CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO MODIFICADO POR RESINA & ORTODONTIA - uma possibilidade de prevenção da doença cárie durante tratamento ortodôntico

1. RESUMO

A doença cárie, e seus diferentes graus de desmineralização do esmalte, é um dos possíveis efeitos adversos do tratamento ortodôntico, devido ao maior acúmulo de placa dentária e à maior dificuldade na higienização bucal em virtude da aparatologia ortodôntica utilizada nos dentes.  Por conseguinte, o presente estudo expõe, por meio de uma revisão bibliográfica, a utilização do Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina – CIVMR – como material de colagem de bráquetes no tratamento ortodôntico. Enfatiza-se sua característica de liberação de flúor para o meio bucal, assim como descreve outras características referentes a este material e suas possíveis vantagens e desvantagens em relação aos demais materiais utilizados com a mesma finalidade. Desta maneira, este estudo aponta a contribuição do CIVMR como medida profilática em relação à cárie e para a manutenção da saúde bucal do paciente durante o período correspondente ao tratamento ortodôntico.

PALAVRAS-CHAVE: cárie, ionômero e colagem.

ABSTRACT

Dental caries, and its different degrees of enamel’s demineralization, is one of the possible adverse effects of the orthodontic treatment, due to the great accumulation of dental plate and to the enormous difficulty in the buccal hygienic cleaning because of the fixed orthodontic appliances in teeth. Therefore, the present study displays, through a bibliographical revision, the utility of the Resin-Modified Glass Ionomer Cement – RMGIC – as material for bonding brackets in the orthodontic treatment, and it emphasizes its characteristic of fluoride release for the buccal cavity, as well as it describes other referring characteristics to this material and its possible advantages and disadvantages in relation to others materials used with the same purpose. In this way, this study points the contribution of the RMGIC as a prophylactic measured in relation to the caries and for the maintenance of the patient’s buccal health during the corresponding period to the orthodontic treatment.

2. INTRODUÇÃO

Este trabalho é uma revisão da literatura sobre a aplicação do cimento de ionômero de vidro modificado por resina – CIVMR – enquanto material de colagem dos bráquetes com o objetivo de prevenir possíveis cáries oriundas da utilização da aparelhagem ortodôntica fixa.

A elaboração deste estudo seguiu uma metodologia científica, sendo desenvolvido através de uma pesquisa qualitativa, utilizando-se de uma revisão bibliográfica. Esta, através de uma coleta de dados e análise das informações, teve o propósito de elucidar como este material pode efetivamente minimizar a incidência de cárie durante o tratamento ortodôntico ao ser utilizado para a colagem de bráquetes.

Este estudo se justifica à medida que pode trazer uma contribuição efetiva aos pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico fixo, uma vez que o Brasil está entre um dos dez países com maior prevalência de cárie no mundo (SEIXAS, 2008), ao mesmo tempo em que, paralelamente, há uma crescente procura pelo tratamento ortodôntico fixo pela população.

Além dos fatores causadores da doença cárie, pode-se citar os fatores predisponentes, como a aparelhagem ortodôntica fixa, a qual facilita o acúmulo de placa dentária e dificulta a remoção da mesma pelos métodos usuais de higiene oral. Segundo Zachrisson (1971), a introdução de um aparelho fixo aumentará o número de áreas de retenção, resultando em uma maior possibilidade de acúmulo de placa.

Com o propósito de alcançar uma oclusão estável e funcional, aliada a uma estética facial aceitável, e à manutenção da saúde oral do paciente, o ortodontista possui a seu dispor uma grande variedade de aparelhagens, dentre as quais um dos instrumentos mais utilizados para a movimentação dentária é o bráquete. Este dispositivo, colado em cada dente individualmente, evoluiu ao longo dos anos, tornando-se menos incômodo aos pacientes e mais aceitável esteticamente. Hoje é encontrado no mercado em diferentes tamanhos, formas e tipos de materiais (BISSAGIO, 2003).

A evolução dos bráquetes também foi acompanhada pelo desenvolvimento de novos materiais específicos para sua colagem no dente, apresentando não somente características de resistência ao cisalhamento e tensão, como também sendo capaz de oferecer um mecanismo de prevenção à doença cárie e seus diferentes níveis de desmineralização (GORTON; FEATHERSTONE, 2003).

Este mecanismo de prevenção se faz necessário visto que a desmineralização do esmalte ao redor dos bráquetes ortodônticos pode ser um efeito colateral detectado após a remoção da aparelhagem fixa. E este efeito indesejável pode ser agravado em casos de higiene oral deficiente, intervalos longos entre as consultas, e pouca cooperação do paciente em utilizar dentifrícios e bochechos fluoretados ao longo do tratamento ortodôntico (GORTON; FEATHERSTONE, 2003).

Logo, além do trabalho preventivo-educativo que o ortodontista deve desenvolver junto a seu paciente, o profissional também deve utilizar todos os recursos odontológicos disponíveis com a finalidade de evitar ou minimizar possíveis efeitos cariogênicos ao longo do tratamento (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

 Hoje estão disponíveis no mercado materiais de colagem de bráquetes que foram testados quanto às suas propriedades físicas, mecânicas e biológicas e que prometem auxiliar nesta ação preventiva da doença cárie. Dentre estes materiais encontra-se o cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR) para colagem ortodôntica (BISSAGIO, 2003).

Este trabalho objetiva demonstrar a importância da utilização do CIVMR como material de colagem em ortodontia justamente pela sua capacidade de liberação de flúor, que, em conjunto aos cuidados de higiene e alimentação do paciente, permitem o desenvolvimento de um tratamento ortodôntico menos sujeito a intercorrências pela doença cárie.

3. DOENÇA CÁRIE E ORTODONTIA

3.1. Panorama contemporâneo da doença cárie

A odontologia, ao longo do século XX, firmou-se enquanto uma profissão da área da saúde, com o objetivo principal de aliviar a dor do paciente e de tratar as lesões cariosas pelo método restaurador, visto que a doença cárie está presente em todas as populações do mundo e é considerada o principal fator da dor e perda dos dentes (FEJERSKOV, 2005).

Todavia, paulatinamente, observou-se que a atenção odontológica deveria estar focalizada não apenas em minimizar os efeitos da cárie, mas, sobretudo, em prevenir este processo. O resultado deste pensamento foi o considerável declínio na prevalência e incidência de cárie nas populações infantis, já na segunda metade do século XX (FEJERSKOV, 2005).

Sabe-se que a cárie é produto da interação de múltiplos fatores e que, mesmo sendo prevenida na infância, pode progredir e se desenvolver ao longo da vida do indivíduo caso não seja devidamente controlada (FEJERSKOV, 2005).

Apesar das estratégias preventivas da cárie ainda se basearem nos padrões de incidência da doença no século passado, toda a evolução tecnológica e estudos laboratoriais no campo da odontologia, e a melhor compreensão da formação dentária e dos efeitos do flúor sobre o tecido dentário, juntas, propiciaram o desenvolvimento de novos métodos preventivos e tratamentos menos invasivos da doença cárie (FEJERSKOV, 2005).

3.2. Clínica da doença cárie

A cárie é uma doença bucal infecto-contagiosa multifatorial, representando uma manifestação localizada da perda de minerais da superfície dentária em decorrência de um desequilíbrio no processo de des-remineralização. Inicialmente esta perda mineral é a nível ultra estrutural, mas, com a evolução natural do processo, torna-se visível clinicamente, podendo progredir para a formação de cavitação e até a destruição total do dente (KRIGER, 1999).

A progressão da cárie só ocorre devido à interação de um conjunto de fatores: microbiota oral (formadoras de placa dentária ou placa bacteriana); substrato (representado pelos açúcares); tempo; hospedeiro (indivíduo); dentes e suas características particulares.

A cárie dentária é uma doença crônica, logo, de progressão lenta, na maioria dos indivíduos, que afeta os tecidos duros dentários (esmalte, dentina e cemento) e que, por não ser auto-limitante, pode progredir até a total destruição da estrutura dentária na ausência de tratamento adequado (FEJERSKOV, 2005).

Os sinais da doença cárie variam desde as primeiras perdas minerais em nível ultra estrutural até a total destruição do elemento dentário. De acordo com Machiulskiene et al (1998), podemos classificar as lesões cariosas pela aparência clínica, conferindo valores de 0 a 10 a cada aparência, a qual compreende: 0) estrutura hígida; 1) lesão cariosa ativa com superfície intacta; 2) lesão cariosa ativa com descontinuidade da superfície; 3) lesão cariosa ativa com superfície cavitada; 4) lesão cariosa inativa com superfície intacta; 5) lesão cariosa inativa com descontinuidade da superfície; 6) lesão cariosa inativa com superfície cavitada; 7) superfície restaurada; 8) superfície restaurada apresentando lesão ativa; 9) superfície restaurada apresentando lesão inativa e; 10) dente extraído devido à cárie.

