Otimização Estética com Implantes em Região Maxilar Anterior

RESUMO

A demanda por melhores resultados estéticos nos tratamentos envolvendo implantes osseointegrados levou à busca de parâmetros que permitissem maior previsibilidade da estética periimplantar. Esses parâmetros envolvem o posicionamento tridimensional do implante e todos os recursos necessários para obtenção deste, como planejamento prévio, análise dos fatores de risco estético, enceramento diagnóstico, guia cirúrgico e aspectos teciduais.

O sucesso do tratamento com implantes para a perda de 1 ou mais elementos dentais, está bem documentada, em estudos clínicos e experimentais. Até recentemente, o critério de sucesso esteve focado principalmente, nos aspectos técnicos e funcionais do implante. Normalmente, o sucesso era atribuído ao alcance da osseointegração, manutenção do nível ósseo ao redor da crista do implante, assim como altas percentagens de sobrevivência dos implantes. Entretanto, quando relacionado à restauração com implantes em região anterior, o sucesso do tratamento também passou a ser dependente dos resultados estéticos.

Palavras-chave: estética periimplantar; estética; osseointegração; planejamento,

ABSTRACT

The demand for better aesthetic results in the treatments involvin osseointegrated implants led to the search of parameters that permitted greater previsibility of the peri-implant aesthetic. These parameters involve the ideal tridimensional positioning of the fixture and the necessary resources for attainment of this, as previous planning, clinical examination, diagnostic waxup and surgical guide and others.

The success of treatment with dental implants for replacement of 1 or more missing teeth is well documented in both clinical and experimental studies. Until recently, success criteria have mainly focused on technical and functional aspects of the implant. Commonly used criteria for success are achievement of osseointegration, maintenance of a stable peri-implant marginal bone level, and high survival rates. However, when dealing with implant-supported restorations in the anterior regions, treatment success will also depend on the esthetic outcome.

INTRODUÇÃO

Há bastante tempo, o desejo da substituição de dentes naturais perdidos está constatado nos achados arqueológicos. Várias formas de substituição foram utilizadas para a manutenção da estética e da função. A partir da década 60 do século XX, Per-Ingvar Branemark e seu grupo marcaram a história da odontologia pelos resultados obtidos com a sua pesquisa.

BRANEMARK, ADELL, BREINE, HANSSON, LINDSTROM, OHESSON descrevem o contato direto entre o osso e o implante e em 1977, BRANEMARK, HANSSON, ADELL, BREINE, LINDSTROM, HALLEN conceituaram o termo osseointegração, como sendo uma conexão estrutural, direta e funcional entre o osso vivo, ordenado e a superfície de um implante submetido a uma carga funcional.

No início, os objetivos principais eram focados em devolver a função, àqueles pacientes chamados de inválidos orais com perda considerável do osso alveolar. Com a difusão desta modalidade de tratamento, observou-se que apenas função não era o suficiente. Os quesitos de suporte mecânico foram supridos, mas os componentes estéticos muitas vezes mantiveram-se comprometidos. A busca pela estética provocou também uma expansão dos conhecimentos biológicos e dos componentes protéticos produzidos pelos vários sistemas que buscam mimetizar ao máximo a natureza humana. (REFERENCIAS)

REVISÃO DA LITERATURA

Necessidade de Planejamento protético

O sucesso do tratamento é previsível quando um planejamento é elaborado, avaliando-se cuidadosamente e criteriosamente as 3 entidades: paciente, sistema de implantes e equipe de profissionais. Com o paciente selecionado, um planejamento cirúrgico e protético será elaborado traçando-se o prognóstico e os objetivos a serem alcançados. As intercorrências quando previstas no planejamento, deixam de ser complicações e serão perfeitamente controladas durante a intervenção.

Enceramento diagnóstico

O planejamento ideal em um tratamento com implantes inicia-se com a prótese. Ignorar esse conceito pode levar ao insucesso da terapia, onde se obtêm a osseointegração dos implantes, mas com problemas na resolução protética em relação à estética e a biomecânica. Existem diversas maneiras laboratoriais de se obter os guias a partir do enceramento diagnóstico. O importante é que todos eles, independentemente da técnica utilizada, permitam ao cirurgião uma comunicação precisa das necessidades protéticas, no momento da instalação cirúrgica dos implantes.

A prova de uma prótese, na região superior, com montagem em cera dos dentes, para a futura implantação de 6 a 8 implantes e confecção de uma prótese de protocolo é importante para saber da real necessidade de se manter ou não a flange labial, quando se observa o perfil do paciente. (fig. 1A e 1B).

