INFLUÊNCIA DO POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL DO IMPLANTE NA OTIMIZAÇÃO DO RESULTADO ESTÉTICO

1. RESUMO:

A busca da estética na reabilitação bucal do paciente tem se constituído um desafio para cirurgiões e protesistas, levando-se em consideração a reabsorção progressiva do osso alveolar que ocorre a longo prazo. A necessidade estética de que o implante seja igual ao dente perdido e que seja natural é o maior desejo de quem busca a reabilitação com implantes, principalmente na região anterior da maxila. Para a obtenção desta estética é necessário um posicionamento tridimensional ideal da fixação, tendo como consequência contornos de tecido mole estáveis e estéticos, fazendo-se necessário quantidade e qualidade adequadas do tecido ósseo.
A proposta deste trabalho, é mostrar através da revisão de literatura o posicionamento ideal do implante tridimensionalmente, orientando o profissional Cirurgião Dentista no planejamento de cirurgias de  implantes com ênfase na estética de regiões anteriores para otimização dos resultados finais.

Palavras-chave: implantes, posicionamento tridimensional, estética

SUMMARY:

The search for aesthetics in oral rehabilitation of the patient has been a challenge for surgeons and prosthetists, taking into account the progressive resorption of the alveolar bone that occurs in the long term. The necessity of aesthetic implant that is equal to the lost tooth and that is natural is the greatest desire of those seeking rehabilitation with implants, especially in the anterior maxilla. To obtain this it is necessary aesthetic three-dimensional positioning ideal setting, resulting soft tissue contours and aesthetic stable, making it necessary adequate quantity and quality of bone tissue.
The purpose of this paper is to show through the literature review the optimal implant positioning three-dimensionally, guiding the professional Dentist in planning implant surgery with an emphasis on aesthetics regions prior to optimization of the final results.

Keywords: implants, three-dimensional positioning, aesthetic

2. INTRODUÇÃO:

Em estudos iniciais, o uso de implantes osseointegrados se restringia à arcos totalmente edêntulos, devolvendo ao paciente o componente funcional, não sendo a estética um fator preponderante. (DIAS et al., 2006; SILVA et al.,2011)

Ao longo dos anos, os pacientes tornaram-se mais exigentes não procurando somente a implantodontia para devolução de função, mas também como soluções de seus problemas estéticos, assim a implantodontia tem apresentado novas técnicas cirúrgicas, novos intermediários protéticos e uma maior valorização da estética. Dependendo do posicionamento do implante, ocorre a longo prazo uma maior perda óssea, e consequentemente uma perda de tecido mole de sustentação, o que pode comprometer drasticamente a estética das reabilitações, principalmente em regiões anteriores.(SILVA et al, 2011)

A presença de papila interproximal é essencial para um resultado de restauração protética em elementos anteriores e sua ausência pode caracterizar problemas fonéticos, impactação alimentar, além de desconfortos. Na ausência deste tecido, não ocorre o completo preenchimento dos espaços interproximais e o surgimento de espaços vazios chamados de “black spaces” trazendo um aspecto artificial quando da restauração de mais de um elemento protético, com características estéticas associadas à doença periodontal. (MENDES & OTTONI, 2005; NERY, 2010)

O biótipo gengival, gengiva espessa ou gengiva fina, afeta a dimensão do tecido periodontal. A forma dos dentes naturais também influência nessa relação entre tecidos duros e moles, quanto mais quadrada a forma dos dentes, mais fácil de se obter boa estética. Dentes de forma triangular representam um fator de risco, especialmente em virtude da necessidade de regeneração da papila ser maior nessas situações e a posição do implante ter que ser mais precisa. (REBOLLAL, 2006)

Para se obter um posicionamento tridimensional ideal de implantes osseointegráveis, se faz necessário avaliar todos os fatores anatômicos, biológicos, cirúrgicos e protéticos, tendo assim um melhor resultado estético e funcional. (CARVALHO et al, 2006; DEMUNER et al., 2007)

Após a exposição do implante na cavidade oral, observa-se uma perda peri-implantar de 1,5 à 2,0mm no primeiro ano após a instalação da prótese e 0,1mm nos anos seguintes. (GRUNDER et al, 2005; SILVA et al, 2011)

