REABILITAÇÃO PROTÉTICA EM CANAIS AMPLAMENTE DESTRUÍDOS UTILIZANDO RETENTORES INTRARRADICULARES. UMA REVISÃO DE LITERATURA

2. INTRODUÇÃO

O conceito de reabilitação oral não se finaliza com a conclusão de somente um procedimento sendo ele endodôntico, restaurador ou protético. E sim, devolvendo ao dente a  sua função para o sistema estomatognático. Dentes com tratamento de canal são os que mais necessitam de pinos radiculares. Sabendo que a primeira função de um retentor é reter o núcleo e que ambos são entidades distintas; não é regra que todo núcleo precise de um retentor radicular. Nesse caso, o pino vem para reforçar a estrutura da raiz do elemento e que este deve ocupar um volume no eixo dental em um ponto neutro, pois é onde todas as forças da oclusão deveriam ser zero.

A proposta é trazer uma discussão sobre os critérios da indicação clínica,seleção e o preparo dos pinos intrarradiculares, agentes cimentantes, pinos indicados para canais amplamente destruídos. Sobre os diversos questionamentos e desafios que ainda se têm em relação à possibilidade de restauração em dentes tratados endodonticamente, especialmente aqueles com canais amplamente destruídos, demonstrando assim a necessidade de permanecer com o elemento na cavidade oral e não oferecer ao paciente somente um prognóstico sombrio como a exodontia, pois agora ele pode restabelecer a estética, função e permanecer com o elemento na cavidade através da reabilitação deste e posteriormente possibilitar a confecção de uma coroa. Para estabelecer a forma e função , a porção coronária precisa ser reconstruída evitando infiltração e contaminação do canal.

Nas últimas décadas, diversas propostas de retentores e pinos vêm sendo desenvolvido, estes variam desde o núcleo metálico convencional à técnicas que usam sistemas interno de pinos pré-fabricados disponíveis. O objetivo dos retentores só pode se alcançado com um cimento que ofereça um vedamento que aumente a retenção, contribua para o selamento uniforme do canal e contribua para a distribuição de cargas e forças entre o núcleo e o tecido circundante do canal.Diante disso, para que haja o sucesso  de um tratamento, têm-se que  considerar fatores e requisitos biomecânicos necessários para garantir a durabilidade da restauração e a sobrevida do elemento. Evitando fracassos como fraturas radiculares, coronárias, reincidência de cárie, deslocamento do pino dentre outras falha possíveis.

Este trabalho visa  demonstrar através de revisões sistemáticas, artigos,estudos publicados e monografias, uma avaliação crítica da importância de reabilitar dentes com canais amplamente destruídos através dos retentores intrarradiculares. Analisar o uso e indicações dos retentores intrarradiculares na clínica diária, proporcionar segurança para a escolha de pinos em canais amplamente destruídos e recomendar o procedimento clínico adequado para o êxito da cimentação definitiva.

2.1. Problema de Pesquisa

É de interesse do clínico como e quais os materiais para se restaurar dentes com tratamento endodôntico e, quando se trata de canais amplamente destruídos torna-se um desafio e paira a pergunta: será possível restaurar dentes com canais amplamente destruídos? Os retentores intrarradiculares, na maior parte, são a primeira escolha, tendo como função oferecer retenção,estabilidade e estética.

2.2. Objetivos do Trabalho

Geral:

O presente estudo tem por finalidade explanar sobre os retentores intrarradiculares como opção de restauração e restabelecimento da estética e função em dentes tratados endodonticamente. Especificamente dentes, que apresentam posteriormente ao tratamento de seus canais, perda de estrutura sadia, ou seja, amplamente destruídos.  

Específicos:

• Analisar o uso e indicações dos retentores intrarradiculares;
• Proporcionar segurança na seleção de pinos em canais amplamente destruídos;
• Recomendar o procedimento clínico para o êxito da cimentação;

3. HISTÓRIA DA PRÓTESE

A história da prótese e a história da Odontologia estão intimamente interligadas.Tudo começou na Grécia, com a medicina de Hipócrates o fundador da Medicina científica e Asclépio o Deus da Medicina.Antes disso a literatura é escassa, Almeida,Vendúsculo e Mestriner-Junior (2002) expõem sobre os estudos que Hipócrates " Pai da medicina" havia escrito, todos relacionados à Odontologia, como a doença cárie, má-oclusão, abscessos e outros. Por volta de 700 a.C na cultura dos Etruscos e Fenícios, já haviam relatos de próteses parciais de dentes anteriores, eles eram fixados através de um fio de ouro, tais próteses eram formadas por materiais como Marfim e outros dentes humanos, foram encontradas em Sidon e no Egito na data dos séculos XIV E XV a.C.

Nos primórdios a Odontologia era denominada como "arte dentária", nascendo na Pré-História. O registro mais antigo data no ano de 3500 a.C, na Mesopotâmia, sendo possível observar nas inscrições da época e em múmias do Egito, provas bem fies da existência da arte dentária, pois em algumas múmias apresentavam dentes aurificados, conservando outras, maxilas denegridas e peças protéticas usadas em vida.

Horácio (65 a 68 a.C) relatou sobre próteses dentais e o autor Hoffmann-Axthelm (1988), cabe a pergunta sobre quem, na Roma antiga confeccionava essas próteses.Nesta época da Roma dos Césares, os dentistas eram conhecido como "médicos de órgãos" , as próteses ao que tudo se sabe eram feitas por ourives da época no tempo dos Etruscos , sendo que estes trabalhos infelizmente não foram descritos provavelmente devido a estratificação social existente à época. Brown (1934) no século VI , relatou que São Bento tinha dentadura artificial. Albucasis (1050-1122) escreveu um trabalho "De chirurgia",onde preconizava a substituição de dentes por peças feitas em osso e posteriormente fixadas por amarrias dentais. Guy de Chauliac (1309-1368) na sua obra descreveu sobre a Odontologia um longo capítulo com os mesmos conceitos de Albucasis.

Conhecer mais da história da Odontologia e o modelo desta no cenário atual,nos remete a buscar a origem, mesmo que seja brevemente. Alguns autores trazem informações importantes sobre o histórico e o resultado do surgimento da profissão de cirurgião-dentista tanto no ocidente quanto no Brasil,estes autores especificamente são:(CHAVES,1086;PERRI DE CARVALHO,1995; RING,1998; BOTAZZO,2000; FREITAS.2001; NARVAI,2002; FERNANDES NETO,2003; CARVALHO,2003). Na sociedade as profissões são criadas a partir de uma necessidade, criada por serviços que possuem eficiência e oferta. A definição de "profissão" é antes de tudo um tipo específico de trabalho especializado, sendo assim não podemos fazer nenhuma teorização sem falar de tipos de trabalhos, porque muitas profissões originaram-se de uma atividade informal e só posteriormente reconhecidas oficialmente (LEVINE,1986).

A odontologia não foi diferente, a "Profissionalização da atividade só se efetivou  da necessidade dos próprios homens de negarem uma realidade agressiva e adversa" (IYDA,1998,p.132). Seguindo o mesmo sentido, Ring (1998,p.320) colocou a odontologia "Que se converteu em uma disciplina cientifica independente, não da noite para o dia, mas depois de muitas experiências dolorosas e denotada entrega por parte de várias gerações de profissionais"(RING,1998,p.157). Segundo Carvalho (2003,p.55) a Odontologia necessitou tornar-se uma profissão independente devido :(1) a grande expansão,transformação do mercado de consumo e serviços odontológicos que logo após foi estimulada pela disseminação de doença com patogênese bucal, especialmente entre elas a cárie dentária, na primeira metade do século XIX;(2) as novas condições técnicas e econômicas que envolvia a prática odontológica do século XIX;(3) diferentes grupos que praticavam a odontologia,sendo eles qualificados,desqualificados na "arte dentária",disputas pelo controle do mercado desses serviços odontológicos;(4) a luta pela obtenção do reconhecimento público da profissão,assim como as descobertas relacionadas e o desenvolvimento de teorias científicas sobre problemas de boca e dentes (CARVALHO,2003,p.57).

Neste mesmo sentido,Carvalho (2003,p.65),sobre a profissionalização da Odontologia no ocidente,afirmou a emergência e sua consolidação nos séculos XVII e XIX respectivamente.Sendo então relacionado ao crescente consumo de açúcar na sociedade ocidental, pois era produto de luxo e passou a ser consumido em massa.Também Iyda (1998), afirma o princípio do surgimento da Odontologia como atividade e sua especificidade, vem pelas experiências humanas com a dor e dificuldade com a mastigação (IYDA,1998).

A Odontologia moderna como profissão independente, está ligada à França, entre o final do século XVII e início XVIII e nos Estados Unidos,assim afirma-se que na Idade Média Européia, os responsáveis pelo  tratamento dentário eras os

O relato de doenças bucais acompanham o homem desde tempos remotos Bezerra de Toledo (1999),sendo observados em crânios dos homens pré-históricos,vestígio de doença cárie,periodontal como gengivite e abscessos.Diversos tratamentos foram impostos através do tempo,desde a utilização das porções mágicas,feitiçaria,ervas e etc.,até posteriormente ser desenvolvido técnicas e tecnologias mais avançadas,a partir do século XIX e início do XX.

