Arco segmentado

1. RESUMO

Este trabalho tem como objetivo principal apresentar os diferentes usos dos arcos segmentados (TAS). Será feita uma revisão da literatura e considerações de quando será melhor optar pelo uso de arcos segmentados para a realização do tratamento ortodôntico, evitando assim os efeitos colaterais da Técnica do Arco Contínuo (TAC). Para tanto, o conhecimento dos mecanismos fisiológicos e mecânicos, tais como a movimentação e a reorganização dentoalveolar, voltaram a ser mais elucidados e valorizados, e a técnica do arco segmentado apresentou-se como uma opção valiosa ao longo da terapia ortodôntica. A retração e a intrusão, como por exemplo nas más oclusões de Classe II de Angle, com incisivos vestibularizados, e com necessidade de exodontias de primeiros pré-molares superiores, poderiam ser muito bem controladas pela TAS, evitando-se os efeitos indesejáveis da Técnica do Arco Contínuo. O conhecimento do sistema de forças liberado é importante, pois com a mensuração destas forças resultantes, age-se no centro de resistência (CR) dos dentes, evitando e diminuindo as reabsorções dentárias apicais e diminuindo o tempo de tratamento.

Palavras-Chave: Arco segmentado. Intrusão. Retração. Reabsorções

ABSTRACT

This work aims at presenting the various main usages of segmented arches (TAS), a literature review and considerations when it is better to opt for using segmented arches for conducting orthodontic treatment, thus avoiding the side effects of Continuous arc Technique (TAC). For both, the knowledge of mechanical and physiological mechanisms, such as moving and rearranging dentoalveolar, returned to be clearer and recovered, and the technique of arc segmented presented itself as a valuable option over orthodontic therapy. The retraction and the intrusion of TAS in skeletal malocclusions of Class II of Angle, with vestibularizados incisors, when patients are not growing and in need of exodontias first prémolares superiors accompanied by later retraction of previous battery could be very well controlled by TAS, avoiding the undesirable effects of Continuous arc Technique. Knowledge of biophysical system forces released is important because with the measurement of these forces arising, acts of resistance (CR) of the teeth, avoiding and reducing the dental apices such as resorptions and shortening time treatment.

Keywords: Arc segmented. Intrusion. Retraction. Such as resorptions.

2. INTRODUÇÃO

Ao longo da história ortodôntica, muitos autores procuraram minimizar os efeitos deletérios faciais produzidos pelas discrepâncias ósseas e dentoalveolares que envolviam o complexo maxilo-mandibular. Nesse contexto muitas técnicas surgiram, apresentando as inovações, porém clinicamente observaram suas limitações. Assim, atualmente é importante que o especialista em ortodontia tenha domínio técnico em várias mecânicas, promovendo um tratamento ortodôntico mais rápido com qualidade e devolvendo ao paciente função e estética facial. Desde 1950, a equipe da Universidade de Coneccticut, na figura de Charles Burstone, elucidou as bases filosóficas de uma nova mecânica ortodôntica, denominada Técnica do Arco Segmentado (TAS) (BURSTONE, 1977).

As extrações em Ortodontia se fazem necessárias em alguns casos, como os primeiros pré-molares superiores em pacientes Classe II de “Angle”. Durante a retração dos incisivos superiores destes pacientes, utilizando mecânicas de arco contínuo, verificou-se que o componente vertical da força liberada pelo sistema utilizado prejudicava e muito o processo da retração, acentuando a sobremordida e impedindo que a retração se finalizasse por completo. Utilizando a segmentação por setores, incorporando uma força intrusiva ao sistema é possível retrair e intruir simultaneamente os dentes anteriores.

A reabsorção radicular está diretamente ligada às características da anatomia radicular, trabeculado ósseo e quantidade de força aplicada, sendo que na TAS a força aplicada demonstrou ser de baixa intensidade.

Os arcos segmentados são pouco utilizados pelos ortodontistas atualmente devido a vários fatores, alguns deles são: a difícil confecção e a dificuldade de adaptação na boca do paciente sem provocar traumas. São altamente eficazes quando queremos realizar uma intrusão real dos dentes sem nenhuma extrusão dos dentes posteriores, o que com a utilização dos arcos contínuos é impossível de evitar. São utilizados também para fazer a verticalização de segundos molares quando ocorre a perda dos primeiros molares, principalmente no arco inferior. Podem ser utilizados também para fazer a retração dos dentes anteriores após extrações, conseguindo assim uma retração ideal com controle de força e de torque.

O objetivo deste estudo foi buscar na literatura disponível e pertinente os fatores que influenciam na escolha do uso da TAS, suas indicações e os tipos de arcos utilizados para determinados casos, sendo assim uma opção a mais para ajudar nos tratamentos ortodônticos.

3. REVISÃO DA LITERATURA

Burstone (1966) verificou que a magnitude das forças deve ser cuidadosamente considerada no planejamento da movimentação dentária para que não ocorram alterações em estruturas vizinhas. Neste sentido, considera que o controle da força implica, não só no controle dos centros de rotação dos dentes, mas, também, numa ótima resposta tecidual. Uma elasticidade ideal deve produzir um momento com uma força média para controlar o centro de rotação de um dente que esteja sendo movido, e a média do momento da força deve ser liberada de forma constante em nível ótimo. Tais forças não utilizadas adequadamente ou em presença de malformações ósseas podem acarretar efeitos colaterais.