Os métodos mais usuais no diagnóstico de cáries coronárias são o visual clínico, exame tátil com sonda de ponta romba e radiografias interproximais (ANGMAR-MANSSON; TEM BOSCH, 1993). No entanto, muitos outros métodos estão sendo desenvolvidos para auxiliar no diagnóstico da cárie, como transluminação por fibra óptica, exame endoscópico, utilização de elásticos separadores, uso de luz difusa, iluminação ultravioleta, penetração de corantes, penetração de iodo, resistência elétrica, ultra-som, radiografia digitalizada e xerorradiografia (PITTS, 1991).

Segundo Kriger (1999), a lesão inicial de cárie coronária manifesta-se clinicamente com uma coloração esbranquiçada e uma superfície opaca e rugosa. Observa-se radiograficamente uma imagem radiolúcida no esmalte ou envolvendo o terço externo da dentina nas superfícies interproximais (KRIGER, 1999). Essas características se referem à lesão de cárie encontrada na superfície do esmalte denominada de mancha branca, a qual vem a ser o efeito deletério mais comumente encontrado no esmalte após o tratamento ortodôntico fixo.

3.3. Relação entre cárie e tratamento ortodôntico

A ortodontia, desde sua origem no século XVIII na Europa, vem passando por transformações e aperfeiçoamentos em diferentes países e culturas, mas sempre com o mesmo propósito de propiciar uma oclusão estável e funcional, aliada a uma estética facial aceitável (PROFFIT et al, 1991), visando ainda a manutenção da saúde oral do paciente.

Brunharo et al, em 2002, ressaltaram que estes aprimoramentos se fazem necessários ao constatar que, apesar de todo um esforço educativo por parte do profissional e da disciplina nos rituais de higienização de alguns pacientes, os bráquetes e toda a aparelhagem ortodôntica fixa aumentam a susceptibilidade do paciente ortodôntico ao risco de desenvolvimento da doença cárie à medida que propiciam o acúmulo de placa dentária e dificultam uma higienização satisfatória (Figura 1).

Figura 1: Acúmulo de placa em paciente ortodôntico.

O processo carioso, caracterizado pela desmineralização do esmalte, pode se instalar em toda a superfície dentária. No entanto, no caso de pacientes ortodônticos, é mais frequentemente observado na cervical e no terço médio da superfície vestibular dos incisivos laterais superiores, dos caninos inferiores e dos primeiros pré-molares (DERKS et al, 2004). É detectado, geralmente, somente ao final do tratamento, após a remoção da aparelhagem fixa. Em geral, estas lesões apresentam características clínicas referentes a uma lesão de cárie controlada, com superfície dura e brilhante, sem cavitação, mas que possui uma opacidade interior, e que tendem a evoluir para uma cavitação caso não sejam tomadas medidas preventivas.

Apesar da possibilidade do esmalte desmineralizado ser remineralizado após a remoção do aparelho fixo, as lesões de esmalte são, na maioria, irreversíveis (OGAARD; ROLLA; ARENDS, 1988), continuando visíveis como uma mancha permanente no esmalte (Figura 2).

Figura 2: Lesões de mancha branca observadas em paciente após a remoção da aparelhagem ortodôntica.

Um estudo de Mattousch et al (2007) reforça este dado ao examinar a presença de manchas brancas no esmalte de 51 pacientes, utilizando iluminação fluorescente (Quantitative Light-Induced Fluorescence - QLF), imediatamente após a remoção do bráquete e após seis semanas, seis meses, e dois anos, verificando que estas não regrediram, mas que a maioria se manteve estável (MATTOUSCH; VAN DER VEEN; ZENTNER, 2007).

De acordo com outro estudo, de Boersma et al(2005), 97% dos pacientes avaliados imediatamente após a remoção do aparelho ortodôntico apresentaram uma ou mais descalcificações, visualizadas pela QLF, as quais permaneceram inalteradas até uma nova análise após seis semanas.

3.4. Prevenção de cárie durante tratamento ortodôntico

A higiene bucal, orientada pelo dentista, em conjunto aos cuidados profissionais, é o método mais eficaz contra o acúmulo de placa bacteriana, e os recursos mais utilizados são a escova dental convencional e o fio dental (LOE, 2000).

Mesmo antes do início do tratamento ortodôntico, o paciente deve fazer uma avaliação clínica dentária completa pelo dentista clínico geral, e deve continuar as visitas regulares ao clínico geral para profilaxia (LEVENS, 1962).

Contudo, por ser o paciente de ortodontia fixa enquadrado na classificação de alto risco à doença cárie, devido à aparelhagem utilizada e à dificuldade que esta proporciona na remoção mecânica da placa bacteriana que se forma na superfície dentária, devemos cercar este paciente de cuidados especiais antes mesmo deste apresentar sinais clínicos de doença, em uma atitude preventiva (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

A prevenção da doença cárie durante o tratamento ortodôntico inclui não somente a instrução de higiene oral e indicação de produtos específicos para higiene oral à base de flúor, como também inclui orientar o paciente em relação à dieta e adotar certos cuidados no ato da montagem e no manejo clínico do aparelho ortodôntico fixo (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

3.4.1. Aparelho e acessórios ortodônticos

Apesar da instalação do aparelho ortodôntico fixo não danificar as estruturas dentárias e periodontais, o ortodontista pode tomar certas precauções para minimizar o efeito retentivo de resíduos alimentares e placa bacteriana (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

As bandas ortodônticas devem ser bem adaptadas ao dente para diminuir a linha de cimentação, e, de acordo com Brunharo et al (2002), devem ficar subgengivais nos adolescentes, sem causar injúria ou isquemia nos tecidos gengivais, e devem ficar supragengivais nos adultos. O cimento mais indicado é o de ionômero de vidro, por conter flúor em sua fórmula e, assim, atuar na prevenção de lesões cariosas ao redor das bandas. É importante ainda, a cada consulta, verificar se as bandas estão bem adaptadas, para evitar possível irritação gengival ou descalcificação caso a banda se solte.

Em relação aos bráquetes, o material de colagem deve ficar bem adaptado à base, e, após posicionar e pressionar o bráquete no dente na posição desejada, deve-se remover o excesso de material antes da polimerização, no caso dos materiais fotopolimerizáveis, e depois da polimerização, no caso dos materiais autopolimerizáveis, com auxílio de uma broca multilaminada de ponta romba em baixa rotação (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002). Novamente, esta remoção de excesso do material de colagem diminui as chances de acúmulo de placa, logo, previne descalcificação do esmalte e inflamação gengival.

No que diz respeito aos arcos e demais acessórios ortodônticos, encontramos uma enorme variedade de técnicas e confecções de alças conforme a necessidade do caso clínico. Independente disso, o fato é que um maior número de alças e dobras nos fios aumenta a dificuldade na higienização (GRABER et al, 2005). Isto também ocorre com o uso de barra transpalatina, arco lingual, disjuntor palatino, grade palatina fixa, elásticos em cadeia, molas, dentre outros. Assim como alguns movimentos dentários, como intrusão e verticalização, apesar de não aumentarem a quantidade de placa, podem levar a placa supragengival para o sulco gengival, causando inflamação local (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

Como estes acessórios e técnicas geralmente estão presentes em alguma etapa do tratamento, sugere-se ao paciente reforçar os cuidados quanto à higiene oral e quanto à dieta, e sugere-se ao ortodontista, por exemplo, optar por amarrilhos metálicos no lugar das amarrações elásticas quando possível (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

3.4.2. Orientações ao paciente

Algumas medidas devem ser sugeridas ao paciente pelo ortodontista, visando à prevenção da doença cárie durante todo o tratamento. Dentre estas medidas, encontra-se a escovação tradicional com dentifrício fluoretado, sendo que a técnica de escovação deve ser adaptada para que a maior parte de superfícies dentárias possíveis possa ser alcançada. As escovas interdentárias (Figura 3) e fio dental utilizado com o auxílio de um passa-fio (Figura 4) promovem a remoção de resíduos alimentares em locais onde a escova tradicional não alcança. Bochechos fluoretados diários também são recomendados, assim como a aplicação tópica de flúor-gel pelo dentista periodicamente (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002)

Figura 3: Escova interdentária.

Figura 4: Fio dental utilizado com auxílio do passa-fio.

É importante ressaltar que, para o paciente se sentir estimulado e disposto a adquirir novos hábitos à sua rotina, o ortodontista exerce um papel fundamental e, como destacou Brunharo, em 2002, deve estar capacitado a dar instruções científicas sobre formação de placa bacteriana e sua relação com a cárie e doença periodontal, enfatizando a necessidade da remoção da placa. Deve também tentar adaptar a técnica de escovação do paciente e ensinar o uso do fio dental de forma atraumática e eficiente, prescrevendo agentes químicos para controle de placa quando houver necessidade. A orientação ao paciente para adotar uma dieta alimentar visando tanto à prevenção de lesões cariosas quanto possíveis fraturas do aparelho ortodôntico é fundamental.