A fase científica da Odontologia está diretamente relacionada com a figura de Pierre Fauchard,considerado então como o "Pai da Odontologia",França,século XVIII, onde iniciou a sua carreira integralmente como cirurgião e dedicando-se publicando uma obra notável de nome, Le Chirugien Dentiste-Au Traité des Dents , publicado no ano de 1728  esta obra é tida como um marco dentro da Odontologia moderna, isso aconteceu porque Fauchard separou a Odontologia da cirurgia e do ofício dos saca-molas Ring (1998,p.321). E enfim, a Odontologia projeta-se chegando na América com os três acontecimentos mais importantes: A fundação da Society of Dental Surgeons em Nova York; a criação da primeira escola especializada na prática dental da América, a Escola de Odontologia de Baltimore;a publicação do primeiro jornal especializado,The American Journal of Dental Science. Porque na Europa os conhecimentos sobre a Odontologia eram apreendidos em faculdades de Medicina, e em seguida à formação médica (PERRI DE CARVALHO,1995).

3.1. CONCEITO DE REABILITAÇÃO ORAL

A reabilitação oral consiste em tratamentos de prótese dentária e estética que tem como objetivo recuperar ou melhorar a saúde bucal do paciente, quando esta se encontra comprometida. Toda reabilitação oral é envolta por um planejamento complexo de cada caso,e é comum envolver múltiplas especialidades como a endodontia, periodontia, prótese, dentística, implantodontia e estética. Seguindo este pensamento, a reabilitação tem vital importância,sendo um fator de manutenção da saúde periodontal e funcionalidade do sistema mastigatório ou ao contrário contribuir para o fracasso do tratamento(KOURKOUTA,HEMMING,LAURELL,2007).

Os princípios fundamentais da odontologia são a manutenção e o restabelecimento da saúde bucal,tendo como destaque a prevenção, a qual procura manter as condições naturais de saúde do ambiente bucal,protegendo-o de qualquer patologia.No entanto, quando alterações estão presentes,deve-se procurar restaurar as condições de normalidade,buscando um diagnóstico correto e a inter-relação entre as várias disciplinas da odontologia, de modo que se obtenha sucesso no tratamento (PEREIRA,2011,p.17).

O tratamento reabilitador deve sempre estar presente baseado no estabelecimento de benefícios ao paciente. Os materiais empregados objetivam manter e/ou desenvolver a saúde do sistema estomatognático (MATSUMOTO et al.,1996).

As reabilitações protéticas almejam a estética e a função na busca da perfeição, recuperando, além dos dentes ausentes, as estruturas de suporte ósseo e gengival perdidas (ROSA et al.,1999).

Na Odontologia moderna,o conceito de reabilitação e sua prática é  um desafio, é uma área de grande abrangência que reúne especialidades afim de que todos os detalhes sejam observados atenciosamente.Cada caso envolve um planejamento multidisciplinar pela equipe e todas as informações são reunidas para suprir a expectativa do paciente e devolver forma,função e estética. Tais informações começam desde o exame clínico minucioso, realização de um raio-x panorâmico,avaliação do estado da boca e dentes, molde de gesso, montagem em articulador.

Em cada caso há exames específicos,avaliações e testes que auxiliam o cirurgião dentista a avaliar e fechar o tratamento mais eficaz.Sendo assim,como nesta área a intervenção não tem a pretensão de alcançar a normalidade, é natural que pacientes e familiares não compreendam, inicialmente, os reais objetivos desse processo: a melhoria da qualidade de vida do indivíduo por meio da maximização do potencial funcional ou compensatório (KARHILAS et al., 1992)

Figura 1: Sorriso Inicial.

Fonte:MEZZOMO et al ( 2012,p.68)

Na figura acima podemos observar o sorriso inicial de uma paciente ao chegar no consultório,após a anamnese juntamente com exames foi traçado um plano de reabilitação oral .

Figura 2: Trabalho concluído.

Fonte: MEZZOMO et al (2012,p.68)

Na figura acima podemos observar o resultado, devolvendo forma, estética e função, além de um novo sorriso, agora harmonioso a reabilitação foi concluída.

3.2. CONCEITO DE RETENTORES INTRARRADICULARES

Dentes com tratamento endodôntico e o recondicionamento, ainda têm sido assuntos amplamente discutidos e de interesse pelos profissionais e pesquisadores da área Odontológica, principalmente ao que refere-se a forma e materiais empregados para restaurar. Segundo Christensen (1998) a perda de mais da metade da estrutura coronária,seja por cárie, fratura ou preparos cavitários extensos, leva a prova de pinos intrarradiculares. Sua função principal é proporcionar retenção e estabilidade da prótese ou material restaurador coronário.Pode-se compreender como conceito "...São estruturas pré-fabricadas ou customizadas, que são cimentadas em dentes tratados endodonticamente com a finalidade de aumentar a retenção das restaurações" (BARATIERI et al,2013,p.582).

São peças protéticas fixas intrarradiculares,destinadas a reconstruir a base de um dente pilar para a prótese fixa.A necessidade de um retentor intrarradicular está diretamente ligada à quantidade de estrutura dental remanescente,bem como às exigências estéticas e funcionais.A resistência do dente que necessita ser reconstruído não é melhorada pela instalação de um retentor,porém,na maioria das vezes,dependemos de algum sistema de reconstrução para que a base seja criada e ofereça resistência e retenção para a futura prótese(VOLPATO,2013,p.96)

Os esforços para manter a longevidade de dentes envolvidos endodonticamente têm sido utilizados dispositivos intrarradiculares com o intuito de devolver função original e promover retenção à futura restauração. "Para preparar um dente para acomodar um retentor intrarradicular requer a retirada de estrutura sadia suplementar, que provavelmente, enfraquece o dente" Mezzomo (2002,p.519). A estrutura dentária restante está diretamente relacionada com a capacidade do dente à resistir aos esforços mastigatórios (MEZZOMO,2002,p.521).

O reparo de dentes despolpados apresenta um desafio, já que tais dentes, geralmente, tornam-se fracos e tendem à fratura. A sua integridade deve ser avaliada criteriosamente quando pretende utilizar como dentes pilares de próteses parciais fixas Kantor (1977,p.405). Exposições mecânicas, cáries e dentes não vitais também são indicados ao tratamento endodôntico,e, nessas situações, os dentes,freqüentemente são reforçados com pinos intrarradiculares para evitar fraturas.

A composição dos materiais utilizados nos retentores intrarradiculares mudou, através dos anos, materiais com variantes de  módulo de elasticidade alto como ouro, aço e dióxido de zircônia para materiais que possuem características mecânicas mais semelhantes à dentina como resina composta e materiais confeccionados de fibra de carbono (BOCHIAN 2002,p.592). Associado a este fato, veio a evolução da Odontologia Estética, surgindo novos pinos no mercado, como fibras de quartzo, fibras de carbono revestidas por quartzo e fibras de vidro (AKGUNGOR,2006,p.378).

As características ideais procuradas pelo profissional para um retentor intrarradicular são: biocompatibilidade, resistência ao desgaste, preservação de dentina radicular,possuir boa relação custo/benefício,evitar tensões demasiadas à raiz,promover união química e mecânica com o material restaurador. Complementando, segundo Stockton (1999,p.380), ao escolher tem que ainda levar em consideração a facilidade de inserção e remoção do pino,quando necessário.

Os trabalhos de Albuquerque et al.,(1996,p.193-205) observaram e avaliaram a tolerância dos elementos tratados endodonticamente com ou sem pinos, tendo concluído , os pinos não somam a resistência. Pois, o dente ao receber a carga, as tensões são maiores nas superfícies vestibular e lingual da raiz e a tensão que o pino recebe é mínima e não ajuda a prevenir a fratura (MEZZOMO,2002,p.547).

Stockton (1999,p.382) observou em estudos feitos em laboratórios que os dentes tratados endodonticamente com prejuízos menores à estrutura dentária são mais resistentes à fratura que os dentes tratados restaurados com retentor/núcleo e coroa.Assim,os retentores,não devem ser usados com a intenção de reforçar um dente,mas quando existe a necessidade de retenção do núcleo coronário(FERNANDES;DESSAI,2001,p.355).

Realizaram um trabalho com o intuito de avaliar a influência dos pinos intrarradiculares na resistência à fratura de dentes despolpados,eles compararam molares superiores despolpados restaurados com núcleos de preenchimento de amálgama,resina composta ou ionômero de vidro reforçado com prata associados a pinos pré-fabricados, fio ortodôntico ou sem a presença de pinos.Ao final, os autores não encontraram diferenças significantes na resistência final de um dente tratado endodonticamente em nenhum dos materiais (ALBUQUERQUE et al.,1996,p.194).

Os retentores intrarradiculares estão indicados na reabilitação de dentes tratados endodonticamente,que apresentam coroa clínica parcial ou totalmente destruída e necessitam de tratamento protético.A principal razão para se fazer uso do retentor intra-radicular é obter a união e retenção entre a coroa protética e o remanescente da estrutura radicular (GALLO et al.,2002,p.62). Shilingburg et al.,(1970,p.472) afirmaram sobre a correta indicação e inserção dos retentores,vai depender da presença de uma dentina sadia e também sólida, e deve-se tomar cuidado para reduzir o risco de chegar à polpa ou atingir o ligamento periodontal.