3. REVISÃO DA LITERATURA                                                                                                             

A reabilitação oral com próteses implanto-suportadas tem se tornado um procedimento freqüente na clínica odontológica. (REBOLLAL, 2006)

O grande desafio da Odontologia tem sido o de devolver ao paciente edêntulo não somente a fonética e função, mas sim, preservar a integridade das estruturas nobres intrabucais além de recuperar  a funcionalidade do sistema estomatognático do paciente e principalmente a estética. (CARVALHO et al, 2006; MENDES & OTTONI, 2005; MORAES JR, 2005; NERY, 2010)

Inicialmente, o uso dos implantes osseointegrados se restringia às regiões anteriores de arcos totalmente edêntulos onde eram instaladas fixações que suportariam uma prótese, desenvolvendo ao paciente o componente funcional, não sendo a estética um fator preponderante. Com a evolução da técnica, os implantes passaram a ser indicados para regiões com ausência dentárias parciais e unitárias. (DIAS et al., 2006)

A estética tem sido um fator dominante no direcionamento do desenvolvimento da Implantodontia envolvendo, além da anatomia do dente a ser substituído, a aparência saudável e harmônica do tecido periimplantar. ( MERHY et al, 2012)

Apesar das atuais tecnologias odontológicas permitirem a confecção de próteses bastante semelhantes aos dentes naturais, os tecidos mucoso e ósseo ao redor das restaurações nem sempre podem ser regenerados. (REBOLLAL, 2006)

O sucesso das reabilitações na região anterior, exige não apenas a osseointegração do implante, mas, principalmente, o posicionamento tridimensional ideal do implante e o contorno de tecidos moles estáveis e estéticos, além de suas manutenções a longo prazo. (MANFRO, 2008; SILVA  et al, 2011)

A colocação do implante na posição tridimensional correta é muito importante para um resultado funcional e estético otimizado. (BUSER, 2010)

A posição do implante e da restauração protética estão diretamente ligados com o sucesso do implante, unindo-se a um correto diagnóstico e planejamento. (CAMPOS & MARTINS, 2003)

Quando uma elemento é perdido e junto seu rebordo alveolar, além de haver a inviabilização da instalação de um implante em uma posição tridimensional ideal, ocorre atrofia gengival, com perda das papilas interproximais, comprometendo o resultado estético final, não satisfazendo a expectativa do paciente e do próprio profissional. (MORAES JR et al., 2005)

É necessário ter um protocolo, criteriosamente elaborado, com conhecimento, discernimento e competência para se conseguir a excelência em implantes osseointegrados, garantindo saúde e estética para os tecidos peri-implantares, com formação de papila e longevidade do tratamento restaurador. (MENDES & OTTONI, 2005).

Figura 01: sucesso do tratamento do elemento 21 com posicionamento correto do implante, e consequentemente, formação de papila gengival, mucosa com coloração e anatomia semelhantes aos dentes adjacentes.( MENDES & OTTONI, 2005).

3.1. Avaliação e pré requisitos:

A avaliação de sucesso de um implante não pode basear-se apenas na contagem dos implantes que permanecem nas arcadas dos pacientes. O sucesso da estética nas reabilitações implanto-suportadas está diretamente relacionado a um correto diagnóstico e a um plano de tratamento adequado. A história médica do paciente, a preparação dos sítios com qualidade e quantidade de tecidos duros e moles, o tipo de cirurgia de implantação e a destreza e qualificação do profissional são fatores que determinarão o posicionamento ideal, a localização, o número e a orientação dos implantes, resultando em um prognóstico mais favorável para a futura prótese implanto-suportada. A avaliação das condições ósseas é tão importante para a instalação do implante quanto às condições da mucosa, pois  a longo prazo  isso influenciará na existência e manutenção do suporte ósseo. (CAMPOS & MARTINS, 2003; MENDES & OTTONI, 2005; NICOLETTI et al, 2008; REBOLLAL, 2006)

A estética do setor anterior superior dependerá da adequada integração de três componentes: osso, gengiva e dente.(NICOLETTI et al, 2008)

Para se alcançar um posicionamento ideal, são necessários exames clínicos, radiográficos, avaliação tomográfica, analise de modelos de estudo montados em articulador semi-ajustável, enceramento diagnóstico, planejamento e confecção de guia cirúrgico. (BOTTINO et al., 2006; CARVALHO et al., 2006)