O enceramento diagnóstico feito nos modelos montados no articulador fornece informações de previsibilidade da prótese final e reabilitações orais; apresenta as discrepâncias entre arcos; serve de referência para a guia cirúrgica; auxilia no planejamento da localização e o número de implantes diante das mensurações no molde; auxilia na detecção de possíveis problemas para a reabilitação final (Fig 2)

ALBORA (1997) relata que o grau de reabsorção óssea avaliado num enceramento protético de diagnóstico, pode influir na opção por uma prótese fixa ou uma removível, diante do restabelecimento do contorno protético e suporte dos tecidos moles.

A obtenção de modelos de estudo na instalação de implantes na arcada superior e inferior permitem uma visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes, impossível de se obter clinicamente. Através dos modelos pode-se observar detalhes gengivais, posicionamento, inclinações, formas dentais e relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonistas (Conceição, 2005).

Guias

Orienta a perfuração óssea com direcionamento ideal dos implantes no transcorrer cirúrgico (Fig. 4). Pode ser também utilizada para testes estéticos dando a noção ao paciente do suporte de lábio e ainda proporcionando uma perspectiva da posição final dos dentes ao fim do tratamento, muitas vezes, informando que os dentes serão mais longos devido à reabsorção óssea; também pode ser transformada em guia radiográfica ao se colocar marcadores radiopacos na direção das perfurações. Esta guia deve ser colocada na boca em posição antes da radiografia ou tomografia; auxílio técnico na confecção da prótese definitiva (Fig. 5).

Segundo Martins Filho & Campos (2003), o guia cirúrgico pode ser descrito como um aparelho que auxilia na instalação e localização dos implantes osseointegráveis durante a fase cirúrgica, podendo-se obter a angulação e inclinação adequados dos implantes (Fig. 7). Durante o planejamento, devem-se levar em conta os princípios protéticos e oclusais da prótese, pois o posicionamento e a angulação do implante são influenciados pela estrutura óssea, dentes adjacentes, tipo de prótese, contorno protéticos, direção das forças oclusais e forma de retenção da prótese. Uma angulação inadequada do implante pode influenciar na reconstrução protética, levando ao fracasso do tratamento.

Segundo Parel & Funk (1991 apud Martins Filho & Campos 2003), este deve ser planejado de maneira a ser facilmente colocado e projetado com boa visibilidade cirúrgica e sem limitação de acesso ao sítio cirúrgico.

Para que se obtenha um resultado estético favorável, é importante durante o plano de tratamento a comunicação entre o cirurgião e o protesista. A determinação da posição final da restauração para que se faça um trabalho no sentido contrário, ou seja, o planejamento reverso, no qual se determina a posição do implante através da forma final da prótese, é crucial para que se possa esperar o melhor resultado, tornando-se indispensável à confecção de um guia que tenha como finalidade direcionar adequadamente as perfurações durante o ato cirúrgico, o qual pode ser obtido através de modelos de estudo articulados (HIGGINBOTTOM, WILSON, 1996 apud BOTTINO et al., 2006)

Portanto é de fundamental importância a utilização de uma guia cirúrgica que irá ditar a posição do implante no sentido Vestibulo-lingual/palatino, mesio-distal e ocluso-apical. De acordo com TOUATI, GUEZ SAADOUN (1999) a seleção e a posição do implante é definida pela coroa.

SPEAR (1999) relata que a crista óssea, em condições normais, situa-se a 2 milímetros apical em ralação à junção amelocementária. SAADOUN (1997) relata que a referência para a posição corono-apical do implante em regiões estéticas é a altura vestibular da margem gengival da futura coroa protética. No caso de coroas unitárias, os implantes deverão estar de 2 a 3 mm para apical A guia cirúrgica dará esta informação durante a cirurgia ou a linha amelocementária dos dentes adjacentes

Tipos de implantação: imediata, precoce ou tardia?

Seibert (1993) citou que a retenção prolongada de um dente com inflamação aguda em seu aparato de inserção causa perda desnecessária de osso alveolar, e cria uma deformidade no rebordo que poderia ser prevenida ou deduzida pela extração precoce do dente.

Os possíveis motivos para exodontia incluem: tratamentos endodônticos e/ou protético mal sucedidos, com patologias periapicais extensas, fraturas ou reabsorções radiculares e cáries extensas, com invasão do espaço biológicos, que impossibilita a adequada restauração, doença periodontal avançada; ou uma combinação desses fatores. A quantidade de paredes ósseas alveolares remanescentes e de osso sadio apicalmente ao alvéolo para ancoragem do implante são fatores importantes na condição de uma adequada estabilização inicial do implante e um processo de reparação alveolar sem grandes complicações, e por isso são determinantes na possibilidade ou não da instalação imediata do implante no sítio da extração (SALAMA & SALAMA, 1993)

Ao se preservar suporte ósseo vestibular e a arquitetura dos tecidos mucogengivais, haverá uma emergência mais natural da prótese, juntamente com seus tecidos periimplantares e uma melhor harmonia com dentes e tecidos circunjacentes (ROSENQUIST & GRENTHE, 1996).