Logo mais, é substancial ter  em consideração sobre recondicionamento de "dentes despolpados não é o fato do tratamento endodôntico enfraquecer o dente, e sim a quantidade e qualidade de estrutura dental sadia" (HYDECKE,202,p.380). É essencial a preservação de estrutura sadia.

Sendo necessário um cuidado especial na hora de selecionar a conduta restauradora mais eficaz para o tratamento destes dentes.Há um tempo atrás, retentores intra-radiculares eram considerados obrigatórios.Porém,hoje em dia, pesquisas vêm apresentando resultados controversos em relação a  benefícios proporcionados pelos retentores intra-radiculares (HEYDECKE;BUTZ;STRUB,2001,p.388).

De acordo com os autores Araújo et al., (2003) classificam os retentores intrarradiculares (RIRs) em: retentores e núcleo metálico fundido,retentores e núcleo pré-fabricados.Eles vão diferenciar-se Geometria (sendo paralelo ou cônico) e também configuração (serrilhados,lisos ou rosqueados).

Figura 3:Tipos de pinos

Fonte: PEREIRA, 2011,p.36.

Na imagem acima podemos identificar alguns tipos de pinos, na imagem A estão os pinos pré-metálicos,na imagem B estão os pinos de fibra de vidro e na imagem C estão os pinos metálicos fundidos.

4. PINOS INTRARRADICULARES

Não se sabe ao certo quando iniciou-se o emprego dessa forma de ancoragem intrarradicular na Odontologia. Porém, no século XIX em 1899, Retter retratou uma técnica na qual ele utilizava parafusos de platina no interior de canais radiculares com a intenção de servir de suporte para restaurações de amálgama em dentes com ampla perda. E então, depois de um longo período de vida útil pelo paciente,tais reconstruções quando necessário, eram reaproveitadas para servir de base para coroas totais.

Em 1728 foram publicados os primeiros relatos oficiais a respeito de retentores intrarradiculares por PIERRE FAUCHARD (1728) , no ano de 1989 o autor RING (1989,p.320) relatou uma técnica onde confeccionava-se uma coroa retida por pino de madeira que era incluído no canal radicular.O pino sofria expansão pela umidade e assim causava retenção das coroas.

Busca-se para um tratamento promissor recentemente,é o desenvolvimento de um sistema de pinos intrarradiculares que possibilitem realmente restaurar reforçando a estrutura dentária fragilizada,sem que seja alto a precipitação à fratura do remanescente e sem interferir esteticamente (BAZZAN,2006,p.13).

Segundo o autor, dentes tratados endodonticamente e com destruições extensas devido a lesões cariosas, fraturas, acesso endodôntico incorreto, substituições de restaurações ou reabsorções internas levam à necessidade, normalmente, da utilização de pinos intrarradiculares para reter a restauração final (FERRARI et al.,2000,p.255).

Durante o tratamento endodôntico o dente sofre algumas alterações, como durante a condensação vertical da guta-percha, onde as paredes laterais recebem grande estresse, e esse estresse é maior nos dentes anteriores, quando comparamos com os posteriores que tem o conduto mais alargado. Sendo assim, esse excesso de força é capaz de gerar trincas, que posteriormente se tornam fraturas completas depois da cimentação do pino. É de grande importância a preservação da maior quantidade possível de dentina sadia, pois vai estar relacionada diretamente com a longevidade do tratamento.

Pinos estão indicados em dentes tratados endodonticamente e que apresentam grande perda de estrutura coronária,ou,ainda,quando apenas uma ou nenhuma parede cavitária estiver intata.Evidentemente,o tratamento endodôntico deve ser de alta qualidade,para não comprometer o sucesso da futura restauração.Por essa razão,radiografias são absolutamente essenciais para a avaliação e documentação do caso.Além disso,elas servem para guiar a remoção de material obturador radicular durante o preparo do conduto (BARATIERI et al.,2013,p.582).

A evolução da terapia endodôntica permitiu mais segura restauração de dentes tratados endodonticamente. No entanto, tenha cuidado quando considerando a estrutura dentária remanescente, especialmente após a conclusão de que o molde metálico envia e não fornecem reforço, mas apenas formas de retenção e resistência à coroa (SORENSEN;MARTINOFF,1984,p.780).

Em seu estudo, Bonfante, et al., (2000,p.153) realizou uma análise radiográfica de 1.000 retentores e constatou que 80% tinham um comprimento mais curto do que o recomendado pela regra de 2/3 e 70% de acordo com a regra do fulcro dental, gerando forças distantes do fulcro desses dentes, aumentando assim o valor de fratura.

QUADRO 1- PARALELO ENTRE OS SISTEMA PINO-NÚCLEO

Fonte: MEZZOMO (2012,p.558)

4.1. FATORES QUE DETERMINAM A SELEÇÃO DE PINOS

Neste capítulo será apresentado fatores que influenciam na seleção dos pinos para a restauração de dentes tratados endodonticamente.Será discorrido em sequência fatores como: comprimento radicular (COLLEY,HOLMES,LEHMAN.,1968), anatomia dentária (STANDLEE et al.,1978), largura da raíz (LLOYD et al .,1993), configuração do canal (COHEN et al.,1996),quantidade de estrutura dentária coronal (BARKHORDAR et al.,1989),força de torção (FOX et al.,2004),estresse (ROSENSTIEL et al.,2001),desenvolvimento da pressão hidrostática (ANUSAVICE et al.,1999),design do pino(JOHNSON et al.,1978),material do pino (FREDRIKSSON et al.,1998),compatibilidade dos materiais (PETERSEN,1971),capacidade de adesão (MANNOCCI et al.,1999),retenção do núcleo (MORGANO et al.,1993),reversibilidade (COHENet al.,2002),estética e material de coroa (FREEDMAN,2001). (MAZARO et al.,2006,p.224)

Albuquerque et al., (2003,p.194) escreveu sobre a correta seleção dos RIRs, sendo essencial e determinante para posterior sucesso do procedimento restaurador.Sendo assim para a escolha tem-se que levar em consideração:posicionamento do dente no arco,oclusão do paciente,remanescente dentário,configuração e diâmetro do canal.Mas,também deve-se considerar características que os retentores devem possuir como:seu formato,comprimento,diâmetro,material e sua configuração superficial.

Na seleção do pino,deve-se escolher um modelo que se adapte ao canal segundo os princípios de comprimento e diâmetro,e não adaptar o canal ao pino.O desgaste excessivo da raiz está diretamente relacionado com a sua fratura(PEREIRA,2011,p.30).

Segundo os trabalhos de (SORENSEN,1995,p.631) "quanto mais bem adaptado o pino estiver ao canal radicular,maior resistência ele confere à raiz do dente. Ou seja,o fator mais importante não é a forma que o pino tem " e sim a escolha do pino que tenha a forma mais próxima ao canal do dente em que estejamos trabalhando, pois assim, não será necessário desgastar tecido em excesso para adaptar o pino.

Dispositivos intrarradiculares têm sido utilizados com o objetivo de devolver a função original a dentes tratados endodonticamente e/ou comprometidos estruturalmente. Tais dispositivos variam desde um núcleo metálico fundido convencional a técnicas usando sistemas de pinos pré-fabricados disponíveis comercialmente. Nas últimas décadas,vários sistemas de pinos pré-fabricados têm sido desenvolvidos procurando sanar as dificuldades clínicas e preencher os requisitos funcionais e estéticos. Contudo,é fundamental a seleção correta do pino,pois isso pode afetar na longevidade do elemento dentário (MAZARO et al.,2006,p.224).

Segundo o autor para se ter sucesso é preciso determinar isoladamente para cada elemento tratado endodonticamente, o método restaurador  vai oferecer a melhor oportunidade de preservar ao máximo o elemento dental ao paciente,sendo ela de forma de intervir mais segura e menos destrutiva. Portanto, a intenção é devolver a função mastigatória e estética ao dente tratado, sendo com a menor destruição de estrutura dentária possível (SCOTTI et al.,2003,p.68).

Para o autor, o comprimento da raiz é o primeiro seguimento a se pensar para selecionar o pino. A forma e tamanho do remanescente vai determinar a forma e o tamanho do pino mais indicado a cada caso.O maior comprimento do pino resulta em maior retenção e distribuição de estresse (HOLMES et al.,1996,p.75)

A retenção pode ser diretamente influenciada pelo comprimento,diâmetro,forma,material de confecção do pino,superfície externa do pino,agente cimentante,método de cimentação utilizado e preparo do conduto para receber o pino (NERGIZ et al.,1997).

Segundo o conhecimento dos princípios de prótese,quanto maior for o comprimento do pino, grande será a retenção dele;no entanto,do ponto de vista endodôntico deve ter em consideração a relação comprimento com o remanescente do material obturador no ápice radicular,que este deve ter no mínimo 4mm para manter a integridade e prevenir deslocamento do selamento apical,evitando a infiltração e contaminação do sistema de canais radiculares (GOERIG et al.,1983).

