O PROCESSO DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO EM CLIENTES CARDIOPATAS COM FOCO NA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO

RESUMO

O estudo tem como tema o processo de transplante de células-tronco em clientes cardiopatas com foco na atuação do Enfermeiro. Está inserido na linha de pesquisa que destaca o Cuidar no Processo Saúde-Doença na área predominante da Enfermagem no Cuidado ao Cliente Cirúrgico Adulto. O objeto de estudo são as ações do Enfermeiro na assistência ao cliente cardiopata submetido ao transplante de células-tronco e nas reações e complicações decorrentes deste processo. A motivação para a escolha do tema foi devido à necessidade sentida pelos autores em aprofundar reflexões sobre as ações do Enfermeiro no cuidado de clientes cardiopatas submetidos ao transplante de células-tronco. Os objetivos do estudo são: descrever as ações do Enfermeiro na assistência ao cliente cardiopata submetido ao transplante de células-tronco e identificar as ações do Enfermeiro nas reações e complicações decorrentes do transplante de células-tronco em clientes cardiopatas. Foi realizado um estudo exploratório descritivo, do tipo bibliográfico com abordagem qualitativa. Os dados obtidos neste estudo resultaram de buscas em livros e artigos publicados a partir do ano 2000, o que permitiu a cobertura de informações mais atualizadas. A análise de dados foi dividida em duas categorias: a primeira descreveu as ações do Enfermeiro na assistência ao cliente cardiopata submetido ao transplante de células-tronco; englobando a assistência na captação e reinfusão das células-tronco e no pós-operatório imediato. A segunda categoria identificou a assistência do Enfermeiro na prevenção e controle das reações agudas e complicações tardias decorrentes do transplante de células-tronco. Analisando os dados obtidos, observamos que o setor de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) favorece ao Enfermeiro desenvolver sua autonomia e a realização de cuidados de Enfermagem cada vez mais complexos. A escassez de material relacionado com a atuação do Enfermeiro na Terapia Celular impossibilitou uma coleta mais ampla de informações, o que enfatiza a necessidade de produzirem-se mais estudos sobre o tema em questão.

Palavras-chave: Enfermagem, células-tronco, paciente cardiopata.

ABSTRACT

The study is addressing the process of stem cell transplantation in cardiac customers with a focus on role of nurse. It is inserted in the line of research that highlights the health-care in case disease prevalent in the area of Nursing in Customer Care Surgical adult. The object of study are the actions of the nurse in customer care cardiopata submitted to stem cell transplantation and the reactions and complications arising from this process. The motivation for the choice of subject was due to the need felt by the authors in depth reflections on the actions of the nurse in the cardiac care of clients submitted to stem cell transplantation. The objectives of the study are: describe the actions of the nurse in customer care cardiopata submitted to stem cell transplantation and identify the actions of the nurse in the reactions and complications arising from stem cell transplantation in cardiac customers. It was an exploratory study conducted descriptive, the kind with bibliographic qualitative approach. Data from this study resulted from searches of books and articles published from 2000, which allowed the coverage of most updated information. The analysis of data was divided into two categories: the first described the actions of the nurse in customer care cardiopata submitted to stem cell transplantation, including assistance in capturing and reinfusão stem-cells and in the immediate postoperative period. The second category identified the assistance of the nurse in the prevention and control of acute reactions and late complications arising from stem cell transplantation. Analyzing the data, we observed that the industry of stem cell transplantation hematopoietic (TCTH) favors the nurse develop their autonomy and the implementation of nursing care for increasingly complex. The scarcity of material related to the actions of the nurse in an impossible Cellular Therapy broader collection of information, which emphasizes the need to produce it more studies on the subject in question.

Word-key: Nursing, stem cell, client cardiopata.

1. INTRODUÇÃO

Sabe-se, desde os anos 60, que alguns tecidos de um organismo adulto podem se regenerar constantemente. Isso acontece com a pele, com as paredes intestinais e principalmente com o sangue, que têm suas células destruídas e renovadas o tempo inteiro, em um complexo processo de proliferação e diferenciação celular. Os estudos feitos há décadas sobre a hematopoiese (processo de produção de células sangüíneas) a partir de células-tronco multipotentes, localizadas no interior dos ossos, mostraram que elas originam células progressivamente mais diferenciadas e com menor capacidade proliferativa. Essas células-tronco podem gerar as linhagens precursoras mielóide e linfóide, que terminam por dar origem a todos os nove tipos celulares presentes no sangue, de hemácias a linfócitos. (BONASSA, 2005 p.15).

Diante dos estudos e pesquisas bibliográficas realizadas sobre o uso de células-tronco no tratamento de doenças, os autores consideraram haver a necessidade de encontrar mais fontes de informações sobre a atuação do enfermeiro nesta nova terapêutica. Sendo assim, este trabalho científico traz como tema o processo de transplante de células-tronco em clientes cardiopatas com foco na atuação do Enfermeiro.

Este é um estudo com uma abordagem qualitativa de caráter exploratório, que está inserido na linha de pesquisa que destaca o Cuidar no Processo Saúde-Doença e apresenta-se na área predominante da Enfermagem no Cuidado ao Cliente Cirúrgico Adulto.

