PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES EM LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR

1. RESUMO

O levantamento do seio maxilar é uma técnica muito utilizada na Implantodontia. Consiste em uma técnica muito eficaz para substituir zonas edêntulas. Para isso, faz-se necessário que seja realizada a avaliação prévia de modo que a técnica seja oferecida com total segurança aos pacientes. Quando ocorre a perda de dentes na zona posterior da maxila, a elevação de seio maxilar é muito comum. O objetivo do estudo consiste em apresentar as possíveis complicações que podem ocorrer com a técnica por meio da metodologia de revisão bibliográfica. Foram utilizados artigos científicos e teses publicados no período de 2010 a 2020. Foi possível identificar complicações preponderantes e que podem ser de forma preventiva, evitadas. Um dos pontos principais, está no profissional conhecer a anatomia do seio maxilar em sua totalidade. O estudo concluiu que há riscos em qualquer procedimento cirúrgico, porém, a perfuração da membrana de Schneider, é a complicação considerada mais comum e deve ser imediatamente tratada para que não ocorram outras complicações.

Palavras-chave: Seio Maxilar. Complicações. Enxerto. Membrana Sinusal.

ABSTRACT

Lifting the maxillary sinus is a technique widely used in Implantology. It is a very effective technique to replace edentulous areas. For this, it is necessary to carry out the prior evaluation so that the technique is offered with total safety to patients. When loss of teeth occurs in the posterior area of ​​the maxilla, maxillary sinus elevation is very common. The objective of the study is to present the possible complications that may occur with the technique through the literature review methodology. Scientific articles and theses published between 2010 and 2020 were used. It was possible to identify major complications that can be preventively avoided. One of the main points is that the professional knows the anatomy of the maxillary sinus in its entirety. The study concluded that there are risks in any surgical procedure, however, perforation of Schneider's membrane is the most common complication and should be treated immediately so that other complications do not occur.

Keywords: Maxillary sinus. Complications. Graft. Sinus Membrane.

2. INTRODUÇÃO

O implante dentário tem se tornado uma prática bastante comum na odontologia, porém, nem todos os pacientes têm volume ósseo adequado para receber um implante dentário. Vale destacar que, com a perda de elementos dentários e a pneumatização do seio maxilar, tende ocorrer a reabsorção alveolar, com a possibilidade de causar deficiência em altura e espessura óssea. Desse modo, há pacientes com insuficiência óssea alveolar, ocasionando um problema comum na reabilitação de edêntulos, muitas vezes desfavorecendo o sucesso em relação a outros pacientes (SALMEN et al, 2017).

O levantamento de seio maxilar se trata de um procedimento cirúrgico que possibilita por meio de enxerto ósseo na cavidade do seio, o aumento do volume vertical da porção posterior da maxila, permitindo a colocação de um implante dentário em um segundo tempo cirúrgico ou em conjunto. Vale salientar que o procedimento de levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo, é uma cirurgia muito executada, cujo objetivo é o ganho vertical em região posterior de maxila (TING at al 2017).

Contudo, há possibilidade da ocorrência de complicações, que segundo StarchJensen et al (2018), a perfuração de membrana sinusal se apresenta como a complicação transoperatória de maior incidência. Isto ocorre por conta da extensão da rede vascular do seio maxilar, assim como a hemorragia transoperatória também é comum. Outras complicações citadas por Ting (2017) são: dor, edema, hematoma, epistaxe, infecção, comunicação bucosinusal e perda do enxerto.

Cabe destacar que a maxila posterior representa um desafio para o planejamento da reabilitação protética com implante de edêntulos. De acordo com Irinakis; Dabuleanu e Aldahlawi (2017), dentre os problemas comuns enfrentados pelo clínico, está a falta de volume ósseo devido à reabsorção do processo alveolar.

Neste sentido, o objetivo principal do estudo é apresentar, através de uma revisão literária, as principais complicações decorrentes do levantamento do seio maxilar. Como objetivos secundários são abordadas complicações como: hemorragia durante cirurgia de levantamento do seio maxilar e identificar como evitar as possíveis complicações durante a cirurgia e no pós-operatório.

3. METODOLOGIA

A metodologia utilizada no estudo foi de revisão de literatura com buscas realizadas em artigos científicos especializados e teses. Os critérios de inclusão utilizados para a seleção dos artigos foram: artigos de revisão e relato clínico, publicados entre o período de 2010 e 2020, nos idiomas português e inglês, cujos objetivos apresentam a descrição sobre levantamentos do seio maxilar, bem como suas possíveis complicações e enxertos. Participarma dos critérios de inclusão, artigos que apresentam em seus objetivos uma ou mais das seguintes palavras-chave: Seio Maxilar. Complicações. Enxerto. Membrana Sinusal, ou em inglês: Maxillary section. Complications. Membrane. Grafting. Sinus membrane.

As bases de buscas utilizadas foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Google Acadêmicos.

A partir dos artigos selecionados, deu-se início à exclusão, ou seja, foram excluídos artigos por resumo, com mais de 10 anos de publicação e que não agregam o tema na Implantodontia.

4. REVISÃO DA LITERATURA

4.1. SEIOS PARANASAIS

Os seios paranasais consistem em cavidades no interior de alguns ossos classificados como pneumáticos, que restringem-se ao crânio nos seres humanos e são eles: o frontal, o esfenoide, o etmoide e a maxila. O termo seio (do latim: sinus = seio) também é denominado antro, termo de origem grega (antron = cavidade) que significa “estrutura cavitária vazia, especialmente em um osso” (LEITE, 2011).

De acordo com Batista; Rosario Jr e Wichnieski (2011), muitas são as funções atribuidas aos seios paranasais. Dentre as quais estão as funções estruturais capazes de reduzirem o peso do crânio, protegem as estruturas intraorbitais e intracranianas na eventualidade de traumas, absorvendo parte do impacto, e também participam do crescimento facial.

Batista; Rosário Jr e Wichnieski (2011) ainda afirmaram que os seios paranasais formam caixas de ressonância da voz, condicionamento do ar inspirado, aquecendo-o e umedecendo-o, também têm a função de secrecão de muco, promovem o isolamento térmico do encéfalo, equilibram a pressão na cavidade nasal durante as variações barométricas, bem como são coadjuvantes no sentido do olfato.

Os seios paranasais também possuem um papel muito importante, que é o fisiológico e estrutural na producão e armazenamento de óxido nítrico, que faz parte de mecanismos de defesa das vias aéreas (BATISTA; ROSARIO Jr; WICHNIESKI, 2011).

4.1.1. Seio maxilar

O seio maxilar, o maior dos seios paranasais, é o espaço pneumático contido no interior da maxila, osso par constituinte do terço médio da face. De acordo com Diniz (2011), é de fundamental importância o conhecimento anatômico da região que abrange o seio maxilar, além de ser requisito primordial para o sucesso da técnica cirúrgica de elevação do seio maxilar. No entanto, é fundamental conhecer sua morfologia, localização, volume, bem como da estrutura anatômica.

Destaca-se o osso maxilar como estrutura primordial do maciço facial superior articulada com diversos ossos como o frontal, o zigomático, o lacrimal, o corneto inferior, o osso palatino e o etmoide (COSTA et al, 2017).

São ossos presentes somente no crânio e são compostos por quatro: o frontal, o esfenoide, o etmoide e a maxila. Vale salientar que, o osso maxilar classifica-se como um osso par que em conjunto com o seu homólogo formam diversas estruturas, que consistem no inferior das cavidades orbitárias, a face lateral das fossas nasais, a arcada dentária superior, o arco palatino e a fossa pterigomaxilar (CORREIA, 2020).