Muitos autores consideram uma profundidade ótima para pinos sendo 2/3 do comprimento da raiz com implantação óssea e , quando tal profundidade não for possível de ser obtida, o pino deve ter no mínimo, o comprimento da coroa clínica do elemento a ser restabelecido (SHILLINGBURG;FISER;DEWHIRST,1970,).

Mas, não é uma regra, nem sempre tem possibilidade do emprego de pinos longos, porque vai depender do remanescente se ele for curto ou curvo. Sendo assim,quando a raíz é curta o profissional deve decidir se ele fará uso de pino mais longo ou mantém  o selamento apical recomendado,utilizando pino com paredes paralelas (MAZARO et al.,2006,p.224).

A anatomia do dente é outro fator a ser considerado, cada dente tem características anatômicas próprias,curvatura da raiz,a largura mésio-distal ou dimensão vestíbulo-lingual.Sendo assim,a anatomia é um dos fatores que vai influenciar na escolha do pino.Deve-se ter um conhecimento completo sobre a anatomia e radiografia, assim, ajudará o clínico a planejar evitando danos à raiz. Pra uma análise completa,deve ter em mãos uma régua milimetrada para auxiliar sobre o diâmetro,comprimento e o design do pino a ser selecionado.

Gutmann (1992,p.458) detalhou as considerações anatômicas,observando que as raízes dos incisivos centrais maxilares e pré-molares mandibulares apresentam o volume suficiente para acomodar a maioria dos pinos,desse modo,auxiliando o pino que seria satisfatório à uma raiz. Fox et al., (2004,p.37) através de um estudo in vivo, demonstraram que os incisivos laterais maxilares,seguidos pelos incisivos centrais maxilares,apresentam maior risco e índice de fratura com pinos metálicos devido à grande incidência de força oblíqua nesses dentes e ao pequeno volume radicular do incisivo lateral maxilar.

Sobre a largura do pino,é essencial que se preserve ao máximo a estrutura dental e tecido sadio,pois reduz significativamente o risco à fraturas.Para decidir sobre a seleção perante à grande diversidade no mercado usa-se critério de conservação e proporção (LLOYD;PALIK 1993,p.33).

Ross et al.,(1980,p.560) realizaram um estudo que tinha com a finalidade de determinar a susceptibilidade à fratura de dentes tratados endodonticamente sob determinadas condições clínicas. Foram selecionados, in vivo, 220 dentes desvitalizados avaliados através de exames clínicos e radiográficos.Sendo todos os dentes observados,apresentaram-se em função e sem a presença de fraturas por,no mínimo, cinco anos após o procedimento endodôntico.A maioria dos dentes do estudo não possuía suporte interno e não apresentava fraturas,o que contradizia 11 afirmações de que dentes desvitalizados sem reforço intrarradicular são mais propensos à fratura.

Stern; Hirshfeld (1973,p.162) sugeriram que a largura do pino não poderia ser menor que (1/3) da largura da raíz em sua dimensão mais estreita.Seguindo esta defesa,a intenção é preservar o máximo de estrutura dentária,onde o pino ficará circundado com 1 mm de dentina sadia e sólida.

Alfred et al.,(2004,p.590) demonstrou a influência da largura do pino e a sua retenção e resistência à fratura. A redução do diâmetro do pino reduz a tensão para a remoção em 24% dos casos que estudou; se comparado a um pino com 2mm mais largo. Ou seja, restaurar dentes com pino mais largos levam consideravelmente eles à fratura devido a diminuição do remanescente dentinário. Pilo;Tamse (2000,p.617) defendem que o preparo deve ser mínimo do canal para restringir o diâmetro do pino e conservar o máximo de tecido sadio remanescente.O diâmetro do pino deve ser suficiente para manter rigidez e proporcionar o mínimo de retenção.

A respeito da configuração do canal e adaptação do pino,auxiliam na escolha de um pino com seu design personalizado ou um pino pré-fabricado.O pino deve ajustar-se o mais próximo à forma do conduto,sendo assim mais conservador porque exigirá menor desgaste de dentina e posteriormente contribui para a resistência à fratura e retenção. Cohen et al.,(1996,p.561) sugeriu para canais que exigem um preparo extenso,que seja confeccionado um núcleo fundido,pois além de poder estar mais adaptado,será mais retentivo e o fator biológico favorável do que selecionar um pino pré-fabricado que não vai assemelhar-se à forma do canal.

Sorensen;Martinoff (1984,p.633) chegaram a finalizar a conclusão que a adaptação entre o canal e o pino, íntimo, pode causar mais falhas,observando que 44% dos pinos do tipo fundidos apresentaram-se menos da sua metade 1/4 do comprimento de coroa e o índice de falha valeu-se á negligência na seleção do comprimento do núcleo do que do pino.Tais conceitos foram afirmados pelos autores Morgano,Milot (1993,p.11), que disseram que quanto mais próximo dos requisitos biomecânicos básicos,os núcleos metálicos fundidos personalizados apresentavam taxa de sucesso maior que 90% após os 5 anos em função.

Referente a estrutura coronária ou estrutura dental remanescente,é também um conceito essencial na eleição dos pinos,pois o dente e o seu volume acima da margem cervical da restauração deve ser no mínimo 1,5 a 2.0 mm para conseguir ter resistência (BARKHORDAR et al.,1989,p.678).

Figura 4- Efeito Abraçamento

Fonte: MEZZOMO et al (2012,p.544)

Acima o autor relata que o "abraçamento aumenta a resistência de remanescente dental que está frequentemente frente às cargas dinâmicas da oclusão,preserva a integridade do selamento marginal" MEZZOMO (2012,p.547). Há também casos em que não existe o abraçamento,então quem vai sustentar as forças oclusais, será o pino e, possibilitando a fratura.

O efeito férula é dado pela característica de abraçamento realizada na estrutura dentária coronal remanescente pela coroa utilizada a restauração.Esse efeito previne a fratura vertical da raiz e melhora a integridade do dente tratado endodonticamente,já que as forças funcionais,principalmente as laterais,são neutralizadas e o efeito cunha dos pinos cônicos é diminuído (PEREIRA,2011,p.31).

Caninos superiores humanos foram divididos em grupos,onde:o grupo 1 não recebeu pino intrarradicular,o grupo 2 foi restaurado com núcleo metálicos fundidos e os grupos 3,4,5 e 6 foram restaurados com pinos pré-fabricados intrarradiculares e resina composta,com diferentes quantidade de remanescente dentários coronais de 0,1 , 1,2 e 3 mm respectivamente.Com o objetivo de analisar a influência do remanescente dentário coronal (férula). Podemos concluir que,quanto maior a altura do remanescente coronário(férula), maior a resistência de dentes tratados endodonticamente ( PEGORARO et al.,2004,p.187).

Quando falarmos em pinos e núcleos restauradores de dentes tratados endodonticamente, devemos ter em mente que eles estão sujeitos a várias forças, quais sejam, a compressão, tensão e o cisalhamento, sendo este último o que causa maior problema para o dente que foi restaurado. Estudos demonstram que a forma de variação do pino tem uma grande relevância na força de cisalhamento, e uma forma de desvencilhar essa força gerada comumente, é o aumento do comprimento do pino no mínimo de diâmetro, isso irá reduzir a força e consequentemente irá preservar a estrutura do dente, diminuindo, inclusive as chances de fraturas dos dentes tratos endodonticamente (FOX et al.,2001,563).

Intra-oralmente, pino e núcleos restaurador dental são submetidas a várias tipos de forças A força de torção atuando sobre a unidade pino-núcleo-coroa pode levar ao afrouxamento e ao deslocamento de pino do canal, causando falhas do sistema. Portanto, a capacidade em selecionar o design do pino para resistir às forças de torção é peça-chave no processo de estabilização da unidade pino-núcleo-coroa (MAZARO et al.,2006,p.226).

O fator da cimentação tem um papel fundamental na retenção, durante ocorre um estresse alto dentro do conduto devido à pressão hidrostática.Esse estresse pode ser diminuído com o design adequado do pino ao canal. Vale lembrar que tal pressão depende também da viscosidade do agente cimentante, ou seja, mais viscoso, maior é a possibilidade do desenvolvimento da pressão hidrostática (ANUSAVICE,1999,p.412).

O design do pino é classificado pela forma e superfície, sendo paralelos, cônicos ou a combinação entre eles.Também como característica, podem ser ativos ou passivos. Para ser mais claro, os pinos ativos são os rosqueáveis, aqueles que se prendem à dentina mecanicamente,já os pinos passivos eles dependem do agente cimentante e a íntima ligação da parede para reter-se.As formas e características dos pinos alteram o fator da retentividade e sob a resistência à fratura (MAZARO et al.,2006,p.226).

Deve-se atentar-se quando ao material que são fabricados os pinos, pois devem ser pensados e fabricados com as propriedades físicas semelhante às da dentina,ser biocompatível,agente amortecedor de forças e transmitir pouco estresse ao remanescente.Porém, os materiais usados para confecção de pinos e núcleos, assim como os agentes cimentantes,possuem propriedades diferentes da dentina e apresentam comportamento como a fadiga (ROSENTIEL,2001,p.272).