Segundo Bonassa (2005, p.30) a renovação do sangue é tão intensa que diariamente entram em circulação cerca de 8 mil novas células sanguíneas. Ele considerou assombroso, que o organismo consiga controlar um processo proliferativo tão exuberante, impedindo, em células normais, que o número de células produzidas exceda o necessário e que as células liberadas na circulação estejam no estágio correto de diferenciação.

De acordo com Lottemberg (2004, p.20), é relativamente recente a constatação de que, além da pele, do intestino e da medula óssea, outros tecidos e órgãos humanos como fígado, pâncreas, músculos esqueléticos (associados ao sistema locomotor), tecido adiposo e sistema nervoso, têm um estoque de células-tronco e uma capacidade limitada de regeneração após lesões. Mais recente ainda é a idéia de que essas células-tronco “adultas” são, não apenas multipotentes (capazes de gerar os tipos celulares que compõem o tecido ou órgão específico onde estão situadas), mas também pluripotentes (podem gerar células de outros órgãos e tecidos).

O primeiro relato incontestável dessa propriedade das células-tronco adultas foi feito em 1998 por cientistas italianos, após um estudo liderado pela bióloga Giuliana Ferrari, no Instituto San Rafaelle-Telethon em que células derivadas da medula óssea regeneraram um músculo esquelético. Embora esse tipo de músculo também tenha células-tronco (células-satélites), os pesquisadores usaram células da medula óssea, geneticamente marcada para identificação posterior. Essas células, quando injetadas em músculos (lesados quimicamente) de camundongos geneticamente imunodeficientes, mostraram-se capazes de se diferenciar em células musculares, reduzindo a lesão.

Em outro experimento, em vez da injeção de células medulares diretamente na lesão muscular, os camundongos imunodeficientes receberam um transplante de medula óssea. Feito o transplante, os pesquisadores verificaram que as células-tronco (geneticamente marcadas, e por isso identificáveis como do animal doador) migraram da medula para a área muscular lesada do animal. Isso demonstrou que, existindo uma lesão muscular, células-tronco medulares adultas, podem migrar até a região lesada e se diferenciar em células musculares esqueléticas.

Um resultado ainda mais surpreendente foi relatado em janeiro de 1999 por cientistas liderados por dois neurobiólogos: o canadense Christopher Bjornson e o italiano Ângelo Vescosi. Em seu trabalho, publicado na revista Science, com o título “Transformando cérebro em sangue: um destino hematopoiético adotado por uma célula-tronco neural in vivo”, eles demonstraram que células-tronco neurais de camundongos adultos podem restaurar as células hamatopoiéticas em camundongos que tiveram a medula óssea destruída por irradiação. Esse achado revolucionou os conceitos até então vigentes, pois demonstrou que uma célula-tronco adulta derivada de um tecido altamente diferenciado e com limitada capacidade de proliferação pode seguir um programa de diferenciação totalmente diverso se colocada em um ambiente adequado. Também deixou claro que o potencial de diferenciação das células-tronco adultas não é limitado por sua origem embriológica: células neurais têm origem no ectoderma e células sanguíneas vêm do mesoderma embrionário. (GOWDAK, 2004, p. 1-2).

Ainda em 1999, em outros estudos, células-tronco adultas da medula óssea de camundongos transformaram-se em precursores hepáticos e, pela primeira vez, células-tronco adultas de medula óssea humana foram induzidas a se diferenciar, in vitro, nas linhagens condrocítica (cartilagem), osteocítica (osso) e adipogênica (gordura). Em junho de 2000, um grupo do Instituto Karolinska (Suécia), liderado por Jonas Frisenn, confirmou que células-tronco neurais de camundongos adultos têm capacidade generalizada de diferenciação, podendo gerar qualquer tipo celular, de músculo cardíaco a estômago, intestino, fígado e rim, quando injetadas em embriões de galinha e camundongo. Esse resultado quebrou todos os dogmas, indicando que uma célula-tronco adulta é capaz de se diferenciar em qualquer tipo de célula, independente de seu tecido de origem, desde que cultivada sob condições adequadas (GOWDAK, 2004, p. 5).

Essa pluripotencialidade das células-tronco adultas coloca a questão do uso medicinal dessas células em bases totalmente novas. Sobre esta questão Carvalho (2005) registrou que

são eliminadas não só as questões ético-religiosas envolvidas no emprego das células-tronco embrionárias, mas também os problemas de rejeição imunológica, já que células-tronco do próprio paciente adulto podem ser usadas para regenerar seus tecidos ou órgãos lesados. Torna ainda possível imaginar que um dia não haverá mais filas para os transplantes de órgãos, nem famílias aflitas em busca de doadores compatíveis. Em breve, em vez de transplantes de órgãos, os hospitais farão transplantes de células retiradas do próprio paciente. Não há dúvida de que a terapia com células-tronco será a medicina do futuro.