Burstone (1977), o idealizador da técnica segmentada, relatou que o fundamento da técnica é a segmentação, que significa a consolidação dos dentes em unidades, permitindo usar cada bloco como um elemento dentário com mais inserção radicular. A partir da segmentação, dividem-se os blocos em unidade ativa (aquela que se deseja movimentar) e unidade reativa ou de ancoragem. Com a segmentação, cada grupo de dentes pode ser tratado de maneira mais adequada. Fios ortodônticos mais flexíveis podem ser usados nas áreas onde se deseja maior movimentação e fios mais rígidos são empregados nas áreas onde o posicionamento dos dentes já é adequado, estabilizando estes dentes o mais precocemente possível. A técnica do Arco segmentado permite o controle dos tipos de movimentos dentários através do controle da aplicação de diferentes quantidades de momento e de força no braquete, já que não é possível alterar seus pontos de aplicação. Assim pode-se controlar a proporção momento/força aplicada ao braquete que estabelecem o tipo de movimento dentário. A TAS possui dispositivos mecânicos pré-calibrados em que estas proporções momento/força são conhecidas, permitindo planejar o tipo de movimento dentário desejado.

Shroff et al. (1995) verificou que a correção da mordida profunda e o fechamento de espaços, em pacientes com incisivos vestibularizados, foram mecanicamente difíceis com tratamentos ortodônticos convencionais. O objetivo do artigo foi apresentar um mecanismo que permite intrusão e retração simultâneas dos dentes anteriores, assim como a correção axial de suas inclinações. O arco segmentado para intrusão e fechamento de espaços foi excelente para o controle dentário preciso no movimento vertical e ântero-posterior. Desta forma a correção da sobremordida e o fechamento de espaços poderiam ser simultaneamente obtidos com o arco de três peças, utilizando o mecanismo de intrusão nos pacientes com incisivos vestibularizados. A força do sistema liberada no segmento anterior depende do ponto de aplicação da força intrusiva e da sua direção. Este sistema é vantajoso, pois permite o controle vertical e ântero-posterior dos planos. A baixa deflexão do aparelho, que liberou uma força intrusiva constante e baixa, permite ao clínico alguns ajustes mínimos.

Oliveira (1996) relatou que o estudo da mecânica envolvida na movimentação de dois dentes pelo uso de dispositivos mecânicos pode ser dividido em dois tipos: 1. Sistema estaticamente determinado; 2. Sistema estaticamente indeterminado.

O sistema de forças estaticamente determinado é encontrado no uso de dispositivos em que uma das extremidades é encaixada na canaleta do braquete, e a outra extremidade atua em apenas um ponto de aplicação de força. Desta forma, só é possível o desenvolvimento de momento (binário) na extremidade inserida na canaleta do braquete, estabelecendo um sistema de forças em que é possível se prever com facilidade seus efeitos (figura 1). Outra característica importante desse sistema é não alterar o sentido das forças e dos momentos sob desativação, apenas a intensidade dos mesmos. Os seguintes dispositivos mecânicos estabelecem sistemas estaticamente determinados: arco de intrusão, cantilever e arco de extrusão.

Figura 1 - Sistema de força estaticamente determinado

FONTE: SAKIMA, 2006

O segundo tipo é o sistema de forças estaticamente indeterminado, que ocorre quando se utilizam dispositivos que são encaixados nos braquetes em suas duas extremidades. Como característica desse sistema tem-se que durante a desativação do aparelho podem ocorrer mudanças tanto na intensidade como no sentido das forças e momentos, isto é, a diminuição da força aplicada não é proporcional à diminuição do momento. Três desenhos básicos demonstram seus mecanismos de atuação. Os dispositivos mecânicos utilizados na TAS que representam este tipo de sistema são a alça em "T" para retração, a mola para correção radicular, a barra palatina e o arco lingual, entre outros. Os sistemas de forças estão representados na figura 2 e caracterizam as dobras em "V" e em degrau.

Figura 2 – Geometria em V ou em degrau definido de acordo com a posição de cada dente

FONTE: SAKIMA, 2006

Stanley (1996) realizou um estudo para observar os níveis de reabsorção radicular associados com a mecânica utilizada. Cinquenta e seis pessoas com idades variadas, apresentando má oclusão de Classe I e apinhamento anterior com indicação de extração dos quatro primeiros pré-molares foram escolhidas para o estudo, os grupos foram divididos, sendo que o grupo I era constituído de 8 meninos e 20 meninas tratados com mecânica de arco contínuo e o grupo II formado por 16 meninos e 12 meninas tratados com retração seccionada com alças TMA 0,017x 0,025. Foi realizada a retração dos caninos nos dois grupos e os dentes anteriores foram então retraídos com molas em espiral Sentalloy de 300g pela mecânica de deslizamento por 40 a 48 semanas. O grau de reabsorção radicular foi determinado visualmente por avaliação radiográfica. Uma maior reabsorção radicular como resultado do arco contínuo nos dentes não foi observada neste estudo em relação à retração segmentada. Consequentemente, isto pode nos levar a acreditar que a reabsorção radicular é mais uma função da susceptibilidade individual do que o resultado do tipo de aparelho utilizado.

Oliveira (1996) relatou que o fundamento da TAS é a segmentação que significa a consolidação dos dentes em unidades, permitindo usar cada bloco como um elemento dentário com mais inserção radicular. A partir da segmentação, dividem-se os blocos em unidade ativa (aquela que se deseja movimentar) e unidade reativa ou de ancoragem. Com a segmentação, cada grupo de dentes pode ser tratado de maneira mais adequada. Fios ortodônticos mais flexíveis podem ser usados nas áreas onde se deseja maior movimentação e fios mais rígidos são empregados nas áreas onde o posicionamento dos dentes já é adequado, estabilizando estes dentes o mais precocemente possível. Tipos diferentes de fios podem ser usados simultaneamente no mesmo arco dentário. A não contiguidade de inserção do fio ortodôntico no braquete do dente vizinho torna possível obter-se uma maior distância entre os pontos de aplicação de forças, e também, sistema de forças mais coerentes podem ser planejados.