[...] Tradicionalmente, os pinos mais utilizados são aqueles feitos de liga metálica,tendo recentemente sido introduzidos os pinos não-metálicos.Os pinos de fibra de carbono foram desenvolvidos aproximação com as propriedades mecânicas do dente.A presença de fibras paralelas na resina dos pinos de fibra de carbono promove absorção e dissipa o estresse.No entanto,tais pinos apresentam resistência inferior quanto comparados aos pinos metálicos.Os pinos cerâmicos têm um alto módulo de elasticidade e,por isso,as forças são transmitidas diretamente do pino para a interface com o dente,sem absorção de impacto (MAZARO et al.,2006,p.227).

A compatibilidade do material diz respeito ao fenômeno da corrosão.Vem sendo estudado na literatura a corrosão dos pinos e a fratura radicular,pois a ideia é que pinos e núcleos deveriam ser da mesma liga metálica,já que as diferentes ligas geram a corrente galvânica, o que ,posteriormente leva à corrosão, a não ser a exceção de ligas nobres (PETERSEN,1971,p.66).A liga de titânio é a mais resistente dentre as ligas utilizadas para pinos.Mas, materiais de pinos não-metálicos, o fenômeno da corrosão é excluído.

A capacidade de adesão é devido a união do pino com a estrutura dental com a utilização da técnica adesiva. Os compósitos para núcleos também podem ser unidos ao dente ao pino, através de agentes adesivos, o que melhora consideravelmente o prognóstico (STANDLE,1992,p.952).

Tendo em vista a importância da adesividade na retenção dos pinos, os agente cimentantes resinosos mostram boa adesão ao pino de fibra de carbono e ao de vidro e adesão insatisfatória ao pino de zircônia. Além disso, observar-se também a não necessidade de tratamento de superfície do pino de fibra de carbono quando comparado ao pino de zircônia (MAZARO et al., 2006, p.227).

A razão primária da utilização de um pino é reter o núcleo que substitui a estrutura dentária coronal perdida. Para tanto, o design da cabeça do pino é um fator importante, tendo em vista que este deve prover de adequada retenção e resistência ao deslocamento do material de preenchimento. Para evitar a separação do pino e do núcleo, deve-se entre os diversos pinos disponíveis, preferir pelo com design achatado, em fenda e esféricos (MAZARO et al., 2006, p.227).

A reversibilidade deveria permitir ao clínico a fácil recuperação, sem que ocorresse perda significativa de estrutura dental caso viesse ocorrer falhas no tratamento, por exemplo, fratura de um pino ou tratamento endodôntico. Entretanto, encontra-se dificuldade na remoção especificamente do sistema NMF, enfraquecendo de tal forma o elemento dental. A opção para remoção de pinos é através de instrumento rotatório ou solventes, pois estes contribuem para preservação da dentina remanescente e diminui as possibilidades de perfuração (FREEDMAN, 2001,p.116).

Esteticamente os materiais deveriam ser semelhantes com as coroas e os tecidos, tal preocupação com a estética vem contribuindo para o desenvolvimento de pinos estéticos confeccionados com resina composta reforçada ou mesmo cerâmicas para suprir a deficiência de cor e estética ( FREEDMAN, 2001,p.103)

[...] Pinos metálicos pré-fabricados, o material para o núcleo de preenchimento poderá ser compósito, que ajudará a mascarar a coloração metálica do pino, sendo esse efeito dependente das espessura do núcleo de preenchimento. Portanto, o material da coroa influenciará na seleção do pino. Coroas totalmente cerâmicas são translúcidas e deixam transparecer o metal; assim, a influência de sistema de pinos não-metálicos de fibra de vidro, de carbono e de zircônia sobre coroas totalmente cerâmicas depende da infra-estrutura e da espessura da coroa pois, quando a espessura da coroa é reduzida, a cor da base da prótese transparecerá através da coroa fina não-opaca (MAZARO et al., 2006, p.228).

4.2. OS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS RECOMENDADOS PARA SELECIONAR E PREPARAR O PINO

Clinicamente, após devidamente avaliado o remanescente,estrutura,tecido dentinário sadio e recomendações, presente agora de uma ótima radiografia periapical,seleciona-se o pino com o diâmetro,comprimento e a forma do canal radicular compatível com o dente. Este é o primeiro passo,sendo assim diante de um negatoscópio e a radiografia, faz-se a seleção do pino que será utilizado. Lembrando que o pino não deve ficar sobrando ou "frouxo no canal radicular,este que,também não deve ser ampliado sem necessidade para adaptar um pino com diâmetro maior" (BARATIERI et al,2013). Pois,o pino e sua retenção não depende de sua largura,e sim do comprimento e correta adaptação ao canal. Assim, do estudo da radiografia inicial,calcula-se a quantidade de material obturador endodôntico que será removida,relembrando que, no mínimo,4mm de guta-percha devem permanecer intactos para assegurar o selamento apical (BARATIERI et al,2013,p.584).

Figura 5: Escolha dos pinos através de régua

Fonte:www.dentalweb.com.br/pinos-em-fibra-de-vidro-white-post-dc-refil.html

Após a seleção, alguns pinos vem de fábrica kits que possuem uma fresa própria para o preparo do canal selecionado para o pino selecionado. Assim,segue-se a orientação do fabricante para ter um cuidado e proporcionar a adaptação que tanto se busca à esse conduto radicular.Sem assim,desgastar em excesso podendo gerar trincas e futuramente levar à fratura e fracasso do tratamento. A régua apresenta os pinos em tamanho real para sobrepor na radiografia.

Após o isolamento do campo operatório com dique de borracha,a restauração provisória é removida e procede-se ao preparo do canal radicular,realizado em baixa rotação,com brocas tipo largo,com diâmetro compatível com o do canal ou,preferencialmente,com brocas específicas que,geralmente,acompanham os kits de pinos (BARATIERI,et al,2013,p.586).

Prossegue-se para a desobturação do conduto utilizando brocas largo número dois ou três ou com instrumentos aquecidos dentro do canal (atentar-se para não deslocar material apicalmente) com a finalidade de remover o material obturador. Sem introduzir a fresa direto no canal, seguindo a desobturação, atenua  o risco de uma perfuração radicular, já que o próprio canal servirá de guia para a fresa durante o preparo.

A grande vantagem dessas brocas é que,simultaneamente à remoção do material obturador,elas promovem a customização das paredes do canal,adaptando-se ao formato e diâmetro do pino escolhido.No momento do preparo final do conduto radicular,é fortemente  recomendada a utilização de cursores de borracha para controlar a profundidade de ação da broca (BARATIERI,et al.,2013,p.586).

Lembrando que, para o preparo, recomenda-se deixar pelo menos 4 milímetros do material obturador no ápice radicular,evitando alterações periapicais.Se necessário, repetir a radiografia para confirmar se a fresa caminha na direção correta do preparo e ter segurança para não perfurar a raiz.

Em canais amplamente comprometidos "que tenham perdido muito tecido dentário coronário, selecionar um kit de pinos adesivos ou pinos metálicos que possuam a sua porção coronária mais ampla". Eles proporcionam uma maior retenção para o material a ser empregado no preenchimento (ALBUQUERQUE et al.,p.450).

Durante toda o procedimento, dar preferência ao isolamento absoluto,pois o lençol de borracha,proporciona uma campo visual limpo e mais favorável por afastar tecidos, língua, bochecha e principalmente a saliva, além de atenuar o risco de incidentes como por exemplo a aspiração de pinos,fresas dentre outros materiais.

5. RESTAURANDO CANAIS AMPLAMENTE DESTRUÍDOS

Tem sido pesquisado a melhor forma para restaurar dentes com canais amplos, com o alvo de evitar a perda precoce do elemento dental. Materiais como ionômero de vidro e resina composta têm sido exaustivamente testado e demonstrando maior sucesso para a resina. Em 1990 propôs-se a reconstituição de dentes com raízes enfraquecidas através do uso de pinos intrarradiculares, utilizando dentes naturais em bancos de leites  e o resultado vem sido promissor (BONILLA,2001).

Ainda na década de 90 sugeriu-se o uso do material polietileno para confeccionar núcleos intrarradiculares internamente ao conduto. Sendo assim, diversos estudos e ensaios demonstraram que esta forma de restauração comportava-se semelhante mecanicamente o padrão de fratura semelhante ao pinos de fibras pré-fabricados, sendo assim, podendo ser usados em canais amplamente destruídos (GLAZER,2000,p.613).

Outra alternativa para restauração de canais amplos, com a finalidade de preenchimento de lacunas, é a utilização de pinos acessórios ao redor do pino principal.É o uso de utilização de pinos pré-fabricados de fibras envoltos por fitas de fibras(KING,1990,p.17).Esta técnica possibilita diminuir a quantidade do cimento em torno do pino.Porém há poucas comprovações científicas que confirmem isso (NEWMANN et al.,p.2005).