Estas orientações motivam ainda mais o paciente quando acompanhadas de recursos audiovisuais explicativos, como macromodelos que permitem a visualização da técnica de escovação, substâncias evidenciadoras de placa, e folhetos ilustrativos com informações sobre o aparelho e higiene direcionados aos pais e ao paciente (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

É necessário lembrar que, mesmo tomando certos cuidados, a aparelhagem fixa funciona sempre como retentor de placa, e que o paciente pode apresentar episódios de não-colaboração em relação à higiene oral ao longo do tratamento. Logo, é de suma importância enfatizar periodicamente a necessidade de se evitar alimentos à base de carboidrato refinado, principalmente sacarose, por estarem diretamente relacionados à doença cárie (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

Sugerir a eliminação deste tipo de alimento da dieta é uma opção, porém pouco viável e dificilmente aceita pelo paciente. A melhor alternativa é instruir o paciente a não ingerir estes alimentos entre as refeições, e evitar o consumo de carboidratos de consistência pegajosa, principalmente antes de dormir (BRUNHARO; FILHO; MEDEIROS, 2002).

3.4.3. Flúor – controle químico da placa

O flúor tem uma ação local modificadora do produto de dissolução ácida do esmalte e da dentina. Mais importante do que a presença de flúor nos tecidos dentários, é a presença do flúor nos fluidos da cavidade bucal, agindo diretamente no fenômeno de desmineralização e remineralização (processo Des-Re) (BENSON  et al, 2005).

Apesar de não ser um substituto para a remoção mecânica da placa, o flúor funciona no controle químico da placa bacteriana devido à sua ação bactericida, e deve assim ser usado como auxiliar neste processo de prevenção de acúmulo de placa (BENSON  et al, 2005).

O uso tópico de flúor é feito diariamente, após cada refeição, através do dentifrício fluoretado usado para escovação. Outra forma de utilização diária de flúor pelo paciente seria o bochecho de fluoreto de sódio (BENSON  et al, 2005).

Além destas medidas básicas de higiene oral, ainda encontramos outras opções para otimizar a prevenção da cárie. Estas opções compreendem gel e verniz fluoretados e à base de clorexidina, selante ao redor dos bráquetes com ou sem flúor, elastômeros que liberam flúor, escovas dentárias elétricas, e materiais para colagem de bráquetes que liberam flúor, como é o caso do cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR) (DERKS et al, 2004).

Um estudo in vitro de Demito et al (2004) avaliou a eficácia de um verniz fluoretado (Duraflor, Pharmascience Inc.) na prevenção da desmineralização do esmalte adjacente a bráquetes ortodônticos colados com uma resina composta autopolimerizável (Concise; 3M Unitek, Monróvia, CA, USA). Os resultados mostraram que, apesar de todos os espécimes do estudo apresentarem algum nível de desmineralização do esmalte, as lesões cariosas do grupo controle (sem verniz) apresentaram uma profundidade 38% maior em relação ao grupo experimental.

A partir desses dados, concluiu-se que a aplicação de verniz fluoretado ao redor dos bráquetes é um protocolo preventivo adicional durante o tratamento ortodôntico que não requer cooperação do paciente e que deve ser considerado pelo ortodontista, sendo recomendado a reaplicação deste material a cada 03 meses (DEMITO et al, 2004).

Além do flúor, outras substâncias químicas podem ser usadas no controle químico da placa. De acordo com Brunharo et al (2002), a substância que se destaca é o digluconato de clorexidina, por apresentar alta substantividade. A clorexidina é considerada eficaz porque tem ação antibacteriana e é biocompatível. No entanto, seu uso por pacientes ortodônticos sob a forma de bochecho é limitado devido aos efeitos colaterais, mesmo que reversíveis, após uso prolongado – descolorações nos dentes, em restaurações e no dorso da língua, descamação e sensibilidade oral, gosto amargo e interferência na sensação gustativa por algumas horas após o bochecho (VASCONCELOS, 2001). O uso da clorexidina sob a forma de verniz estaria melhor indicado já que o maior intervalo de tempo entre as aplicações minimizam os efeitos colaterais indesejáveis.

4. COLAGEM DE BRÁQUETES

A colagem da aparelhagem ortodôntica, apesar de temporária, precisa ser resistente o suficiente para suportar tanto as forças da oclusão quanto as forças empregadas durante a mecânica ortodôntica (BISSAGIO, 2003).

O ortodontista deve estar atento a alguns fatores que podem alterar a resistência ao cisalhamento e a resistência da descolagem, como a preparação da superfície do esmalte, o tipo de agente de união, a concentração e o tempo do ataque ácido, o uso do selante, a contaminação pela saliva, o tipo de bráquete utilizado e a presença de esmalte aprismático de acordo com a idade do dente (BISSAGIO, 2003).

Para alcançar um nível aceitável e apropriado de resistência, foram desenvolvidos diversos materiais de colagem, e dentre eles a resina composta se destaca devido às suas propriedades adesivas (BISSAGIO, 2003).

O cimento de ionômero de vidro, utilizado inicialmente como material restaurador e posteriormente para cimentação de bandas ortodônticas, surgiu como mais uma alternativa para colagem de bráquetes devido à sua propriedade de adesão química ao esmalte, dentina e metais, e ainda com a vantagem de liberar íons flúor, auxiliando na prevenção de lesões cariosas ao redor dos bráquetes durante o tratamento ortodôntico (BISSAGIO, 2003).

4.1. Tipos de Materiais de Colagem

4.1.1. Compósitos

Dentre os materiais utilizados para colagem de bráquetes estão os compósitos (resina composta). De acordo com O’Brien et al (1989), fatores relacionados à composição, ao tipo, tamanho, dureza e quantidade de partículas de carga presentes na matriz do compósito determinam suas propriedades físicas e mecânicas.

 Em sua composição encontramos um monômero de alto peso molecular, e como características uma viscosidade relativamente alta, alta resistência, pouca absorção de água e baixa contração de polimerização (BISSAGIO, 2003).

4.1.2. Cimento de Ionômero de Vidro

O cimento de ionômero de vidro foi formulado e desenvolvido por Wilson e Kent com uma proposta de associar as qualidades do cimento silicato de liberar flúor e proporcionar boa estética, às propriedades das resinas compostas, de proporcionar boa estética e boa resistência, e às propriedades dos cimentos de policarboxilato, de criar boa adesão à estrutura dentária (WILSON; KENT, 1972).

Devido à sua grande força compressiva, adesividade à estrutura dental, liberação de íons flúor, biocompatibilidade e estética razoável, este cimento é utilizado nas cavidades Cl III e V, como base para restaurações de resina composta, como selantes de sulcos e fissuras, como base de coroas, bem como para colagem e cimentação de acessórios ortodônticos (BISSAGIO, 2003).

4.1.3. Compômero

Os compômeros, também conhecidos como adesivos híbridos, são uma combinação de ionômero de vidro e uma matriz de resina, e mostra-se vantajoso por ser disponibilizado em um único frasco, sendo que o monômero ácido-polimerizável se polimeriza através de reação cruzada, iniciada pela exposição da luz e pela contaminação pela saliva (MILLER, 1996).

Dentro desta categoria de materiais encontra-se o cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR). Este material, particularmente, possui uma forma em pó (vidro fluoraluminiosilicato) que deve ser misturada ao líquido (monômero contendo ácido carboxílico), e esta mistura sofre polimerização química ou pela luz (SILVERMAN, 1997).

5. CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO MODIFICADO POR RESINA

5.1. Histórico

Em 1972, foram introduzidos os cimentos de ionômero de vidro (CIV), primeiramente, como material de restauração direta, com propriedades de união química ao esmalte, à dentina, ao aço inoxidável, e ser capaz de liberar íons flúor para proteção contra a doença cárie. A segunda geração do cimento, que endurece na presença de água, contém o mesmo ácido na forma congelado a seco ou um copolímero alternativo pulverizado de acrílico e ácido maléico. Os CIVs foram modificados para produzir os chamados cimentos híbridos (e.g., Fuji Ortho LC, GC America, Alsip, Illinois) (GRABER et al, 2005).

Cimentos de Ionômero de vidro auto e fotopolimerizáveis são utilizados pela maioria dos ortodontistas (KEIM et al, 2002) para cimentação de bandas porque são mais resistentes do que os cimentos de fosfato de zinco e de policarboxilato, com menos desmineralização ao final do tratamento (FRICKER, 1998; KVAM et al, 1983; MILLETT et al, 1995) e maior adesão ao esmalte e ao metal (HOTZ et al, 1977).

Entretanto, estes cimentos são susceptíveis à contaminação pela umidade durante a reação de presa e requerem quase 24 horas para alcançar a resistência máxima (WILSON; PADDON; CRISP, 1979).

Em resposta à necessidade de um aperfeiçoamento do produto original, Antonucci et al introduziram em 1988 o cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR), ao adicionar uma pequena quantidade de resina e um agente fotoiniciador ao CIV convencional. Este novo produto foi formulado para contornar os problemas de sensibilidade à umidade das resinas compostas e de reação de presa inicial lenta do CIV, ao passo que manteve as vantagens clínicas do CIV convencional (OWENS; MILLER, 2000).