Weiland; Bantleon e Droschi (1996), compararam a eficácia da correção da sobremordida alcançada por uma técnica convencional de arco contínuo e pela TAS, como recomendada por Burstone. A amostra compreendeu 50 pacientes adultos (idade de 18 a 40 anos) com sobremordida. Para a correção da má-oclusão vertical, vinte e cinco pacientes foram tratados com a Técnica do Arco Contínuo; na segunda metade da amostra utilizou-se a TAS (Burstone). Foram avaliados os cefalogramas laterais e modelos de gesso obtidos antes e imediatamente após o tratamento. A análise estatística foi realizada sobre os dados coletados. Os resultados demonstraram que ambas as técnicas produziram uma redução altamente significante da sobremordida. O grupo da Técnica do Arco Contínuo demonstrou uma extrusão na área molar com subsequente rotação posterior da mandíbula. O grupo da TAS Burstone, no entanto, apresentou redução da sobremordida devido à intrusão do incisivo, sem apresentar extrusão substancial dos dentes posteriores. Como consequência, não ocorreu rotação posterior significante da mandíbula. Conclui-se que em pacientes adultos a TAS (Burstone) pode ser considerada superior à técnica convencional do arco contínuo se for indicado o nivelamento do arco mediante a intrusão dos incisivos.

Marcotte (1998) relatou que o estágio de alinhamento preliminar de braquetes é também chamado estágio inicial do tratamento. É neste momento que os braquetes dos dentes são alinhados idealmente de forma intrassegmentar. O objetivo geral do estágio é produzir segmentos consolidados de dentes idealmente posicionados, como um segmento anterior e dois segmentos posteriores em cada arcada. Os objetivos específicos do alinhamento preliminar dos braquetes são os seguintes: 1- Normalizar os dentes intra-segmentar somente corrigindo rotações e posições vestibulolinguais, discrepâncias oclusogengivais, dentes inclinados para vestibular ou lingual; 2- Melhorar a relação intersegmentar, as discrepâncias de primeira ordem (largura, rotações segmentares, assimetrias do segmento vestibular ântero-posterior), discrepâncias de segunda ordem (correção de overbite, correção de inclinações axiais assimétricas no segmento vestibular) e as discrepâncias de terceira ordem (mordidas cruzadas dentárias ou esqueléticas); 3- Melhorar a relação intermaxilar (Classe Il ou IIl).

Telles & Ferreira (1998), realizaram um estudo para avaliar os efeitos da mecânica de intrusão dos dentes ântero-inferiores em portadores de má oclusão de Classe II, Divisão I de Angle. A intrusão dentária é muito utilizada para a correção de sobremordida exagerada. Os arcos retangulares permitem a intrusão dos dentes anteriores com maior controle de movimento e forças. Nesta pesquisa foram selecionados 16 casos, aos quais foram selecionadas documentações completas e confeccionados arcos de intrusão com fio de aço retangular de espessura 0,17”x.0,22”. Estes foram instalados nos primeiros molares inferiores passando pelos quatro incisivos inferiores sem nenhum torque. A força de ativação foi de 100g, realizadas em três sessões, com intervalo de 30 dias cada uma. Para a análise do resultado foram utilizadas as radiografias cefalométricas laterais e modelos de gesso. Concluiu-se que os incisivos inferiores intruíram em média 3 mm, nas medidas lineares ocorreram intrusão e leve verticalização dos incisivos, com uma variação de dez medidas angulares. Nos modelos de gesso foi observada intrusão efetiva dos incisivos e verticalização destes.

Shroff (2002) relatou a TAS para intrusão simultânea ao fechamento de espaços através da biomecânica do Arco Base de Três Peças e concluiu que a correção da sobremordida profunda e o fechamento de espaço podem ser alcançados com o mecanismo de intrusão do arco-base de três peças, em pacientes com incisivos protraídos. O sistema de forças liberado no segmento anterior depende do ponto de aplicação da força intrusiva e de sua direção. Esta abordagem segmentada à intrusão e retração é clinicamente vantajosa, uma vez que permite o controle simultâneo da movimentação dentária nos planos vertical e ântero-posterior. A baixa carga de deflexão desse aparelho libera uma força intrusiva constante, podendo os níveis de força ser mantidos baixos. O modelo desse aparelho permite aplicar um sistema de forças bem controlado.

Penido (2002) apresentou um caso clínico de um paciente de 12 anos de idade portador de Classe II de Angle, que foi tratado pela Técnica do Arco Segmentado de Burstone. Foi realizada a extração dos primeiros pré-molares superiores e a montagem do aparelho superior e inferior. Como o paciente apresentava padrão de crescimento vertical necessitou de maior controle sobre os vetores de forças aplicadas. Foi feito o alinhamento e o nivelamento dos dentes que foi realizado por segmentos, um anterior e dois posteriores, usou-se barra transpalatina e arco lingual para formar uma unidade de ancoragem pela união dos segmentos posteriores. Arcos de intrusão na maxila e na mandíbula também foram utilizados, sendo que no superior foi realizada a intrusão seletiva dos incisivos e após, a intrusão dos caninos, e no inferior foi utilizado arco de intrusão de três peças para evitar que os incisivos inclinassem para vestibular. Para o fechamento dos espaços foram utilizadas alças em “T” construídas com fio TMA 0,017”x 0,025”, e a finalização foi feita com arcos contínuos e uso de elásticos. O tratamento com arco segmentado foi eficaz porque permitiu a correção da má oclusão sem agravar o padrão vertical do paciente.