Importante notar também, que a presença do implante no interior do alvéolo fornecerá um suporte para as paredes ósseas alveolares, estimulando um processo de reparo e prevenindo a reabsorção e colapso do rebordo que normalmente ocorrem após a exodontia (MISSIKA et al., 1997).

Segundo Saadoun & Landsbert (1997), na implantação imediata o implante é instalado seguida a extração dentária e implantação tardia, o procedimento de colocação do implante é adiado até que o tecido mole tenha cicatrizado, aproximadamente de seis a oito semanas após a extração.

A instalação imediata do implante gera uma redução no período de tratamento uma vez que a cicatrização do alvéolo acontece ao mesmo tempo da osseointegração (CAVICCHIA e BRAVI, 1999).

A possibilidade da instalação imediata do implante no interior do alvéolo deverá ser considerada, principalmente na região anterior da maxila, quando for detectada a presença de um dente com prognóstico desfavorável, a fim de se evitar que ocorra uma reabsorção alveolar que poderá ser prejudicial à estética (ZITZMANN & MARINELLO, 1999).

Segundo Salama et al (2001 apud Rosa et al., 2003), a chave para o sucesso da instalação imediata de um implante é uma avaliação do prognóstico dos tecidos moles adjacentes, no qual o sucesso estético dependerá da extração atraumática e da ausência de danos ao aparelho de inserção.

Para um resultado satisfatório, na indicação da implantação imediata, não deve haver infecção ativa, e deve haver pelo menos 3 mm de osso além do ápice do alvéolo para estabilidade inicial e não deve haver grande área de recessão gengival. O implante imediato implicará na manutenção da forma da interface restauradora gengival, na preservação do osso e contorno gengival, na otimização do comprimento do implante usando o tecido ósseo residual, na estabilidade primária e cicatrização com completa osseointegração, na porção cervical da coroa provisória mimetizando o perfil de emergência do dente extraído, na inserção imediata do provisória, beneficiando psicologicamente o paciente, e na colocação da restauração definitiva após seis meses ao invés de nove a doze meses (BETIOL et al., 2005).

Kan et al (2003 apud Tostas et al., 2007) em um estudo clínico avaliaram a taxa de sucesso, a resposta dos tecidos periimplantares e os resultados estéticos de trinta e cinco implantes imediatos com restaurações unitárias provisórias imediatas. As restaurações finais foram colocadas 6 meses após a implantação e os pacientes foram avaliados clinicamente e radiograficamente no ato de implantação, após 3, 6 e 12 meses. Aos 12 meses de acompanhamento pós-operatório, todos os implantes encontravam-se osseointegrados. As médias das alterações do nível da margem gengival vestibular e dos níveis da papila mesial e distal, do pré-tratamento ate os 12 meses de observação pós-operatória, foram respectivamente: -0,55mm (+/-0,53mm), -0,53 (+/-0,39mm) e -0,39mm (+/- 0,40mm). Apesar das alterações ósseas marginais e no nível gengival terem sido estatisticamente significantes do pré-tratamento até os 12 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, todos os pacientes mostraram-se muito satisfeitos com os resultados estéticos.

Os resultados do estudo clínico prospectivo de Covani et al. (2004 apud Tostas et al., 2007) obtidos a partir de uma amostra de cento e sessenta e três implantes de superfície rugosa imediatos associados a restaurações provisórias unitárias imediatas em noventa e cinco pacientes, mostram que em pacientes submetidos a avaliações clínicas e radiográficas anuais, após quatro anos de observação, a taxa de sucesso cumulativo foi de 97%, com preservação da altura e da espessura do rebordo alveolar, além de reduzir o tempo do tratamento restaurador. Cinco implantes foram perdidos.

O implante unitário imediato à extração dentária representa uma técnica potencialmente viável e bastante vantajosa para a região anterior da maxila, desde que bem indicados, planejados, e cuidadosamente executados.

Aspectos teciduais

Papilas

Atualmente a estética tem emergido como fator fundamental, levando cirurgiões e protesistas, já a considerá-la em um estágio inicial do plano de tratamento.

O biótipo gengival, gengiva espessa ou gengiva fina, afeta a dimensão do tecido periodontal. A forma dos dentes naturais, também influencia nessa relação entre tecidos duros e moles; quanto mais quadrada à forma dos dentes, mais fácil de obter boa estética. Dentes de forma triangular representam um fator de risco, especialmente em virtude da necessidade de regeneração ser maior nessas situações e a posição do implante ter que ser mais precisa.

