição de sua receptação para dentro do neurônio e assim diminuir a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivo.

Os medicamentos quando associado a TCC possibilitam um tratamento bastante eficaz. Os pacientes podem vir a ter uma certa resistência ao uso dos medicamentos, por não saber de fato como funcionam, acham que poderão ficar dependentes, logo, a importância do papel do terapeuta em psicoeducar este paciente também em relação a necessidade da medicação, desmistificar inclusive muitos mitos que o paciente pode vir a ter. A medicação é preferível em alguns casos, por exemplo, quando o paciente não adere a terapia cognitivo-comportamental e também quando o paciente é portador de TOC grave, e vem associado com alguma comorbidade, como, depressão, pânico, transtorno de personalidade boderline, psicose, ou algum outro transtorno psiquiátrico.

De acordo com Cordioli e Filho (1998), os pacientes que tem a predominância de obsessões ou obsessões puras melhoram muito pouco apenas com a terapia comportamental, do mesmo modo que paciente deprimidos, ou que tem obsessões acompanhadas de ansiedade muito intensa e convicções quase delirantes a respeito de seus temores, iram ter bastante dificuldades em realizar ou executar as tarefas comportamentais, logo são preferíveis nestes casos a farmacoterapia como uma primeira opção, e a TCC para um outro momento.

Exemplos de alguns antiobsessivos utilizado no tratamento do TOC, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, fluoxetina, clomipramina. A venlafaxina também é utilizado no tratamento, porém por ser um medicamento que deve ser tomado em altas doses, torna o tratamento mais caro. Já o clomipramina é mais antigo e também provoca mais efeitos colaterais, por isso que os outros são preferíveis (CORDIOLI, 2008).

Os efeitos colaterais, é um dado bastante significativo, pois muitos pacientes podem por conta destes efeitos colaterais evitar a medicação, por isso a importância do terapeuta instruir que tais problemas sejam informados ao psiquiatra para que possa ser tomada algumas medidas. Alguns desses efeitos são, boca seca, constipação intestinal, queda de pressão e tonturas, ansiedade/inquietude, insônia (nestes casos o psiquiátrica geralmente associa algum antidepressivo), sonolência/bocejos (neste caso já seria o contrário seria recomendado a diminuição das doses desses remédios, ou a troca de medicamento), tremores, náuseas/vômitos, disfunções sexuais.

O que se sabe até hoje é que apenas 20% dos pacientes conseguem se livrar dos sintomas com o uso das medicações, a outra parte da população mesmo tendo tomado estes medicamentos durante anos continuam a apresentar os sintomas graves, isso de uma certa forma alerta que, estes sintomas podem ser reduzidos ou erradicados através de uma terapia cognitivo-comportamental, visto que apenas com o tratamento medicamentoso não obteve sucesso, mas é recomendado a associação dos tipos de tratamento tanto o farmacológico quanto o psicoterápico, e quando o medicamento não resolve a TCC deve ser a primeira opção a ser adotada (CORDIOLI, 2008).

Como já citado anteriormente o uso dos medicamentos é bastante eficaz em vários casos de indivíduos portadores de TOC, uma vez que, estes tem como finalidade elevar os níveis de serotonina na sinapse nervosa, esta serotonina serve para transmitir os impulsos nervosos interneuronais, em determinadas regiões do cérebro, e o uso da medicação auxilia nessa receptação de serotonina. Porém, há alguns casos em que a medicação e a psicoterapia não obtêm sucesso daí deve-se ser tomada outros tipos de medidas, e uma delas seria a neurocirurgia.

5. NEUROCIRURGIA

De acordo com Lopes et al., (2004), na neurocirurgia padrão, os circuitos neurais são interrompidos por radiofreqüência via trepanação no crânio. Já na radiocirurgia, uma lesão actínica é induzida sem a necessidade de abertura do crânio. E são para estes procedimentos que neurocirurgia está avançado, para que não haja mais a necessidade da abertura do crânio na execução das cirurgias.