Em raízes fragilizadas ou canais amplos,o índice de fratura radicular aumenta consideravelmente, uma vez que haverá uma considerável quantidade de material com alto módulo de elasticidade no interior da raiz.Devido a grande espessura do agente cimentante encontrada quando são utilizados pinos pré-fabricados em raízes fragilizadas,é preferível a utilização de pinos acessórios ou aplicação da técnica de pinos anatômicos diretos,diminuindo a espessura do cimento e aumentando a resistência do conjunto (GROVER et al.,2008,p.16).

5.1. PINO FIBRA DE VIDRO ASSOCIADO A PINOS ACESSORIOS

Os pinos de fibra de vidro associados a pinos acessórios estão indicados em canais amplamente destruídos,devido aos pinos pré-fabricados não se adaptarem perfeitamente ao canal, tornando grande a quantidade de cimento a ser utilizado, o que posteriormente é resultado da diminuição da resistência à fraturas. Sendo que , se o cimento tiver um módulo de elasticidade diferente do módulo dos outros materiais restauradores e da dentina ou superior a esta,o sistema pode comportar-se para indução de um estresse maior na parede radicular, ocasionando a fratura (PEREZ,2006).

São estéticos, radiolúcidos, recomendados para dentes anteriores. Porém,segundo Scoti e Ferrari, são os pinos mais frágeis dentre os pinos de fibra.Recomenda-se o seu uso em dentes com mais de 50% de remanescente coronal (MEZZOMO et al.,2012,p.542)

Foi introduzido recentemente no mercado pinos de fibra de vidro acessórios para utilizar em conjunto com os pinos fibra de vidro,com o intuito de diminuir a película de cimento entre o pino e as paredes axiais do canal radicular em canais amplamente destruídos. Tal técnica é direta, simples, ótima manipulação e inserção,além de promover uma excelente estética (PEGORARO,2007)

Braz e colaboradores (2005,p.112), avaliaram a resistência flexural de pinos de fibra de vidro combinados com pinos acessórios utilizados para reforço radicular,bem como a resistência a fraturas de raízes alargadadas reforçadas com os mesmos materiais. Para o teste de resistência flexural, os dentes foram divididos em três grupos, de acordo com o tipo de pino utilizado:1) pino de fibra de vidro e cimento resinoso dual; 2) pino de fibra de vidro e resina composta dual para núcleos de preenchimento; e 3) pino de fibra de vidro associado a três pinos acessórios.A resistência flexural do grupo 3 foi significativamente maior que a dos outros grupos.Para o teste de resistência a fraturas,os dentes também foram divididos em três grupos,nos quais utilizaram-se os mesmos materiais que no teste de resistência flexural. A média do grupo 1 foi significativamente menor que a dos demais grupos. Os autores concluíram que o pino de fibra de vidro,combinado com pinos acessórios, é o método de escolha para reforçar raízes debilitadas (PEREIRA et al.,2011,p.161).

Figura 6  - Pino pré-fabricado de fibra de vidro e pinos acessórios.

Fonte: PEREIRA (2011,p.170)

Figura 7  - Cimentação do pino principal e acessórios.

Fonte: PEREIRA et al (2011,p.166)

Na imagem acima , na A pode-se notar o pino pré-fabricado de fibra de vidro e pinos acessórios e na imagem B os pinos já cimentados no conduto radicular e o remanescente coronal.O pino principal é posicionado;os pinos acessórios são inseridos no conduto também e concluída a cimentação dos pinos e remoção dos excessos,o cimento é fotopolimerizado por 40 segundos pela face vestibular e por 40 segundos pela face palatina. De forma adicional, a introdução de vários pinos com finalidade de preencher as lacunas no canal radicular, também pode aumentar a resistência radicular às fraturas (BRAZ,2005,p.112).

5.2. PINO PRÉ-FABRICADO ANATÔMICO TÉCNICA DIRETA

Em 1994, foi descrita uma técnica de reforço radicular e resina composta fotopolimerizável utilizando um pino translúcido, sendo a luz difundida através do dente ao longo do conduto, atingindo regiões mais apicais, obtendo-se assim uma polimerização mais uniforme da resina (GODDER,1994,p.52-57).

Grandini (2003,p.244)  sugeriu uma configuração de reconstruir raízes fragilizadas através do reembasamento do pino de fibra de vidro com resina composta,confeccionando assim um pino anatômico que reproduz a forma do canal radicular."Sendo assim,uma fina película de cimento é formada entre o pino e a parede do conduto" (PEREIRA,2011,p.172).

O primeiro passo é o arranjo do conduto ,deve-se antes retirar uma radiografia para confirmar o remanescente coronário e a possibilidade de restauração,qual a qualidade do tratamento endodôntico previamente executado,qual o comprimento da raiz do elemento dental,forma e inclinação mésio-distal do dente. Após, planejar e iniciar o preparo da estrutura dentária,regulariza-se removendo tecido cariado ou que estejam amolecidos,porém, preservando ao máximo estrutura sadia; para que possa diminuir a tensão na margem do preparo e gengival além de prevenir fraturas.

Como seleção para realizar a desobturação do preparo,utiliza-se brocas com pontas Rhein que são aquecidas,com um calibre menor ou levemente estreito e aumentando o calibre para um preparo escalonado. De tal forma, sendo melhor maneira para se obter resistência, ou se preferir, utilizar as brocas específicas que  possuem os kits ou mesmo brocas Gates ou ainda as Largo de diâmetro apropriado a cada conduto (PEREIRA et al.,2001,p.174-175).

Figura 8- Imagem do preparo

Fonte:PEREIRA et al (2011,P.173)

Nas imagens acima podemos notar a imagem frontal do dente incisivo central direito indicado a ser restaurado após o preparo do remanescente coronal.E há também a imagem oclusal do dente após o preparo.

Figura 9 - Imagem da desobturação e após a remoção do material obturador

Fonte:PEREIRA et al (2011,p.175)

Nas imagens acima podemos analisar o momento da desobturação sendo realizado com as brocas do tipo Rhein,lembrando que o alargamento sempre tem que ser compatível com o conduto radicular e a anatomia do dente. Preconiza-se de acordo com o autor " Não devendo exceder mais de um ou dois tamanhos da lima utilizada para o tratamento endodôntico.Além disso o diâmetro deve ser suficiente para permitir a retenção do núcleo" (PEREIRA et al.,2011,p.175).

Para confirmar o pino, se,  alcançou a medida do preparo, deve-se confirmar com uma tomada radiográfica.Após a confirmação, cortar o excedente do pino pré-fabricado com uma broca diamantada com a caneta de alta rotação ou um disco diamantado.Mantém somente a parte do pino que deverá acomodar o futuro núcleo de preenchimento, ou seja, aproximadamente de 2 mm menor que o tamanho da coroa a ser confeccionada. Aplica-se uma fina camada de gel hidrófilo no interior do canal radicular e remover, se necessário, o excesso com cones de papel. Faz-se então o ataque ácido do pino.

Figura 10 - Pino e ataque ácido

Fonte: PEREIRA et al  (2011,p.177)

Para fazer o ataque ácido no pino, seleciona-se o ácido fosfórico a 37% por 30 segundos, para promover a adequada limpeza e microrretenções. Lavar com jatos de ar e secar levemente para iniciar a aplicação do sistema adesivo.Após a aplicação do sistema adesivo e sua polimerização,iniciar a modelação do canal radicular do pino pré-fabricado com resina composta fluida de preferência (PEREIRA et al.,2011,p.177).

Figura 11 - Modelagem do canal

Fonte: PEREIRA et al (2011,p.178)

Quando a polimerização estiver completa por durante 40 segundos,preencher o conduto com resina composta fluida,inserir o pino fibra de vidro que foi selecionado para o conduto,remover os excessos. Por último, retirar o pino envolto pela resina e complementar a fotoativação por 40 minutos mais fora do conduto (PEREIRA et al.,2011,p.178).

5.3. PINOS BIOLÓGICOS

Na literatura, o primeira trabalho encontrado sobre fragmentos dentários utilizados para restauração de dentes fraturados ou destruídos por cárie, é na década de 60 escrito por Chosack e Edidelman , onde eles colaram uma coroa fraturada como restauração provisória CHOSACK (1964) . Outros autores como Gabrieli et al descreveram trabalhos semelhantes, onde eles foram os primeiros a utilizar fragmentos heterógenos (dentes extraídos e armazenados em banco de dentes) ara restabelecer dentes anteriores (GABRIELI et al.,1981,p.86).

A restauração de dentes tratados endodonticamente e com canais radiculares alargados de maneira excessiva é um desafio que impulsiona constantemente a geração e pesquisa de novas técnicas clínicas, utilizando sobretudo pinos intrarradiculares não metálicos que tenham propriedades físicas similares às da estrutura dental ( CARVALHO et al.,2004,p.55).

os pinos biológicos são obtidos de dentes naturais reservados em bancos de dente (HASEGAWA,1991) e possuem similiaridade de propriedade às estruturas dentais perdidas, são biocompatíveis, possuem estética e excelente adaptação ao conduto,além de adesão à estrutura dental e materiais como a resina composta. Estes pinos aumentam o prognóstico ,evitando a extração precoce e possibilitar reter um núcleo ou suportar uma coroa esteticamente funcional (PEUTZFELDT,2004).