5.2. Composição e propriedades

A composição química e reação de presa dos cimentos híbridos variam bastante de uma marca para outra. Alguns híbridos são classificados como compósitos modificados (compômeros ou poliácidos modificados por resina) e outros como verdadeiros cimentos de ionômero de vidro modificados por resina (MILLER, 1996).

Os compômeros são essencialmente compósitos de matriz de resina, nos quais o preenchedor é substituído por um vidro flúor-aluminio-silicato. Nenhuma reação ácido-base ocorre durante a presa, mas geralmente uma fotopolimerização de radicais livres ocorre nos grupos de metacrilato. Todavia, no geral, os cimentos híbridos não são utilizados para colagem em ortodontia (MILLER, 1996).

Em contraste, os cimentos de ionômero de vidro modificado por resina (CVIMR), também chamados de cimento de ionômero de vidro reforçado por resina (CIVRR), são híbridos dos seus dois grupos originais e incorporam uma reação ácido-base no processo de presa (MCCABE, 1998; NICHOLSON, 1998).

O CIVMR se apresenta em forma de pó e líquido a serem misturados. Sendo o pó um vidro contendo flúor, alumínio e silicato, e o líquido um monômero complexo que contém ácido poliacrílico, o qual reage com o vidro e com o esmalte, podendo ser ativado quimicamente ou pela luz (SILVERMAN et al, 1997).

Fuji-Ortho (GC America, IL) (Figura 5) é um exemplo de CIVMR autopolimerizável, cujo líquido é constituído por ácido poliacrílico, água, um ativador e o hidroxietilmetacrilato (HEMA), que reagem num tempo de presa de cinco minutos, sendo indicada a colocação do arco de nivelamento logo após a colagem (SILVERMAN et al, 1997).

Figura 5: GC Fuji Ortho^TM - Cimento de Ionômero de vidro Modificado por Resina, autopolimerizável.

Fonte: http://www.carsondental.com/products/specials.php (acessado em outubro de 2008)

A fotopolimerização das resinas (compósitos) pela luz visível mostra inúmeras vantagens para o profissional, uma vez que é fácil de manusear, permite maior tempo de trabalho, diminui as chances de deslocamento do bráquete enquanto toma presa, permite uma limpeza mais fácil e uma polimerização mais rápida do compósito (OWENS; MILLER, 2000).

Visando estas vantagens, o CIVMR polimerizado pela luz visível foi formulado para solucionar os problemas de sensibilidade à umidade dos compósitos e de baixa resistência mecânica e dureza iniciais do CIV, porém mantendo as vantagens clínicas do CIV convencional (OWENS; MILLER, 2000).

De acordo com Compton et al (1992), com uma reação de presa inicial de 20 segundos, os CIV fotopolimerizáveis produzem força adesiva inicial superior, assim como menor sensibilidade à contaminação pela umidade, em relação aos CIV autopolimerizáveis.

O Fuji Ortho LC (GC America, Tokyo, Japan) (Figura 6) é um exemplo de CIVMR fotopolimerizável, cujo líquido é constituído por ácido poliacrílico, água, um ativador e o hidroxietilmetacrilato (HEMA) e, como fotoiniciador, a canforoquinona (SILVERMAN et al, 1997). Em geral, são encontrados na forma de pó e líquido a serem misturados, mas, atualmente, também é encontrado na forma de cápsulas acompanhado de seringa própria para aplicação.

Figura 6: Fuji Ortho LC – Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina, fotopolimerizável, na apresentação de pó e líquido e em cápsulas.

Fonte: http://www.carsondental.com/products/specials.php (acessado em outubro de 2008)

Estes cimentos aderem às superfícies do esmalte e do bráquete metálico quimicamente através de adesão iônica, e a reação de presa é resultado de 03 etapas: polimerização dos radicais livres da resina composta (matriz HEMA), formando imediatamente uma matriz de resina poli-HEMA, dando uma estabilidade dimensional e uma dureza inicial ao material; reação pela luz visível; e reação ácido-base do cimento de ionômero de vidro na matriz polimérica (SILVERMAN et al, 1995).

De acordo com Cacciafesta et al (1998), neste estágio a contaminação do adesivo pela umidade é encorajada para que ocorra o deslocamento dos monômeros hidrossolúveis que poderiam inibir a presa do ionômero de vidro.

Além da reconhecida capacidade de adesão a alguns metais, a propriedade única de liberação de íons flúor para a cavidade oral remete a um grande interesse destes cimentos para a ortodontia. Especialmente porque essa capacidade também compreende a recarga e contínua liberação de íons flúor, quando utilizados cremes dentais e enxagüantes bucais fluoretados pelos pacientes ortodônticos ao longo do tratamento, constituindo um forte aliado contra a doença cárie neste período (SWARTZ et al, 1984; WILSON et al, 1977).

Outra vantagem apontada é a fácil e rápida remoção deste material no processo de descolagem dos bráquetes, sem causar injúria ao esmalte dentário (NOREVALL; MARCUSSON; PERSSON, 1996).

5.3. Comparação entre os Materiais de Colagem

Com tantos materiais para colagem ortodôntica, e diferentes marcas, à disposição no mercado, os ortodontistas se veem muitas vezes em um dilema sobre qual seria o melhor material para seus pacientes (PHITON et al, 2008).

Para resolver esta questão, antes de optar por uma única alternativa, o profissional deve conhecer e questionar as propriedades de tais materiais e saber se elas atendem às necessidades do tratamento e do paciente ortodôntico (PHITON et al, 2008).

É reconhecido que o material mais difundido e utilizado para colagem ortodôntica é a resina composta (compósito), a qual assegura boa adesão entre bráquete e esmalte dentário (PHITON et al, 2008).

Todavia, algumas desvantagens, como perda de substância dentária após a remoção do bráquete e a desmineralização do esmalte ao redor dos bráquetes colados com este material, levaram a estudos para encontrar uma alternativa menos prejudicial ao esmalte (PASCOTTO, 1999).

Uma alternativa encontrada foi utilizar o CIV, e, posteriormente, o CIVMR, como material de colagem baseado nas propriedades de liberação de íons flúor para a cavidade oral e de facilidade na remoção deste material, que implicam em menor efeito desmineralizador do esmalte e menor ação lesiva à estrutura dentária, respectivamente (PHITON et al, 2008).

5.3.1. Força de adesão

A partir das observações acima, a escolha pelo material de colagem seria simples caso não fossem consideradas algumas desvantagens do CIV que ainda são apontadas em diversos estudos, principalmente a menor força de adesão obtida pelos CIVs quando comparados à resina composta (ORTENDAHL; THILANDER, 1998).

Em 1990, Fajen et al (1990), desenvolveram um estudo in vitro para determinar a força de adesão de três marcas diferentes de cimento de ionômero de vidro – Ketac Cem (Espe-Premier Dental Products Co., Norristown, PA.), Fuji I (GC International Corp, Scottsdale, Ariz.) e Precise (Glenroe Technologies, Inc, Sarasota, Fla.) – sob três condições de esmalte diferentes, incluindo profilaxia, profilaxia seguida de ataque ácido com ácido poliacrílico a 45% e profilaxia seguida de flúor fosfato acidulado a 1,23% (FFA). Assim como foram comparados a um compósito (Concise – 3M Company, St Paul, Minn.), seguindo o protocolo de ácido fosfórico a 37% no pré-tratamento do esmalte.

Em relação à força de adesão, o compósito se mostrou significativamente superior. Quando comparados somente os CIVs, o resultado mostrou grande variedade de força adesiva, de maneira que a marca Ketac-Cem apresentou o maior índice de força adesiva, seguido do Fuji I e do Precise (FAJEN et al, 1990).

É válido destacar que, diferentemente do Fuji I e Precise, os quais são encontrados na forma convencional de pó de alumínio-silicato e líquido de ácido poliacrílico, o Ketac-Cem tem uma formulação de endurecimento pela água (water-hardening ou CIV anidro), na qual o ácido poliacrílico é congelado a seco e incorporado ao pó de alumínio-silicato, de forma que a manipulação do cimento seja feita apenas com adição de água destilada (MCLEAN; WILSON; PROSSER, 1984).

Foi sugerido que os cimentos que tomam presa a partir da mistura com água fornecem uma mistura mais consistente e com menor viscosidade (MCLEAN; WILSON; PROSSER, 1984). E, por sua vez, estas qualidades propiciam o uso mínimo de material entre o bráquete e a superfície dentária e uma melhor adesão entre eles. Isto poderia explicar a força adesiva superior do Ketac-Cem quando comparados aos outros CIVs, e a possibilidade deste material ser adequado para uso clínico, como sugeriram os autores do estudo.

Capelozza et al, em 1997, avaliaram comparativamente, in vitro, a resistência à tração de bráquetes colados com a resina composta Concise (3M) e com o CIVMR Fuji Ortho LC (GC) e, como resultado, não encontraram diferença significativa na resistência à tração entre os materiais testados. Ao considerar as demais qualidades dos CIVs, os autores sugerem que o cimento Fuji Ortho LC deveria ser visto como mais uma opção viável para a colagem direta de bráquetes.