A utilização de imagens sobretudo tomografias computadorizadas, representam adjuvante importantes (CARVALHO et al., 2006; NERY, 2010; NICOLETTI et al, 2008)

Figura 02: tomografia computadorizada, mostrando quantidade óssea, com visão panorâmica, oclusal e em cortes, mostrando espessura óssea.( pesquisa através do google: imagens de tomografia para implantes: www.papaizassociados.com.br)

Em relação ao sistema peri-implantar é sempre importante que a área tenha uma quantidade de tecido ósseo suficiente para que o implante fique em uma posição que favoreça o perfil de emergência da coroa e também tenha altura suficiente para que se consiga uma harmonia com os elementos adjacentes. Uma faixa adequada de gengiva queratinizada é necessária para o conforto do paciente e para resistência ao trauma mecânico durante os procedimentos de higiene. Além do que, sua ausência, aumenta significantemente a recessão gengival oral e a perda óssea marginal. (NERY, 2010; SILVA et al, 2011)

Para que seja obtida esta naturalidade do perfil de emergência, o rebordo remanescente deve estar compatível com o dos dentes vizinhos, em altura e volume ósseo, quantidade e qualidade de tecido  gengival. (MERHY et al, 2012)

Como as técnicas convencionais para a instalação de implantes nem sempre são suficientes para alcançar um resultado estético satisfatório, os fatores locais que podem alterar o fenótipo gengival devem ser avaliados com cautela antes de qualquer procedimento cirúrgico-protético. (REBOLLAL, 2006)

Os tecidos moles e duros que suportam a restauração necessitam de saúde em vários aspectos, incluindo qualidade, espessura, quantidade de tecido ósseo e gengival, requisito para a manutenção do contorno (altura) da mucosa peri-implantar e presença de papila para se obter harmonia com a prótese definitiva . (CAMPOS & MARTINS, 2003; DIAS et al., 2006; NERY, 2010). Também pela falta de tecido ósseo suficiente, os implantes são instalados sem a devida reconstrução do tecido ósseo, não respeitando o conhecido posicionamento tridimensional. Como consequência, teremos um posicionamento inadequado da margem gengival e a não formação de papilas entre os implantes. (NERY, 2010). A formação de papila também figura uma das tarefas mais imprevisíveis de tratamento periodontal.

Elementos provisórios, após a cirurgia de instalação de implantes também podem auxiliar como guia de tecido periimplantar, permanecendo até a instalação da prótese definitiva. (NICOLETTI et al, 2008)

A reabsorção que pode ocorrer após a colocação dos implantes ou a colocação dos implantes em rebordos já comprometidos podem gerar situação complicada  para o clínico. (NERY, 2010). Deve-se ainda avaliar a necessidade de procedimentos reconstrutivos de tecidos duros e moles, com o intuito de obter um leito adequado ao implante, com um correto posicionamento tridimensional, correspondendo aos requisitos estéticos e funcionais da prótese planejada, otimizando o resultado estético. (BOTTINO et al., 2006; CARVALHO et al., 2006)

No exame pré-operatório , o cirurgião deve avaliar os aspectos anatômicos da área em potencial. Isso inclui uma variedade de parâmetros como: a forma e espessura da crista óssea, presença ou ausência de depressões vestibulares, condições dos dentes vizinhos, linha do sorriso (alta, média ou baixa ), relação intermaxilar, presença ou ausência de diastemas, fenótipo do periodonto adjacente (qualidade e quantidade de mucosa queratinizada), posição da papila. (DIAS et al., 2006)

Figura 03: avaliação clínica mostrando diferenças de altura da linha do sorriso. (BOTTINO et al., 2006  pág. 560)

O profissional deve preocupar-se também com os problemas psicológicos que a perda dental ocasionou ao paciente. As expectativas do paciente quanto aos seus anseios e reais necessidades devem ser dimensionadas pelo profissional, informando as alternativas de tratamento que poderão ser realizadas e a importância da sua proservação que envolve os cuidados diários de higiene oral e visitas periódicas ao profissional. No que concerne aos fatores de risco associados aos implantes,( idade avançada, fumantes, diabéticos, irradiados de cabeça e pescoço e pacientes submetidos a terapias a base de estrógeno pós-menopausa) estes devem ser considerados e relatados ao paciente na pré operatório. (CARVALHO et al., 2006)