Ianni Filho; Nesso e Amorosino (2002), discutiram um importante tópico clínico na Ortodontia que é o tratamento de situações de ancoragem máxima. O controle de ancoragem quando usamos a Técnica do Arco Reto se dá através do uso do Arco Extra Oral, da Barra Transpalatina e do Botão de Nance, quando não queremos ficar na dependência da colaboração do paciente, utilizamos como alternativa de tratamento a Técnica do Arco Segmentado (TAS). Segundo a classificação de ancoragem feita por Burstone, quando a ancoragem é do tipo A é porque ela é máxima, não podemos perder nada de ancoragem, quando ela é do tipo B, podemos fechar os espaços retraindo o segmento anterior e protraindo o segmento posterior e do tipo C quando queremos somente perder a ancoragem. O caso citado neste artigo é de uma paciente de 15 anos, portadora de má oclusão de Classe II de Angle, a qual foram extraídos dois pré-molares superiores, sendo que do lado direito necessitava de somente perda de ancoragem e do lado esquerdo precisava de ancoragem máxima para retração total do canino. Usou-se então a TAS com alças em “T”, e conseguiram-se os movimentos desejados. Mostrou-se então que a combinação de técnicas de arco reto e segmentado é um dos caminhos para tratar bem um número maior de casos clínicos com diversos graus de dificuldade.

Souza et al (2003), descreveu o sistema de forças liberadas pela alça T com pré-ativações utilizadas pela Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. O fechamento de espaços é uma rotina no consultório ortodôntico e existem vários recursos para se realizar tal manobra, mas na maioria dos casos não se conhece o sistema de força liberado. Esse trabalho procurou descrever este sistema. Para isso foram feitos testes de tração utilizando uma máquina universal de ensaio e um transdutor de momentos, acoplado a um indicador digital para extensometria. A alça foi posicionada centralizada no espaço entre os acessórios e foi feita uma ativação inicial de 5 mm, foi desativada a cada 0,5 mm, sendo obtida a leitura da força horizontal e do momento gerado. Os resultados mostraram uma força horizontal inicial de 253,6 g e uma proporção Momento/Força de 7,6, sendo que o movimento de translação ocorreu a partir de 1,5 mm de desativação, e a correção radicular com 2 mm de desativação. Frente aos resultados obtidos, indica-se a utilização desta alça para retração de caninos, incisivos e retração total, devendo ser reativada a cada 2,5 mm de desativação.

Shimizu et al (2004), realizaram um estudo utilizando alças para o fechamento dos espaços obtidos após extrações em Ortodontia. No caso clínico apresentaram uma paciente com má oclusão de Classe III de Angle, apinhamento ântero-superior e inferior, onde se optou por realizar extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. Previamente ao alinhamento e nivelamento dos dentes, optou-se pela retração parcial dos caninos superiores e inferiores com a técnica do arco segmentado de Burstone, utilizando-se alça “T” construída com fio de aço inoxidável .017”x.025” para liberar o apinhamento anterior. Após o alinhamento e nivelamento dos dentes usou-se para a retração em massa dos incisivos e caninos, arco segmentado com alças “T” construídas com fio de aço inoxidável .019”x.025”.  No final do tratamento, após 2 anos e 2 meses, observou-se o alinhamento dos dentes superiores e inferiores, correção da relação dos caninos e dos molares, linhas médias superior e inferior coincidentes, sobressaliência e sobremordidas corretas e finalmente uma melhora da inclinação dos incisivos superiores e inferiores. O arco segmentado pode ser uma boa opção de tratamento nos casos com sobremordida profunda, sobressaliência exagerada e grandes quantidades de apinhamento, no entanto trata-se de uma técnica complexa onde o controle depende do total domínio dos aspectos biomecânicos.

Burstone (2005), relatou que o alinhamento dente-à-dente pode ser conseguido com arcos contínuos ou segmentados durante todas as fases do tratamento. Mas é desejável fazer o máximo alinhamento possível durante a fase inicial do tratamento. O uso de arcos contínuos pode ser problemático por uma série de razões, principalmente por causar efeitos colaterais de difícil correção, podendo tornar um caso mais difícil de tratar. O alinhamento com a TAS pode ser conseguido usando alças verticais, para movimento vestíbulo- lingual e rotação dentária, alça em L, nas situações onde um sistema de forças diferencial é desejado, alça retangular, em situações de primeira e segunda ordem e alça em T quando um desvio de segunda ordem requer alinhamento. As vantagens das alças são: 1- diminui a carga de taxa-deflexão, 2- dissociação de forças e momentos, 3- cria sistemas de forças consistentes, 4- maior rigidez em uma seção versus baixa rigidez na alça, 5- minimiza o atrito, 6- aumenta o comprimento do arco para alinhar os dentes. Relatou também que a unidade posterior de ancoragem consiste em segmentos posteriores direito e esquerdo conectados por um arco transpalatino na maxila, e um arco lingual na mandíbula. O segmento posterior é composto de todos os dentes posteriores incluindo pré-molares, exceto em casos em que o segundo pré-molar está faltando ou tenha sido extraído. Nesses casos, inicialmente o segmento posterior consiste no primeiro e segundo molar. Uma vez que o primeiro pré-molar tenha sido retraído e o espaço esteja fechado, ele se torna parte do segmento posterior. Os dentes posteriores são unidos pelo segmento posterior cujo propósito é a estabilização pela junção do segmento posterior em ambos os lados do arco e dentro de uma unidade. O arco transpalatino na maxila e o arco lingual na mandíbula, une o segmento posterior esquerdo ao direito. Isso, com efeito, incorpora de quatro a oito dentes individuais, em um grande dente multirradicular, como uma unidade de ancoragem. 