A relação vertical do nível da crista óssea foi avaliada por TARNOW ET AL, que demonstraram sua importância para a boa manutenção dos tecidos moles. Quando à distância entre o ponto de contato e a crista era de 5 mm a formação da papila ocorria em 98% dos casos. Com mais de 6 mm, a papila aparecerá em 56% dos casos e com 7 mm 27% ou às vezes até ausente.

Avaliando a importância da distância horizontal periimplantar e a sua relação com dentes adjacentes foi observada que quando esta diminui, aumenta a perda óssea. TARNOW ET AL estudaram o efeito da distância entre implantes, avaliando a dimensão lateral para a perda da crista óssea. Os autores observaram que quando a distância entre 2 implantes era igual ou menor, havia maior nível de reabsorção da crista óssea entre eles.

TOUATI, ao invés de abutments convencional, sugeriu uma modificação na seqüência convencional, colocando a restauração provisória no segundo estágio cirúrgico. Para induzir a morfologia correta de formação dos tecidos. Para o autor, a forma e o tamanho dessa restauração gerenciam os tecidos moles que são dinâmicos e têm um melhor potencial de regeneração. Os tecidos cicatrizados com um guia alcançam cicatrização da papila e uma maturação natural precoce (Fig. 10, 11, 12 e 13).

SMALL E TARNOW demonstraram em seu trabalho haver uma maior reabsorção ao redor dos cicatrizadores de largo diâmetro comparado com os de pequeno diâmetro. A preocupação com a completa cicatrização dos tecidos gengivais e, consequentemente, com uma ótima estética tem levado os autores a uma antecipação da colocação dos provisórios.

No aspecto vertical (ápico-coronal) PHILIPS e COIS, SAADUN, LE GALL e TOUATI, sugeriram que se colocassem os implantes a 3 mm apical da linha da gengiva marginal ou a 2 mm da junção cemento-esmalte (JCE) do dente adjacente.

Ausência de Mucosa queratinizada

De acordo com LOUISE e BORGHETI, a presença de uma faixa de mucosa queratinizada com cerca de 5 mm de altura, permite uma otimização da estética pela realização de limites submucosos, que não deixam visíveis os limites protéticos, pela manutenção da textura e tonalidade tecidual em harmonia com o periodonto dos dentes adjacentes, por possibilitar a colocação de cicatrizadores com perfil de emergência e por favorecer o restabelecimento de uma linha gengival festonada, com presença de papilas, evitando variações na altura coronária.

Excetuando os casos em que a falta de mucosa queratinizada impede ou dificulta a realização das técnicas de higiene bucal, a indicação da cirurgia plástica periimplantar é essencialmente estética. Esta pode ser realizada antes da implantação, e é justificada quando o objetivo for recriar um meio tecidual favorável para facilitar o manejo dos tecidos e a cicatrização nos sítios estéticos (SEIBERT JS, SALAMA H.)

NEMCOVSKY & SERFATY (1996) citaram que a aparência dos tecidos moles agora é tão importante para o resultado estético final quanto à aparência da própria restauração implanto-suportada. Aspectos mucogengivais, como a saúde dos tecidos periimplantares, a presença das papilas interproximais e, a quantidade de suporte ósseo vestibular, são fatores que devem estar em harmonia com os tecidos duros e moles dos dentes adjacentes

Condicionamento gengival prévio ao segundo tempo cirúrgico

O condicionamento gengival otimiza a estética, a biologia e a função da prótese, sendo um procedimento simples, sem custo adicional para o profissional que deve escolher uma técnica adequada avaliando suas vantagens e desvantagens como também suas indicações. (OLIVEIRA, Jonas Alves de et al., 2002). É uma das condutas clínicas mais simples e satisfatórias para que se possa obter a estética tão desejada em prótese sobre implante

O conhecimento anatômico e fisiológico dessa estrutura é de fundamental importância para possibilitar a sua manipulação. O tecido gengival suporta forças de compressão suaves, que permitem delinear o perfil de emergência. Uma hiperplasia fisiológica é observada em resposta à agressão tecidual induzida pela compressão gengival (GUTIÉRREZ et al., 1999).

Considerando a necessidade estética na reabilitação com implantes osseointegrados e a possibilidade de manipulação do tecido gengival, foi proposta a técnica de condicionamento gengival prévio ao segundo tempo cirúrgico, visando estabelecer precocemente o contorno gengival e a formação de papilas com segundo tempo cirúrgico menos invasivo.

