PLASMA RICO EM FIBRINA

1. RESUMO 

Concentrados de plaquetas estão sendo estudados com o objetivo de estimular a regeneração tecidual. O conceito original destas preparações autógenas foi concentrar plaquetas e seus fatores de crescimento em uma solução de plasma, e ativá-los em um gel de fibrina. Testados em diversos campos clínicos, particularmente em cirurgia buco-maxilo-facial,cirurgia plástica, cirurgia ortopédica, medicina esportiva, cirurgia cardiovascular e oftalmologica. O plasma rico em fibrina é um modelo de concentradosplaquetários, apresenta um processo de preparação de uma amostra de sangue do próprio paciente, que é submetida a um procedimento específico de centrifugação no qual resulta uma membrana de fibrina, rica em leucócitos e fatores de crescimento. Apresentacapacidade de proliferação e migração celular, angiogenese,estimulação de crescimento ósseo e de tecidos moles.

Palavras-chave: L-PRF, regenerção óssea, PRF.

ABSTRACT

Platelet concentrates are being studied with the aim of stimulating tissue regeneration. The original concept of these autogenous preparations was to concentrate platelets and their growth factors in a plasma solution, and activate them in a fibrin gel. Tested in various clinical fields, especially in maxillofacial surgery, plastic surgery, orthopedic surgery , sports medicine, cardiovascular surgery and ophthalmology. The plasma rich in fibrin is a model of platelet concentrates. It consists in a process of preparing a blood sample from the patient which is subjected to a specific centrifugation procedure that results in a fibrin membrane, rich in leukocytes and growth factors. It presents proliferation and cellular migration capacity, angiogenesis and stimulation of bone and soft tissue growth.

Key words: L-PRF, bone regeneration, PRF.

2. INTRODUÇÃO

Durante séculos, grandes perdas teciduais, originadas normalmente de traumas mecânicos, trouxeram problemas em função dos poucos recursos terapêuticos disponíveis. A perda de grandes porções de tecidos levava a um significativo decréscimo da qualidade de vida do ser humano sendo necessária a busca por metodologias para a substituição de tecidos lesados ⁽¹⁾.

A cicatrização é um fenômeno fisiológico que inicia quando há solução de continuidade dos tecidos. Para reconstrução, substituição ou preenchimento de defeitos ósseos a solução pode ser obtida com a utilização dos enxertos ósseos de origem autógena, homógena ou heterógena. O primeiro mostra disponibilidade limitada de material do local doador, além de muitas vezes requerer hospitalização do paciente (crista ilíaca), aumentando assim os custos do tratamento. Os dois últimos apresentam riscos de infecção cruzada e ativação de reações imunológicas no hospedeiro ^(7).

Um dos desafios é o desenvolvimento de materiais estimuladores, bioativos que ajudem a regular a inflamação e aumentar a velocidade do processo de cicatrização ^(2).

Na Odontologia o uso de implantes osseointegrados e sua necessidade de um leito ósseo de qualidade e quantidade tem provocado muitos trabalhos com objetivo de regeneração óssea ⁽¹⁰⁾.       

Na busca para encontrar um único fator ou entidade multifatorial, o progresso tem sido feito em muitas direções como, conduzir a introdução de proteínas morfogênicas do osso (BMP), uso de membranas de barreira, fatores de crescimento, enxertos ósseos com adição de modificações entre outras. Uma das mais instigantes é o uso tópico de concentrado de plaquetas ⁽³⁾.

O objetivo deste trabalho de revisão bibliográfica é estudar o mecanismo de atuação do plasma rico em fibrina, seu protocolo de obtenção e suas aplicações clínicas.

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1. Evolução dos concentrados plaquetários

A evolução dos biomateriais derivados do sangue utilizados em odontologia demanda a compreensão, desde as colas de fibrina até aos concentrados plaquetários ⁽¹⁾.

Embora o uso de adesivos de fibrina esteja bem documentado, nos últimos trinta anos, a sua utilização mantém-se controversa ⁽³⁾. Isto deve-se à complexidade dos protocolos para a sua produção, no caso de adesivos autógenos. E ao risco de infeção cruzada, nos adesivos comercializados, de origem alógena ⁽¹⁾.