Diante do potencial terapêutico e devido à funcionalidade das células-tronco hematopoiéticas, confirmada em inúmeras pesquisas, nos indagamos sobre:

• Quais as ações do Enfermeiro na assistência ao cliente cardiopata submetido ao transplante de células-tronco?

• Quais as ações do Enfermeiro na prevenção e controle das reações e complicações decorrentes do transplante de células-tronco?

2. OBJETIVOS

• Descrever as ações do Enfermeiro na assistência ao cliente cardiopata submetido ao transplante de células-tronco.

• Identificar as ações do Enfermeiro na prevenção e controle das reações e complicações decorrentes do transplante de células-tronco em clientes cardiopatas.

2.1. OBJETO DE ESTUDO

• As ações do Enfermeiro na assistência ao cliente cardiopata submetido ao transplante de células-tronco e nas reações e complicações decorrentes deste processo.

3. JUSTIFICATIVA

O presente estudo emerge da necessidade sentida pelos autores, em aprofundar reflexões acerca do desenvolvimento das ações do Enfermeiro na assistência a clientes cardiopatas a partir do transplante de células-tronco. Observamos que poucas pesquisas foram elaboradas e desenvolvidas sobre a ótica do Enfermeiro, o que nos incentivou a conceituar, esclarecer e levar o leitor a ter uma opinião ou pensamento crítico sobre o tema da pesquisa.

4. CONTRIBUIÇÕES

Acreditamos que o estudo irá contribuir para novas pesquisas relacionadas ao tema, devido este ser um assunto ainda escasso e de dificuldade de acesso e ainda, um tema relativamente novo tratando-se de pesquisas científicas.

Esperamos que o produto deste trabalho venha contribuir também com os profissionais e acadêmicos de Enfermagem como material de atualização profissional, voltada para um novo ramo de atuação do Enfermeiro.

5. METODOLOGIA

Foi realizado um estudo exploratório descritivo, do tipo bibliográfico com abordagem qualitativa dos dados.

Está inserido na linha de pesquisa: O Cuidar no Processo Saúde-Doença na área predominante da Enfermagem no Cuidado ao Cliente Cirúrgico Adulto.

O método utilizado foi o descritivo, pois esta pesquisa se direciona a um tema específico, sobre a atuação do Enfermeiro em transplante de células-tronco hematopoiéticas em pacientes cardiopatas.

De acordo com Andrade (2001), o estudo descritivo proporciona maiores informações sobre determinado assunto. “Neste tipo de pesquisa, os fatos são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem que o pesquisador interfira neles”.

Gil (1999, p.65) nos elucida ao dizer que a pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. A leitura do material é dividida em 4 etapas cuja ocorrência se dá em função do avanço da pesquisa. As etapas da leitura a serem seguidas são: a leitura exploratória, a leitura seletiva, a leitura analítica e a leitura interpretativa.

A leitura que se faz destes materiais na pesquisa bibliográfica tem como objetivo:

Identificar as informações e os dados constantes dos materiais impressos, estabelecer relações entre as informações e os dados constantes dos materiais impressos, estabelecer relações entre as informações e os dados obtidos com o problema proposto, e analisar a consistência das informações e dados apresentados pelos autores. (GIL, 1992, p.45).

Ainda concordando com Gil, “a principal vantagem da pesquisa bibliográfica, reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar”.

Lakatos e Marconi (1991, p. 183) afirmam que “a finalidade da pesquisa bibliográfica é colocar o pesquisador em contato direto com tudo que já foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto”.

A pesquisa qualitativa, segundo Minayo (2003, pág. 21) “responde às questões muito particulares”. Ela se preocupa, nas ciências sociais, com nível de realidade que não pode ser quantificada, ela trabalha com universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, correspondendo a um espaço mais profundo das relações, processos e fenômenos que podem ser reduzidos à operacionalização de variantes. Abordagem qualitativa tem enfoque como um todo e permite compreender o problema no meio que ele ocorre.

Para a realização desta pesquisa foram utilizados documentos eletrônicos publicados entre o ano de 2000 e 2007, o que nos forneceu informações mais atualizadas sobre o tema. As seguintes bases de dados foram selecionadas: Medline, Lilacs e Dedalus. O levantamento bibliográfico apartir destas fontes foi feito durante o ano de 2007 e 2008. Foram incluídas também obras de divulgação impressas disponíveis em bibliotecas físicas.

Consultamos pesquisas já realizadas no Brasil e no exterior, a fim de obter a melhor resposta para as questões que surgiram com a pesquisa.

Após identificarmos o material mais adequado para a pesquisa, iniciamos uma leitura seletiva de todo conteúdo, a fim de excluir os textos que não contribuiriam para responder o problema de estudo. Porém, Gil (1992) diz que a leitura não é definitiva, e é possível que se volte ao mesmo material com propósitos diferentes.

Foram utilizados 6 (seis) artigos científicos e 4 (quatro) livros. Destes apenas 2 (dois) livros e 2 (dois) artigos são relativos à área da Enfermagem. A leitura do material foi orientada pelas seguintes diretrizes: identificação das informações e dos dados constantes do material impresso, estabelecimento de relações entre as informações e o problema proposto e análise da consistência das informações e dados apresentados pelos autores. Após realizamos uma leitura analítica com o intuito de ordenar as informações obtidas visando sua importância no esclarecimento dos objetivos propostos.