Percival et al (2018) afirmaram que o seio maxilar, também denominado por “antro highmore” além de ser o primeiro dos seios peri-nasais desenvolvido pelo feto humano, constitui o terço médio da face e localiza-se no corpo da maxila, bilateralmente. Por apresentar uma forma anatômica complexa, assemelha-se ao formato de uma pirâmide, cuja base volta-se para a parede lateral da cavidade nasal, o seu vértice, direciona-se para o osso zigomático. Embora seja pequeno, o seio maxilar é possível ser identificado radiologicamente (BATISTA et al, 2011; PERCIVAL et al, 2018).

É importante descrever que o tamanho do seio maxilar varia, ou seja, no adulto por exemplo, possui dimensões médias de 35 mm de base, 25 mm de atura e aproximandamente 15 ml de ar. Porém, seu volume é de acordo com fatores como idade da pessoa, altura da crista óssea residual, bem como da ausência de dentes, no geral possui de 12 a 15 cm³ . No entanto, à nascença, o seio maxilar apresenta volume entre 0,1 e 0,2 cm³ (BATHLA at al 2018).

Conhecer sua localização também é fundamental, o seio maxilar em adultos tem pavimento situado entre 3 a 5 mm abaixo do nível da cavidade nasal, já em crianças, situa-se ao nível da cavidade nasal (DANESH-SANI; LOOMER; WALLACE, 2016).

David et al (2018) explicaram que o tecido ósseo se constitui de porção orgânica de 35%, e inorgânica com 65%. Desse modo, se apresenta de forma mais compacta em seu exterior e porosa em sua parte interna. O estudo destaca que histologicamente, há três tipos de ossos, que são classificados como primário, denominado imaturo, poeteriormente e secundário, que apresenta melhor organização, porém, não devem se considerados tendões e alveolos que possuem quantidade óssea inferior ao secundário.

Desse modo, o seio maxilar encontra-se no osso da maxila cujo limite se dá tanto na cavidade bucal abaixo, quanto em cavidade orbitárias acima, que se classifica como osso aerado, que também está associado aos seios paranasais, tem como finalidade a fitragem do ar inspirado (DAVID at al 2018).

Já quanto sua constituição, Correia (2020) descreveu que encontram-se quatro paredes. Dentre as quais: a parede superior, a parede inferior, a parede posterior e a parede medial. A parede superior corresponde ao pavimento da órbita, é de fina espessura abrangendo o canal infraorbitário.

A sua parede inferior que corresponde ao processo alveolar do maxilar, possui relação com as raízes dentárias, mais precisamente com os dois últimos pré-molares e o primeiro molar superior, e sua parede posterior compõe-se da parede anterior da fossa pterigopalatina, local que se encontra o nervo alveolar posterior, vasos sanguíneos, o plexo venoso pterigóideo e a artéria maxilar interna. Por fim, apresenta a parede medial, onde existe um orifício de drenagem denominado de “ostium”, que drena para o meato médio das fossas nasais (BATHLA et al 2018).

4.2. ELEVAÇÃO DO SEIO MAXILAR

De acordo com David et al (2018), para a reabilitação de áreas edêntulas, ultiliza-se o implante dentário, uma técnica muito comum desde 1980, o tratamento do edentulismo na odontologia se dá mediante tratamento protético ou cirúrgico. Com a perda de elementos dentários envolvendo a região posterior da maxila, ocorrem juntamente dois possíveis problemas: a perda de osso alveolar adjacente e a migração do seio maxilar ao invaginar processos alveolares em absorção.

Para Dolanmaz et al (2012), o levantamento do seio maxilar se trata de um procedimento que pode ser realizado por meio da crista, utilizando a própria perfuração do implante ou janela lateral. Ambas as técnicas têm como objetivo o restabelecimento de quantidade e qualidade óssea.

A elevação do assoalho do seio maxilar é uma técnica que foi desenvolvida por Tatum, em 1975, e publicada por Boyne e James, em 1980. Segundo Correia (2020), a técnica denominada osteotomia é realizada com broca esférica de grande calibre, e a membrana do seio é elevada com curetas de Molt.

Mediante a evolução da técnica de osteotomia, da parede lateral do seio maxilar, passou-se a utilização do ultrassom em que, após o descolamento do retalho, o acesso à cavidade é realizado com o uso de ponta ativa de ultrassom, perpendicularmente à tábua óssea e com abundante irrigação. Desta maneira, a linha de osteotomia é realizada precisamente, de modo controlado (VERCELLOTTI; PAOLI; NEVINS, 2001 apud CORREIA, 2020).

4.2.1. Membrana Schneideriana

De acordo com Correia (2020), a membrana de Schneider possui cerca de 0.8 mm de espessura, revestida por epitélio respiratório cilíndrico pseudoestratificado ciliado. Devido à atividade osteoclástica próximo à membrana scheneideriana, juntamente à perda dos molares superiores, faz com que a região posterior de maxila perca osso mais rapidamente que outra região, e o resultado, consequentemente, é a pneumatização do seio maxilar (MORASCHINI et al, 2017).

Vale destacar que o processo de pneumatização do seio maxilar, pode se diferenciar de pessoa para pessoa. Ou seja, a mucosa fina contida no seio é composta de um suprimento de sangue bem vascularizado. De acordo com Espindola (2019, p.9), “os ramos terminais com anastomoses da artéria infra-orbital, a artéria alveolar superior posterior e a artéria palatina maior contribuem com o suprimento sanguíneo principal para o seio maxilar”. É importante destacar que a membrana de Schneider apresenta algumas características: possui glândulas sero-mucosas, que desempenham um papel fulcral na defesa e proteção do seio maxilar e possui também, uma capacidade osteogénica, esclarecendo a formação óssea sem recurso a material de enxerto (CRICCHIO et al 2011).

Estudos realizados por Bathla et al (2018), concluíram sobre a possibilidade da cocorrência de perfuração na membrana. Esta perfuração depende do ângulo que se forma entre a parede lateral e a parede medial do seio maxilar. Porém, à medida que o ângulo diminui, a perfuração tende a aumentar, conforma apresenta a Tabela 1.

Tabela 1 – Probabilidade de perfuração da membrana consoante os ângulos formados entre a parede lateral e medial do seio maxilar

Fonte: Bathla et al 2018 apud Correia, 2020

4.3. TÉCNICA DE ELEVAÇÃO DE SEIO MAXILAR

Para que ocorra a elevação do seio maxilar, são necessários inímeros cuidados, tendo em vista alto risco de infecção. De acordo com Mohan; Wolf e Dym (2015), é necessário profilaxia antibiótica uma hora antes e após a realização da cirurgia, no intervalo de 7 a 10 dias para a prevenção de infecções.

Segundo Correia (2020), na literatura, é possível identificar três técnicas muito utilizadas na elevação de seio maxilar: técnica da janela lateral, considerada traumática; técnica osteótomo e técnica osseodensificação. A seguir serão resumidas pontos importantes das técnicas.

1. Técnica da janela lateral – Denominada por técnica traumática desenvolvida por Cadwell-Luc, anos mais tarde, foi alterada por parte de Tatum, em 1975. É um procedimento cirúrgico utilizado na execução de janela óssea na parede lateral do seio maxilar e, posteriormente, na elevação da membrana de Schneider e colocação de enxerto ósseo de forma a permitir a colocação de implante com o devido comprimento (CORREIA, 2020).