Estes biomateriais foram alvo de críticas pelo fato de serem produtos derivados do sangue, apresentando riscos de biossegurança, na sua aplicação ⁽¹⁾. A cola de fibrina foi inicialmente descrita em 1970 e é formada por polimerização de fibrinogênio com trombina e cálcio ⁽⁷⁾. Foi preparada com utilização de plasma de doadores, porém por causa da baixa concentração de fibrinogênio no plasma, a estabilidade e a qualidade da cola de fibrina eram baixos. Devido ao risco de transmissão de hepatite, muitas colasde fibrina comercializadas foram proibidas nos EUA, desde 1978 ⁽¹⁾.          

Existem dois tipos de a cola de fibrina. O primeiro exemplo são as colas homólogas, comerciais, disponíveis como dois componentes de preparações: um concentrado de fibrinogênio/fibronectina/fator XIII dissolvido em uma solução antifibrótica (geralmente de aprotinina) e um concentrado de trombina dissolvido em cloreto de cálcio. A mistura dos dois componentes imita o último estágio da cascata de coagulação, resultando num coágulo de fibrina(PRP) ⁽⁷⁾ ; o segundo tipo de cola de fibrina, um biomaterial autógeno, preparado inteiramente a partir do próprio plasma do paciente em razão dos riscos de infecção cruzada. Entre suas aplicações clínicas destacam-se o tratamento dos defeitos intra-ósseos, aumento do volume alveolar, tratamento de recessão, regeneração óssea envolvendo implantes dentários, aumento do assoalho do seio e tratamento dos alvéolos pós-extração ⁽⁷⁾. Possui como limitações, uma maior fraqueza e menor resistência a estresses físicos do que as colas comerciais homólogas. Seus efeitos benéficos em tecidos moles são bem documentados, no entanto, a sua contribuição para cirurgia óssea, e cirurgia periodontal continua controversa ⁽¹²⁾.

Concentrado de plaquetas são classificados em 4 famílias principais ao seu teor de leucócitos e fibrina: Puro Plasma Rico em Plaquetas (P-PRP), Plasma rico em plaquetas e em leucócitos (L-PRP), Fibrina Rica em Plaquetas e Pobre em Leucócitos (P-PRF), Fibrina Rica em Plaquetas e em Leucócitos (L-PRF) ⁽⁴⁾.

O desenvolvimento de tecnologias para obtenção de concentrado de plaquetas levou à formação de um novo tipo de matriz de fibrina, o plasma rico em fibrina.  (PRF) ⁽⁵⁾.

O PRF foi desenvolvido na França, por Joseph Choukroun, para uso específico em cirurgia buco-maxilo-facial, é um concentrado de plaquetas em uma única membrana de fibrina, contendo todos os componentes de uma amostra de sangue que são favoráveis para a cicatrização ^(6,2). O protocolo PRF é simples: uma amostra de sangue é obtida sem anticoagulante em tubos de 10ml que são centrifugados a 3000 rpm(aproximadamente 400g) por 10 minutos ⁽⁷⁾. Ao contrário de outros concentrados de plaquetas é uma técnica que somente é necessária a centrifugação do sangue sem adicionais ⁽⁸⁾. Além disso, a L-PRF é capaz de aumentar a fixação dos osteoblastos, a proliferação e, simultaneamente, a regulação da produção de proteína relacionada com colágeno tudo o que iria efetivamente promover a regeneração óssea ⁽¹¹⁾.

A matriz de fibrina é indispensável no processo de cicatrização.O L-PRF tem capacidade de regular a inflamação e acelerar a cicatrização, com associação de enxertos ósseos acelerará posteriormente a formação óssea ⁽¹⁰⁾.

As aplicações deste biomaterial têm sido usada na odontologia e em outras áreas como, a cirurgia plástica ou otorrinolaringologia. No que diz respeito à sua utilização em odontologia, Choukroun e os seus colaboradores foram pioneiros no uso da L-PRF para promover a regeneração óssea relacionada a implantes dentários.Abordagem que foi, posteriormente, estendida a outros âmbitos como: enxerto de alvéolos, cirurgias periodontais estéticas, endodontia regenerativa, entre outras. O alcance das aplicações clínicas do L-PRF é amplo, porém, um conhecimento preciso deste biomaterial, da sua eficácia e dos seus limites são necessários para otimizar o seu uso sistemático na prática clínica diária ⁽¹³⁾.