No mesmo ano, um estudo in vitro também avaliou a resistência à tração e ao cisalhamento do CIVMR Fuji Ortho LC (GC), bem como a quantidade de cimento remanescente no esmalte após a remoção dos acessórios. O resultado mostrou que a superfície de esmalte polida com lixa de papel abrasivo seguida do tratamento com ácido poliacrílico produziu a superfície mais lisa. A resistência de união do cimento testado foi significativamente mais elevada em comparação ao CIV convencional usado como controle (Ketac-Cem, ESPE). Não foi observada qualquer alteração na superfície do esmalte após a remoção dos acessórios em nenhum espécime. Sugerindo que, somado ao fato de mostrar força de adesão adequada e de liberar íons flúor, a não-danificação da estrutura dentária faz deste material uma opção viável e vantajosa como material de colagem ortodôntica (KOMORI; ISHIKAWA, 1997).

Em 1998, um estudo in vitro comparou sete CIVs – os convencionais Fuji IIF, Fuji I, Fascinate e Fuji III, e os CIVs anidro Ketac Fil, Ketac Cem e Aqua Cem – com uma resina composta (Concise) com o propósito de avaliar se o CIV possuía uma maior força adesiva para colagem de bráquete ao esmalte. Cinco procedimentos diferentes foram usados para cada CIV no pré-tratamento do esmalte: de acordo com a recomendação do fabricante; com ácido poliacrílico a 25% por 30 segundos; com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos; com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos seguido pelo ácido poliacrílico a 25%; e com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos seguido por sistema adesivo de resina por cinco minutos (ORTENDAHL; THILANDER, 1998).

Como resultado deste estudo, a maior força de adesão foi verificada ao usar a resina Concise, e a menor quando utilizado o CIV convencional Fascinate. Os CIVs que demonstraram maior força adesiva foram os da marca Aqua Cem e Ketac Cem, e esta força adesiva correspondeu a quase 70% da força obtida pela resina (ORTENDAHL; THILANDER, 1998).

Em relação ao pré-tratamento do esmalte, os maiores índices de força adesiva foram obtidos quando se seguiu a recomendação do fabricante e com o uso de ácido poliacrílico, seguido do uso do ácido fosfórico (ORTENDAHL; THILANDER, 1998).

Também quando foram seguidas as instruções do fabricante (apenas profilaxia no pré-tratamento), obteve-se um maior número de fraturas de bráquetes do tipo coesiva, de forma que mais de 2/3 da superfície do esmalte estava coberta pelo CIV. Já com os demais tipos de pré-tratamento do esmalte, a freqüência de fratura do tipo adesiva foi, no geral, alta (ORTENDAHL; THILANDER, 1998).

Fricker (1994) testou um CIVMR autopolimerizável – Fuji Ortho LC (GC International) – como material de colagem direta, a partir de uma avaliação clínica ao longo de 12 meses, utilizando a resina composta  System 1 plus (Ormco Corp.) como controle. Os resultados apontaram 03 falhas do CIVMR de uma amostra de 60 bráquetes colados (5%), enquanto 05 falhas ocorreram com a resina composta em uma amostra também de 60 bráquetes (8,3%). Estes resultados não indicam diferença estatisticamente significante entre os 02 produtos em relação à força de adesão produzida e aponta o Fuji Ortho como um sistema adesivo satisfatório para a colagem direta de bráquetes ortodônticos quando não houver qualquer interferência oclusal.

Um estudo comparativo entre um CIV fotopolimerizável (Zionomer) e outro autopolimerizável (Ketac-Bond) mostrou, através de testes feitos 01 hora e 24 horas após a colagem dos bráquetes nas peças dentárias, que a força de adesão média do CIV fotopolimerizável é maior do que a do autoplimerizável. Assim como evidenciou que a força de adesão aumenta no período entre 01 hora e 24 horas após a colagem no caso de ambos os CIVs, porém este aumento não foi significativamente diferente para o Zionomer (COMPTON et al, 1992).

Um estudo de Shammaa et al (1999), com uma fase in vitro e outra in vivo, comparou a força de adesão de bráquetes ortodônticos colados com duas resinas convencionais (Resilience L3 e Light Bond) e colados com CIVMR (Fuji Ortho LC). Na fase in vitro, quando utilizado o CIVMR, não foi feito ataque ácido prévio à colagem, mas foi utilizado em campo operatório seco e úmido. E para colagem com resina, foi feito pré-tratamento com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos. Os resultados apontaram maior força adesiva obtida pelas resinas em relação ao CIVMR. Mas não houve diferença significativa das resinas entre si, assim como do CIVMR em campo seco ou úmido.

A fase in vivo deste estudo contou com trinta pacientes, com média de idade de 16 anos. Após 1.2 anos de tratamento, não foram encontradas diferenças significativas entre os três materiais de colagem no que diz respeito à permanência dos bráquetes colados nos elementos dentários. No entanto, em relação ao gênero dos pacientes, houve diferença no índice de permanência dos bráquetes colados com o CIVMR, com maior fratura de bráquetes no gênero masculino. Nenhuma diferença significativa foi constatada entre os três materiais em relação ao tipo de má oclusão e em relação à localização maxilar ou mandibular dos bráquetes. Porém, em relação ao tipo de tratamento (com ou sem exodontia), a resina Resilience L3 mostrou maior índice de descolagem de bráquetes, e no que diz respeito ao tipo de dente, ambas as resinas mostraram diferenças significativas na permanência dos bráquetes de acordo com os diferentes dentes (SHAMMAA et al, 1999).

No que concerne à interface de fratura dos bráquetes, na fase in vitro, ao utilizar o CIVMR, todo o material adesivo se encontrou junto ao bráquete. A maior parte do material resinoso permaneceu totalmente ou parcialmente nos bráquetes, porém alguns bráquetes apresentaram pouco ou nenhum material adesivo resinoso remanescente. In vivo, estes índices se mantiveram, mas a maioria dos bráquetes colados com resina, ou permaneceram total ou parcialmente com o material adesivo, ou com nenhum remanescente (SHAMMAA et al, 1999).

Shammaa et al (1999) concluíram que, apesar da força de adesão do CIVMR utilizado ser significativamente menor do que a das resinas convencionais in vitro, a fase in vivo mostrou que a nova geração dos cimentos de ionômero de vidro, como o Fuji Ortho LC, pode apresentar força adesiva adequada para o tratamento ortodôntico, particularmente em campos operatórios nos quais o controle da umidade é mais difícil de ser obtido.

Partindo da hipótese de que o CIVMR poderia facilitar a remoção de bráquetes e eliminar as complicações durante a descolagem, foi desenvolvido um estudo comparativo entre 03 marcas de CIVMR – Fuji Ortho LC (GC Corp. Tokyo, Japan), Vitremer (3M, St Paul, Mn, USA) e Dyract-Cem (Dentsply Ltd, Surrey, UK) – utilizados para colagem de 80 bráquetes cerâmicos (Intrigue^TM). Os resultados mostraram que os cimentos utilizados foram muito efetivos em eliminar os problemas na descolagem dos bráquetes cerâmicos, com a predominância da fratura na interface esmalte/adesivo e nenhuma evidência de danos ao esmalte. O cimento Dyract-Cem apresentou a menor média e máxima em relação à força de descolagem, enquanto que o cimento Fuji Ortho LC apresentou a maior média e máxima, mostrando ser o cimento mais confiável para uma situação clínica (SHAMMAA et al, 1999).

Um estudo in vivo conduzido por Hegarty e Macfarlane, em 2002, comparou a retenção de bráquetes colados com a resina autopolimerizável Rely-a-bond (Reliance Orthodontic Products, Inc., Itasca, Ill) e com o CIVMR fotopolimerizável Fuji Ortho LC (GC Corporation, Tokyo, Japan) em 61 pacientes, num total de 1074 elementos dentários, ao longo de um ano.

O pré-tratamento para a colagem com a resina seguiu o padrão ácido-lavagem-secagem-adesivo. Já o pré-tratamento para a colagem do CIVMR foi feito com condicionador de dentina à base de ácido poliacrílico, lavagem, e secagem com rolinhos de algodão, sem utilizar sugador durante o processo, mantendo os dentes levemente úmidos (HEGARTY; MACFARLANE, 2002).

Os resultados do estudo apontaram 10% de fratura dos bráquetes colados com CIVMR e 4% com resina. Sendo que 10% de fratura ao longo de um tratamento ortodôntico é clinicamente aceitável (O’BRIEN et al, 1989).

Apesar da maior incidência de fraturas de bráquetes por paciente ocorrer quando se utilizou CIVMR, o número máximo de perda de bráquetes chegou a 03 bráquetes por pessoa, e em apenas 04 pacientes (HEGARTY; MACFARLANE, 2002).