Embora seja uma técnica invasiva, é um processo confiável e eficaz, quando se utiliza enxerto autógeno (CORREIA et al, 2012)

2. Técnica Osteótomo – Designada técnica atraumática, conhecida como técnica de “elevação de seio indireta” por não ser possível visualizar diretamente a membrana (BATHLA, 2018).

O propósito da técnica está em manter quantidade máxima de osso existente na massa, empurrando a massa óssea que se encontra próxima à cortical da cavidade sinusal, cuja característica é elevar o seio maxilar com auxílio de osteótomo. De acordo com Correia (2020), os osteótomos são instrumentos que geram uma pressão que compacta as camadas ósseas em seu redor e forma, entre o osso e o implante uma interface mais densa. Este processo de compactação impulsiona a massa óssea na zona apical próxima a cortical da cavidade sinusal e faz elevar a membrana do seio sem que exista qualquer contato entre os instrumentos e a membrana do seio.

3. Técnica de osseodensificação – Densificação óssea é uma técnica recente utilizada em levantamento de seio maxilar, foi desenvolvida em 2013, por Salah Huwais, cujo obetivo é a preparação óssea biomecânica do local a ser inserido o implante (CORREIA, 2020).

Conforme Correia (2020), há dois caminhos para a densificação óssea para a garantia da presenrvação do volume ósseo, a primeira consiste na colocação de autoenxerto ósseo nas paredes da osteotomia. A segunda, por meio da compactação de osso esponjoso por deformação viscoelática e plástica, ao redor do local da preparação, o osso é compactado e autoenxertado, acompanhado pela profundidade da perfuração.

4.3.1. Indicações e contraindicações

De acordo com Batha et al (2018), o levantamento de seio maxilar é uma prática muito comum e ocorre quando o volume ósseo da região posterior da maxila é insuficiente para a realibilitação com implantes.

Segundo Bacelar e Neto (2019 apud CORREIA, 2020), há quatro situações em que se deve indicar levantamento de seio maxila:

1. Perda óssea alveolar após realização de exodontia;

2. Qualidade e quantidade óssea da região posterior da maxila insuficiente;

3. Atrofia de maxilar superior

4. Altura óssea inferior limitada

As contraindicações também são descritas por Correia (2020), dificultam ou impossibilitam a realização do levantamento elevação do seio maxilar, sendo uma cirurgia contraindicada para pacientes com as seguintes característica:

1. Doença periodontal e/ou má higiene oral;

2. Lesões periapicais;

3. Hábitos tabágicos frequentes;

4. Grávidas;

5. Doenças sistêmicas não controladas como por exemplo, a diabetes mellitus;

6. Excessivo consumo de drogas ou álcool;

7. Tratamentos de radioterapia e quimioterapia realizados há menos de 6 meses;

8. Rinite alérgica agravada;

9. Quistos ou tumores de elevadas dimensões no seio maxilar;

10. Sinusite maxilar ativa recorrente

4.4. MATERIAIS PARA ENXERTOS

Correia et al (2012) afirmaram que há pré-requisitos para a colocação de implantes, como avalição de quantidade e qualidade óssea.

Segundo Kumar e Anand (2015 apud CORREIA, 2020), isso se caracteriza ao colocar enxerto ósseo no seio maxilar, visando melhoria da qualidade óssea, concedendo ao paciente um processo de regeneração perdida na região posterior da maxila.

É importante destacar que, quando se trata de materiais de enxerto ósseo, os mesmos devem adquirir características específicas com o intuito de serem integrados através do organismo, ou seja, para que sejam fisiologicamente estáveis, biocompatíveis, imunologicamente inativos, não transportarem doenças, bem como reabsorvidos posteriormente à regeneração óssea possibilitando assim, a osteogénese e osteocondução (CORREIA et al, 2012).

Considera-se que o tempo de cicatrização do enxerto ósseo, compreende entre 5 e 6 meses, podendo variar de acordo com características próprias de cada paciente. O enxerto ósseo desempenha algumas funções distintas, de acordo com Dantas et al (2011) descreveram:

1. Osteogênese – Processo de formação de novo tecido ósseo por meio de células presentes no enxerto;

2. Osteoindução – Efeito químico em que várias moléculas que constituem o enxerto, conduzem à diferenciação de células diferenciadas do hospedeiro em células produtoras de tecido ósseo designadas por osteoblastos;

3. Osteocondução – Efeito físico no qual a matriz do enxerto formam uma rede de suporte onde as células do hospedeiro conseguem estabelecer regeneração óssea.

Os tipos de enxertos são descritos no Quadro 1:

Quadro 1– Tipos de enxertos

Fonte: A autora, 2021. Adaptado de Correia, 2020.

4.5. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES EM LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR

A elevação do seio maxilar não se trata de um procedimento muito complexo, ao contrário, é bastante comum na Implantodontia, porém é de fundamental importância que os aspectos anatômicos recebam máxima atenção para que não ocorram complicações trans ou pós-operatórias (DINIZ et al 2012)

No entanto, as complicações da cirurgia de elevação do assoalho do seio maxilar acometem cerca de 2 a 5,6 % dos casos e as sinusites, que, segundo Marzolla et al (2019), podem resultar como um insucesso da técnica, causando o agravamento ao ponto de gerar complicações que podem ocasionar até mesmo o óbito do paciente.

Para Castelo Branco et al (2019), foram listadas complicações em revisão de bibliografia dos últimos 5 anos, como: perfuração da membrana, dor, formação de fístula, hemorragia, osteomielite, sinusite, deiscência da ferida, tontura, sangramento nasal, dor de cabeça, infecção e abscesso residuais.

4.5.1. Perfuração da membrana sinusal

Um estudo clínico realizado por Ylmaz et al (2012) afirmou acerca do risco de perfuração da membrana correlacionando o fenótipo da gengiva, altura da crista óssea residual e espessura da membrana. Relataram que o risco aumenta significativamente em alturas da crista óssea residual menores que 3,5mm, onde aconteceram 91% das perfurações demonstradas no estudo.

Vale destacar que, durante a cirurgia de elevação de seio maxilar, pode ocorrer a perfuração da membrana como uma complicação com grande probabilidade, cuja incidência varia entre valores de 7% a 44%. Segundo Correia (2020), é fundamental saber a forma de agir e reduzir riscos de perfuração, usando neste caso, como auxiliares, uma broca de alta velocidade ou o sistema piezoelétrico. Contudo, ocorre a possibilidade de contaminação, infecção, e quando as perfurações não são tratadas previamente, há possibilidade de perda de material de enxerto uma vez que há o contacto direto da cavidade sinusal com o material inserido.

Para Mohan et al (2015), as perfurações da membrana de Schneider são classificadas como:

1. Classe I – Está localizado na região adjacente à osteotomia. Se caracteriza pela própria membrana que se dobra após conclusão da elevação. No entanto, é necessário ponderar sobre quando a perfuração ainda é evidente depois da reflexão da membrana.

2. Classe II – Localiza-se no aspeto médio da osteotomia, estendendo-se no sentido mesio distal para 2/3 da dimensão de toda a região da osteotomia. Uma perfuração de classe II acontece frequentemente quando é utilizado o desenho de infratura da osteotomia. Sendo o conserto e o tratamento semelhantes aos da classe I.

3. Classe III – Localiza-se a 2/3 centrais do bordo inferior da osteotomia. A perfuração de Classe III é bastante frequente resutando da execução incorreta da osteotomia.

4. Classe IV – Localiza-se a 2/3 centrais do bordo inferior do local da osteotomia. A perfuração de classe IV não é comum resultando na falta de cuidados durante a preparação do local da osteotomia. Trata-se de um desafio clínico.