6. REFERENCIAL CONCEITUAL

6.1. A CÉLULA-TRONCO E SEU USO TERAPÊUTICO

O primeiro transplante de medula óssea foi realizado em 1891 por Brown-Sequard: administrava-se um extrato de medula óssea por via oral aos pacientes portadores de anemia perniciosa e linfadenoma. Em 1937, Scheretzenmayr administrou medula óssea por via intramuscular. O primeiro registro de infusão endovenosa de medula óssea é de 1939: a receptora foi uma mulher com anemia aplástica e o material foi obtido de seu irmão. (BONASSA, 2005 p.241).

Após a segunda guerra mundial estudos sobre o efeito da radiação em medula óssea levaram a tratamentos que utilizavam infusões venosas de medula óssea em pacientes portadores de anemia aplástica e falência medular pós-exposição à radiação. Em 1957, médicos franceses e iugoslavos tratavam trabalhadores acidentalmente expostos à radiação com transplante de medula óssea: havia, de fato, uma pega temporária, porém freqüentemente seguida de complicações importantes que comprometiam os benefícios em longo prazo.

O autor ainda cita que em 1960 as pesquisas evoluíram na área de histocompatibilidade humana, e no final dos anos 1960 os transplantes de medula óssea passaram a ser realizados exclusivamente entre irmãos HLA (antígeno leucocitário humano) compatíveis.

Já em 1965 houve avanços na técnica de transfusão de plaquetas e em 1968, tiveram os primeiros relatos de êxito em transplante de medula óssea em crianças com imunodeficiência.

Na década de 90, houve grandes pesquisas entre grupos cooperativos; similaridade entre tratamentos standard de transplante alogênico; crescimento dos bancos de medula óssea; avanços na área da histocompatibilidade humana; fatores de estimulação de medula óssea e transplante de células periféricas.

No ínicio do ano 2000 ocorreu um grande aumento dos transplantes de células-tronco hematopoéticas entre doadores não relacionados e com sangue proveniente de cordão umbilical e placenta. Também houve uma melhoria na estruturação dos bancos de cordão, aumento da interligação entre os bancos, pesquisas para o emprego das células totipotentes como fonte para recomposição de tecidos humanos, advento dos minitransplantes e uso crescente dos agentes biológicos e da terapia genética associada aos transplantes.

Continuando, Bonassa (2005, p.242) afirma que avanços recentes melhoraram ainda mais as perspectivas dos transplantados. Podemos enumerar os seguintes: o emprego da radioterapia fracionada, o uso de drogas menos carcinogênicas em regimes de condicionamento, regimes de condicionamento sem a radioterapia corporal total (TBI), uso de novos medicamentos, avanços na profilaxia de doenças virais, aperfeiçoamento na seleção de doadores histocompativeis e transplante entre indivíduos não relacionados.

De acordo com o Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares causam 65% do total de mortes na faixa etária de 30 a 69 anos de idade no Brasil, atingindo a população em sua fase de intensa produção. No sistema único de saúde (SUS) essas doenças são responsáveis por 1,15 milhão de internação por ano, com um custo aproximado de 475 milhões.

O transplante de células–tronco Hematopoiéticas (TCTH) tem se desenvolvido nas últimas três décadas no tratamento de diversas doenças incluindo as cardiopatias, sendo desde o final dos anos 60 para tratamento de doenças crônicas como anemia falciforme, leucemias, linfomas e síndromes mieloplásicas. Surgiu então, a medicina regenerativa que trata da aplicação de células–tronco como objetivo de regular o processo regenerativo do corpo humano direcionando e ampliando o processo de reparo e a substituição de tecidos lesados.

Segundo Silveira (2007) originou-se então o conceito da plasticidade celular, onde células pouco diferenciadas, residentes em outros órgãos e tecidos, podem se diferenciar em tipos celulares diversos. Vários estudos demonstram a grande plasticidade das células de medula óssea ao diferenciá-las em músculo esquelético, osso, cartilagem, gordura e fígado, além do fato de que a MO (medula óssea) tem importante participação no sistema cardiovascular tendo vasto potencial para a utilização terapêutica na cardiologia, tendo como objetivo no tecido lesado, capacidade de proliferação indefinida, auto-renovação, produção de várias linhagens celulares e regeneração de tecidos.

O TCTH é um tratamento usado em pacientes que tinham um prognóstico de patologias que antes eram consideradas fatais; e é utilizado quando o tratamento convencional não apresenta resultados para o cliente.

Existem basicamente três tipos de transplante de células-tronco hematopoéticas: autogênico, singênico e alogênico. Em qualquer um deles as células podem ser obtidas da medula óssea, do sangue periférico (especialmente quando o paciente é tratado para aumentar a quantidade de células-tronco circulantes) ou do sangue do cordão umbilical e placentário. Iremos abordar neste trabalho apenas a obtenção das células-tronco da medula óssea e do sangue periférico.