Pacientes candidatos à colocação de implantes em dentes anteriores, devem entender os benefícios do implante, e que muitas vezes são necessários maiores custos e tempo de tratamento para um resultado satisfatório.( NICOLETTI et al, 2008)

3.2. Fenótipo gengival:

Como a terapia com implantes osseointegrados requer a presença e a manutenção de um volume e qualidade óssea adequados tanto para a instalação quanto para o suporte do tecido mucoso periimplantar e, uma vez que “não há estética branca sem a estética rosa”, qualquer fator que altere negativamente o volume e a forma do tecido ósseo bem como a cor, forma e saúde da mucosa periimplantar poderá resultar em um fracasso estético do tratamento proposto. (REBOLLAL, 2006)

O biótipo gengival, gengiva espessa ou gengiva fina, afeta a dimensão do tecido periodontal. A forma dos dentes naturais também influência nessa relação entre tecidos duros e moles, quanto mais quadrada a forma dos dentes, mais fácil de se obter boa estética. Dentes de forma triangular representam um fator de risco, especialmente em virtude da necessidade de regeneração da papila ser maior nessas situações e a posição do implante ter que ser mais precisa. A perda da altura da papila gengival resultará na formação de um buraco negro, ou seja onde a papila não está presente, observa-se uma área escura relativa à cavidade oral. (MENDES & OTTONI, 2005)

4a    4b

Figura 04a e 04b: diferença entre formatos dentários.

04a: formato triangular (presença de “black spaces”

04b: formato quadrado (facilidade de formação de papila) (FUNATO et al, 2010)

Em alguns casos, em que a gengiva inserida não é suficiente para ajudar a proteger a saúde do implante, é interessante buscar uma qualidade gengival antes do implante ser colocado. As técnicas cirúrgicas utilizadas durante a instalação do implante são variadas e especial cuidado deve ser tomado na manipulação do retalho mucoperiostal, assim como no seu fechamento. O desenho da incisão, o manuseio do tecido mucoso e o fechamento do retalho livre de tensão contribuem para uma cicatrização favorável ao redor dos implantes. (DIAS et al. 2006).

O condicionamento gengival também se faz por meio da instalação de provisórios, os tecidos cicatrizados com um guia alcançam reintegração da papila e uma maturação natural precoce. (MENDES & OTTONI, 2005; NERY, 2010; REBOLLAL, 2006)

Melhores resultados estéticos, menor recessão gengival, melhor controle de placa e a proteção contra agressão bacteriana são favorecidos quando uma quantidade favorável de tecido queratinizado envolve a reabilitação implantossuportada. A presença de uma faixa mucosa queratinizada parece ser propicia para o estabelecimento e manutenção da estética. (DIAS et al., 2006)

Figura 05: medição da altura da mucosa queratinizada: distância da  margem gengival até a linha mucogengival (REVISTA PERIODONTIA JUNHO/2009 VOL 19 N. 02 PAG 74)

Figura 06: medição da espessura da mucosa queratinizada realizada com espaçador  endodôntico e stop (REVISTA PERIODONTIA JUNHO/2009 VOL 19 N. 02 PAG 74)

3.3. Posicionamento tridimensional

As áreas selecionadas para implantes necessitam ser guiadas nas três dimensões pela restauração planejada: mesiodistal, apicocoronal e bucolingual. O volume ósseo deve permitir que o implante seja instalado em uma situação ideal.          A instalação de implantes em uma posição tridimensional ótima poderá minimizar a necessidade de cirurgias mucogengivais. (DIAS et al., 2006)

Levando-se em consideração a estética, quando da colocação de implantes unitários, o principal seria avaliar a altura proximal da crista óssea dos dentes adjacentes, a espessura do rebordo, principalmente a tábua vestibular, e a quantidade adequada de tecido queratinizado. Em implantes contíguos, a situação se agrava e é multifatorial: além dos aspectos já citados para unitários, precisa ser analisada a distância entre implantes, e a distância do ponto de contato em relação à crista óssea. (NERY, 2010) A distância inter-implantes pode aumentar a perda óssea entre os implantes de forma a comprometer a estética da reabilitação principalmente na região anterior por observarmos o abaulamento da papila e um espaço enegrecido entre as cervicais das restaurações. (SILVA et al, 2011)