O tratamento de uma perfuração se dá inicialmente na identificação se realmente houve ou não perfuração, e em seguida, elevar a membrana envolvente com o intuito de diminuir a tensão na região prevenindo a destruição. Devem ser avaliados dois critérios: a posição e a dimensão da região perfurada. Na eventualidade de ocorrer uma perfuração de pequenas dimensões, existe a probabilidade desta se regenerar (CORREIA, 2020).

Por outro lado, podem também ocorrer perfurações de grandes dimensões e, nesse caso, recomenda-se que seja revestida por grandes membranas reabsorvíveis que vão ao encontro da parede lateral, e fazendo o papel de barreira entre o seio maxilar e o material de enxerto. As membranas reabsorvíveis, segundo Barone et al (2015), foram desenvolvidas com vários polímeros, sintéticos ou naturais para evitar a realização da segunda fase cirúrgica e, para que posteriormente seja possível a eliminação das membranas pelo próprio organismo ao longo do processo de regeneração. Atualmente, as membranas de colagéno são as mais utilizadas, porém, sua taxa de reabsorção não são previsível, uma vez que depende das características de cada uma. Por conseguinte, a perfuração da membrana sinusal aumenta o risco de sinusite ou infecção (AL DEJANI et al, 2016).

Infelizmente, quando a perfuração da membrana é detectada durante o procedimento cirúrgico, não há possibilidade de reparar a membrana rompida sem mudar para uma abordagem cirúrgica lateral devido ao acesso limitado. Vários pesquisadores relataram que pequenas perfurações mostram recuperação completa em 6 meses espontaneamente, e não é necessário abortar o colocação de implantes ou enxertos ósseos (SIDEL; MUSTAFA e ÖZNUR, 2014)

Ainda segundo Sindel; Mustafa e Öznur (2014), se houver suspeita de alto risco de infecção ou o tamanho da perfuração ser grande, deve-se postergar a cirurgia ou reparar a perfuração por meio de um abordagem lateral.

Outro fator preponderante é que o aumento da atividade osteoclástica no periósteo na membrana Schneider, tem como resultado a expansão do seio maxilar, que, segundo Mohan; Wolf e Dym (2015), ocorre a diminuição da altura óssea vertical do alvéolo nas zonas edêntulas.

4.5.2. Sinusite odontogênica

A sinusite odontogênica está relacionada com infecções dentárias relativas à arcada superior – molares e pré-molares superior. De acordo com ABCMED (2018), se a sinusite odontogênica não for tratada assim que identificada, a infecção pode se espalhar para os seios adjacentes provocando outras doenças, como esfenoidite – inflamação do osso esfenoide –; etmoidite – inflamação do osso etmoide –, e, em casos raros, desenvolver osteomielite da mandíbula ou abcesso.

O risco de rinossinusite pós-operatória em elevação de seio maxilar ocorre em pacientes que sofrem de sinusite crônica e nos casos em que grande quantidade de enxertos foi necessária. Para Chirilã et al (2016), ocorre sinusite maxilar pós cirurgia de levantamento em seio maxilar em aproximadamente 4,3% dos pacientes avaliados, e a infecção se manifestou por meio dos seguintes sintomas: dor localizada, cefaléia, cocosmia, inflamação de mucosa bucal oral, rinorreia e secreção nasal.

A sinusite aguda por ser uma possível complicação, deve ser tratada imediatamente para que seja reduzido o risco de complicações paralelas como pansinusite, osteomielite do osso maxilar e disseminação da infecção no espaço infratemporal ou cavidade orbital (ESPÍNDOLA, 2019).

4.5.3. Hemorragias

Para a cirurgia de levantamento de seio maxilar, é de suma importância que o profissional tenha amplo conhecimento da anatomia do seio maxilar, também no que concerne especificamente, os vasos que estão relacionados com a parede lateral do seio. De acordo com Maridati et al (2014), o conhecimento do suprimento vascular responsável pela perfusão do seio maxilar e da membrana sinusal é, portanto, essencial para evitar complicações hemorrágicas.

Mardinger et al (2007 apud TOMIO; MOREIRA, 2009) descreveram a parede lateral do seio maxilar em conjunto com a sua membrana, como uma região irrigada principalmente por ramos intra e extraósseos da artéria alveolar superior posterior e artéria infraorbital. Os autores afirmaram que estes ramos podem ser lesionados durante a elevação do retalho ou na osteotomia lateral.

Tomio e Moreira (2009), ao descreverem sobre a ocorrência de hemorragia durante levantamento de seio maxilar, explicaram que durante o levantamento da membrana sinusal pode ocorrer sangramento que dificulta a visão, podendo ocasionar a perfuração da membrana sinusal. O sangramento pode ser muito intenso que ocorre em razão das artérias intra e extraósseas alveolar posterior, superior e infraorbital, bem como a artéria palatina maior (FLANAGAN, 2005 apud TOMIO; MOREIRA, 2009).

Para sintetizar sobre a anatomia vascular da região, é importante identificar alguns aspectos. A vascularização do seio maxilar, provém da artéria maxilar constituída por diversas ramificações, dentre as quais estão as artérias infraorbital, nasal póstero lateral e alveolar superior posterior, responsáveis pela irrigação das paredes ósseas do seio maxilar. Ou seja, a parede lateral do seio maxilar é irrigada pela artéria alveolar superior posterior, enquanto a parede medial é irrigada pela artéria nasal póstero lateral (CORREIA, 2020)

A artéria alveolar superior posterior atravessa a fossa pterigopalatina e após o trajeto em conjunto com ramificações nervosas do nervo maxilar na túber da maxila, o vaso penetra dando origem a ramos que suprem a mucosa sinusal da parede lateral do seio maxilar, bem como os dentes posteriores e a gengiva maxilar (ALEN et al, 1973 apud TOMIO e MOREIRA, 2009).

Para Sindel; Mustafa e Öznur (2014), o sangramento intraoperatório é a segunda complicação intraoperatória mais comum da elevação do seio, ou seja, o sangramento maciço ocorre frequentemente devido a danos na artéria antral alveolar (AAA), que é uma anastomose intraóssea entre a artéria alveolar superior posterior (PSAA) e a artéria infraorbital. Também existe a possibilidade de sangramento extraósseo anastomose de PSAA e artéria infraorbital durante a elevação do retalho e posteriorartéria nasal lateral.

Embora seja geralmente menor, em alguns casos, o sangramento pode ser difícil de controlar em tempo podendo induzir complicações adicionais, como perfuração da membrana, comprometimento de suprimento de sangue e deslocamento do material de enxerto (SINDEL; MUSTAFA; ÖZNUR, 2014)

A hemorragia também pode ocorrer no pós-operatório, que, de acordo com Freire et al (2015), se dá devido a uma sutura insuficiente ou pelo abuso de movimentos feitos por parte do paciente. As Hemorragias iatrogênicas ocorrem quando se perfura a cortical óssea lingual, durante o procedimento de fresagem ou de instalação dos implantes.

De acordo com Balaguer Martí et al (2015), pode-se tentar, em casos menos graves, a ligadura arterial para conter o sangramento. No entanto, em casos mais graves, deve-se conduzir o paciente para o hospital.

4.5.4. Septos maxilares

Diante do desenvolvimento do osso maxilar, as cavidades dos seios são formadas e preenchidas por ar, se trata de um processo fisiológico conhecido por pneumatização. Neste sentido, a pneumatização do seio maxilar tem como característica impedir a instalação direta de implantes na região posterior da maxila, cuja solução nesses casos é submeter o paciente a uma cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar (ESPINDOLA, 2019).