Bonassa (2005) descreveu os três tipos existentes de transplantes de células-tronco obtidas apartir da medula óssea:

• Autogênico

As células são obtidas do próprio paciente e reinfundidas após a aplicação de quimioterapia em doses supraletais, mieloablastivas, potencialmente curativas, associadas ou não à irradiação corporal total.

O procedimento é significativamente limitado pela necessidade de medula óssea ou células-tronco hematopoéticas “limpas”, ou seja, saudáveis e livres de doença. Portanto a coleta deve ser feita durante o período de remissão e o material conservado em freezer para posterior descongelamento e reinfusão. Apresenta menor morbimortalidade que o transplante alogênico

• Singênico

As células para um transplante são obtidas através de um irmão gêmeo idêntico e, portanto, são perfeitamente compatíveis com o paciente. São transplantes incomuns, com toxicidade e complicações mínimas, porém estão associados a índices de recidivas da doença superiores ao alogênico, possivelmente pela inexistência do efeito enxerto versus leucemia ocasionado pela doença do enxerto contra hospedeiro (DECH), presente, em graus variáveis, em quase todos os transplantados, mesmo que histocompatíveis.

• Alogênico

As células são obtidas através de um doador histocompatível, que na maioria das vezes é um irmão ou outro parente próximo (relacionado), mas pode advir de um doador voluntário (sem parentesco). Doação entre não aparentados são possíveis através dos Bancos de Medula Óssea e Bancos de Cordão Umbilical.

Da mesma forma que com os outros tipos de transplantes, isso é realizado durante um procedimento de coleta operatória e infundido no paciente receptor, que foi submetido à quimioterapia de altas doses e, possivelmente, radioterapia.

De acordo com Netina (2007) a desvantagem é a maior morbimortalidade existente em relação aos outros tipos de transplantes. O transplante entre pessoas não aparentadas tem maior risco de complicações infecciosas, bem como risco de rejeição ou falência do enxerto.

Nettina (2007, p.880) ressalta a importância dos critérios de avaliação do receptor das células-tronco. Um dos fatores é a idade, geralmente inferior a 55 anos para o transplante alogênico, inferior a 65 anos para o autólogo e inferior a 70 anos de idade para o transplante de células-troncos de sangue periférico.

Antes de realizar o transplante, uma pesquisa extensa certifica que a doença do paciente é tratável com células-tronco e que o paciente não possui limitações que possam aumentar o risco de mortalidade.

Os critérios específicos podem variar entre os centros de transplantes e os protocolos de tratamento, mas geralmente consistem em:

1. avaliação da gravidade específica para a doença e da extensão das manifestações atuais dela;

2. função cardíaca adequada: geralmente, fração de ejeção ventricular esquerda superior a 45%;

3. função pulmonar adequada: comumente, capacidades expiratória e vital forçadas superiores a 50%;

4. função renal adequada: em geral, creatinina inferior a 2mg/dl;

5. função hepática adequada: geralmente bilirrubina inferior a 2mg/dl;

6. nenhuma infecção ativa (inclusive HIV);

7. nenhuma condição clínica incontrolada ou grave coexistente. (NETTINA, 2007).

Bonassa afirma ainda que o sucesso do procedimento depende, em grande parte, da compatibilidade entre doador e receptor. Para detectar doadores compatíveis o primeiro passo é tipificação dos tecidos do paciente e de seus doadores potenciais (irmãos) através de exames específicos realizados através de amostras de sangue periférico. São analisados os antígenos de superfície dos leucócitos, o chamado sistema HLA, responsáveis pela nossa sobrevivência imunológica, através da constante identificação que exercem sobre “o que é nosso” e o “que não é nosso”. O melhor doador é aquele que possui antígenos que se assemelham ao do paciente, em seu lócus A, B e D ou DRB1, ou seja, aquele que tem seis antígenos HLA idênticos.

Vale lembrar que à medida que aumentam as diferenças, crescem igualmente as complicações, representadas pela rejeição do paciente ao enxerto e do enxerto ao paciente.

Segundo Lacerda (2007), o procedimento pode ser dividido em três momentos distintos: regime preparatório ou condicionamento, quando o cliente é submetido a um protocolo de quimioterapia em altas doses e/ou radioterápico; infusão da medula óssea; imunossupressão por ação da quimioterapia e suporte clínico das complicações pós – TCTH.

Existe ainda o transplante de células-tronco periféricas autólogas ou alogênicas.

Segundo Netinna (2007), embora as células-troncos hematopoiéticas se localizem principalmente na medula-óssea, também podem ser encontradas, em pequenos números, na circulação periférica. Este achado levou ao desenvolvimento de métodos de coleta das células-troncos periféricas, sendo na maioria das vezes de forma autóloga, embora continuem o interesse e a pesquisa sobre o uso de doadores alogênicos.