A angiogenese consiste na formação de novos vasos sanguíneos a partir de outros pré-existentes, para isso, é necessário a presença de uma matriz extracelular para permitir a migração, divisão e a alteração fenotípica das células endoteliais ⁽¹⁰⁾. Relativamente aos mecanismos biológicos inerentes às plaquetas presentes neste biomaterial, a sua ativação é fundamental para iniciar a hemóstase. Contudo, a sua desgranulação implica também a libertação de citocinas capazes de estimular a migração celular e a proliferação na matriz de fibrina ^(8,10). As principais citocinas presentes nas plaquetas, incluem: TGFβ-1 – regulador inflamatório com capacidade de induzir a fibrose; – reguladores da migração, proliferação e sobrevivência das linhagens celulares mesenquimatosas; e IGFs – tanto o I como o II, que são reguladores da proliferação e diferenciação da maioria das células ⁽⁷⁾. A propriedade da angiogenese deste substrato é explicada pela estrutura tridimensional e pela ação simultânea das citocinas que se encontram aprisionadas na estrutura da matriz ⁽⁴⁾.

3.2. Protocolo para produção L-PRF

Esta técnica não requer o uso de anticoagulantes ou trombina bovina, é simplesmente sangue centrifugado sem qualquer aditivo, a técnica que mimetiza o processo natural de coagulação, é a mais simples e com o protocolo mais econômico ⁽⁸⁾. A preparação do L-PRF requer uma centrifugadora adequada e um kit de colheita que inclui: uma seringa borboleta de calibre 24, e tubos de ensaio de 10 ml para colheita do sangue ⁽¹³⁾.

 O protocolo de preparação do L-PRF é muito simples; o sangue é colhido para os respectivos tubos de ensaio sem anticoagulantes que são imediatamente centrifugados a 3000 rpm (aproximadamente 400g) por 10 minutos ⁽⁸⁾. Obtém-se três camadas: Eritrócitos, Coágulo de PRF(contidos a maioria das plaquetas e leucócitos e plasma puro em plaquetas) e PPP. A camada superior do tubo (PPP) é removida e coleta-se em fração intermédia, 2 milímetros abaixo da divisão entre esta camada e os eritrócitos, obtém-se assim, o coágulo de L-PRF ⁽¹³⁾. O sucesso desta técnica depende do período de tempo entre a colheita do sangue e a sua transferência para a centrifugadora. O sangue sem a adição de anticoagulantes começa a coagular imediatamente com o simples contato com as paredes do tubo ⁽¹³⁾.

3.3. Implantodontia:

O L-PRF é usado na reabilitação em implantodontia, cirurgias pré-implantares como o levantamento de seio e aumento do rebordo alveolar, o seu uso em combinação com materiais de enxertos é usado em cirurgias para a colocação de implantes, regeneração óssea e processos de cicatrização, proteção da membrana de redução do edema e dor pós-operatória ⁽¹⁴⁾. O problema encontrado mais frequentemente é a falta de espessura óssea adequada, bem como a proximidade de estruturas anatômicas como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior. Desta forma surgiram procedimentos cirúrgicos que atuam em conjunto com a implantodontia ⁽³⁾. A adição do L-PRF aos materiais de enxerto pode tornar-se uma oportunidade de desenvolvimento de novas formas terapêuticas que melhorem a integração de substitutos ósseos adequando o enxerto pré-implante. A cirurgia do sinus-lift é um excelente modelo de cicatrização óssea ⁽¹⁴⁾.

3.3.1. Cirurgia de levantamento de seio maxilar – Sinus Lif

O conceito deste procedimento é elevar a membrana do seio (ou membrana Schneideriano) após osteotomia lateral a fim de criar uma cavidade sub- antral. Esta cavidade é geralmente preenchida com biomaterial, após alguns meses de cicatrização e remodelação, implantes dentários podem ser inserido no volume do osso enxertado ⁽¹⁴⁾.

Zhang et al. Analisaram a influência do PRF na promoção da regeneração óssea associada a um xenoenxerto (osso bovino desproteinado) para  elevação do seio maxilar ⁽¹⁵⁾. Os xenoenxertos são enxertos que a sua espécie se difere daquela onde vão ser enxertados ⁽¹¹⁾. Em um estudo foram selecionados dez pacientes com o maxilar posterior atrófico; o grupo foi composto por seis elevações do seio maxilar que foram tratadas com Bio-Oss misturado com PRF e outro grupo  foi formado por cinco seios maxilares atróficos, tratados apenas com Bio-Oss. Após seis meses, a cicatrização ocorreu sem complicações, para todos os pacientes; as radiografias pós-operatórias apresentaram a presença de tecido mineralizado, em quantidade e densidade adequadas em todos os casos ⁽¹⁵⁾. Na formação de novo osso, o grupo em que foi utilizado PRF foi maior comparado com o outro grupo ⁽¹⁵⁾.