A natureza da fratura de metade dos bráquetes colados com CIVMR foi do tipo coesiva, com remanescentes do material tanto no esmalte quanto no bráquete. A maior parte (83%) da fratura dos bráquetes colados com resina foi do tipo adesiva, na interface esmalte-adesivo. Constatou-se que o índice de fratura mais alto dos bráquetes colados com CIVMR foi observado no início do tratamento, quando se tinham interferências oclusais devido à posição dos bráquetes colado (HEGARTY; MACFARLANE, 2002).

Um estudo recente (PHITON et al, 2008) avaliou a resistência ao cisalhamento da união de bráquetes ao esmalte colados com o CIVMR Fuji Ortho Band (FOB; GC American Corp., Tóquio, Japão), na forma de apresentação pasta/pasta, em diferentes condições, comparando-o com o CIVMR Fuji Ortho LC na formulação pó/líquido. A amostra de 60 incisivos inferiores bovinos foi dividida em 04 grupos: colagem com Fuji Ortho LC em esmalte condicionado com ácido fosfórico a 37% (grupo 1); e colagem com FOB em esmalte sem condicionamento (grupo 2), condicionado com ácido fosfórico a 37% (grupo 3), e utilizando o Transbond Plus Self Etching Primer (grupo 4).

Em relação à resistência ao cisalhamento, quando se comparou o Fuji Ortho LC com o FOB, a maior média foi obtida pelo Fuji Ortho LC. Foram observados valores mais baixos de resistência do FOB em todas as combinações, e o menor valor foi obtido quando utilizado o FOB sem condicionamento ácido. Contudo, os valores atingidos com o FOB, utilizando ácido fosfórico no pré-tratamento do esmalte, foram considerados suficientes para a colagem de bráquetes ortodônticos (PHITON et al, 2008).

Utilizou-se o Transbond Plus Self Etching Primer – sistema de primer e ácido em solução única – na tentativa de diminuir o número de procedimentos da técnica de colagem e tornar este procedimento mais rápido. Uma vez que os grupo 3 e 4, intermediários na resistência ao cisallhamento, não apresentaram diferença estatística significativa, concluiu-se que a diferença entre ambos os procedimentos está na simplificação da técnica e no menor tempo despendido quando se utiliza o Transbond Plus Self Etching Primer (PHITON et al, 2008).

5.3.2. Técnica do ataque ácido e condição do campo operatório

É reconhecido que a técnica de ataque ácido prévia à colagem ortodôntica aumenta a retenção mecânica entre o bráquete e o esmalte dentário. De acordo com Beech e Jalaly (1980), isto se explica pelo fato da matriz resinosa não se unir à estrutura dentária, de forma que a técnica do ataque ácido permite uma melhora desta retenção através de penetrações do compósito dentro das porosidades produzidas na estrutura do esmalte, possibilitando a colagem em ortodontia.

Maijer & Smith (1979) sugerem que o ácido poliacrílico provoca um aumento dos cristais na superfície do esmalte e que isto pode melhorar a adesão de materiais de colagem.

De acordo com Graber et al (2005), o condicionamento com ácido poliacrílico remove os contaminantes da superfície dentária e altera a energia de superfície pela difusão do ácido e trocas iônicas, facilitando uma adesão química entre o CIVMR e o esmalte dentário.

Hotz et al (1977) mostraram que o pré-tratamento do esmalte com ácido cítrico a 50% melhora a força adesiva dos CIVs quando comparados com uso de ácido fosfórico e controle (sem ataque ácido).

Powis et al, em 1982, ao comparar ácido poliacrílico com ácido cítrico, observou a superioridade do ácido poliacrílico em relação à força adesiva, mas ainda sim, maior força adesiva com ácido cítrico quando comparado aos casos sem qualquer pré-tratamento.

Um estudo que comparou três marcas de CIVs, apesar de ter encontrado diferença significativa entre estas em relação à força de adesão na colagem de bráquetes em laboratório, não encontrou diferença de força de adesão em relação ao pré-tratamento das superfícies com profilaxia, profilaxia seguida da aplicação de flúor fosfato acidulado a 1.23%, e profilaxia seguida de ácido poliacrílico a 45% (FAJEN et al, 1990).

Fajen et al (1990) recordam que a maior parte das pesquisas que comparam a magnitude de força adesiva entre compósitos e cimentos de ionômero de vidro seguem um controle de umidade rigoroso. Em uma situação clínica, no entanto, este controle rigoroso não é possível.

Fajen et al (1990) ainda acrescentam que, exceto pela profilaxia, a etapa adicional de pré-tratamento da superfície do esmalte utilizando ataque ácido – flúor fosfato acidulado e ácido poliacrílico –, pode não ser indicada quando o CIV é utilizado para colagem dos bráquetes.

Fricker, em 1994, avaliou clinicamente, durante 12 meses, o CIV fotopolimerizável Fuji II LC (GC Corp., Tokyo, Japan), em pacientes com má oclusão Classe I, II e III de Angle, e com protocolos sem extração e com extração de pré-molares. O único critério para seleção foi a ausência de interferência oclusal sobre os bráquetes colados.

No pré-tratamento do esmalte utilizou um condicionador de dentina da marca Fuji (ácido poliacrílico, GC Industrial Co., Tokyo, Japan), seguido por uma leve secagem (campo úmido) (FRICKER, 1994).

Encontrou índices de sucesso na colagem iguais para o CIV e para a resina composta utilizada como controle (System I plus; Ormco Corp, Glendora, Calif.) (FRICKER, 1994).

Figura 7: CIVMR da marca Fuji II LC (GC Corp., Tokyo, Japan)

Fonte: http://www.carsondental.com/products/specials.php (acessado em outubro de 2008)

White, em 1986, descreveu um método de colagem de bráquetes ortodônticos utilizando um cimento de ionômero de vidro, preconizando a necessidade de trabalhar num campo operatório totalmente seco no estágio inicial de presa do cimento e de utilizar apenas fios leves imediatamente após a colagem, considerando que este material só atinge o máximo de força após 24 horas. Mesmo com este protocolo, observou que os CIVs utilizados não eram tão resistentes quanto às resinas compostas (SILVERMAN, 1995).

Em 1995, um estudo de Silverman em 150 pacientes, durante 08 meses, utilizando bráquetes colados com o CIVMR fotopolimerizável Fuji Ortho LC, sem ataque ácido prévio à colagem e em campo operatório úmido, concluiu que este material possui todas as qualidades necessárias à colagem ortodôntica.

Foram apontadas como vantagens deste material, além da característica de liberação de flúor para a prevenção da descalcificação pós-tratamento, o fato de poder ser manuseado na presença de saliva e de dispensar as etapas de ataque ácido e adesivo, resultando em menor tempo de cadeira. Ainda ressaltou a boa resistência à tensão durante a mecânica ortodôntica, contanto que nas primeiras 24 horas sejam inseridas forças leves sobre os bráquetes recém-colados, uma vez que o material leva este tempo para alcançar a resistência máxima (SILVERMAN, 1995).

Em 1998, um estudo comparativo entre o Vitremer e o Fuji Ortho LC, ambos CIVMR, em diferentes condições de umidade e de condicionamento – em superfície seca ou úmida e condicionada ou não –, verificou que o condicionamento ácido resultou em resistência de colagem comparáveis às das resinas compostas, porém não encontrou diferença na resistência de colagem entre superfícies úmidas ou secas coladas com Fuji Ortho LC (BERESS et al, 1998).

Já Cacciafesta et al (1998), mostraram que o Fuji Ortho LC, ao ser usado para colagem de bráquetes metálicos e cerâmicos, também em diferentes condições de umidade e condicionamento – não condicionada e seca, condicionada com ácido poliacrílico e umedecida com saliva, condicionada com ácido poliacrílico e umedecida com água, e não condicionada e úmida – teve sua resistência adesiva aumentada após contaminação do esmalte com água ou saliva.

Hitmi et al (2001), ao utilizar ácido poliacrílico no condicionamento ácido, e sem contaminação por saliva, encontraram um índice de falha de 7% para o cimento Fuji Ortho LC. Afirmaram que o pré-tratamento com este ácido facilita a adesão química entre o CIV e o esmalte, logo, deveria ser utilizado antes da colagem de bráquete com o CIVRM.

Na pesquisa desenvolvida por Kirovski & Madzarova (2000), foi investigada a força de adesão do CIVMR fotopolimerizável da marca Fuji Ortho LC (GC America Corp, Tokyo, Japan) utilizado para colagem de bráquetes ortodônticos sob 04 condições de superfície de esmalte diferentes: (1) sem ataque ácido prévio e umedecido com água; (2) condicionamento com ácido poliacrílico e umedecido com água; (3) condicionamento com ácido poliacrílico e umedecido com saliva humana; e (4) condicionamento com ácido poliacrílico e umedecido com plasma humano.