A neurocirurgia é um tipo de medida que pode ser tomada quando se fala em pacientes refratários, que são aqueles paciente que não aderem a nenhum tipo de tratamento, nem farmacológico nem psicoterapêutico, sabendo que o TOC possui causas advindas dos fatores neurobiológicos, tem-se a necessidade da utilização de medicamentos, logo quando estes não respondem bem a TCC e à farmacoterapia, tem grandes chances de responderem a uma neurocirurgia. Segundo Cordioli (2008), as taxas de melhoras depois de uma neurocirurgia referem-se aos benefícios de 27% a 100% do pacientes, com uma redução média de 40% dos sintomas, algumas formas de cirurgias foram testadas entre elas estão:

• A cingulectomia: que é uma cirurgia em que pequenas porções do feixe cingular são coaguladas bilateralmente este procedimento é benéfico em casos de psicose crônica que não respondeu a outras formas de tratamento, e também no alcoolismo crônico e toxicomania.
• A capsulotomia: que consiste na lesão estereotáxica bilateral de porções do braço anterior da cápsula interna. Desta feita, seccionam-se fibras que interligam o tálamo médio-dorsal aos giros órbito-frontais e giro do cíngulo anterior subgenual.
• E a leucotomia límbica: está por sua vez, consiste em uma tractotomia subcaudado associada a várias lesões no giro do cíngulo.

Mas, até agora não se sabe de fato quais destas técnicas cirúrgica é mais efetiva, visto que ainda é um tratamento experimental que possui muitos riscos e benefícios, e que ainda não são bem conhecidos, por isso é reservado para os paciente refratários.

Segundo Lopes et al., (2004, p. 64):

“O que pode-se observar é que nas antigas neurocirurgias abertas (lobotomia, leucotomia pré-frontal), as atuais técnicas estereotáxicas induzem a um perfil de eventos adversos e complicações menos graves, dentre estas alterações neurológicas encontram-se os ataques epilépticos no pós-operatório, na sua maioria houveram convulsões isoladas, que geralmente não exigiram o uso contínuo de anticonvulsivantes. Houve descrições de casos eventuais de hemorragia intracerebral na cingulotomia e na capsulotomia (por neurocirurgia tradicional). Manifestações neurológicas ''menores'' incluíram delirium no pós-operatório e cefaléia. Houve também casos isolados de hipomania/mania no seguimento pós-operatório.”

Técnicas estereotáxicas ou estereotaxia é uma de intervenção cirúrgica que usa um sistema de coordenadas tridimensional para localizar pequenos alvos no interior do corpo e para executar nestes alguma atividade, tal como ablação, biópsia, lesão, injeção, estimulação, implante, radiocirurgia, tentando ser o menos invasivo possível.

Entretanto, os estudos mais recentes geralmente incluem como critérios, o TOC como entidade nosológica principal, com duração de ao menos cinco anos, e para pensar-se em uma futura neurocirurgia, os pacientes refratários tem alguns critérios a cumprir, seriam eles, a utilização prévia de ao menos três IRS (clomipramina, obrigatoriamente), e dois potencializadores de efeito (p. ex., outros antidepressivos, neurolépticos, e clonazepam) nas doses máximas preconizadas/toleradas, por no mínimo 12 semanas. Ter no mínimo 20 horas de terapia comportamental. E verificar a melhora sintomática inferior a 25% na escala Yale-Brown- Y-BOCS (LOPES ET AL., 2004). Se realizado todos esses procedimentos, e se ainda assim, os paciente não obtiverem nenhum resultado, daí é recomendado e necessário a neurocirurgia como uma nova possibilidade tratamento.

Por fim, uma outra medida para o tratamento do TOC seria o uso das medicações clomipramina e citaloparm injetáveis, esta utilização seria naqueles pacientes que não responderam as medicações antiobssesivas orais, justamente nos pacientes refratários, a resposta foi muito baixa e os resultados desapareceam em algumas semanas. Porém, recentemente já foi testado o citalopram injetável, mas ainda não possuem nenhum estudo que comprove essa eficácia. E no caso da clomipramina está medicação não vem mais sendo fabricada, e o citalopram não está disponível no nosso país (CORDIOLI, 2008). Logo, os estudos não tem como comprovar a eficácia destas medicação se elas não estão mais em circulação.