Para a realização do condicionamento gengival, é necessária uma altura mínima de tecido gengival sobre a plataforma do implante. Para a realização desta técnica, foi estabelecido como padrão uma espessura de 3 mm como indicado por tarnow et al. (1996), para permitir o restabelecimento das estruturas periimplantares (epitélio sulcular, epitélio juncional e fibras conjuntivas). De acordo com SANAVI et al. (1998) e ALPERT (1994), a inserção das estruturas periimplantares são semelhantes ao dente natural, aproximadamente 3mm. Nos casos de espessura insuficiente do tecido gengival sobre a plataforma do implante, foi indicado o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pela sua característica de aumento de volume do tecido gengival (Harris, 1997, SILVERSTEIN, 1994; LANGER, LANGER, 1985).

A técnica do condicionamento gengival por indentação simplifica o segundo tempo cirúrgico, permitindo o delineamento do contorno e formação de papilas numa fase prévia ao segundo tratamento cirúrgico (Figuras 8A, 8B, 8C e 8D). A reabertura cirúrgica gera perda tecidual e necessita de um período de cicatrização de 6 a 8 semanas (CHEE et al., 1997), além do uso do cicatrizador, que possui dimensões diferentes do dente, exigindo uma posterior prótese provisória para criar o perfil de emergência (POTASHNICK, 1998; NEALE, CHEE, 1994).

O princípio desta técnica é gerar uma hiperplasia fisiológica no local devido à agressão tecidual provocada pela compressão gengival, semelhante aos métodos de condicionamento gengival amplamente empregados em PPF na área de pôntico, e com comprovação clínica e histológica de sucesso (GUTIÉRREZ et al., 1999; TRIPOKADIS, CONSTANTINIDES, 1990).

A inflamação gengival não causou sinais de inflamação e/ou infecção envolvendo o tecido gengival nos casos realizados, bem como comprometimento da osseointegração dos implantes (GUTIÉREZ et al., 1999).

Esta é uma técnica conservadora e segura, pois elimina a perda tecidual decorrente da fase de reabertura e condiciona o tecido gengival presente sobre a plataforma do implante na confecção do perfil de emergência.

Modificações da técnica de Moldagem para cópia dos tecidos periimplantares

Também chamada de “Moldagem do perfil de emergência” é uma das principais considerações a respeito da estética em reabilitações implantossuportadas é reservada ao posicionamento dos tecidos gengivais, que devem se aproximar ao máximo da condição natural. Apesar da possibilidade de manipulação dos tecidos periimplantares, a maioria das técnicas de moldagem não copia satisfatoriamente os mesmos.

Esta manipulação gengival é realizada através de alterações no contorno do elemento provisório por desgaste ou deposição de resina acrílica ou compósitos. Esta fase ocorre após o segundo estágio cirúrgico e permite a obtenção de um perfil de emergência adequado para a restauração definitiva. No entanto, a técnica de moldagem de transferência convencional não copia fielmente o perfil de emergência (PARANHOS, OLIVEIRA, 2001), porque após a remoção do provisório os tecidos gengivais adaptam-se rapidamente ao contorno do transferente (COBB ET AL., 1999). Isso impede a obtenção de um modelo preciso, tornando difícil a confecção de uma prótese ajustada pelo técnico. A moldagem inadequada do perfil de emergência ou, ainda, a ausência do mesmo, podem levar à distensão exagerada do tecido gengival durante a instalação da prótese, com conseqüente desconforto do paciente (ATTARD, BARZILAY, 2003).

Os implantes normalmente possuem um diâmetro mais estreito do que o da coroa do dente que irá substituir. Especialmente em dentes superiores-anteriores, é comum que fiquem posicionados ligeiramente para a palatina em relação ao posicionamento ideal do dente a ser reposto. Isso torna necessária a construção de uma coroa provisória que permita a criação de um perfil de emergência protético adequado, o que dá mais naturalidade ao dente artificial. (Figuras 9A, 9B, 9C, 9D, 9E e 9F).

Assim, no momento da construção da coroa definitiva, é importante registrar no modelo de trabalho o perfil emergencial estabelecido na coroa provisória, de forma a permitir ao laboratório construir uma coroa com perfil semelhante. (COELHO, A B.; MIRANDA, J.E & PEGORARO 1997.

Enxerto de tecido Conjuntivo

Segundo a terminologia da ACADEMIA AMERICANA DE PERIODONTIA (1996), um enxerto é qualquer tipo de tecido ou órgão utilizado para implantação ou transplante.

Algumas técnicas utilizadas para solucionar defeitos periodontais, como o enxerto de conjuntivo são atualmente utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole periimplantar, tais como ausência de tecido ceratinizado, alteração da papila, perda de espessura de tecido mole e exposição do componente protético. Contudo, as características biológicas dos tecidos periimplantares e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente devem sempre ser consideradas no planejamento (MULLER et al., 2000).