De acordo com os resultados, as superfícies condicionadas previamente à colagem produziram uma maior força de adesão comparadas às superfícies sem condicionamento, quando umedecidas com água. A contaminação com saliva humana resultou em um aumento significativo na força adesiva, enquanto a contaminação pelo plasma humano resultou em forças ainda maiores. O condicionamento prévio também foi responsável pela maior quantidade remanescente do material aderido ao esmalte após a descolagem. A pesquisa concluiu que independente do pré-tratamento do esmalte ou da condição do campo operatório, o CIVMR Fuji Ortho LC fornece adesão adequada para a colagem de bráquetes ortodônticos (KIROVSKI; MADZAROVA, 2000).

O condicionamento ácido do esmalte dentário com ácido fosfórico a 37% é reconhecidamente utilizado como tratamento da superfície dentária prévio à colagem de bráquetes ortodônticos com resina composta. Este ácido provoca a dissolução do esmalte interprismático, produzindo uma superfície áspera e irregular e a formação de tags, possibilitando um embricamento mecânico entre a resina e o esmalte, garantindo ao material resinoso uma adequada força de adesão ao esmalte para suportar as forças ortodônticas (ROSENBACH et al, 2007).

Em 2000, Owens & Miller avaliaram, in vitro, a força de adesão e o modo de fratura dos bráquetes ortodônticos de duas resinas compostas (Transbond XT, Unitek/3M, St Paul, Minn; Enlight, Ormco, Glendale, Calif) e de um CIVMR fotopolimerizável (Fuji Ortho LC, GC America, Alsip, III).

No pré-tratamento dos elementos dentários, no caso das resinas, utilizou-se ácido fosfórico a 37%, seguido de lavagem, secagem e aplicação de adesivo resinoso. No caso do CIVMR, utilizou-se o ácido fosfórico, seguido de lavagem e secagem apenas (OWENS; MILLER, 2000).

Os resultados mostraram que a força de adesão do CIVMR utilizado foi estatisticamente menor em comparação a das resinas, mostrando 70% da força destas. De acordo com o IRA (Índice de Remanescente Adesivo), a maioria das fraturas dos bráquetes colados com as resinas foi do tipo adesiva, tanto na interface esmalte/resina quanto na interface bráquete/resina. Enquanto que as fratura dos bráquetes colados com o CIVMR foram quase que exclusivamente adesivas, ocorrendo na interface junto ao bráquete, revelando uma adesão mais forte ao esmalte e mais fraca ao metal (OWENS; MILLER, 2000).

Apesar de Owens & Miller (2000), terem encontrado uma diferença significativa entre as resinas (Transbond XT e Enlight) e o CIVMR (Fuji Ortho LC) – todos pré-tratados com ácido fosfórico e fotopolimerizados –, outros estudos com o mesmo CIVMR não mostraram diferença estatisticamente significante entre este material e as resinas fotopolimerizáveis utilizadas, contanto que fosse utilizado condicionamento ácido no pré-tratamento dos dentes em questão (BISHARA et al, 1998); CHUNG et al, 1999; LIPPITZ et al, 1998).

Um estudo in vitro comparou a força de adesão produzida pelo CIVMR Fuji Ortho LC (GC America Corp, Tokyo, Japan) e pelo CIVMR Ortho Glass LC (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) como materiais de colagem de bráquetes em 03 diferentes condições de esmalte: sem condicionamento ácido, condicionamento com ácido fosfórico a 37% e condicionamento com Transbond Plus Self Etching Primer (TPSEP; 3M Unitek, Monróvia, Calif). O grupo controle foi colado com a resina composta Transbond XT (3M Unitek) (PITHON et al, 2006).

Os resultados não mostraram diferença significativa na força de adesão produzida pelos grupos que utilizaram a resina, ou ácido fosfórico e CIVMR Fuji Ortho LC, ou TPSEP e Fuji Ortho LC. Estes grupos, no entanto, mostraram-se estatisticamente superiores em relação aos restantes, e apresentaram os maiores valores de acordo com o IRA (Índice de Remanescente Adesivo), ou seja, mais da metade do material ou todo o material de colagem permaneceu no esmalte após a descolagem (fratura na interface bráquete/adesivo) (PITHON et al, 2006).

Independente do pré-tratamento do esmalte, a marca Fuji Ortho LC apresentou valores de força adesiva superior àqueles da marca Ortho Glass LC (PITHON et al, 2006).

Rosenbach et al, em 2007, avaliaram in vivo a influência do ataque ácido na força de adesão de 60 bráquetes colados com um CIVMR (Fuji Ortho LC, GC Corporation, Tokyo, Japan) em diferentes condições de pré-tratamento do esmalte – condicionamento com ácido fosfórico a 37% (grupo controle) e sem condicionamento ácido. Não houve diferença estatisticamente significante entre as forças adesivas produzidas nas diferentes condições. Apesar da maior freqüência de remanescente adesivo no esmalte dentário quando feito o ataque ácido, este resultado não foi significativo estatisticamente.

Apesar dos sistemas adesivos que utilizam a técnica do ataque ácido serem adequados para uso clínico rotineiro (dentística restauradora), os profissionais devem estar cientes de alguns poucos inconvenientes desta técnica. O que inclui perda de esmalte durante o ataque ácido e no processo de remoção do aparelho ortodôntico fixo, maior dificuldade na descolagem, e descalcificação ao redor dos bráquetes (FAJEN et al, 1990).

Sabe-se que o pré-tratamento com ácido fosfórico agride a superfície dentária e provoca danos ao esmalte no momento da remoção dos bráquetes. Neste contexto, o CIVMR mostra-se vantajoso por apresentar força de adesão ao esmalte apropriada para suportar as forças ortodônticas, sem, no entanto, precisar de ataque ácido prévio, logo, sem danificar a superfície dentária ao final do tratamento (ROSENBACH et al, 2007).

Contudo, existe, por parte dos profissionais, a necessidade de melhorar o procedimento de colagem objetivando manter uma força adesiva clinicamente apropriada ao mesmo tempo em que seja minimizada a quantidade de perda de esmalte, e que simplifique a técnica, reduzindo o número de etapas (ROSENBACH et al, 2007).

Uma alternativa para aumentar a adesividade entre o CIVMR e o esmalte dentário é utilizar o ácido poliacrílico no pré-tratamento da superfície a ser colada, uma vez que, diferentemente do ácido fosfórico a 37%, não provoca uma retenção mecânica entre o material de colagem e o esmalte, e sim, ocasiona uma retenção química entre os mesmos, evitando uma descalcificação ao redor dos bráquetes e facilitando a remoção da aparelhagem ao final do tratamento, de forma a preservar a estrutura dentária (KIROVSKI; MADZAROVA, 2000).

5.3.3. Ação preventiva do flúor

Para entender e aproveitar a ação preventiva do flúor durante o tratamento ortodôntico, deve-se compreender a química do flúor e a capacidade de reincorporação e liberação lenta do flúor por determinados materiais de colagem.

O flúor é encontrado sob a forma de fluoreto de cálcio nas superfícies dentárias, na saliva e associado a componentes orgânicos da placa e tecidos moles bucais (SHELLIS; DUCKWORTH, 1994).

O flúor afeta o potencial de cariogenicidade da placa de diversas maneiras: em altas concentrações, elimina populações de bactérias sensíveis; e em concentrações subletais, pode alterar o metabolismo de carboidratos, reduzindo a acidogenicidade e alterando a produção de polissacarídeos extracelulares insolúveis e a adesão, além de alterar a tolerância aos ácidos pelos estreptococos mutans e outros microorganismos, deixando a flora da placa menos acidogênica, logo, menos cariogênica. O flúor na placa pode, ainda, resultar na redução mais lenta da queda do pH e influenciar na composição dos produtos finais do metabolismo do açúcar (BOWDEN, 1990).

A propriedade de liberar e reincorporar flúor, faz do CIVMR um verdadeiro reservatório intra-bucal de flúor, tornando-o ainda mais vantajoso para pacientes considerados de alto risco à carie, como, por exemplo, os pacientes ortodônticos (BENSON et al, 2005; WILLMOT, 2004).

O flúor liberado pelo CIVMR inicialmente irá aumentar a sua concentração no fluido circunjacente ao cimento, película adquirida, placa bacteriana e, então difundir-se-á para a saliva. A presença de flúor na fase fluida que circunda os dentes tem um efeito cariostático substancial por inibir a desmineralização e potencializar a remineralização. Desta forma, o potencial cariostático do flúor liberado pelo CIV será maior nas áreas mais vulneráveis ao desenvolvimento de lesões de cárie durante a terapia ortodôntica (SCOVILLE; FOREMAN; BURGESS, 1990).

Em sequência a uma série de trabalhos que avaliaram a liberação de flúor na saliva e na placa bacteriana pelos CIVs utilizados na colagem de bráquetes, em comparação com a resina composta, Hallgren, Oliveby & Twetman (1994) propuseram um estudo para comparar a quantidade de ácido láctico produzida em suspensões de placa bacteriana coletada ao redor de bráquetes cimentados com ionômero ou resina. A placa de 48 horas foi coletada 03, 08 e 28 dias e 03 meses após o inicio do tratamento ortodôntico. Os resultados mostraram níveis de ácido láctico significativamente mais baixos na placa ao redor dos bráquetes colados com CIV, comparados aos colados com resina, nas amostras coletadas no 28º dia e após 03 meses, sugerindo que o CIV, como material de colagem, pode ser benéfico para pacientes de alto risco à cárie.