Thiesen (2005) realizou um estudo sobre o controle e ancoragem durante o fechamento ortodôntico de espaços. Verificaram que o fechamento diferencial dos espaços das extrações, proposto inicialmente por Burstone, é baseado no fato de que o movimento de inclinação necessita de uma menor quantidade de força do que o movimento de translação. Isso é obtido pelo emprego de sistemas de forças diferenciados no segmento posterior e anterior do arco, controlando, assim, os centros de rotação dentária de maneira distinta. O centro de rotação de um dente e, conseqüentemente, o tipo de movimento por esse apresentado, é determinado pela razão entre o momento e a força aplicada no braquete (proporção momento/força). Sendo assim, uma possibilidade para o controle da ancoragem é a promoção de translação nos dentes do segmento posterior contra o movimento de inclinação controlada dos dentes anteriores. Assim, a aplicação de um momento de maior magnitude é necessária no segmento posterior e um de menor magnitude no segmento anterior. Com a aplicação de um maior momento na unidade posterior de ancoragem, a sua predisposição ao deslocamento anterior torna-se bastante reduzida. Entretanto, quando do uso do controle de ancoragem através do fechamento diferencial dos espaços, as leis de equilíbrio do sistema de forças gerado determinam o surgimento de forças verticais nos segmentos anteriores e posteriores. Caso o momento seja maior no segmento posterior, uma força extrusiva aparecerá nesse segmento e uma força intrusiva será aplicada no segmento anterior. Do mesmo modo, o inverso irá ocorrer no caso de aplicação de um momento anterior maior. A importância do correto manuseio e controle das forças verticais originadas durante o fechamento de espaço diferencial devem ser consideradas. Uma das formas de reduzir e até mesmo eliminar a ação das forças verticais durante a mecânica de fechamento de espaços seria através da utilização da alças dispostas simetricamente no espaço inter-braquetes, com a geração de momentos de igual magnitude nos segmentos anterior e posterior. Nesses casos, forças de menor intensidade podem ser utilizadas, porém a utilização da tração extrabucal (arco extra oral) torna-se necessária em alguns casos. O uso adequado das alças constitui um método bastante eficaz no fechamento de espaços, ao mesmo tempo em que propicia o controle da ancoragem. Isso pode ser realizado pela incorporação de dobras de pré-ativação de diferentes intensidades na extremidade anterior e posterior das alças, bem como pelo posicionamento descentralizado dessas na distância irterbraquetes. A maneira mais previsível e segura para a aplicação de momentos diferenciais entre os segmentos anterior e posterior seria através do correto posicionamento ântero-posterior das alças de fechamento. Esse método apresenta uma grande vantagem, possibilitando a configuração das alças de maneira simétrica e padronizada, assegurando, desse modo, maior previsibilidade do sistema de forças nas suas variadas aplicações clínicas. Existe, ainda, a manutenção da diferença entre os momentos gerados entre os segmentos anterior e posterior, possibilitando maior previsibilidade do sistema de forças e assegurando maior proporção momento/força na unidade de ancoragem.  Por outro lado, para que ocorra retração ao segmento anterior concomitante à protração do segmento posterior, a alça de fechamento pré-ativada deve ser posicionada de maneira centralizada, entre os segmentos anterior e posterior, produzindo momentos alfa e beta de iguais magnitudes com o fechamento recíproco dos espaços. Quando for necessária somente a protração posterior, a alça de fechamento pré-ativada deve ser posicionada mais próxima do segmento anterior, produzindo maior momento alfa e fazendo assim com que os dentes do segmento anterior atuem como ancoragem, de maneira inversa, quando for necessária maior retração anterior, a alça deve ser posicionada mais para posterior produzindo maior momento e mantendo a ancoragem neste segmento. A efetividade clínica do controle da ancoragem, através do método de fechamento diferencial dos espaços, empregando sistemas de forças diferenciados nos segmentos anterior e posterior, foi investigada clínica e cefalometricamente por vários autores.  Através dos resultados obtidos, os autores puderam verificar a efetividade desse método no controle da movimentação mesial da unidade posterior em casos de ancoragem máxima. “Desse modo, a aplicação de forças e momentos controlados nos segmentos anterior e posterior, utilizando mecânicas intramaxilares de fechamento de espaços, promove um controle de ancoragem efetivo e seguro”. Isso constitui fator de extrema importância durante o fechamento ortodôntico dos espaços, especialmente no tratamento de pacientes não-colaboradores.