Cândido e colaboradores (1991) relataram que a restauração biológica é uma ótima opção de tratamento devido as propriedade mecânicas e estética dado a estrutura dental .

como vantagens, o pino dentário oferece:1 ) maior retenção e estabilidade para a resina composta que os demais tipos de pinos,pois pode ser submetido ao condicionamento ácido; 2) técnica conservadora ( não necessita de desgaste adicional do conduto para retenção); 3) adaptação à configuração do conduto alargado, favorecendo a resistência dentária; 4) menor tempo clínico que técnicas restauradoras diretas; 5) geração de menor concentração de estresse que pinos metálicos, pois possui resiliência similar à da estrutura dentária; 6) translucidez (ótima estética); 7) economia; 8) possibilidade de dispensar a fase laboratorial (sessão única ( PEREIRA,2011,p.184).

Houve um estudo demonstrou sobre a resistência à fratura em canais amplamente destruídos e reconstruídos com pinos biológicos,semelhante aos dentes com preparo convencional de canal e reconstruídos com NMF; a resistência foi de 30% maior do que as raízes debilitadas e que foram reconstruídas somente com NMF e reconstruídas com resina composta e o NMF (BONILLA,2001).

suas desvantagens são: 1) necessidade de um banco de dentes; 2)relativa dificuldade para adaptação ao conduto; 3) recusa de alguns pacientes em aceitar a técnica, o que, porém, é muito raro.O fato de não existirem dispositivos apropriados para confecção de pinos dentários é, talvez, sua maior desvantagem, pois é necessário um maior tempo laboratorial para confeccioná-los artesanalmente e adaptá-los ao conduto (PEREIRA,2011,p.184).

Ressalta-se que é preciso esclarecer ao paciente sendo necessário uma autorização assinada pelo próprio paciente.Explicando que o dente é de um doador humano,porém esterilizado sob todas as normas de biossegurança.E ainda, esclarecer que o dente doado não ficará em contato direto com a cavidade oral.

O paciente deve receber instruções sobre todas as vantagens e desvantagens do tratamento e, após sua concordância, precisa assinar um termo de esclarecimento e autorização.Nele, declara estar ciente de que o pino biológico é obtido a partir de dente natural, previamente esterilizado em autoclave, pelas normas de biossegurança, e de que esse pino, como o próprio dente, é suscetível à cárie em caso de higiene bucal insuficiente, além de poder vir a sofrer fraturas por forças excessivas causadas pelo uso inadequado da prótese ou esforços parafuncionais (PEREIRA et al.,2011,p.184).

Figura 12 - Técnica de preparo

Fonte:PEREIRA et al (2011,p.186).

Acima podemos observar em ordem:

Na imagem A está o padrão em resina acrílica vermelha do pino biológico obtido por modelagem do conduto preparado,onde posiciona-se dentro do conduto um pino plástico Pinjet pra copiar o conduto.Na imagem B, está traçado no dente biológico os limites do pino a ser confeccionado.Na imagem C, é feito uma matriz de silicona para poder guiar o desgaste final do pino biológico (executado com pontas diamantadas nº3195,3216 e 4138) em alta rotação e sob abundante irrigação.Para testar a adaptação final, usa-se um evidenciador de contato.Na imagem D, é o aspecto final do pino já preparado na boca,cimentado com ionômero de vidro ou cimento resinoso duais.Podendo ainda confeccionar um núcleo de preenchimento com resina e posterior, restauração com uma coroa total (PEREIRA et al.,2011,p.185).

6. A CIMENTAÇÃO DOS PINOS INTRARRADICULARES

Ao entrarmos no capitulo à cima descrito, devemos primeiramente ter em mente que existem vadiados tipos de cimentação de pinos intrarradiculares; os metálicos, temos o que são à base de fibras e os de resinas (que são pinos estéticos), todos eles são de muita importância para o trabalho de reabilitação definitiva. É de grande importância que o profissional que utilizará desses recursos para o seu trabalho, saiba manusear todas as variáveis envolvidas no processo de cimentação, pois escolher a qualidade cimento utilizado ajudará nas maiores adversidades clínicas.

Outros fatores importantes devem ser considerados quanto aos cimentos utilizados em próteses fixa: suas características físico-química vantagens e desvantagens, indicações e contraindicações e possíveis problemas relacionados ao uso diferentes tipos de agente cimentante. Assim a preocupação com o procedimento de cimentação e cm os agentes cimentantes tem sido uma constante entre pesquisadores e clínicos ao longo do tempo (PEREIRA,et al., 2011,p. 195).

Os cimentos dentais têm por objetivo a retenção de restaurações indiretas, tais quais, pinos e peças protéticas, que estejam em posição estável ou durável no meio oral, mesmo que o material utilizado na restauração seja metálico ou não. Por sua vez, o mecanismo de retenção são três, e são caracterizados como sendo químicos, mecânicos (retenção friccional) e micromecânicos (superfície hibridizada).

O objetivo da cimentação é fixar o pino no canal, para que ele suporte as cargas ocluais, principalmente as forças de tração. O agentecimentante, também, promove o vedamento da interface pino-dentina, diminuindo as chances de infiltração marginal, isolando o periápice da contaminação bacteriana (MEZZOMO, 2012, p.567).

A respeito dos cimentos definitivos, eles tem por função a retenção de forma permanentes os pinos intrarradiculares, podemos encontrar no mercado diversos cimentos odontológicos, com qualidade clínica razoável. Dentre eles podemos encontrar o cimento de fosfato de zinco, cimento de ionômero de vidro convencional, cimento de ionômero de vidro modificado por resina e por último e não menos importante, temos o cimento resinoso adesivo.

Um desempenho clínico aceitável dos cimentos dentais exige adequada resistência à dissolução do meio oral, forte união por retenção mecânica e adesão, alta resistência sob tensão, propriedades de manipulação com tempo de trabalho e tempo de presa adequados e aceitação biológica pelo substrato (PEREIRA,et al., 2011, p.195).

6.1. TIPOS DE CIMENTOS PARA RETENDORES INTRARRADICULARES

O cimento de fosfato de zinco, dentre os demais tipos de cimento, é o que mais tem popularidade e conhecimento, tendo em vista o longo tempo de uso, e também por ser constantemente utilizado em estudos laboratoriais e clínicos, pois tem um ótimo desempenho clínico, e por muito tempo no meio odontológico foi tido como referência em estudos comparativos.

O baixo pH inicial (3,5) contra-indica seu uso e cavidades profundas,principalmente se não houver uma base protetora.No entanto,seu pH aproxima-se do neutro em apenas 24 horas após a inserção numa cavidade ou cimentação.Além ser fácil manipular e alta resistência a compreensão (MEZZOMO,2012,p.110).

Claro que, ele tem alguns aspectos negativos em seu uso, e um deles é a irritação pulpar, ele tem também tem ausência de ação antibacteriana, falta de adesão e elevada solubilidade, e mesmo com estes aspectos negativos, ele continua sendo a solução para reter coroas totais.

A retenção de pinos intrarradiculares metálicos cimentados com cimento de fosfato de zinco – um material não adesivo – é largamente dependente da correta forma geométrica de preparo radicular, de modo a favorecer a retenção friccional do pino a ser cimentado (PEREIRA,et al., 2011, p.196).

Levando em consideração a forma de produzir o cimento de fosfato de zinco, a técnica utilizada por muitos e vista como crítica e por conta disso deverá ser realizada em placa de vidro resfriada, sendo que deverá utilizado grande parte desta superfície, para que assim o pó do cimento seja adicionado o máximo ao líquido.

Deve ser espatulada, adicionando-se pequenos incrementos de pó, ao líquido para diminuir a acidez, por um período de 1 minuto e 30 segundos. Deve-se pressionar a espátula contra a mistura para esmagar o pó, e reduzir suas partículas, tornando-o o mais fino possível.  A carreta consistência permitirá ótima resistência e completo assentamento de restauração logo após a mistura, com pressão constante durante 3 a 5 minutos, até que ocorra a presa inicial. É importante seguir corretamente as instruções do fabricante quanto aproporcionamento, manipulação e armazenagem em ambiente escuro e resfriado, além de respeitar o prazo de validade, para que o material preserve suas propriedades físicas e químicas (PEREIRA,et al., 2011, p.196).

Figura 13: Espatulação do cimento

Fonte:PEREIRA et al (2011,p.212).

O cimento de ionômero de vidro convencional, foi um cimento introduzido no mercado da odontologia como um forte agente cimentante, e tem por características principais, a capacidade de aderir quimicamente ao esmalte e à dentina, bem como libera e reincorpora o flúor, combinando propriedades do cimento de policarboxilato de zinco e do cimento de silicato. O cimento de ionômero de vidro convencional, tem um tempo de presa total de 24 horas, isso tudo após completar sua maturação o cimento torna-se não resinoso mais resistente à solubilidade e desintegração.

O cimento de ionômero de vidro tem sido utilizado como alternativa para fixação de pinos. Esta indicação se dá em decorrência de sua biocompatibilidade (Radke et al.,1988), capacidade de liberar íons flúor, e por apresentar bom coeficiente de expansão térmica (Hirota et al., 1991).