Damen et al (1996), avaliaram a interferência da película adquirida na liberação e reincorporação de flúor pelo CIV, in vitro, incubando-o em saliva por 02 horas e armazenando-o por 24 horas, o que reduziu a reincorporação de flúor pela metade e em 74%, respectivamente, além de também retardar a liberação de flúor. No entanto, concluíram que, apesar dessa interferência (deposição da película adquirida sobre o material), a quantidade de flúor absorvida pelo material envelhecido ainda é significativa.

Afirma-se que a re-incorporação de flúor pelo CIVMR é proporcional à quantidade de flúor liberada pelo mesmo e proporcional à concentração da solução fluoretada usada topicamente (HATIBOVIC-KOFMAN; SULJAK; KOCH, 1997).

Entretanto, Donly & Nelson, em 1997, observaram que, independente da escovação com dentifrício fluoretado, os espécimes de CIV apresentaram concentrações de flúor significativamente mais elevadas que os de resina composta. Além de não terem encontrado diferenças entre os espécimes de resina com ou sem flúor na composição, submetidos ou não à escovação com dentifrício fluoretado, reafirmando a falta de capacidade de absorção de íons flúor pela resina.

Com o objetivo de testar os benefícios do uso do CIV na colagem de bráquetes com relação à prevenção de formação de lesões de manchas brancas, foram examinadas 222 superfícies dentárias e, durante a pesquisa, nenhum tratamento adicional com flúor ou creme dental fluoretado foi prescrito. Após a remoção dos bráquetes, de 08-39 meses depois, as manchas brancas foram observadas em 24% das superfícies ao redor dos bráquetes colados com CIV e em 40,5% das manchas observadas ao redor da resina composta. Após 12 meses da remoção dos acessórios, reduziu para 22 e 24%, respectivamente, quando examinados 214 superfícies dentárias. E, após 24 meses, ao observar 160 superfícies, as manchas brancas foram menos frequentes com o CIV (16%) do que com a resina (29%), mas ainda foram mais frequentes nos 02 grupos do que antes do tratamento (DONLY; NELSON, 1997).

Concluiu-se que o uso do CIV para colagem de bráquetes ortodônticos resultou em uma redução significativa no número de superfícies com mancha branca após a remoção dos acessórios quando comparado ao uso da resina⁴⁰.

Em 1998, Bilgin & Ozalp, avaliaram, in vitro, 03 materiais distintos – CIV convencional (Kromoglass, Lascod – K), compômero (Dyract, Dentsply – D) e CIVMR (Vitrebond, 3M – V) – em relação à liberação inicial de flúor e à liberação de flúor após exposição a uma solução de fluoreto de sódio (NaF) ou gel de flúor fosfato acidulado (FFA) por  02 minutos durante 20 dias. Os resultados mostraram que no primeiro dia a liberação de flúor foi mais elevada para os 03 materiais, com superioridade do CIV convencional, decaindo nos dias seguintes. A exposição à solução de NaF e, principalmente, ao gel FFA, aumentou a capacidade de reincorporação do flúor pelos materiais, indicando que estes materiais podem ser usados como sistema recarregável de liberação de flúor lenta, e que aplicações profissionais de flúor tópico devem ser recomendadas como medida preventiva durante o tratamento.

Nesta pesquisa, Bilgin & Ozalp (1998) apontam o flúor fosfato acidulado a 1,23% como o agente fluoretado que, aplicado sobre o CIV, proporciona os índices mais elevados de re-incorporação e posterior liberação de flúor pelo material, uma vez que o gel acidulado dissolve os cátions formadores da matriz do cimento, diminuindo a dureza superficial do mesmo. Este fato deve ser considerado pelo ortodontista para indicação de aplicações periódicas deste material fluoretado ao longo do tratamento ortodôntico.

Em 1999, um estudo in vivo de Pascotto, ao comparar o CIV Fuji Ortho LC (GC Corp., Tokyo, Japan) e a resina composta Concise (3M do Brasil Ltda, Sumaré, SP), utilizados para colagem de bráquetes ortodônticos conforme as recomendações do fabricante, observou um aumento significativo na concentração de flúor na placa adjacente ao CIV em relação à placa adjacente à resina, desde a fixação do aparelho ortodôntico até o final do período experimental de 30 dias.

Observaram que, 48 horas após a aplicação tópica de flúor fosfato acidulado a 1,23%, houve um aumento considerável na concentração de flúor ao redor de ambos os materiais. Porém, após 15 dias, ao redor da resina, a concentração de flúor retornou aos valores iniciais, e ao redor do CIV, apresentou valores semelhantes aos observados 30 dias após a colagem dos acessórios.

Corroborando com estudos prévios, Pascotto (1999) observou, inversamente ao aumento da concentração de flúor, uma redução nos níveis de estreptococos mutans da placa situada ao redor dos bráquetes, e mais significativamente na placa contígua ao CIV.

Gorton & Featherstone (2003) avaliaram in vivo a capacidade do CIVMR, apresentado em cápsulas, da marca Fuji Ortho LC (GC America Inc, Chicago, III) de inibir a formação de lesões cariosas ao redor dos bráquetes ortodônticos colados em 02 primeiros pré-molares de 21 pacientes, comparando-o à resina composta da marca Transbond XT (3M Unitek, Monrovia, Calif), como grupo controle. Os pacientes foram orientados a fazer a higiene bucal com dentifrícios fluoretados. Após 04 semanas foram feitas análises quantitativas das lesões e mensurações do nível de flúor na saliva dos pacientes, concluindo que os efeitos cariostáticos foram superiores, e estatisticamente significantes, quando utilizado o CIVMR, e que estes efeitos são limitados às áreas ao redor dos bráquetes.

Em 2004, Pascotto et al, avaliaram , in vivo, o efeito de um CIV na redução de descalcificação do esmalte ao redor dos bráquetes ortodônticos, em 14 pacientes, divididos em 02 grupos de 07 cada, sendo todos eles considerados equivalentes em relação ao risco e à atividade de cárie, e instruídos a não utilizarem dentifrícios fluoretados. Os bráquetes foram colados com a resina composta da marca Concise (3M Dental Products, St Paul, Minn.) como controle, ou com o CIVMR Fuji Ortho LC (GC, America, Chicago, III) no grupo experimental, de acordo com as instruções dos fabricantes. Apesar dos voluntários residirem em cidades com água de abastecimento fluoretada, esses foram orientados a usar pasta sem flúor durante a pesquisa.

Após 30 dias, os pré-molares foram extraídos e observados em relação à desmineralização do esmalte, a qual foi analisada quantitativamente. O CIVMR foi estatisticamente mais eficaz que o controle em evitar a desmineralização em todas as análises, as quais relacionaram material utilizado, localização e profundidade das lesões (PASCOTTO et al, 2004).

Pôde-se concluir que o uso do CIVMR para colagem deve ser encorajado porque o mesmo diminui as chances de desenvolvimento de lesões cariosas ao redor da aparelhagem ortodôntica (PASCOTTO et al, 2004).

6. CONCLUSÃO

A desmineralização do esmalte ao redor da aparelhagem ortodôntica é uma realidade na clínica odontológica. A higiene oral deficiente, os longos intervalos entre as consultas e o baixo potencial de cooperação do paciente em usar dentifrícios e enxagüantes bucais fluoretados, evidencia a necessidade de meios para prevenir danos à superfície dentária independentes da colaboração do paciente.

O desenvolvimento do CIVMR fotopolimerizável permitiu ao ortodontista aproveitar as características positivas do CIV convencional, combinando-as com as propriedades mecânicas e físicas das resinas compostas, com controle sobre a reação de presa, melhor força de adesão e dureza iniciais, e sensibilidade reduzida à umidade do campo operatório.

Os CIVMR promovem adequada força de adesão ao esmalte, com as vantagens de facilitar a remoção dos bráquetes, de não provocar danos na superfície dentária após a descolagem do aparelho, e, sobretudo, de liberar e reincorporar íons flúor, diminuindo a probabilidade de desenvolvimento de lesões cariosas ao redor dos bráquetes, comumente observadas ao final do tratamento.

Tão importante quanto a utilização de um material de colagem contendo flúor, é a adoção rotineira de medidas preventivas pelo paciente, incluindo aplicação periódica de flúor tópico pelo profissional, escovação, uso do fio dental e utilização de produtos fluoretados pelo paciente diariamente, como dentifrício e soluções para bochecho.

Estes procedimentos possibilitam a remoção mecânica da placa bacteriana e a reincorporação e constante liberação de flúor pelo CIVMR ao longo de todo o tratamento, devendo ser encorajados por uma relação de confiança entre o profissional e o paciente ortodôntico para que este último também colabore para o sucesso do tratamento, no que diz respeito ao tratamento da má oclusão, à integridade da estrutura dentária e à manutenção da saúde bucal como um todo.

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