Edel (1975) foi o primeiro a propor a técnica do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de tecido ceratinizado e para melhoria dos resultados estéticos. Langer & Calagna (1980) mencionaram esta técnica objetivando o recobrimento radicular. Posteriormente, Langer & Langer (1985), popularizaram a técnica com uma publicação sobre o emprego do tecido conjuntivo

O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial de acordo com Pelegrine et al. (2006), pode ser realizado previamente à instalação dos implantes, durante a cirurgia de instalação ou na reabertura do implante. A escolha do tempo propício é dependente do biótipo periodontal e da previsibilidade de sucesso. Em pacientes apresentado biótipo gengival fino é aconselhável a realização da enxertia antes da instalação do implante, e em casos de implantação imediata tal enxertia pode ser realizada em conjunto com a exodontia e instalação do implante. A conversão do biótipo periodontal utilizando enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem sido previsível, resultando na formação de um tecido genvival mais resistente à recessão (Kan et al., 2005).

Atualmente, esta técnica é considerada padrão em cirurgia plástica, tanto na periodontia como na implantodontia (Edel, 1995), devido a sua utilização permitir um duplo suprimento sanguíneo do enxerto e minimizar problemas relacionados à coloração do enxerto após a cicatrização (Evian et al., 2003). Em 1980, Maynard & Wilson correlacionaram o tipo periodontal, descrito como fenótipo gengival.

O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) foi introduzido na periodontia por EDEL em 1975, com o objetivo de aumentar a espessura do tecido ceratinizado. Este tecido, oriundo da gengiva ou do palato é capaz de induzir a ceratinização a partir das células Epiteliais proliferando sobre o SCTC no sítio receptor (EDEL & FACCINI, 1977, EDEL, 1995). DE ACORDO COM shibli ET AL. (2004) em situações nas quais o aumento do tecido mole e da faixa de gengiva ceratinizada é necessário, o tratamento de escolha é a utilização do SCTG (Figuras 10A, 10B, 10C e 10D).

Reposições parciais

As reposições parciais são menos favoráveis a individualização dos dentes por apresentarem, normalmente, maiores perdas ósseas horizontais e verticais. Outro fator negativo é a crista óssea plana que se encontra entre os implantes após as suas colocações, não sendo possível a obtenção de papila.

Em uma visão MÉSIO-DISTAL, uma distância menor do que 3.0mm entre esses implantes trará uma expectativa do osso interproximal mais apical do que o nível da plataforma dos implantes, com uma papila reduzida ou não existente. Uma distância de 3.0mm entre os 2 implantes resultará em uma altura óssea aproximada, no nível da plataforma dos implantes. Esta situação (especialmente em gengivas altamente festonadas) resultará em um déficit de papila, já que nestes casos, normalmente, os implantes são posicionados mais para apical do que o nível ósseo do dente adjacente. Somente uma distância entre implantes maior do que 3.0mm pode manter uma crista óssea acima da plataforma dos implantes.

Se houver a associação de perda parcial com linha de sorriso alta, a situação torna-se extremamente desfavorável e difícil, exigindo etapas de reconstituição de tecidos mole e duro remanescentes. (ALBEKTSSON T. HANSSON T; LEKHOLM).

Seleção correta do implante

Desde que a estabilidade primária depende diretamente da superfície de contato entre implante e osso, várias características morfológicas tem sido recomendada, incluindo a convergência ou forma anatômica do corpo do implante, o espiral duplo como meio de melhorar o contato da superfície osso/implante e o comprimento deve ser, de preferência, suficiente para assegurar o máximo de ancoragem e uma relação favorável coroa/implante, prevenindo o sistema de criar um efeito de alavanca móvel (TOUATI & GUEZ, 1997).

A introdução de diâmetros de plataforma de implantes tem ajudado a otimizar a restauração em pacientes com perda de dentes unitários. Por exemplo, implantes de plataforma reduzida, 3.3mm têm facilitado a reposição de dentes como os incisivos laterais superiores e incisivos inferiores. A plataforma extendida, 5.0mm é usada para molares e algumas vezes pré-molares, desde que haja volume ósseo suficiente para ancorar este implante. A plataforma regular, 3.75mm ou 4.0mm é o mais comumente usado dos 3 tipos de plataforma disponíveis.

A seleção de componentes apropriada para repor um dente depende de vários fatores como espaço entre os dentes adjacentes, espessura óssea, tamanho da raiz e a sua anatomia (Fig. 11). (PALACCI, 2000).

Efeito Morse Taper

Plataform shifting é uma das mais recentes soluções estéticas, concentradas no realce da promoção da saúde e estética gengival. Platform shifting é o conceito de “redução” de plataforma de implante para aumentar o volume de tecidos moles e de sangue fornecido a tecidos moles, em redor da plataforma do implante durante o tratamento (Fig. 13).