No entanto, a complicação mais comum nesse tipo de cirurgia é a perfuração da membrana sinusal. Há variações anatômicas no interior do seio como os septos ósseos, que dificultam ainda mais o descolamento dessa membrana. Toramam et al (2016), ao realizarem comparações no desempenho de tomografias computadorizadas e as radiografias panorâmicas na detecção da presença e localização dos septos do seio maxilar, verificaram baixa confiabilidade das imagens de radiografia panorâmica para a detecção dos septos do seio maxilar.

Contudo, as imagens tomográficas podem fornecer informações valiosas sobre a presença e localização dos septos do seio maxilar (ESPINDOLA, 2019).

Neste sentido, septos são projeções ósseas encontradas com prevalência no seio maxilar dividindo o seio em menores compartimentos. Desse modo, a principal função do septo é atuar como escoras de sustentação da força mastigatória durante a fase dentada da vida (IRINAKIS; DABULEANU; ALDAHLAWI, 2017).

4.5.5. Vertigem Postural Paroxística Benigna

A vertigem posicional paroxística benigna tende a ocorrer pós-cirurgia de levantamento de seio maxilar. Consiste em distúrbio do órgão terminal vestibular comum, que se caracteriza por períodos curtos, repetidos e breves de vertigem que são desencadeados por certos movimentos da cabeça no plano dos canais semicirculares posteriores (ESPINDOLA, 2019).

Trata-se de uma complicação que pode ocorrer no ouvido interno, o deslocamento irregular de partículas de otólitos, que integram a estrutura do utrículo, para o canal semicircular posterior. Se caracteriza por uma síndrome de vertigem rotacional, nistagmo, desequilíbrio postural e náusea. Este fenômeno resulta da posição desfavorável da cabeça do paciente, sobretudo quando são exercidas forças transmitidas através do martelo cirúrgico. Por meio da manobra de reposicionamento de Epley, os pacientes relatam, geralmente, melhoria e gradual remissão da sintomatologia. Kin et al (2010) afirmaram que é um fenómeno resultante da posição desfavorável da cabeça do paciente, combinada com a ação dos osteótomos, principalmente quando são exercidas forças transmitidas através do martelo cirúrgico.

Desta forma, é importante que os clínicos tenham conhecimento e informem aos seus pacientes da possibilidade de ocorrência deste tipo de vertigem no pós-operatório e referenciando o doente ao otorrinolaringologista para confirmação do diagnóstico e tratamento efetivo. No entanto, para evitar esse tipo de complicação, deve haver um manejo suave e uma abordagem cuidadosa durante essa técnica.

A abordagem lateral e o uso de outros kits cirúrgicos rotatórios para uma abordagem crestal, em vez de percussão por martelo, podem evitar o trauma na área craniofacial, tanto quanto possível (ESPINDOLA, 2020).

4.5.6. Infecção

A infecção do local não consiste somente na complicação pós-operatória, considerada mais comum, mas também está entre as principais etiologias de complicações possíveis na elevação de seio maxilar, podendo ocorrer devido à má higiene oral, contaminação da superfície do implante ou do material de enxerto e doenças subjacentes do seio nasal (SINDEL; ÖZARSLAN; ÖZALP, 2018).

Cerca de 3% dos procedimentos de sinus lift podem levar à infecção pós cirúrgica, sendo fundamental um terapia sistêmica junto com antimicrobianos locais para que a técnica seja efetivada com sucesso, uma vez que a área localizada se encontra em região fechada e susceptiva à infecções, é indicado ao cirurgião dentista ter conhecimento vasto na área anatômica desta região, como já mencionado anteriormente no estudo, uma vez que podem ocorrer infecções graves no sistema orbital, cavernosos, assim como meningite, cegueira, osteomielite, caso a infecção não seja tratada previamente (OMD, 2021),

Atenção especial deve ser empreendida para minimizar a carga bacteriana durante a cirurgia. Devendo ser avaliada quanto à presença de qualquer doença periodontal ativa ou infecção endodôntica. Recomenda-se o uso de antibióticos pré e pós-operatórios e antissépticos bucais para diminuir bactérias patogênicas potenciais (SINDEL; ÖZARSLAN; ÖZALP, 2018)

5. DISCUSSÃO

No estudo sobre a técnica de elevação do seio maxilar, Correia et al (2012) descreveram que o seio maxilar se trata de uma cavidade localizada na região da maxila, cujo formato é piramidal, com a presença de septos intra sinusais, bem como está delimitada por uma membrana fina revestida por um epitélio estratificado ciliado, conhecida como membrana de Schneideriana, que está aderida ao osso subjacente.

Para Ting et al (2017), a elevação de seio maxilar se trata de procedimento cirúrgico que permite, por meio de enxerto ósseo na cavidade do seio, o aumento do volume vertical da zona posterior da maxila, permitindo, assim, a colocação de um implante dentário, para os autores, o implante ocorre num segundo tempo cirúrgico.

Já Stern e Green (2012) concordaram que é um procedimento com potencial resolução de limitações de casos de atrofia maxilar. Porém, Cannizaro et al (2013) destacaram que o procedimento é eficiente, embora apresente custo e a duração do tratamento aumentada; e citam o aumento de morbidade como limitações associadas a este procedimento.

O conhecimento prévio da anatomia desta região é unanimidade entre os autores como requisito primordial e de vital importância para o sucesso da técnica cirúrgica. Para Diniz et al (2011), as avaliações tomográficas são sugeridas mediante planejamento pré-operatório, complementando com uma adequada avaliação médica, uma vez que a presença de qualquer doença ativa no seio maxilar serve como contraindicação para o procedimento cirúrgico até a sua eliminação ou controle (DINIZ et al , 2011).

O estudo levantou sobre as possíveis complicações decorrentes do levantamento de seio maxilar, e Correia et al (2012) explicaram que a complicação mais comum é a perfuração da membrana de Schneider, que, além de provocar hemorragia também pode causar lesão do feixe neurovascular infraorbitário, migração do implante, sensibilidade dos dentes adjacentes, edema, infecção do enxerto, sinusite, deiscência da mucosa e perda do enxerto. Tal afirmação vai ao encontro de Al Moraissi et al (2018) concluíram que uma perfuração intra-operatória da membrana sinusal pode aumentar consideravelmente o risco de falha do implante pós cirurgia de elevação do seio maxilar.

Já Pinto et al (2018) relataram outras complicações, como infecção da ferida, desenvolvimento de sinusite maxilar, perda do material de enxerto e edema, entre outros. A perfuração da membrana sinusal e hemorragias são as mais comuns. Os mesmos autores afirmam que para a recuperação da membrana perfurada, a mesma pode ser tratada com o uso de membrana de colágeno absorvível, e que em casos de perfurações maiores ou em áreas desfavoráveis, é importante que se interrompa o procedimento cirúrgico para evitar a contaminação ou migração do enxerto que pode provocar uma infecção na região do seio.

No entanto, vale ressaltar que se houver necessidade de interrupção da cirúrgia pelos motivos citados, a reabertura só deverá ser executada após cumprirem de 6 a 8 meses após a primeira tentativa cirúrgica (PINTO et al, 2018).

Outra complicação citada no estudo e encontrada com frequência na literatura é a sinusite pós operatória. Kin et al (2019) mencionaram dois fatores na cirurgia de implante: sinusite pré-operatória e ruptura da membrana; e completam que a altura óssea residual e o tabagismo também prejudicam o sucesso do tratamento.