A relação vertical do nível da crista óssea, é importante para a boa manutenção dos tecidos moles. Quando a distância entre o ponto de contato e crista óssea era de 5 mm, a formação da papila ocorria em até 98% dos casos, com 6 mm de distância, a papila aparecia em 56% dos casos, com 7 mm, a papila só estava presente em 27% dos casos ou às vezes até ausente. A distância horizontal peri-implantar e sua relação com dentes adjacentes foi observado que quando essa diminui, aumenta a perda óssea. Quando a distância entre dois implante era igual ou menor que 3mm, havia maior nível de reabsorção da crista óssea entre eles .(BERGLUND & LINDHE, 1996; GRUNDER, 2000; MENDES & OTTONI, 2005; MORAES JR et al., 2005; TARNOW, 2000)

Grunder (2005) relatou 10 casos clínicos de implantes unitários na região anterior da maxila onde  uma “perfeita papila” foi encontrada no momento da colocação final da prótese e mantida após 01 ano, a distância entre a base do ponto de contato e a porção da crista óssea interproximal ao nível do dentes adjacentes não era maior que 5mm. Entretanto, a distância entre a base do ponto de contato e a porção da crista óssea interproximal ao nível do implante era cerca de 9mm; mesmo assim, todos os casos apresentavam uma papila perfeita. Dessa forma, ele concluiu que, em casos unitários, o fator determinante da papila é a altura da crista óssea interproximal ao nível dos dentes adjacentes e não ao nível do implante.

Figura 07: relação entre distancia do ponto de contato/ crista óssea e formação de papila.(TARNOW et al 1992)

Para minimizar a reabsorção  da crista óssea surgiu o conceito da Plataforma Switch, onde se desloca à microfenda entre pilar e implante mais para o interior da plataforma do implante, preservando assim, o osso periimplantar. ( SILVA et al, 2011)

A conexão cone Morse apresenta maior estabilidade para a união pilar-implante e isto faz com que as forças oclusais sejam transmitidas de forma mais homogênia a crista óssea, resultando também em sua menor perda. (SILVA et al, 2011)

Há uma maior reabsorção ao redor de cicatrizadores de largo diâmetro (1,57mm), comparada com aquela que acontece ao redor de cicatrizadores de pequeno diâmetro (0,58mm). (MENDES & OTTONI, 2005; TARNOW, 2000)

A superfície do implante que fica em contato com os tecidos peri-implantares também podem influenciar na reabsorção da crista óssea. Entre superfícies rugosas e usinadas, foram constatados que implantes com a superfície rugosa causam mínima mudança no nível da crista óssea no período de cicatrização e sob carregamento funcional. (SILVA et al, 2011)

Em implantes múltiplos, problemas existirão, quando a distância mínima entre implantes 3mm, e a distância do ponto de contato à crista óssea de no mínimo 3mm não forem respeitadas. (NERY, 2010)

A correta instalação de um implante faz-se necessária a presença de pelo menos 2mm de osso ao redor do implante, uma vez que uma reabsorção óssea de cerca de 1,5mm ocorrerá após a cirurgia de reabertura. (BERGLUND & LINDHE, 1996; REBOLLAL, 2006; TARNOW, 2000)

3.3.1. Posicionamento mesio-distal

Para manter a altura óssea interproximal e, consequentemente, a papila interdental, deve haver uma distância de, no mínimo 1,5 mm a 2 mm entre o implante e as  raízes dos dentes adjacentes e de 3 mm entre dois implantes. (DEMUNER et al., 2007; MORAES JR et al., 2005; REBOLLAL, 2006; SAADOUN & LEGALL, 1999; SALAMA et al., 1998; TARNOW, 1992). Se não houver estas distâncias, haverá perda horizontal do osso interproximal, aumentando a distância entre crista óssea interproximal e ponto de contato dos dentes, não formando papila interdental. (DEMUNER et al., 2007; REBOLLAL, 2006; SALAMA et al., 1998; TARNOW, 1992). Estes autores descreveram, que a presença da papila é mantida dependendo da distância entre ponto de contato e crista óssea. Se esta distância for de 5mm, teremos 98% de chances de ter papila. Se esta distância aumentar 1 mm, isto é, for 6mm , as chances caem pela metade.