Durante a etapa de presa material, é quando o cimento ionômero de vidro convencional permite a liberação de maior quantidade de flúor, e vai diminuindo gradativamente após esta etapa. A liberação do flúor em nada atrapalha na resistência do cimento, muito pelo contrário, ela ajuda no processo de remineralização das estruturas para impedir o desenvolvimento de bactérias que formam a cárie.

Os cimentos de ionômero de vidro tradicionais têm potencial cariostática devida à liberação de fluoreto, um coeficiente de expansão térmica similar ao da estrutura dentária, e podem se aderir quimicamente à dentina e ao esmalte. Infelizmente, esse tipo de material tem baixa resistência tênsil, e é suscetível à umidade durante os estágios iniciais do processo de cura (MEZZOMO, 2012, p.567).

O cimento de ionômero de vidro modificado por resina tem por objetivo melhorar a resistência e reduzir a solubilidade do cimento, para que isso ocorresse, foi preciso adicionar monômero resinosos ao cimento de ionômero de vidro convencional,e assim criou-se uma nova categoria de agente cimentante.

No final da década de 1980, foram introduzidos produtos híbridos do cimento ionômero de vidro e composto de resina, denominados “cimento de ionômero de vidro modificado por resina”. Esse material tem mais resistências compreensivas e diamentraltênsil que o fosfato de zinco e a lguns ionômeros de vidro convencionais. Uma desvantagem é a natureza hidrofílica decorrente da formação poli-[hidroxietil metacrilato] durante a reação de cura, resultando em maior absorção de água e expansão higroscópica (MEZZOMO, 2012, p.567).

Como pôde perceber, o CIVMR é uma nova categoria de cimento, e por isso é considerado um cimento híbrido de dupla cura, isso porque durante seu procedimento na fase da presa ocorre uma reação ácida-base, muito típica dos cimentos ionômeros convencionais e, também ocorre, a chamada polimerização ativada quimicamente ou pela luz, que neste caso se torna típica de cimentos resinosos.

O cimento de ionômero de vidro modificado por resina tem se tornado mais popular para a cimentação de coroas totais. Entretanto, devido à absorção de água e a expansão higroscópica, fica evidente que o cimento téra expansão volumétrica, que pode levar à fratura de coroas cerâmicas a curto prazo após a cimentação. Se      esse cimento pode fraturar uma cora cerâmica, essa expansão pode causar fratura vertical da raiz, se usado para cimentação do pino. Esse comportamento de vidro modificado por resina para cimentar pinos (MEZZOMO, 2012, p.567).

Umas das vantagens desse cimento é o modo de polimerização dual, sendo ela através de foto e quimicamente ativado, e por também ter uma maior liberação de flúor e valores de resistência flexural maiores em relação aos cimentos ionômeros convencionais, bem como o seu fácil manuseio.

O CIVMR geralmente é apresentado na forma de pastas, sendo uma base e outra catalisadora, ou também em cápsulas automisturadoras. Sua técnica de manipulação é simples, porem as instruções da fabricante quanto à manipulação e armazenagem devem ser seguidas, bem como respeitado o tempo de validade, para que preserve suas propriedades físicas e químicas(PEREIRA,et al., 2011, p.199).

Por sua vez, o cimento resinoso adesivo, tem uma importância significativa para o meio odontológico, tendo em vista a sua popularidade na capacidade de aderir à estrutura dental, bem como à restauração. Pode-se citar, por exemplo, que pinos intrarradiculares estéticos, hoje em dia são comumente utilizado parar aderir o substrato dental, justamente pelo o uso do cimento resinoso adesivo.

É importante o conhecimento dos sistemas adesivos e suas interações com os cimentos resinosos. Embora existam várias formas de classificar os sistemas adesivos- como pela ordem cronológica (gerações), pela forma de tratamento de smearlayer(remoção total ou parcial) e pelo tipo de solvente (acetona, etanol, água ou combinação entre eles) -, a tendência atual aponta para a classificação de acordo com a estratégia adesiva, que engloba os produtos já existentes e aqueles que eventualmente possam ser lançados. Sendo assim, os adesivos atuais podem ser classificados em convencionais e autocondicionante (PEREIRA, at al., 2011, p.200).

A respeito do seu modo de ativação, ele é compósitos modificados, que pode ser disponível em três variações de desenvolvimento polimérico, a priori, ele poderá ser através de fotoativos, ativados quimicamente e ativados também na forma dupla ou dual, que isso quer dizer que pode ser tanto pela luz ou pela porção química do material.

Em face do extenso uso da combinação de sistemas adesivos simplificados e cimentos resinosos de polimerização química ou dual para reter restaurações indiretas, é conveniente identificar quais mecanismos são envolvidos na união desses materiais e, dessa forma, estabelecer procedimento técnico para minimizar os problemas de incompatibilidade e consequente permeabilidade, o que de certa forma pode melhorar o prognóstico do tratamento restaurador (PEREIRA, at al., 2011, p.201).

6.2. PROCEDIMENTOS PARA CIMENTAÇÃO DOS PINOS INTRARRADICULARES

Primeiramente a cimentação deve ser feita sobre o isolamento absoluto, tanto a convencional quanto adesiva, para obter garantia quando a contaminação pela saliva,que pode interferir negativamente na adesão.Já com o canal preparado,testa-se o pino para confirmar seu assentamento adequado ao canal e não ter surpresas durante a cimentação. Antes, fazer uma assepsia com clorexidina 0,2% no interior do canal.

Em primeiro lugar o profissional deve ler as instruções do fabricante. No caso das cimentações adesivas ou colagens, onde se combina cimento resinoso e sistema adesivo, para se obter uma união mais efetiva do cimento ao substrato pino- dentina , existe uma série de procedimento condicionadores, tanto da superfície do canal como da superfície do pino, que podem variar na seqüência ou na quantidade de etapas, dependendo da marca comercial (MEZZOMO, 2012, p.569).

A cimentação adesiva deve ser feita com auxilio,por causa da aplicação do adesivo e do cimento que deve ser feita simultaneamente para o adesivo não estar polimerizado quando for inserir o pino ao conduto,impedindo a inserção.Se preferir, utilizar a seringa centrix para introduzir o cimento no interior do canal,permitindo completo preenchimento e diminuindo a possibilidade de inclusão de bolhas. Utilizando os pinos pré-fabricados metálicos rosqueáveis,eles devem ser cimentados de forma passiva,ou seja, após rosquear, retornar ¼ de volta do pino para não causar tensão durante a cimentação e levar a uma futura fratura radicular.

O canal deve estar limpo de todos os resíduos, inclusive lubrificantes. Não se recomenda o uso de vaselina como isolante de dentina para obter a matriz de resina acrílica de pinos-núcleos modelados. Os lubrificantes pode interferir na formação da camada híbrida. Outro fator que tem efeito determinante nos cimentos resinosos é a contaminação da dentina por eugenol. A maioria dos cimentos endodôntico contém eugenol, e a obturação do canal radicular ocorre pela condensação do material guta-percha, juntamente com o cimento que contem eugenol no líquido, e esse penetra nos túbulos dentinários, sendo difícil remoção (MEZZOMO, 2012, p.570).

Ao utilizar o cimento fosfato de zinco para cimentação de pinos metálicos, atentar-se em utilizar uma placa de vidro resfriada e espatulação que envolva toda a área,sendo importante pra proporcionar as propriedades mecânicas ao cimento e fluidez desejada.

[...] Cimento de fosfato de zinco é especialmente bem indicado para ser colocado dentro do canal antes da colocação do pino porque tem tempo de trabalho longo. Outra alternativa é aplicar o cimento resinoso sobre o pino e alojá-lo no canal com pequenos movimentos de vaivém, antes de assentá-lo totalmente. É uma forma de diminuir a formação de bolhas de ar, escoando o cimento sem usar a broca Lentulo (MEZZOMO, 2012, p.571).

É importante lembrar sobre o condicionamento ácido durante a restauração adesiva convencional,esta técnica proporciona hibridização da dentina,sendo necessário após a lavagem secar com um cone de papel absorvente.Remover os excessos de cimento que cobrirá o pino,para não prejudicar na adesão do material de preenchimento na dentina,alterando assim a resistência entre eles.

Figura 14- Condicionamento ácido

Fonte: PEREIRA et al (2011,p.209).

A aplicação de um jato de óxido de alumínio promove a microabrasão, que aumenta a energia de superfície, favorecendo a união micromecânica com o cimento, Está indicada para superfícies metálicas. As superfícies não-metálicas geralmente são condicionadas por primers (MEZZOMO, 2012, p.570).

Tabela 1- Classes de Materiais para Cimentação

Fonte:Pereira,2011,p.197:Adaptada de Pegoraro e colaboradores.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o presente trabalho, compreende-se o valor de conhecer os sistemas de pinos e suas recomendações, além de vantagens, desvantagens, indicações e fracassos. É necessário avaliar cautelosamente cada caso, porém confirma-se que é possível restaurar canais amplamente destruídos através de pino fibra de vidro e sua associação com pinos acessórios,pino pré-fabricado anatômico ou mesmo pinos biológicos. Fazendo com que o prognóstico seja favorável à reabilitação protética,estética e oral.

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