Corroboraram com a assertiva Pinto et al (2018), quando afirmaram que as dificuldades de colocação de implantes dentários na região posterior de maxila também se dá pelo volume ósseo insuficiente e posicionamento da cavidade do seio maxilar.

Em estudo realizado por Al Djani (2016), os fatores que contribuem com a perfuração da membrana schneider são as variações anatômicas e paredes sinusais bem como septos sinusais que podem predispor a sinusite e perfuração. Vários estudos revelaram associação entre a presença de septos sinusais e incidência de perfurações de membrana.

Já nas abordagens de Tomio e Moreira (2009) acerca do aparecimento da hemorragia e da não integridade da membrana sinusal, afirmaram que existem algumas alternativas de condutas a serem escolhidas. Há autores, como Elian et al (2005 apud TOMIO e MOREIRA, 2009), que sugeriram que se espere a hemostasia espontânea ou por meio de pressão leve com gaze e que não se deve utilizar o bisturi elétrico devido ao perigo de necrose da membrana.

Quanto às técnicas utilizadas no levantamento de seio, de acordo com Barbu et al (2018), se dá em dois estágios, primeiro com a instalação simultânea de implantes e segundo com uma abordagem pela crista de um estágio com colocação do implante. Contudo, os autores afirmam que a escolha dependerá da quantidade e qualidade óssea da crista e que como toda intervenção apresentam vantagens e desvantagens.

Correia et al (2012) destacaram a técnica da janela lateral, que consiste em abertura de uma janela óssea por meio de instrumentos rotatórios ou piezoelétricos na parede medial do seio maxilar, reposicionando a membrana de Schneider em uma posição mais superior, possibilitando o preenchimento da nova área com material de enxerto.

Pichotano et al (2019) descreveram que a técnica da janela lateral é a mais utilizada e permite a instalação de implantes nos casos de reabsorção severa e com taxa mínima de complicação .

Correia et al (2012) e Mohan et al (2015) concordaram que um fator que pode causar complicações na cirurgia de elevação de seio maxilar, é a presença de septos ósseos, e que sua identificação prévia é de fundamental importância no pré-operatório.

Em casos da presença de septos ósseos, a osteotomia é indicada no tratamento para evitá-lo. Em alguns casos, são necessárias duas osteotomias, uma mesial e outra distal. Por vezes não é possível ter acesso a ambos os septos e nestes casos, a base do septo é cortada e consequentemente removida. Outro ponto relevante trata da reabilitação da região posterior da maxila, diante de muitos desafios decorrentes da qualidade óssea e da reabsorção causada pela pneumatização do seio maxilar após a perda dentária.

A técnica de levantamento de seio maxilar é a mais utilizada, pois permite a instalação de implantes nos casos de reabsorção severa. Estudos mostram que a taxa de sobrevivência do implante é de 95% e que a taxa de complicações é mínima (PICHOTANO et al, 2019).

Os estudos de Vasques; Rivera e Mifsut (2014) destacaram que o levantamento de seio maxilar é uma técnica confiável e que é realizada rotineiramente. No geral, a taxa de complicação é baixa, embora ocorram intercorrências transoperatória ou complicações posteriores. A perfuração da membrana schneideriana é uma complicação esperada entre 10 e 34 %.Vasques et al (2014) sugeriram que a melhor técnica para reparo e tratamento, está nos aspectos anatômicos de localização e extensão, bem como na possibilidade de fechamento de comunicação maxilar.

Outro fator importante é levantado também por Vasques et al (2014), é que a perfuração da membrana sinusal incide na formação de via de entrada de bactérias podendo causar a contaminação e consequentemente a infecção de enxerto ósseo.

Já a reabilitação do paciente de implantes dentários pode ser concomitante ao levantamento do seio maxilar, porém, o que será preponderante para a escolha do profissional, é a quantidade de osso residual na fase pré-operatória (PEÑARROCHA-DIAGO;

Irinasky; Dabuleanu e Aldahlaw (2017), em suas contribuições sobre complicações ocorridas em levantamento de seio maxilar, discorreram que em seus achados, as complicações pós-operatórias ocorreram em apenas oito seios da face dentre os 79 tratados, com prevalência de 10%. Também afirmaram que na maioria das complicações relaciona-se à infecção pós-operatória do enxerto (5%). Enquanto outras complicações obtiveram uma taxa de 1,3%.

Ainda relatando o estudo de Irinasky; Dabuleanu e Aldahlaw (2017), a infecção foi tratada com antibiótico apropriado, e somente me dois casos ocorreu perfuração da membrana intra-cirúrgica seguida de outras complicações; consideraram que a perfuração da membrana schneideriana não foi associada à ocorrência de complicações pós-operatórias. Os sintomas mencionados por um dos pacientes foi dor pós-operatória que se irradia para a orelha, tratada com analgésicos. Já outro paciente reclamou de assimetria facial ao lado do procedimento. Contudo, assimetria facial melhorou à medida que o tecido mole a cura progrediu.

Os autores mencionaram que nenhuma das complicações apresentou resultado na falha do aumento do seio. Os quatro tipos de enxertos ósseos utilizados em elevadores de seio foram: aloenxerto de pasta injetável, aloenxerto particulado, xenoenxerto particulado de Bio-Os e aloplastico particulado. Comparando o tipo de material de enxerto utilizado para a incidência de complicações, os autores verificaram que o enxerto de pasta injetável foi significativamente associado a um maior incidência de complicações em comparação com enxertos particulados (IRINASKY; DABULEANU; ALDAHLAW, 2017).

6. CONCLUSÃO

O levantamento de seio maxilar nos últimos 30 anos tornou-se a técnica mais ultilizada na Implantodontia, cujo objetivo é reabilitar regiões edêntulas da maxila. O estudo buscou descrever acerca das complicações que envolvem a técnica.

Por meio de revisão bibliográfica foi possível identificar inúmeras publicações sobre o tema. O levantamento de seio maxilar é um procedimento que deve ser planjenado, e como toda cirurgia apresenta riscos, para que seja minimizado o índice de complicações na cirurgia de levantamento de seio maxilar, é de suma importância que o profissional busque cada vez mais conhecimento sobre a anatomia do seio maxilar.

O estudo identificou que a complicação mais comum é a perfuração da membrana schneider, porém, é uma complicação que se logo que constatada for tratada da forma adequada, os riscos são mínimos.

Outras complicações foram levantadas, como hemorragia, embora seja uma ocorrência menos frequente, acidentes hemorrágicos ocorrem devido a carcterísticas anatômicas vasculares da região. Para que não aconteça complicações como hemorragias, é de suma importância que o cirurgião considere a anatomia da parede lateral do seio maxilar, que deve ser analisada por meio de tomografia computadorizada.

O estudo concluiu que exames tomográficos são essenciais no planejamento da cirurgia, uma vez que tem o potencial de fornecer informações importantes, como identificar a presença de septos, o caminho percorrido das artérias, sinusite prévia, espessura da membrana, favorecendo um procedimento seguro e sem complicações.

O estudo levantou pontos importantes para direcionar o tema quanto às possíveis complicações no levantamento de seio maxilar, porém, independente das complicações, o potencial de regeneração da membrana é alto.

Ainda são necessários mais estudos para identificar os riscos que o procedimento envolve, assim como possíveis infecções, alterações de postura, vertigens entre outras ocorrências que podem surgir com o procedimento. Contudo, a taxa de sucesso de levantamento de seio maxilar para a execução de implante dentário é alta.