Almeida et al. (2006), analisaram um dos métodos propostos para a intrusão dos segmentos ântero-superiores ou inferiores, de acordo com o diagnóstico pré-estabelecido, é o arco CIA® (Ortho Organizers Inc, San Marcos, CA, USA; Ultimate Wireforms, Bristol, CT, USA). Na literatura, já existia o arco de Burstone para intrusão e retração associada, porém com a necessidade de confecções de arcos segmentados ou contínuos de beta-titânio, com inegável perda de tempo clínico, riscos de ativações assimétricas por descuido do operador com a possibilidade de ocorrência de inclinação dos planos oclusais, além da necessidade de constantes reativações destes mesmos dispositivos que, com o passar do tempo, perdem a sua efetividade devido às características intrínsecas da liga. Para suprir as deficiências da mecânica de intrusão utilizando o arco segmentado convencional, desenvolveu-se o arco de intrusão de Connecticut, confeccionado com uma liga de Nitinol Martensística estabilizada, com baixa taxa de carga-deflexão, com uma dobra em V pré- calibrada para obter níveis de força ótima (leve e contínua) em torno de 35 a 45g nos dentes anteriores, (A força depende da distância dos molares até os incisivos). O arco também apresenta um degrau na região entre os incisivos laterais e caninos e uma dobra em V na região posterior que vem com a ativação pré-configurada, permitindo pequenos incrementos de desativações ao longo do tempo, sem a necessidade de reativações clínicas, além de não ser deformável pelas forcas mastigatórias. Existem dois tipos de arcos disponíveis em espessuras distintas: o de .0,016” x .0,022” e o .0,017” x .0,025”, ambos em dimensões anteriores que variam de 28 a 34 mm, tanto para o arco superior como para o arco inferior (figura 3).

Figura 3 : Arco de intrusão de Connecticut

FONTE: Almeida et al, (2006)

Sakima (2006), relatou que o detalhamento da oclusão, buscando melhor engrenamento e checando os contatos dentários durante as excursões mandibulares nos movimentos funcionais, é realizado com arcos contínuos associados ou não a elásticos intermaxilares. A precisão nos pequenos movimentos requeridos nesta fase é melhor conseguida com a utilização de arcos contínuos ao invés dos dispositivos mecânicos apresentados nos capítulos anteriores. Portanto, mesmo utilizando uma técnica guiada pelo planejamento dos "sistemas de forças" é necessário o conhecimento da filosofia da "forma do arco" para a obtenção de resultados mais favoráveis.

Chiavini e Ortellado (2008) relataram que através da técnica do arco segmentado, segmentos de arcos dentários podem ser tratados simultaneamente e de forma dissociada. Os dentes são consolidados em unidades, e com isso é possível predizer os movimentos que irão ocorrer nas unidades ativas e reativas. Utilizam-se fios rígidos intra-segmentos e intersegmentos para ancoragem, também chamada de unidade reativa, cuja filosofia se originou dos princípios básicos da física e quando comparada com as técnicas de arcos contínuos, o controle dos efeitos colaterais são muito mais precisos (figura 4 e 5).

Figura 4: Arco Lingual

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Figura 5:  Barra Transpalatina

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Chiavini (2008) relatou que a correção da mordida profunda apresenta-se como um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico, devido aos seus efeitos potencialmente nocivos sobre a mandíbula, saúde do periodonto, estética e função. É possível fazer a correção da mordida profunda em pacientes tanto em crescimento, como nos que já cessaram o mesmo, cujo tratamento é feito através da intrusão dos incisivos superiores ou inferiores, extrusão dos segmentos posteriores ou mesmo a combinação destes procedimentos. Em alguns casos a intrusão dos incisivos é perfeitamente indicada para corrigir a mordida profunda. Podem-se utilizar arcos contínuos com curva acentuada de Spee no arco superior para correção de mordida profunda, e arco com curva reversa na arcada inferior. Uma desvantagem quando se utiliza arco contínuo em pacientes com ou sem crescimento, é a extrusão dos dentes na região dos pré-molares, enquanto se observa também a intrusão dos incisivos. Sugere-se a aplicação de forças baixas e contínuas para que ocorra a intrusão. O autor afirma que para corrigir a mordida profunda na ausência de crescimento, deve-se intruir os incisivos e utilizar a mecânica de arco segmentado. A mecânica segmentada para abrir a mordida como preconizada por Burstone, resulta em uma intrusão significativa dos incisivos superiores e inferiores. Embora a posição vertical dos molares permaneça aproximadamente estável e os molares inferiores apresentem um movimento extrusivo, que é menor cerca de 40% quando em comparação com a mecânica de arco contínuo, o momento intrusivo dos incisivos faz com que ocorra a correção da mordida profunda quase que completamente. O nível de força baixa usada (totalizando 40-50g nos quatro incisivos inferiores) parece ter efeito vertical pequeno, tanto na ancoragem posterior inferior como superior. As forças oclusais são capazes de produzir uma ancoragem vertical adequada nos casos em que é usada baixa força extrusiva nos molares. Nas figuras a seguir mostram-se os tipos de ativações possíveis no arco de intrusão. (Figuras 5, 5.1, 5.2, 6, 6.1, 7 e 7.1)

Figura 5                                          Figura 5.1                               Figura 5.2

Fonte: Chiavini (2008)

Figura 6                                                                                 Figura 6.1

 Fonte: Chiavini (2008)

 Figura 7                                                                        Figura 7.1

Fonte: Chiavini (2008)

Pias et al, 2008 relataram que atualmente tem-se observado um grande do número de pacientes adultos em busca de tratamento ortodôntico com sorriso gengival e, a intrusão é viável e eficaz inclusive para reconstruir o tecido interdental, com melhora estética a nível papilar. Assim, consequentemente, como este é um tratamento com o potencial de restabelecer a saúde e a funcionalidade da dentição, produz bons resultados psicológicos e estéticos. Em relação ao tipo de mecânica para fins estéticos e funcionais, nestes pacientes muitas vezes encontramos sequelas de doença periodontal, como perdas ósseas horizontais, defeitos angulares intra-ósseos, crateras interproximais e lesões de furca. As forças usadas para realizar movimentação de intrusão nestes dentes com defeitos infra-ósseos devem ser leves e contínuas. O movimento intrusivo em pacientes com sequelas periodontais que apresentem defeitos infra-ósseos em incisivos centrais pode modificar positivamente tanto o osso alveolar, como os tecidos periodontais, reduzindo não só os níveis de profundidade de sondagem, mas também a recessão utilizada para realizar intrusão nos dentes com periodonto reduzido e defeitos infra-ósseos. A maioria dos autores concorda que a técnica do arco segmentado é a melhor opção para simultaneamente intruir e mover os dentes em direção aos defeitos ósseos, devido à frequência e a intensidade em que as forças atuam, sendo estas leves e contínuas.