5.1. ALTA E PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

O TOC por ser um transtorno crônico é propenso a que o paciente venha a ter recaídas, o fato é que a alta poderá vir a ocorrer, mas antes é necessário que haja um certo espaço de tempo nas sessão para que de fato haja a alta em sim. Antes desta alta é preciso treinar as habilidades para que o paciente venha a se prevenir de possíveis eventos ou situações, é necessário fortalecê-lo inclusive para o processo de recaída que ele poderá apresentar, que consequentemente irá fazê-lo acreditar na incapacidade de livrar-se dos seus sintomas um dia.

De acordo com Cordioli (2004), algumas estratégias de prevenção de recaídas podem ser tomadas, entre estas estão:

• Identificar juntamente com o paciente as situações-gatilhos para a realização atos compulsivos ou rituais, as obsessões e os comportamentos evitativos.
• Preparar com antecedência as estratégias de enfrentamento para que o paciente possa lidar nestas situações de riscos, e possa assim, estar evitando a recaída, o paciente poderá ficar atento ter autocontrole para não executar os rituais (vigilância); planejar com antecedência como poderá se comportar se algo vier a acontecer (planejamento); procurar de distrair durante a situação de risco, procurar pensar em outras coisas, executar outras atividades tudo isso ajuda a reduzir a aflição (distração); conversar consigo mesmo; usar os lembretes (cartões lembretes).
• Identificar os pensamentos automáticos e questionar a veracidade destes.
• Prevenir as consequências de ter cometido um lapso, visto que um lapso não é considerado uma recaída, logo pode ocorrer do paciente vir a apresentar alguns episódios isolados por conta do descuido ou falhas nas estratégias de autocontrole, mas isso não significa que este seja um fracassado e nem que o tratamento tenha sido em vão, o sentimento de culpa, baixa auto-estima, vontade de desistir neste momento irá vir, mas nada que não possa ser contornado.
• Fazer revisão periódica da sua lista de sintomas.
• Não deixar de tomar as medicações, a menos que o psiquiatra suspenda-o.
• E por fim, procurar sempre se atualizar sobre a doença.

A TCC vem se consolidando como um bom recurso terapêutico nos casos de TOC, a descrição de cada tópico acima refere-se resumidamente a tudo aquilo que se é trabalhado ao longo do processo com o paciente. Os portadores de TOC que não aderem a farmacoterapia conseguem obter bastante resultados e a responderem bem a terapia cognitivo-comportamental, salvo os casos dos pacientes refratários que não respondem a nenhum destes tratamentos. Logo, a TCC por ser uma terapia breve e focal trabalha com o paciente justamente para que este futuramente venha a ser seu próprio terapeuta, e é justo que antes de se obter a alta o mesmo esteja ou seja preparado e treinado para quando vier a acorrer os momentos de crises, este saber como lidar nestas situações, e assim, consequentemente recorrer a tudo aquilo que foi aprendido durante o tratamento.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) incapacita tanto a vida do portador quanto da sua família. Como foi visto ao longo de todo o trabalho a terapia cognitivo-comportamental (TCC) quando associado ao tratamento farmacológico, tem uma grande eficácia no tratamento do TOC, e quando não elimina totalmente os sintomas do paciente chega a reduzir vários destes sintomas.

Logo, constatou-se que a TCC vem se consolidando como um ótimo recurso terapêutico para os casos clínicos de TOC, esta possui estratégias e/ou técnicas cognitivas e comportamentais que auxiliam e ajudam bastante para que o portador de TOC consiga livrar-se das obsessões e compulsões. Várias dessas técnicas cognitivas servem de base para corrigir os pensamentos automáticos e as crenças distorcidas do paciente. Já as técnicas comportamentais servem para que o paciente possa pôr em prática os conhecimentos adquiridos através da observação, aprendizagem e exposição ao longo da terapia com o terapeuta.

A principal técnica comportamental que se utiliza no tratamento do TOC é a terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR), esta técnica consiste na eliminação e/ou redução dos rituais compulsivos, e procura intervir no círculo vicioso do TOC representado pelo alívio dos sintomas, obtidos a partir de todas as manobras, especialmente pelos rituais e evitação que são os grandes responsáveis pela perpetuação dos sintomas OC. A TCC é bastante superior quando comparada a farmacoterapia, e quando associada a ela, torna-se um tratamento de grande eficácia, principalmente na prevenção de recaída, o único caso em que a TCC e a farmacoterapia não obtêm sucesso é nos casos de pacientes refratários.

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