3.4. Periodontia

Existem apenas algumas referências na literatura sobre as propriedades biológicas da L-PRF, quando comparada a outros concentrados de plaquetas. O desenvolvimento tem sido relacionado com a cirurgia oral e maxilofacial ⁽²⁹⁾ o que conduziu à investigação desta forma terapêutica para o tratamento de recessão gengival e do recobrimento radicular, quando a raíz se encontra exposta ⁽⁵⁾.

O conceito de NTR (Regeneração natural tecidual) é para promover a regeneração de vários tecidos periodontais necessários para uma função normal do dente (osso, ligamento periodontal, inserção gengival) com L-PRF, como o enchimento de membrana e de proteção, na maioria das vezes em associação com um biomaterial de osso como mantenedor de espaço. A NTR é muitas vezes combinada com metronidazol, a fim de proteger o compartimento de cicatrização óssea de contaminações bacterianas ⁽¹⁶⁾.

As membranas L-PRF apresentam uma matriz de fibrina forte e são facilmente manipuladas com um enxerto de tecido mole durante uma cirurgia periodontal .A membrana de L-PRF pode ser adaptada e suturada, e desta forma específica abre uma ampla gama de possibilidades, especialmente em cirurgia gengival, onde enxertos muito finos, abas ou membranas são comumente tratadas; manipulação de tecidos é o conceito-chave na cirurgia gengival, e uma membrana de L-PRF é um tecido com uma matriz sólida e celular ⁽¹⁶⁾.

Mostrou-se que o uso da membrana de L-PRF como o agente central do processo regenerativo levou a resultados clínicos, em termos de cobertura da raiz, remodelação do tecido e espessura, que não poderia ser alcançado com procedimentos comuns. Estes bons resultados clínicos são evidentes para todos os periodontistas treinados utilizando L-PRF ⁽¹⁶⁾.

O resultado de curto prazo é o fechamento da ferida e a cura rápida, com a redução de dor pós-cirúrgica e edema. O resultado a longo prazo não é só uma cobertura de raiz estável, mas também uma gengiva mais estável e espessa ⁽¹⁶⁾.

3.5. Aplicação em alvéolos pós extração

É recomendada a inserção de material nos locais de avulsão ou extração para que se mantenha o volume de osso adequado. Porém estes materiais são muitas vezes lentos para remodelar  e seu uso atrasa a vascularização e regeneração óssea no alvéolo. O uso de membranas de PRF melhora a formação do coágulo sanguíneo, de forma a otimizar o processo natural de cicatrização ⁽¹³⁾.

Como material de enchimento em alvéolos após extração, L-PRF vai agir como um coágulo de sangue estável para neovascularização e vai acelerar a reconstrução de tecidos, especialmente em locais infetados ou em pacientes com condições médicas que podem atrasar a cicatrização (diabetes, imunossupressão). L-PRF estimula tanto a coagulação como o fechamento da ferida, tornando-se um adjuvante útil em pacientes sob terapia anticoagulante ⁽¹³⁾.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os concentrados de plaquetas podem ser usados como adjuvantes cirúrgicos em medicina regenerativae ferramentas para engenharia de tecidos.Mas a definição dos melhores métodos e indicações para cada produto continuam sendo estudados. Os benefícios clínicos para o uso sistemático do L-PRF na prática diária são diversos, custo reduzido,aplicação simples, esta técnica leva a produção de grande quantidade de membranas autógenas bioativas com potencial de cicatrização em tecidos moles e duros.

As membranas L-PRFpodem ser usados em todos os pacientes (e podem até ser recomendada em pacientes com uso de anticoagulantes ou fumantes), eles promovem a cicatrização dos tecidos moles,  reduzindo os riscos de necrose dos retalhos após uma cirurgia. Isto é um ponto em comum com todos os produtos à base de fibrina, particularmente as colas de fibrina estimulam a angiogênese e reduzem o risco de necrose.

Apesar de este material ser apenas um coágulo de sangue suas potenciais aplicações são numerosas, mas um conhecimento do biomaterial, da eficiência e limitações são necessárias para seu uso na prática diária.

5. REFERÊNCIAS

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ISABELLE MÜLLER ^{(1) -} Aluna de graduação do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil 

RICARDO SMIDT ⁽²⁾ - Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo Facial - Professor do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil, Campus Canoas, RS.