7. REFERÊNCIAS

AL-DAJANI, M. Incidence, Risk Factors, and Complications of Schneiderian Membrane Perforation in Sinus Lift Surgery: A Meta-Analysis. Implant dentistry / volume 25, number 3 2016. Disponivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26974034/. Acesso em: 01 de fevereiro de 2021.

AL-MORAISSI, E.; ELSHARKAWY, A.; ABOTALEB, B.; ALKEBSI, K.; AL-MOTWAKEL, H. Does intraoperative perforation of Schneiderian membrane during sinus lift surgery causes an increased the risk of implants failure?: A systematic review and meta regression analysis. Clinical Implant Dentistry Relat Research; 20(5): 882-889, Outubro 2018. Disponpivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30168884/. Acesso em: 26 de janeiro de 2021.

ABCMED, 2018. Sinusite odontogênica. Disponível em: https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/1324283/sinusite+odontogenica.htm. Acesso em: 4 fev. 2021.

BALAGUER-MARTÍ, J.C.et al .Immediate bleeding complications in dental implants: a sistematic review Medicina oral patología oral ycirurgía bucal. v. 20, n.02, 2015.

BARBU, H.M.; ANDREESCU, C.F.; COMANEANU, M.R.; REFERENDARU, D.; MIJIRITSKY, E. Maxillary Sinus Floor Augmentation to Enable One- Stage Implant Placement by using bovine bone substitute and pratelet-rich fibrin. Biomed Research International, v.2018, p. 1-6, 2018. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30186864/. Acesso em: 28 de janeiro de 2021.

BARONE, A. et al. A randomized clinical trial to evaluate and compare implants placed in augmented versus non-augmented extraction sockets: 3-year results. Journal of periodontology, v. 83, n. 7, p. 836-846, 2012. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22141358/. Acesso em: 23 de fevereiro de 2021.

BATISTA, P. S.; ROSARIO JUNIOR, A. F.; WICHNIESKI, C. (2011). Contribuicão para o estudo do seio maxilar. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentaria e Cirurgia Maxilofacial, vol. 52, n°.4, 235–239. https://doi.org/10.1016/j.rpemd.2011.04.003. Disponível em: https://cyberleninka.org/article/n/910126. Acesso em: 22 de janeiro de 2021.

BATHLA, S. C.; FRY, R. R.; MAJUMDAR, K. (2018). Maxillary sinus augmentation.

Journal of Indian Society of Periodontology, 22(6), 468–473. https://doi.org/10.4103/jisp.jisp. Disponível em: https://jisponline.com/article.asp?issn=0972-124X;year=2018;volume=22;issue=6;spage=468;epage=473;aulast=Bathla. Acesso em: 23 de janeiro de 2021.

BELAS, A.; FEDELI JUNIOR, A.; TOMIO, R.; MOREIRA, R. S. Hemorragia durante cirurgia delevantamento do seio maxilar. Revista implantnews vol. 6, n°. 4, p. 413-6, 2009. Disponível em:http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?pid=S000452762012000100009&script=sci_arttext. Acesso em: 21 de janeiro de 2021.

CANNIZZARO, G. et al. Early implant loading in the atrophic posterior maxilla:1-stage lateral versus crestal sinus lift and 8 mm hydroxyapatite-coated implants. A 5-year randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol, v. 6, n. 1, p. 13-25, Spring 2013. ISSN 1756-2406 (Print) 1756-2406. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23513199/. Acesso em: 23 de fevereiro de 2021.

CASTELO BRANCO, I. M. Complicações no procedimento de levantamento de seio maxilar: um estudo dos últimos cinco anos. Revista uningá, [S.l.], v. 56, n. S3, p. 1-10, mar. 2019. ISSN 2318-0579. Disponível em: http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2332/1919. Acesso em:12 de fevereiro de 2021.

CHIRILÃ, L.; ROTARU, C.; FILIPOV, I.; SĂNDULESCU, M. Management of acute maxillary sinusitis after sinus bone grafting procedures with simultaneous dental implants placement - a retrospective study. BMC Infectetd Diseases. 2016 Mar 8;16 Suppl 1:94. Disponivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27169511/. Acesso em: 24 de janeiro de 2021.

CORREIA, F.; ALMEIDA, R.F.; COSTA, A.L; CARVALHO, J.; FELINO, A. Levantamento do seio maxilar pela técnica da janela lateral: tipos enxertos. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina dentária e Cirurgia Maxilofacial, v.53, n.3, p.190-196, 2012.

CORREIA, J.M.V. Elevação do Seio Maxilar em Medicina Dentária: Estado da Arte. Instituto Universitário Egas Muniz, 2020. Dissertação de Mestrado. Disponível em: https://comum.rcaap.pt/handle/10400.26/33971. 68 f. Acesso em: 23 de janeiro de 2021.

DANESH-SANI, S. A.; LOOMER, P. M.; WALLACE, S. S. (2016). A comprehensive clinical review of maxillary sinus floor elevation: anatomy, techniques, biomaterials and

complications. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol 54, n° 7, p. 724–730.

https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2016.05.008. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27235382/. Acesso em: 25 de janeiro de 2021.

DANTAS, T. S.; LELIS, É. R.; NAVES, L. Z.; FERNANDES-NETO, A. J.; MAGALHÃES, D. de.(2011). Materiais de Enxerto Ósseo e suas Aplicações na Odontologia Bone Graft Materials and their Application in Dentistry. UNOPAR Científica Ciências Biológicas e Da Saúde, vol. 13, n° 2, p. 131–136. Disponível em: http://enjoy.med.br/wp-content/uploads/2020/08/artigo.pdf. Acesso em: 21 de janeor de 2021.

DAVID, G.M.; VERMUDT, A.; GHIZONI, J.S.; PEREIRA, J.R.; PAMATO, S. Levantamento de seio maxilar:uma comparação de técnicas. Jornal Research in Dentristy, 2018. Disponivel em: http://www.portaldeperiodicos.unisul.br/index.php/JR_Dentistry/article/view/6603. Acesso em: 01 de fevereiro de 2021.

DINIZ A.G.; SANCHES. H.R.; NORO, G.A.; DINIZ, T.N.G.; SMANIO NETO, H.; BRITO JUNIOR, R.B. Estudo Restrospectivo das cirurgias de elevação de seio maxilar. Rev assoc paul cir dent vol. 66, n° 1, p. 57-62, 2012. Disponivel em: http://revodonto.bvsalud.org/pdf/apcd/v66n1/a09v66n1.pdf. Acesso em: 25 de janeiro de 2021.

DOLAMAZ, D.; SENEL, F.C.; PECKTAS. Z.O. Denta impplants in posterior maxilla; Diagnostic and Treatment Aspects.International Journal os Dentistry, 2012: 1-2. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23008716/. Acesso em: 23 de janeiro de 2021.

ESPINDOLA, F.M.C.A. Complicações em cirurgias de levantamento de seio maxilar 2019. Faculdade Sete Lagoas- FACSET. Disponível em: http://faculdadefacsete.edu.br/monografia/files/original/e6e21ba4c84f1c20d4579276f460eb2b.pdf. Acesso em 24 de janeir de 2021.

FREIRE, C.N.B.; CASTELO BRANCO, I.V.M.; SILVA, M.C.B.C.; LIBERATO, M.A.; OLIVEIRA, S.P.G.; CARNEIRO, V.S.M.; GERBY, M.E.M.M. Complicação decorrente da reabilitação com implante dentário. Revista UNINGÁ. Vol.51, n°. 3,pp.63-68, Jan-Mar 2017. Disponível em: http://34.233.57.254/index.php/uninga/article/view/1361/980. Acesso em 18 de janeiro de 2021.