• Técnica: as células-troncos periféricas são coletadas usando um ou mais procedimentos de aférese, geralmente depois que o paciente e o doador foram tratados para aumentar o número de células-troncos circulantes por métodos, como a administração programada de quimioterapia ou fatores de crescimento. As células são congeladas e armazenadas, sendo posteriormente reinfundidas no paciente após a quimioterapia em alta dose e, possivelmente, radioterapia.

• Vantagens: a medula do paciente não precisa ser passível de coleta (como na medula hipocelular ou contaminada por tumor); não existe risco cirúrgico para o paciente ou doador. Principalmente com o uso auxiliar de fatores de crescimento, o transplante de células-troncos de sangue periférico apresenta baixo risco de morbimortalidade, bem como diminui o tempo de permanência no hospital. O produto pode ser utilizado isoladamente ou em conjunto com a medula óssea autóloga ou alogênica

• Desvantagens: a autora enfatiza que este é um método relativamente novo, e os riscos de recidiva a longo prazo continuam sem ser conhecidos. Ainda não se sabe quais são os riscos pra os doadores alogênicos quanto ao uso de fatores de crescimento, para aumentar a produção da medula óssea saudável, e em alguns casos, com a quimioterapia.

3.2 CARDIOPATIAS TRATADAS COM TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO

● Cardiomiopatia Dilatada

Segundo Yano (2005) os pacientes que sofrem de cardiomiopatia dilatada têm os ventrículos cardíacos (cavidades inferiores do coração que recebem sangue dos átrios e o enviam às artérias aorta e pulmonar) significativamente aumentados. Em conseqüência dessa dilatação, o coração só consegue cumprir parte de suas funções, causando acúmulo de sangue nos pulmões, fígado e membros inferiores. Apartir daí por o paciente se queixa de falta de ar e inchaço do abdome e das pernas.

A solução para o problema envolve procedimentos complexos, como restauração do sincronismo cardíaco, cardiomioplastia, correção da insuficiência mitral, modificação da esfericidade do ventrículo esquerdo e ventriculectomia.

O autor acredita que o emprego de células-tronco seja, no momento, a melhor opção para se combater a cardiomiopatia dilatada. As células são extraídas do sangue da medula da crista ilíaca ou fêmur do paciente e depois são centrifugadas e injetadas em tecidos do coração doente. Assim, podem aumentar a circulação coronariana ou recuperar tecidos lesionados.

● Cardiopatia Chagásica Crônica

A Doença de Chagas é causada pelo protozoário parasita Trypanosoma cruzi que é transmitido pelas fezes de um inseto (triatoma) conhecido como barbeiro.

A doença de Chagas não é transmitida ao ser humano diretamente pela picada do inseto, que se infecta com o parasita quando suga o sangue de um animal contaminado (gambás ou pequenos roedores). A transmissão ocorre quando a pessoa coça o local da picada e as fezes eliminadas pelo barbeiro penetram pelo orifício que ali deixou.

A transmissão pode também ocorrer por transfusão de sangue contaminado e durante a gravidez, da mãe para filho.

Segundo Neto (1997, p.40), a causa principal de morbimortalidade na doença de Chagas é o acometimento cardíaco, que ocorre de 5 a 30 anos após a infecção primária em cerca de 30% dos indivíduos infectados pelo T. cruzi.

Na cardiopatia chagásica crônica (CCC), ocorre uma inflamação e destruição progressiva do tecido cardíaco, levando a alterações da condução dos impulsos elétricos no coração e arritmias. Paralelamente, ocorre um progressivo afinamento do músculo cardíaco, levando à dilatação das cavidades do coração, tendo como conseqüência a incapacidade de bombear adequadamente o sangue para o organismo, um quadro chamado de insuficiência cardíaca congestiva. Dessa forma, a CCC freqüentemente tem um curso fatal, uma vez que o tratamento é apenas sintomático e a possibilidade de realização de transplantes cardíacos é bem menor que a demanda.

De acordo com Vilas-Boas (2004) nas últimas décadas, várias opções terapêuticas vêm sendo desenvolvidas ou aprimoradas no sentido de retardar o progresso da disfunção ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca de origem chagásica. No entanto, a reversão do processo nunca foi alcançada na sua plenitude e o prognóstico desses pacientes continua sendo bastante limitado. Contudo, estudos utilizando células-tronco demonstraram que foi possível realizar a injeção intracoronariana de células transplantadas da medula óssea em pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica, apresentando melhora significativa, assim como o escore de qualidade de vida de Minnesota, sugerindo que este procedimento é potencialmente seguro e efetivo, necessitando, entretanto da realização de novos testes para afirmação científica.

● Infarto Agudo do Miocárdio

Segundo Mandarim (1990), o infarto agudo do miocárdio (IAM) ou, popularmente conhecido como ataque cardíaco, é o processo de morte (necrose) de parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio. É causado pela redução do fluxo sangüíneo coronariano de magnitude e duração suficiente para não ser compensado pelas reservas orgânicas.

A causa habitual da morte celular é uma isquemia (deficiência de oxigênio) no músculo cardíaco, por oclusão de uma artéria coronária. A oclusão se dá em geral pela formação de um coágulo sobre uma área previamente comprometida por aterosclerose causando estreitamentos luminais de dimensões variadas.