Chiavini e Ortellado, (2008) relataram que o estágio de alinhamento dentário deve ser considerado um dos primeiros passos em um tratamento ortodôntico. Em alguns casos não se realizam o alinhamento e o nivelamento dentário de imediato, usando estes dentes desalinhados para corrigir problemas transversais no início, os quais formam ancoragem com fios passivos respeitando a má oclusão. Quando se utiliza um conjunto de dentes para corrigir um dente, este conjunto é considerado ancoragem. Para que se forme uma ancoragem rígida no segmento posterior, deve-se unir o segmento posterior direito ao esquerdo por meio de arcos linguais que podem ser superiores ou inferiores, transformando o segmento posterior em um dente multirradicular. Os arcos linguais da TAS devem se chamar barra palatina para o arco superior, e arco lingual para o inferior, artefatos de ancoragem que devem ser construídos em estágios iniciais do tratamento. Podem ser confeccionados nos modelos de gesso, tanto superiores como inferiores, necessitando de alguns ajustes no momento da sua instalação, ou ainda, confeccionados diretamente na boca do paciente dependendo da habilidade do ortodontista. Ambos são confeccionados de maneira passiva, sendo posteriormente executadas as ativações desejadas, e usados com os propósitos de estabelecer e manter as dimensões dos arcos superior e inferior; corrigir rotações intra-arcos (primeiros molares) ou rotações intra-segmentares (segmentos posteriores); solucionar assimetrias ântero-posteriores; minimizar diferenças entre os planos oclusais direito e esquerdo; corrigir as inclinações vestibulolinguais e/ou mesiodistais dos dentes posteriores; e reduzir os efeitos indesejáveis das ativações de aparelhos devido ao aumento das unidades de ancoragem. Esses arcos linguais inserem-se geralmente nos primeiros molares, entretanto, podem ser usados em pré-molares ou segundos e terceiros molares quando houver necessidade. Tais elementos devem ser confeccionados com fios redondos de aço inoxidável, com espessuras de .0,036" ou .0,9 mm quando se tem por finalidade o reforço de ancoragem, ou ainda com .0,032" ou 0,8 mm quando se deseja usá-Io ativamente para correção de posição de molares e planos oclusais. Para este fim, os arcos linguais e as barras palatinas são construídos com fios mais flexíveis, podendo haver incorporação de alças. Recentemente, fios de TMA redondos (.032") ou quadrados (.032"x .032") também são indicados para a confecção desses dispositivos quando seu uso é ativo. Cantiléver é um segmento de fio usado para determinados movimentos dentários sendo inserido em um bráquete ou um tubo em uma de suas extremidades, enquanto a outra é amarrada ou apoiada em outra unidade, criando um ponto de contato. Faz parte do sistema estaticamente determinado onde o ortodontista pode facilmente estimar a magnitude das forças e dos momentos presentes no sistema de força em ambas as unidades. Geralmente são utilizados nas fases de alinhamento e nivelamento intra-segmentar. Alguns princípios devem ser considerados ao estudar o sistema de forças gerado por um cantiléver, como a constância deste, proporção carga/ deflexão, o ponto de aplicação de força e o tamanho do cantiléver. O tamanho de um cantiléver construído para gerar momento grande e forças pequenas deve ser o mais longo possível. Pode ser necessário um cantiléver curto, quando se deseja, através de um plano de tratamento pré-determinado, a existência de forças extrusivas ou intrusivas em determinado dente. Ainda, podem-se associar dois cantiléveres (cantiléveres duplos), sendo usados um longo e um curto. Em casos que não é possível o uso de um cantiléver longo e se deseja uma taxa de carga/ deflexão baixa, são adicionados helicóides ou usa-se um fio de dimensão menor. Este, contudo, pode ser indesejado pelo fato de haver folga de espaço entre o fio e o tubo ou bráquete. Em relação ao ponto de contato é importante saber o local onde o contato será feito. O tipo de movimento dentário deverá ser feito em relação ao centro de resistência do dente e não em relação ao bráquete. Uma força aplicada perpendicularmente ao longo eixo de um dente no bráquete produz momentos e forças em relação ao centro de resistência. Quando se deseja diminuir o momento, deve-se deslocar o ponto de aplicação da força para mais próximo ao centro de resistência. Para calcular o momento produzido por um cantiléver, multiplica-se o tamanho do mesmo pela quantidade da força aplicada. A seleção do fio é feita em relação ao tamanho do cantiléver usado e à taxa de carga/ deflexão do fio. Por exemplo, cantiléveres longos podem ser usados com fios mais rígidos, enquanto que cantiléveres curtos devem ser usados com fios mais flexíveis. Os cantiléveres geralmente são confeccionados com fio de aço inoxidável ou TMA .0,017" x .0,025". Em algumas situações clínicas é possível usar dois cantiléveres para obter a combinação de forças e de momentos desejados durante o tratamento. A combinação desses cantiléveres acontece quando a linha de ação da força requerida não é alcançada apenas com o uso de um desses dispositivos. São usados em movimentações mais complexas nas quais a combinação das forças aplicadas gera uma força resultante desejada para o movimento planejado. As aplicações clínicas do cantiléver podem ser feitas para a verticalização dos molares, controle de rotação de dentes, controle da posição vestibulolingual, controle da intrusão ou extrusão dos dentes (controle vertical), e controle de torque de terceira ordem. (Figuras 8 a 16).

