Enxertos ósseos em maxila atrófica

1. RESUMO

Os enxertos ósseos é uma realidade que está intimamente relacionado à reconstrução dos ossos maxilares, além de uma opção, é um método eficiente e seguro na reconstrução maxilar, apresentando-se como alternativa plausível a estabilização estética e fisiológica, além de uma ótima aceitação pelo paciente. Mostrando, assim, que a combinação de técnicas de enxertia com regeneração óssea promoveu o desenvolvimento , na qual os profissionais podem oferecer resultados previsíveis e duradouros aos seus pacientes.

O presente estudo apresenta, possibilidades de reabilitações de máxilas atróficas com variedades de materiais de enxertia na odontologia atual.

Palavras-chave: Transplante ósseo. Materiais biocompatíveis. Máxila Atrófica. Enxertos Ósseos

2. INTRODUÇÂO

Atualmente, muitos procedimentos exigem o uso de enxertos ósseos para substituir ou recuperar o volume ósseo que foi reabsorvido. O enxerto ósseo ou o aumento ósseo é o processo de adicionar osso em áreas anatomicamente ou funcionalmente deficientes.

A importância do tecido ósseo no âmbito médico e odontológico é tão grande que as estatísticas mostram que é o segundo tecido mais transplantado na atualidade (CHEUNG C et al., 2005).

O osso é um tecido conjuntivo especializado, vascularizado e dinâmico que se modifica ao longo da vida do organismo (DAVIES JE et al., 2003). O osso possui uma capacidade única de regeneração e reparação sem cicatrizes, mas em algumas situações devido ao tamanho do defeito, o tecido ósseo não se regenera por completo. (JUNQUEIRA LC et al., 1995)

Por vários motivos a perda de osso nos rebordos alveolares tem sido um grande problema na recuperação estético funcional em pacientes que tenham sofrido algum tipo de traumatismos dentoalveolares, por exemplo : extrações dentárias traumáticas, ausência dentária congênita, patologias que envolvam maxila e mandíbula, além de infecções, doença periodontal, doenças fisiológicas devido à falta de função do rebordo(perda dentaria ), ou carga protética inadequada (ARTZI Z et al., 2005) . E o enxerto ósseo também é necessário em casos de cirurgia de implante quando o paciente não tem uma cortical óssea que suportaria um implante dentário (KOZLOVSKY A et al., 2005). O material para enxertia que seria considerado ideal deve obedecer os seguintes requisitos: fornecimento ilimitado sem comprometer a área doadora; promover a osteogênese; não apresentar resposta imunológica do hospedeiro; revascularizar rapidamente (NEMCOVSKY CE et l., 2005).

O osso autógeno, particularmente o enxerto de medula óssea, devido às suas propriedades biológicas e a ausência de rejeição (JENSEN J et al ., 1991) ,é rotulado como o “padrão ouro, é conhecido na literatura como o que tem capacidade de unir características ideais para uma integração adequada (PELTONIEMI H et al., 2002). Sua vantagem é seu potencial de integração ao sítio receptor com mecanismos de formação óssea de osteogênese, osteoindução e osteocondução, sua desvantagem é haver necessidade de uma área doadora, e dificuldade de adaptação na área receptora (LINDGVIST C et al., 2002).

As áreas adequadas doadoras extrabucais são os ossos crista ilíaca e a calvária^. Intrabucal são: mento, ramo e coronóide mandibular. Porém foram desenvolvidos biomateriais sintéticos para serem utilizados e desenvolvidos em pesquisas afim de suprir as desvantagens da área doadora (NORTON MR et al., 2002). E pensando em uma cirurgia menos invasiva e um pós cirúrgico melhor. Com os estudos avançados temos uma nova forma de utilizarmos os biomateriais sintéticos e material biológico do paciente afim de causar uma maior biocompatibilidade causando menor chance de rejeição do fisiológica do enxerto (WILSON J et al., 2002). A necessidade de reconstruções dos tecidos ósseos perdidos levou ao aprimoramento técnico e ao avanço do estudo de biomateriais existentes e substituir ou aperfeiçoar os procedimentos de enxertia. Os enxertos ósseos podem ser obtidos de diferentes origens: autógeno (do mesmo indivíduo), alógeno (de indivíduos da mesma espécie), xenógenos (de espécies diferentes) ou aloplástico (sintético), sendo que os materiais que andam se destacando são os aloplástico, devido à grande disponibilidade de material e por não expor o paciente a um procedimento cirúrgico para retirada de biomaterial (NORTON MR et al., 2002).

Para se utilizar um biomaterial com segurança, o mesmo deve apresentar algumas características básicas, tais como: biocompatibilidade, não induzindo respostas biológicas adversas, como reações alérgicas e inflamatórias não toleráveis pelo organismo; alta osteocondutividade, estimulando o crescimento de células ósseas; e bioatividade, que é a capacidade do material em se unir com tecido biológico (VON ARX T et al., 2001).