Segundo BOZKAYA; MÜFTÜ (2005) a confiabilidade e a estabilidade do mecanismo de conexão do implante com o pilar protético são um pré-requisito essencial para o sucesso a longo prazo dos implantes dentais. Complicações como perda de torque e fraturas nos parafusos de retenção são comuns nos sistemas de hexágono externo. Sistemas de conexão cone Morse oferecem grande resistência (Tabela I).

Segundo SIAR; TOH; SEIZ; ALI (2005), o alto índice de sucesso clínico dos implantes com conexão cone Morse é atribuído à ausência de gap na interface implante-abutment e saúde dos tecidos moles periimplantares. A ausência do gap é responsável por promover um aumento na estabilidade dos tecidos moles periimplantares e dessa forma manter a estética gengival ao longo dos anos.

A remodelação do osso ocorre a uma distância específica do “microgap” da interface implante-abutment. Alguns estudos têm mostrado que a remodelação do osso pode estar biologicamente relacionada às bactérias que colonizam esta região em implantes de 2 estágios com subseqüente inflamação. O osso é reabsorvido em uma média de 1,72 mm 6 meses após a colocação do implante. Vários estudos têm demonstrado que a reabsorção da placa óssea e tecidos moles na face bucal/vestibular ocorre extensivamente. Este evento fisiológico pode comprometer os resultados estéticos, assim como acarretar problemas fonéticos e de impactação alimentar. A colocação de implantes imediatos podem evitar o colapso do osso; entretanto, após a colocação do abutment no segundo estágio, pode resultar no restabelecimento do espaço biológico e comprometer o resultado estético. (Brånemark P-I, Hansson BO,Adell R, et al. Osseointegrated Implants in the treatment of the edentulous jaw. (Experience).

Os implantes cone Morse (Morse taper) foram usados para melhorar e manter tecido ósseo e tecidos moles. São alguns de seus benefícios: melhor distribuição e transmissão da força ao longo do implante com o tecido ósseo; redução do gap, com diminuição da possibilidade de invasão bacteriana na interface implante-abutment; ausência de afrouxamento de parafusos e; maior praticidade de encaixe nos momentos de moldagem. Há também uma pequena quantidade de desvantagens. (Tabela II). (Nery J. Conexões protéticas, em implantodontia, implantnews. 2005).

No que diz respeito à microinfiltração parece óbvio que os implantes cone Morse tenham uma infiltração diminuída, mas são necessários trabalhos de pesquisa mostrando qual a vantagem desse aspecto na preservação da integridade do espaço peri-implantar, pois ainda não existe comprovação na literatura mundial nesse aspecto. (Figura 14).

A união permanece e se mantém de forma eficiente mesmo quando a força aplicada para a inserção cessa> a força de união evita que o cone macho seja removido do cone fêmea, mesmo ao tentar girá-lo ou aplicar uma força axial. Um aperto adequado dos cones garante que tal “travamento” seja um sistema seguro e natural para o parafuso que une o abutment ao implante. O ângulo para existir o efeito Morse é normalmente, de 3 a 8 graus. (Figura 14).

É importante destacar que um mínimo de 3.0mm de tecido mole é necessário em torno do implante para acomodar um adequado espaço biológico. Na ausência deste, o tecido ósseo reabsorve sem considerar a geometria do implante.

Vários estudos tem investigado a quantidade de remodelação do osso ao redor do implante de 2 estágios carregados após o tempo padrão com os de carga imediata. Houve uma variação de reabsorção entre esses 2 grupos com uma variação de 1.72 a 3.00 mm. A média de reabsorção óssea nas implantações com cone Morse, entre 18 e 36 meses foi de 0.78mm. Desse modo, este estudo mostra casos clínicos de carga imediata inseridos em alvéolos frescos, com um acompanhamento de 18 a 36 meses. Os resultados desses estudos sugerem que, na carga imediata, os implantes de cone Morse podem preservar os tecidos moles e duros e, portanto, podem fornecer um melhor resultado estético. (LUIGI CANULLO, GIULIO RASPERINI., 2007)

Observações histológicas e radiográficas sugerem que as dimensões biológicas dos tecidos duros e moles existem ao redor de implantes e se extendem apicalmente a partir da interface implante-abutment. Evidências radiográficas do desenvolvimento da dimensão biológica pode ser demonstrada pelo reposicionamento vertical da crista óssea e subseqüente aderência do tecido mole ao implante, quando este é exposto ao meio oral através dos componentes protéticos.