ALVES AMARAL, P.; COSTA, P.; MELO, W.; DIETRICH, L.; COSTA, M. PRINCÍPIOS DE LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR. Revista de Odontologia Contemporânea, v. 1, n. 2, 23 out. 2017. Disponível em: https://rocfpm.com/index.php/revista/article/view/11. Acesso em:24 de fevereiro de 2021.

IRINAKIS T; DABULEANU V; ALDAHLAWI S; Complications During Maxillary Sinus Augmentation Associated with Interfering Septa: A New Classification of Septa. Open Dentistry Journal. 2017 Mar 22;11:140-150. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rounesp/v48/1807-2577-rounesp-48-e20190034.pdf. Acesso em: 23 de janeiro de 2021.

KIM M.S; LEE J.K; CHANG B.S; UM H.S. Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of sinus floor elevation. Journal of periodontal & implant science. 2010 apr;40(2):86-9. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2872812/. Acesso em 02 de fevereiro de 2021.

LEITE, E.M.D. Dicionário Digital de Termos Médicos (2007) [Dicionário online]. [acedido 3 fev 2011]. Disponível: http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed 0001 01987.php. Acesso em: 28 de janeiro de 2021.

LIN YH; YANG YC; WEN SC; WANG HL; The influence of sinus membrane thickness upon membrane perforation during lateral window sinus augmentation.

Clinical Oral Implants Res. 2016 May;27(5):612-7. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26076580/. Acesso em: 23 de janeiro de 2021.

MARIDATI, P; STOFFELLA E; SPERONI S; CICIU M; MAIORANA C. Alveolar antral artery isolation during sinus lift procedure with Double window technique. Open Dentistry Journal. 8:95-103, 2014. Disponpivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24949106/. Acesso em: 03 de fevereiro de 2021.

MARZOLA, J.A; GULINELLI,J.L; CALCAGNOTTO, T; BELLATO, B; KASAYA M.S; SANTOS, P.L. A bordagem hospitalar em grave infecção aguda sinusal após enxertia óssea – relato de caso. Rev Odontol UNESP. 2019; 48(N Especial):56 © 2019 - ISSN 1807-2577. Disponível em: https://www.revodontolunesp.com.br/article/5dee43d70e88256147b5f733Acesso em: 29 de janeiro de 2021.

MARCELINO, K. P. et al. Conduta cirurgica após perfuração da membrana de Schneider durante sinus lift: relato de caso. Research, Society and Development, v. 9, n.10, e 9959109425, 2020 (CC BY 4.0) ISSN 2525-3409 DOI. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/9425/8452. Acesso em: 23 de janeiro de 2021.

MARDINGER, O; ABBA, M; HIRSHBERG, A, SCHWARTZ-ARAD, D. Prevalence, diameter and course of the maxillary intraosseous vascular canal with relation to sinus augmentation procedure: a radiographic study. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:735-8.Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17629462/. Acesso em: 24 de janeiro de 2021.

MOHAN, N; WOLF, J; DYM, H. (2015). Maxillary sinus augmentation.Dental Clinics,59(2), 375-388.Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.cden.2014.10.001. Acesso em: 28 de janeiro de 2021.

OMD – Ordem dos Médicos Dentistas. Infecções em Sinus Lift. Disponivel em: https://institutorg.com/infeccoes-em-sinus-lift/. Acesso em: 02 de fevereiro de 2021

PENARROCHA-DIAGO M; RAMBLA-FERRER J; PEREZ V; PEREZ-GARRIGUES H. BENIGN paroxysmal vertigo secondary to placement of maxillary implants using the alveolar expansion technique with osteotomes: a study of 4 cases. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23:129–132. Disponivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18416423/. Acesso em: 21 de janeiro de 2021.

PERCIVAL, C. J; GREEN, R; ROSEMAN, C. C; GATTI, D. M; MORGAN, J. L; MURRAY, S. A., HALLGRÍMSSON, B. (2018). Developmental constraint through negative pleiotropy in the zygomatic arch. EvoDevo, 9(1), 1–16. https://doi.org/10.1186/s13227-018-0092-3.Disponível em: https://evodevojournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13227-018-0092-3. Acesso em: 26 de janeiro de 2021.

PICHOTANO, E.C.; MOLON, R.S.; SOUZA, R.V.; AUSTIN, R.S.; MARCANTONIO, E.; ZADIM, D.L. Evaluation of L-PRF combined with deproteinized bovine bone mineral for early implant placement after maxillary sinus augmentation: A randomized clinical trial. Clin. Implant Dent. Relat. Res, v.21, n.2, p.253-262. 2019. Disponivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30690860/. Acesso em: 20 de janeiro de 2021.

PINTO, G.; PIGOSSI, S.C.; PESSOA, T.; NICOLI, T.; ARAÚJO, R.; MARCANTONIO, C.; MARCANTONIO,E. Successful use of Leukocyte platelet- rich fibrin in the Healing of sinus membrane perforation: A case report. Implant Dentistry, v.27, n.3, p.375- 480, 2018. Acesso em: 23 de fevereiro de 2021.

SINDEL, A; MUSTAFA,M; ÖZNUR, Ö. Management of the Complications of Maxillary Sinus Augmentation, Challenging Issues on Paranasal Sinuses, Tang-Chuan Wang, IntechOpen. DOI: 10.5772/intechopen.80603. (November 5th 2018). Disponível em: https://www.intechopen.com/books/challenging-issues-on-paranasal-sinuses/management-of-the-complications-of-maxillary-sinus-augmentation. Acesso em: 02 de fevereiro de 2021.

STERN, A.; GREEN, J. Sinus lift procedures: an overview of current techniques. Dent Clin North Am, v. 56, n. 1, p. 219-33, x, Jan 2012. ISSN 0011-8532. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22117952/. Acesso em: 12 de fevereiro de 2021.

TING, M. et al. Maxillary Sinus Augmentation for Dental Implant Rehabilitation of the Edentulous Ridge: A Comprehensive Overview of Systematic Reviews. Implant Dent, v. 26, n. 3, p. 438-464, Jun 2017. ISSN 1056-6163. Disponível em: https://europepmc.org/article/med/28520572. Acesso em: 12 de fevereiro de 2021.

TORAMAN A. M; PEKER, I; DEGERLI, S; CEBECI, ARİ; SADIK, E. Comparison of cone-beam computed tomography and panoramic radiographs in detecting maxillary sinus septa. J Istanb Univ Fac Dent. 2016 Oct 1;50(3):8-14. doi: 10.17096/jiufd.84476. PMID: 28955570; PMCID: PMC5573509.Acesso em: 27 de janeiro de 2021.

VAZQUEZ, J. C. M., DE RIVERA, A. S. G., GIL, H. S., & MIFSUT, R. S. (2014). Complication rate in 200 consecutive sinus lift procedures: guidelines for prevention and treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,72(5), 892-901. Disponpivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24583086/. Acesso em: 03 de fevereiro de 2021.

YILMAZ, H.G; TÖZÜM, T. F. Are gingival phenotype, residual ridge height, and membrane thickness critical for the perforation of maxillary sinus? J Periodontol. 2012 Apr;83(4):420-5. doi: 10.1902/jop.2011.110110. Epub 2011 May 31. PMID: 21627460.Disponivel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21627460/. Acesso em: 12 de janeiro de 2021.