Temos as seguintes Classificações ósseas: osteogênicos, osteoindutores.. Os osteogênicos são materiais orgânicos que estimula a formação de osso através das células osteoblastos. Os osteoindutores são aqueles capazes de induzir a diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos ou condroblastos, aumentando a formação óssea e estimulando a formação de osso em um sítio heterotópico (COCHRAN DL et al., 2001).

Os ossos sintéticos têm sido altamente estudados como uma alternativa aos enxertos. Os ossos homogêneos e heterógenos não contêm células vivas, mas podem apresentar características ostecondutoras ou osteoindutoras na sua integração. Não precisa de um segundo sítio cirúrgico (doador) e, assim, necessitam de menor tempo cirúrgico para realização (HERMANN JS et al. 2001)..

É necessário conhecer o material e a viabilidade e dos biomateriais, associados ou não a enxertos autógenos, na reparação óssea (SCHENK RK et al., 2001). Mesmo apresentando várias qualidades, estudos devem ser feitos a fim de obter a um material sintético compatível com o tecido ósseo perdido (BUSER D et al., 2001).

O objetivo do presente estudo é concluir qual tipo de enxertos ósseos na atualidade seria o mais indicado, para maxilas atróficas, buscando um alto nível de enxertia óssea.

3. REVISAO DE LITERATURA:

As causas que levam à atrofia local ou generalizada são múltiplos fatores, mas o edentulismo desempenha um papel primordial (Albrektsson T et al .,1986)

Após a perda de dentes comprometidos, a reabsorção é máxima no primeiro ano e mais acentuada nas áreas anteriores do que nas posteriores. Nos anos seguintes, ocorre uma diminuição mínima, mas constante, na quantidade de osso residual (Tallgren A et al .,1972).

A reabsorção óssea é progressiva e irreversível. Com isso pode acarretar em a uma severa deficiência de tecido duro, exigindo enxerto ósseo antes da colocação de um implante, que é uma técnica bem reconhecida na literatura (Misch CM et al.,1997).

Na maxila a reabsorção óssea após a perda de um ou mais elementos dentários pode resultar em deficiência óssea horizontal; deficiência na qual pode dificultar a instalação de implantes dentários, a inserção de um implante em um rebordo alveolar maxilar delgado pode gerar problemas estéticos (Misch CM et al.,1997).

O material de escolha para a regeneração horizontal da região anterior da maxila, sempre foi o osso autógeno, por meio da colocação de blocos ósseos colhidos em sítios intra ou extra-orais (Gulinelli JL et al.,2017).

Porém, o osso autógeno apresenta algumas desvantagens, como a sua disponibilidade bem limitada e sua necessidade de colheita em outros sítios anatômicos, com grande possibilidade de morbidade no sítio doador e reabsorção no sítio receptor. Outra desvantagem é a coleta de blocos ósseos autógenos, necessita tempo, é um procedimento bem estressante para o cirurgião (McAllister BS et al.,2007).

Entre eles, a crista ilíaca anterior é um local doador bem estabelecido, pois o osso colhido possui excelentes qualidades osteogênicas, osteocondutoras e osteoindutoras

( Kahnberg KE et al.2005).

Por outro lado, a crista ilíaca anterior também apresenta considerável morbidade pós-operatória, como dor crônica, incapacidade, hemorragia, cicatriz visível, deformidade do contorno e perda sensorial (Swan MC et al ., 2006 ).

As complicações relacionadas à dor pós-operatória podem ser tratadas por técnicas de bloqueio neuroaxial (NAB), que fornecem analgesia cirúrgica adequada e reduzem a dor pós-operatória (Rodgers A et al .,2000).

Com limitações relacionadas ao uso de osso autógeno, materiais alternativos como aloenxertos ( Lyford RH et al.,2003) xenoenxertos (Urban IA et al.,2017) sintéticos e enxertos ósseos compostos (Giuliani A et al.,2016) têm sido boas alternativas.

E suas Vantagens adicionais apresentam: grande volume de material, potencial antigênico extremamente baixo e registro de segurança na odontologia. ( Fugazzotto PA. et al.,1998).

O osso homógeno mais utilizado é o osso congelado seco, disponíveis em grandes quantidades, porém sua revascularização leva mais tempo em comparação com o osso autógeno e não possui potencial osteoindutor (Mulliken JB et al.,1984).

Como alternativa podemos associar,o polietileno poroso na técnica de enxertia óssea, é um material que pode ser usado aos demais materiais aloplásticos (Ellis et al .,2004).

É um material biocompatível, insolúvel e não-reabsorvível, apresentando várias formas e tamanhos. Á adaptação deve ser realizada com auxílio de tesoura, para que possa ser moldado na forma desejada e fixado com parafusos. Apresenta como desvantagem não ser radiopaca e desta forma não pode ser visualizado em exames imaginológicos (Rubin PJ et al .,1997).