O suprimento de sangue para o coração é feito através das artérias coronárias, que surgem diretamente da artéria aorta na valva aórtica, preferencialmente chamada de valva semilunar aórtica ou valva semilunar esquerda. São duas as principais artérias coronárias: a artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda que logo se bifurca em duas grandes artérias, a artéria descendente anterior e artéria circunflexa.

A interrupção do suprimento ou fluxo sangüíneo para o músculo cardíaco é causada pela obstrução de uma artéria coronária ou de um de seus ramos. A obstrução é causada mais freqüentemente pela formação de um coágulo (ou trombo) sangüíneo sobre uma placa aterosclerótica no interior de uma das artérias coronárias.

Esta nova perspectiva de tratamento trouxe esperança para os pacientes com insuficiência cardíaca e IAM, onde na maioria das vezes as células naturais não conseguem sozinhas realizar a regeneração, dependendo do tipo de lesão. Após o infarto do miocárdio, o miocárdio isquêmico crônico pode persistir em associação com graus variáveis de tecido cicatricial, que na maioria das circunstâncias, a angiogênese nativa é insuficiente para prevenir o remodelamento resultante quando ocorre lesão significante. Como conseqüência, a insuficiência cardíaca relacionada ao IAM permanece como uma grande causa de morbidade e mortalidade.

De acordo com Silva (2008) o transplante celular pode vir a ser uma opção terapêutica visando a limitar a perda miocitária pós-isquêmica e assim reduzir, ou até prevenir o aparecimento de insuficiência cardíaca.

6.2. CÉLULAS-TRONCO: UM NOVO FOCO DE ESPECIALIZAÇÃO DO ENFERMEIRO

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é bastante complexo e requer uma assistência de enfermagem especializada.

Segundo Lacerda (2007 Apud KELLY D et al, 2000) o papel do enfermeiro no cenário de TCTH é fundamental, pois envolve muitas responsabilidades no cuidado e inclui apoio aos pacientes e familiares durante o transplante e na fase de recuperação, pelo monitoramento das alterações de suas condições vitais e realização de uma série de intervenções terapêuticas.

Membro essencial da equipe multidisciplinar, o enfermeiro trabalha junto com os demais profissionais, reunindo experiências e conhecimentos para o benefício dos pacientes e familiares. Esse profissional que atua em serviço de TCTH possui uma formação especializada e competência para cuidar do paciente durante as fases de transplante.

Lacerda afirma ainda que este setor possibilita ao enfermeiro autonomia e tomada de decisões acerca dos cuidados de enfermagem necessários ao paciente e sua família. É também um espaço no qual a atividade que o enfermeiro realiza é uma especialização e em desenvolvimento crescente.

Os Enfermeiros são profissionais aptos a realizar cuidados técnicos e de caráter crítico, assim como atender reações específicas em transplante de células tronco-hematopoéticas. Estas reações podem ser eletrolíticas, nutricionais, infecciosas, medicamentosas, doenças do enxerto versus hospedeiro (DEVH), transfusão sangüínea, aplasia, falência de órgãos e outras. Nesse contexto o Enfermeiro também necessita ser especializado no manuseio de catéteres, cuidado com mucosite, pele, infusão de medicamentos e métodos de isolamento.

Para uma atuação mais capacitada nesta área, os Enfermeiros podem buscar uma especialização em cursos já oferecidos por algumas instituições.

O curso de pós-graduação de Enfermagem em Hematologia e Hemoterapia é uma nova área em que os enfermeiros podem estar se especializando.

A especialização nesta área de conhecimento já é oferecida em algumas Universidades do Rio de Janeiro, e busca atingir os seguintes objetivos:

• Desenvolver o conhecimento técnico e científico do enfermeiro na área de hematologia e hemoterapia.

• Fornecer subsídios à captação, gerenciamento e padronização da assistência de enfermagem, adicionando valores para busca de novos patamares de produtividade.

• Estimular a realização de pesquisas científicas e produção de conhecimentos.

As disciplinas, geralmente, abordadas no curso são:

• Introdução a Hematologia

• Bases Históricas, Teóricas e Legais da Atuação da Enfermagem em Hematologia e Hemoterapia.

• Metodologia Científica

• Atuação da Enfermagem no Ciclo do Sangue

• Atuação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar nos serviços de hematologia e Hemoterapia

• Gerenciamento de Risco Sanitário Hospitalar e Hemovigilância

• Biossegurança e Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde nos Serviços de Hemoterapia

• Política Nacional de Sangue e Hemoderivados

• Gestão da Qualidade Aplicada ao Gerenciamento de Enfermagem nos Serviços de Hemoterapia

• Auditoria de Enfermagem em Hematologia e Hemoterapia

• Bioética em Hematologia e Hemoterapia

• Tanatologia

O Enfermeiro que atua em serviços de transplante de células-tronco e medula óssea deve ter uma formação especializada para ter competência em assistir o paciente em cada fase do tratamento, atentando para suas especificidades e sendo capaz de identificar as intercorrências próprias de cada uma delas e propor intervenções adequadas.