Figura 08a: distância de 2mm entre dente- implante(www.protimplant.com.br/blog/controversias-cirurgicas-da-decada-de-1990-posicionamento-tridimensional-do-implante-parte-22)

Figura 08b: Manter um espaço de 2 mm entre dente e implante para prevenir a perda óssea (www.ciosp.com.br/anais 2007)

09a  09b

Figura 09 a e b: distância entre implantes de no mínimo 3mm, tendo um resultado satisfatório.( www.ciosp.com.br/anais 2007)

3.3.2. Posicionamento vestíbulo-lingual

Determinará altura do comprimento da coroa protética. Deve haver uma tábua óssea vestibular de  no mínimo 2mm, caso contrário esta sofrerá reabsorção e uma recessão do tecido mucosos surgirá (.GRUNDER, 2005; REBOLLAL, 2006).

O implante deverá estar numa linha virtual entre as incisais dos dentes adjacentes. Caso o implante esteja muito palatinamente irá resultar numa coroa volumosa na face vestibular, prejudicando higienização e estética. Caso este esteja muito vestibular, haverá perda na tábua óssea vestibular, resultando numa coroa protética alongada. (DEMUNER et al., 2007; SAAUDON & LEGALL, 1999; SALAMA et al.,  1998).

Figura 10a: Buco-palatina, com a borda vestibular da cabeça do implante a, no mínimo, 2 mm de distância da tabua óssea vestibular remanescente (www.protimplant.com.br/blog/controversias-cirurgicas-da-decada-de-1990-posicionamento-tridimensional-do-implante-parte-22)

Figura 10b: Na posição vestíbulolingual, em vista oclusal, a plataforma do implante deve situar-se em uma linha imaginária que conecta as bordas incisais dos dentes adjacentes (www.ciosp.com.br/anais 2007)

3.3.3. Posicionamento ápico-coronal

A cabeça do implante no aspecto vertical (ápico-coronal), deve ser colocada a 3mm apical da linha da gengiva marginal ou a 2mm da junção cemento-esmalte do dente adjacente, para permitir e compensar a retração gengival ao redor do implante. (MENDES & OTTONI, 2005;  SAAUDON, 1998;  SAAUDON & LEGALL, 1999)

Um implante deve ser instalado, em média, 3 mm abaixo da margem do encerramento  do dente a ser substituído.( MORAES JR  et al., 2005;  SAAUDON, 1998;  SAAUDON & LEGALL, 1999)

Tal posicionamento é necessário para que haja espaço para a transição do perfil cilíndrico do implante para um perfil triangular, quadrado ou oval da coroa protética, de acordo com o formato dos dentes adjacentes e para manter o formato do tecido mucoso vestibular. (DEMUNER et al., 2007; REBOLLAL, 2006; SAAUDON & LEGALL, 1999;  SALAMA et al., 2002).

Figura 11a: Ápico-coronal, a 3 mm de distância da futura margem gengival peri-implantar (www.protimplant.com.br/blog/controversias-cirurgicas-da-decada-de-1990-posicionamento-tridimensional-do-implante-parte-22)

Figura 11b: A profundidade gengival ideal para individualização do perfil de emergência é de 2 a 3mm e deve ser criado através de um cicatrizador afunilado ou uma coroa provisória, também deve ser desenvolvido gradualmente.(www.ciosp.com.br/anais 2007)

3.4. Planejamento reverso e guia cirúrgico

A instalação de implantes corretamente requer um planejamento reverso, ou seja, a definição da posição ideal da futura prótese deve guiar os procedimentos cirúrgicos. Costuma-se afirmar que toda prótese suportada começa pelo final devido ao planejamento protético. Já, intra-oralmente, o tecido mole, a quantidade e a qualidade do rebordo remanescente são analisados para o planejamento cirúrgico. (CARVALHO et al., 2006; DIAS et al., 2006; SAAUDON & LEGALL, 1999)

O guia cirúrgico é um artifício auxiliar que pode ser utilizado para estabelecer as bases estéticas e funcionais de uma prótese implantossuportada, permitindo a colocação do implante no local pré determinado. (CAMPOS, 2003; CARVALHO et al., 2006)