Pequenas mudanças na crista altura da crista óssea, seguindo a restauração dental não afetam negativamente o sucesso da restauração implantosuportada a longo prazo na maioria dos casos. Perdas óssea de 1.5 a 2.0mm abaixo da junção implante-abutment após 1 ano da restauração ocorrem e normalmente, são dependentes da localização da junção entre implante-abutment relativas à crista óssea. (RICHARD J. LAZZARA, STEPHAN S. PORTER., prd 2006)

Posicionamento 3-D do implante

A posição e a angulação dos implantes instalados determinam a qualidade da reconstrução protética e se elas forem desfavoráveis, podem causar dificuldades na confecção da prótese, provocando prejuízos funcionais na fonação, deglutição, mastigação e desconforto pela invasão do espaço da língua e causando, principalmente, prejuízo estético.

Para alcançar uma estética ideal com implantes, muitos parâmetros são importantes. O posicionamento correto do implante é um fator chave, junto com o estabelecimento de um ótimo volume de osso e tecido mole (Figuras 14A, 14B e 14C)

A posição ótima do implante é no centro do dente a ser reposto, 1.5 a 2.0 mm mais palatal do que o esperado perfil de emergência da margem da coroa. (UELI GRUNDER, J. Periodontics Restorative dent 2005)

É importante considerar que uma certa quantidade de reabsorção óssea ocorre ao redor do implante, tão logo este esteja em contato com o meio oral. Na média, o nível do contato osso-implante está ao redor de 1.5 a 2.0mm abaixo da cabeça do implante, pouco tempo após a exposição do implante. Esta reabsorção óssea também ocorre em uma direção horizontal. Com uma média de 1.3 a 1.4mm. Com estes conhecimentos em mente, um posicionamento 3-D ideal pode ser descrito (TARNOW et al)

Em uma observação MÉSIO-DISTAL, em implantações unitárias, devido à perda óssea descrita, a distância entre um implante e o dente, não deve ser menor do que 1.5mm. Se esta distância mínima não for mantida, a perda da crista óssea na região do interproximal, junto ao dente, será perdida, com conseqüente perda de papila. Agora, em uma observação BUCO-LINGUAL, também em implantações unitárias, estes mesmos 1.5mm de reabsorção (cratera) ocorrerá no lado bucal da plataforma do implante. Portanto, para evitar perda do osso alveolar bucal em altura, a cabeça do implante, deve estar a pelo menos 2.0mm da placa óssea bucal. Se essa espessura óssea não está disponível, parte da tabua óssea vestibular será reabsorvida, com conseqüente risco de recessão gengival. (UELI GRUNDER, J. Periodontics Restorative dent 2005).

DISCUSSÃO

Por muito tempo, o sucesso do tratamento com implantes osseointegráveis esteve relacionado somente com a previsibilidade de sua osseointegração e a sua reabilitação funcional da mastigação. Atualmente, a preocupação da maioria dos pacientes que se submetem a esse tipo de tratamento está diretamente ligada à estética do sorriso, desafiando a odontologia contemporânea.

A reabilitação com implantes dentários possui muitas varáveis que necessitam de cuidados especiais. Um aspecto que merece atenção é a reabilitação em áreas estéticas, onde se devem avaliar as alterações na região da crista óssea em torno de implantes bem como suas conseqüências em relação ao tecido mole, objetivando superar as expectativas estéticas dos pacientes. A interface osso implante tem se mostrado favorável quando a estabilidade primária e o controle de micromovimentos são alcançados.

CONCLUSÃO

Um planejamento incorreto pode acarretar em fracassos estéticos e funcionais irreversíveis gerando ao paciente, além de outros inconvenientes, um desconforto muito grande e um descontentamento estético.

Alguns aspectos são fundamentais na obtenção da estética e funcionalidade adequadas. A importância destes aspectos se faz presente principalmente nas restaurações com implantes em áreas estéticas. O planejamento quando bem executado, é uma alternativa segura para obtenção de resultados estéticos satisfatórios, já que o fracasso deste passo pode acarretar fracassos estéticos e funcionais irreversíveis gerando ao paciente, além de outros inconvenientes, um desconforto muito grande e um descontentamento estético. Deve ser feita uma seleção dos casos corretamente, permitindo que sejam preservados tecido ósseo e gengival, estruturas indispensáveis para o sucesso do tratamento.

A reabilitação oral de pacientes parcialmente edentulos e com possibilidade da colocação de implantes osseointegráveis, revolucionou e expandiu os horizontes da odontologia. para estes pacientes com perdas parciais, o planejamento dos casos passou a ter uma importância maior, pois além da função a possibilidade de uma boa estética, passou a ser um conforto psicossocial para o paciente, bem como todos os passos

Entretanto, o implante dental, assim como outras terapias está sujeito a morfologia local e muitas outras variantes que implicarão num melhor ou pior resultado estético. Estas variantes, como listadas acima, fazem parte de um conjunto de medidas que o implantodontista deve levar em consideração para conseguir o melhor resultado estético para seu paciente.

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