Os xenoenxertos são predominantemente de origem bovina (Oliveira RC et al., 2004) , mas também podem derivar de suínos (Suckow MA, et al., 1999) ou equinos (Di Stefano DA et al., 2009) , sendo sua matéria-prima obtida pelo processamento de ossos longos (Rodrigues CV et al., 2003), tendão (Rodrigues CV et al., 2003), pericárdio (Yamatogi RS et al., 2005), submucosa intestinal (Suckow MA, et al., 1999) ou outros sítios anatômicos.

O processamento de um biomaterial osteosubstituto xenógeno permite alternativas interessantes quanto às formas isoladas ou conjugadas dos seguintes constituintes biológicos: fração orgânica do osso (desmineralizada, com potencial osteoindutor), fração cortical ou medular inorgânica desproteinizada, na forma de grânulos ou blocos, ou ainda, como membrana reabsorvível desmineralizada (Oliveira RC et al., 2004).

A integração do osso em bloco alogênico ou xenogênico ao osso nativo pode ser árdua devido à escassez de células dentro do enxerto. A formação de um novo tecido mineralizado é mediado pelas células mesenquimais que podem se diferenciar em osteoblastos que são coordenados por glicoproteínas (Glowacki J.,et al., 1981).

Com tudo isso, esses enxertos oferecem benefícios em comparação aos enxertos autógenos por reduzir a morbidade, o desconforto e o tempo de operação. Dentro das limitações, independentemente do subtipo, os enxertos de bloco ósseo alogênico representam uma alternativa viável aos enxertos de bloco autógeno no aumento da maxila atrófica. Além disso, os enxertos em bloco alogênico permanecem estáveis ​​ao longo do período de estudos quando comparados aos achados anteriores (Buchman SRet al.,1999).

De acordo com Choukroun as plaquetas denominado PRF (Platelet Rich Fibrin) é um material de enxerto autólogo que elimina qualquer risco de transmissão de doenças; além disso, sua consistência gelatinosa favorece a estabilidade do coágulo e do material de enxertia. Este material natural acelera a cicatrização de feridas fisiológicas; além disso, em associação com enxertos ósseos, acelerar a formação de osso novo ,com isso podendo ser associado a reconstruçoes de maxila com o enxerto ósseo (Lakey LA et al ., 2000 ).

Os principais fatores a serem considerados para prever o sucesso incluem a adaptação perfeita do enxerto no local do receptor, a fim de aumentar a estabilidade, preservação do suprimento de sangue, mantendo o retalho em boas condições e mantendo o fechamento do local cirúrgico de borda a borda após a cirurgia (Enneking WF et al.,1991).

Sendo assim conseguimos ter alternativas de associações dos enxertos ósseos de acordo com a técnica e a necessidade de cada individuo.

4. OBJETIVOS

O objetivo do presente estudo é concluir qual tipo de enxertos ósseos na atualidade seria o mais indicado, para maxilas atróficas, buscando um alto nível de enxertia óssea.

5. CONCLUSÃO

Concluí-se que os enxertos ósseos autógenos são a melhor opção de tratamento para maxilas atróficas quando compara- do com enxertos alógenos ou heterógenos, pois apresentam propriedades osteogénicas, osteoindutoras e osteocondutoras, além de ser um procedimento rápido e previsível.

Dentre as áreas doadoras intrabucais mais utilizadas, observa-se que a tuberosidade da maxila foi a mais comummente empregada, em seguida pelo ramo ascendente e, pela sínfise mandibular.

Áreas doadoras extrabucais mais utilizado é a crista ilíaca a região mais comummente empregada, e em seguida a tíbia (pequena porcentagem).

De acordo com a necessidade da área recptora ( do leito ) as grandes recontruçoes é indicado os enxertos extrabucais ,e de menor reconstruções os intrabucais possuem boa previsibilidade de sucesso.

Os enxertos autógenos têm como desvantagem de necessitar de uma segunda área cirúrgica que aumenta o tempo de recuperação do paciente e sua morbidade.

Os enxertos ósseos é contra-indicados em pacientes com quantidade e qualidade insuficientes de tecidos moles e caso tenha a saúde geral comprometida .

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trata-se de um estudo de revisão de literatura. Para busca dos artigos optou-se pela base de dados Scielo e Pubmed, essa escolha justifica se por serem bases direcionadas a indexação de periódicos que publicão relatos de investigações científicas de tipos de enxertos ósseos e materiais biocompatíveis. Foi realizada uma análise dos artigos e os dados obtidos foram organizados a fim de descrever de forma objetiva quais os tipos de enxertos ósseos na odontologia e quais seus benefícios. Durante a análise dos artigos, consideram-se as informações contidas nos textos como enxertos ósseos, enxertias ósseas na odontologia assim como significância é consequência dos resultados apresentados pelos autores