Figura 8 - Verticalização de molares

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Figura 9

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Figura 10

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Figura 11

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Figura 12: Vestibularização e Lingualização de Canino

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Figura 13 e 14 - Extrusão e Intrusão de Canino

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Figura 15 e 16 - Tração de Canino por Palatino ou Lingual

Fonte: Chiavini e Ortellado 2008

Maia et al. (2008) relataram que a sobremordida é um dos problemas mais difíceis de tratar e pode estar associada à irrupção excessiva dos incisivos superiores e inferiores, falta de irrupção dos dentes posteriores e oclusão de mordida cruzada vestibular de todos os dentes posteriores da maxila. O tratamento da sobremordida pode ser feito através da extrusão dos molares e pré-molares, intrusão dos incisivos e crescimento diferencial das estruturas maxilares e mandibulares. O tratamento pela técnica do arco segmentado é uma boa opção, pois se consegue intrusão pura dos incisivos sem extrusão dos dentes posteriores. A intrusão dos quatro dentes anteriores tende a extruir e girar os dentes de ancoragem; por isso, seria correto prevenir esse efeito indesejável com o uso de ancoragem como o arco lingual, consolidando os dentes posteriores, o que resultaria numa intrusão quase ideal dos dentes. A força intrusiva adequada é de 20 a 25 g de cada lado da extensão anterior, na direção distal dos caninos, ou seja, próximo ao centro de resistência, proporcionando 40 a 50 g de força nos quatro incisivos com o uso de cantilévers. Foi apresentado um caso clínico com má oclusão de classe II, com extração de quatro pré-molares, em que a correção da sobremordida foi obtida pela técnica do arco segmentado, permitindo a aplicação de vetores de força que corrigiram a oclusão sem agravar o padrão facial do paciente. O método escolhido foi intrusão com cantilévers segundo a técnica do arco segmentado. A finalização da oclusão foi realizada com fios contínuos. Logo, concluiu-se que não existe uma técnica ideal, e sim casos que podem ser tratados com maior facilidade, se houver domínio dos dois procedimentos.

Moura et al. (2008) apresentaram um estudo de caso para apresentar as diferentes mecânicas das técnicas do Arco Reto e do Arco Segmentado. Relataram que existem várias opções para a correção da sobremordida, uma delas é a extrusão dos dentes posteriores, sendo uma estratégia de tratamento para pacientes em crescimento e com pouca altura facial, desde que o perfil permita um aumento da convexidade. A intrusão de dentes anteriores superiores, além de corrigir a sobremordida, promove melhora da estética facial em casos de excesso vertical de maxila. A combinação dos procedimentos é interessante para a correção de grandes sobremordidas, porém, exige severo monitoramento do tratamento de acordo com seus objetivos. Segundo Burstone, a força de intrusão pura é aplicada nos incisivos através de extensão de fios .0,017”x.0,025” TMA, denominado cantiléver, que parte do tubo auxiliar do primeiro molar e se estende até a dobra em degrau do arco rígido que está inserido nos bráquetes do segmento anterior. O fechamento de espaços pode ser feito de várias maneiras, tais como molas, alças e elásticos. A correção da mordida profunda, pela técnica do arco reto, dá-se pela vestibularização dos incisivos através da acentuação da curva de Spee no arco superior e da curva de na descrição Spee reversa no arco inferior. Na descrição do caso deste artigo, usou-se cantiléver para tracionamento de canino incluso, em seguida, o sistema de intrusão e retração simultâneas foi preconizado com o uso de cantilévers, um de cada lado do arco (40 gramas de cada lado), estendidos de molar até a região de canino. Nos incisivos, foi utilizado um segmento de estabilização com fio .0,018 x .0,025 de aço passando dentro dos slots dos bráquetes e com um braço extenso acima dos caninos e pré-molares para apoio dos cantilévers. A este conjunto dá-se o nome arco de intrusão de três peças. Devido à presença de sobremordida severa, optou-se também pela correção do arco inferior, porém, pela técnica do arco reto de maneira simultânea. Concluído que tratamentos ortodônticos de alta complexidade, em geral, independente de discrepâncias nos sentidos ântero-posterior, transversal e vertical, necessitam de um específico e cuidadoso plano de tratamento. Diversas mecânicas de diferentes técnicas devem ser utilizadas em conjunto para obtenção de sucesso.

4. CONCLUSÃO

Através da revisão de literatura realizada conclui-se que a Técnica do Arco Segmentado foi explicada de uma maneira eficiente, pois os movimentos dentários são bem planejados e controlados com o intuito de evitar os efeitos colaterais indesejados. Concluiu-se também que a TAS apresenta inúmeras vantagens quando queremos realizar grandes movimentações e precisamos de um controle mais específico da força aplicada em cada dente. A teoria regida pelo “sistema de forças” pode ser utilizada associada a outras técnicas, para tanto é importante a definição dos elementos ativo e reativo e o conhecimento do sistema de forças liberados pelos dispositivos ortodônticos a serem utilizados. Por ser um sistema que libera forças gradativamente, é indicado principalmente em pacientes não-colaboradores e que necessitem de um controle rígido de forças.  Podendo afirmar assim, que não existe uma técnica ideal para todos os pacientes, mas sim situações clínicas que são tratadas com maior eficiência se houver um domínio dos princípios mecânicos de várias técnicas.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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