Figura 12: Imagem de guia cirúrgico feito através de planejamento reverso, para correto posicionamento do implante. ( FUNATO et al, 2010 )

O condicionamento gengival conseguido por meio da instalação de provisórios, tem os tecidos cicatrizados como guia, alcançando assim, a  reintegração da papila e uma maturação natural precoce. (MENDES & OTTONI, 2005; NERY, 2010; REBOLLAL, 2006)

Outro recurso associado à provisórios, é a construção de pônticos ovais, ligeiramente introduzidos nos alvéolos e colocados imediatamente após as extrações, orientando a cicatrização gengival, conseguindo volume para a formação da papila. (MEHRY et al, 2012; NICOLETTI et al, 2008)

Figura 13a: Provisório instalado após exodontia com cervical ovalada ligeiramente introduzidos nos alvéolos (MEHRY et al, 2012 pag.59)

Figura 13b: Contorno gengival estabelecido pelo provisório (MEHRY et al, 2012 pag.59)

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Pacientes que procuram reabilitação anterior superior, geralmente possuem como principal preocupação a estética.

A composição de um sorriso considerado belo, atraente e saudável envolve o equilíbrio entre forma e simetria dos dentes, lábios e gengiva, além da maneira que se relacionam e harmonizam com a face dos pacientes. A papila interdental representa o tecido gengival que preenche o espaço entre dentes adjacentes, sendo influenciada pela altura do osso alveolar, distância entre os dentes, e ponto de contato interdental.

O fenótipo gengival e quantidade e qualidade ósseo, deve ser uma preocupação na avaliação pré cirúrgica A presença de uma gengiva muito fina, geralmente associado a um contorno vestibular deficiente, pode dificultar um resultado estético favorável.

O posicionamento tridimensional ideal do implante é um fator chave na obtenção da estética e funcionalidade adequadas, sendo requisito primordial para otimização da estética na reposição dos dentes anteriores.  Esta deve ser analisada, considerando-se três planos espaciais: o mesio-distal, o vestíbulo-lingual e o apico-coronal.

Implantes de plataforma larga podem ficar muito próximos dos dentes vizinhos ou se estender muito vestibularmente, levando às complicações anteriormente citadas.

Um posicionamento vestíbulo-lingual incorreto, influenciará diretamente o contorno bucal da mucosa ao redor do implante, podendo ter como resultado diferenças no comprimento e volume da coroa protética.

Um posicionamento mesio-distal incorreto, comprometerá a formação da papila interdental, devido uma reabsorção no osso interproximal, aumentando a distância entre crista e ponto de contato.

Um posicionamento cervico-apical incorreto, poderá dificultar a transição do perfil do implante para a coroa protética, alterando assim, seu formato e consequentemente  o tecido mucoso vestibular.

Melhores resultados estéticos também poderão se conseguidos com um bom planejamento reverso e uso de guias cirúrgicas, tendo como resultado um correto posicionamento tridimensional do implante. Provisórios também poderão ser utilizados para otimizar os resultados finais, orientando a cicatrização da mucosa, durante o período de osseointegração dos implantes.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. BERGLUND, T.; LINDHE, J. Dimension of the Periimplant Mucosa. Biological Width Revisited. J. Clin. Periodontol. 1996. v. 23. p.971-973

2. BOTTINO, M.A.; ITINOCHE, M.K.; BUSO, L.; FARIA, R. Estética com Implantes em Região Anterior. Rev Implantnews. nov./dez. 2006. v.3  n.6 p.560-568

3. BUSER, D. 20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia. 2010, 2ªed.  Cap. 06, p 123 – 132

4. CAMPOS, L.; MARTINS FILHO, C.M. Avaliação da Posição do Implante Osseointegrado Através do Guia Cirúrgico na Fase de Instalação do Pilar Protético. Rev Bras Implantodont Prótese Implant, Curitiba, jan./mar. 2003. v.10, n.37, p.57-61,

5. CARVALHO, N.B.; GONÇALVES, S.L.M.B; GUERRA, C.M.F.; CARREIRO, A.F.P. Planejamento em Implantodontia: Uma Visão Contemporânea. Rev Cir Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe. v.6, n.4, p.17-22, out./dez. 2006

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