Para o exercício destas atividades o Enfermeiro conta com a Resolução COFEN 200/1997, que regulamenta e estabelece a atuação dos profissionais de Enfermagem em transplante de medula óssea, incluindo as células-tronco, segundo as Normas Técnicas Estabelecidas pelo Ministério da Saúde:

a) Executar procedimentos técnicos específicos relacionados à aspiração e infusão de células da medula óssea, cordão umbilical e precursores hematopoéticos de sangue periférico.

b) Desenvolver e participar de pesquisas relacionadas com transplante de medula óssea.

c) Planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar os procedimentos de Enfermagem na assistência ao paciente submetido a transplante de medula óssea, em níveis hospitalar, ambulatorial e domiciliar.

d) Realizar consulta de Enfermagem, objetivando integrar doador e receptor no contexto hospitalar, identificando prováveis complicações.

e) Participar da definição da política de recursos humanos, de aquisição de materiais, da disposição da área física, necessários à assistência de Enfermagem ao paciente submetido a transplante de medula óssea.

f) Promover a educação e a orientação de pacientes submetidos a transplante de medula óssea e de seus familiares.

g) Acompanhar os procedimentos específicos (exames diagnósticos) realizados pela equipe multiprofissional, voltados para a assistência ao paciente submetido ao transplante de medula óssea.

h) Planejar e implementar ações que visem à redução de riscos e a potencialização dos resultados em transplante de medula óssea.

i) Participar da elaboração de programas de estágio, treinamento e desenvolvimento de enfermeiros.

j) Cumprir e fazer cumprir as normas, regulamentos e legislações vigentes.

k) Registrar informações e dados estatísticos pertinentes à assistência de Enfermagem ao paciente submetido a transplante de medula óssea.

l) Orientar e executar procedimentos técnicos específicos, para o doador de medula óssea.

m) Manejar e monitorizar equipamentos de alto grau de complexidade.

n) Proporcionar condições para o aprimoramento dos profissionais atuantes na área, através de cursos, reciclagens e estágios em instituições afins.

o) Estabelecer relações técnico-científicas com as unidades afins.

p) Elaborar a prescrição de enfermagem necessária para as diversas etapas do processo de transplante de medula óssea.

q) Participar da equipe multiprofissional, procurando garantir uma assistência integral ao doador, receptor e familiares.

Esta Resolução vem de encontro aos interesses da profissão, pois oferece novos rumos legais para atuação do Enfermeiro nesta área. Ao mesmo tempo, busca assegurar a qualidade da assistência prestada pelos profissionais de Enfermagem em todo o processo hemoterápico e transplante de medula óssea em níveis hospitalar, ambulatorial e domiciliar, promovendo a humanização nestes procedimentos.

O surgimento de novas terapias expressa a necessidade de atualização e avanço profissional por parte do Enfermeiro, que deve estar atento a todas estas mudanças, visando seu crescimento profissional e uma assistência consciente.

7. ANÁLISE DE DADOS

Durante a coleta de dados podemos perceber a escassez de material relacionados à atuação do Enfermeiro na Terapia Celular. Dos 10 (dez) documentos utilizados, entre eles livros e artigos, apenas 4 (quatro) estavam relacionados à área de Enfermagem, o que limitou a abrangência da análise e a comparação das ações do Enfermeiro neste novo tratamento.

Silva (2008) afirma que a aplicação do processo de enfermagem (instrumental tecnológico utilizado para o cuidado de enfermagem) de modo sistemático, planejado e dinâmico nos possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e predizer como nossa clientela responde aos problemas de saúde ou aos processos vitais, assim como nos possibilita determinar que aspectos dessas respostas necessitam do nosso cuidado profissional, para alcançar resultados quais somos responsáveis.

Lacerda (2007) reforça este pensamento dizendo que o Enfermeiro possui autonomia para realizar a prescrição dos cuidados e sua execução, atuando diretamente em todas as etapas do processo de trabalho, de modo peculiar em cada uma delas, executando os cuidados e interagindo com paciente e família.

Este trabalho se propõe a discutir duas categorias principais, cujos dados serão apresentados seguindo os eixos norteadores do estudo e buscando responder aos objetivos propostos: descrever as ações do Enfermeiro na assistência ao cliente cardiopata submetido ao transplante de células-tronco e identificar suas ações na prevenção e controle das reações e complicações decorrentes deste transplante.

7.1. AÇÕES DO ENFERMEIRO NA ASSISTÊNCIA AO CLIENTE CARDIOPATA SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO

A assistência do Enfermeiro ao cliente cardiopata submetido ao transplante engloba ações durante as três fases do tratamento: o pré-operatório quando ocorre os esclarecimentos e exames necessários até a captação das células; a fase operatória que ocorre o transplante propriamente dito (células-tronco da medula óssea e sangue periférico) e o pós-operatório imediato.

• Assistência do Enfermeiro na captação das células-tronco da medula óssea

Segundo Bonassa (2005, p.245) a coleta das células-tronco a partir da medula óssea é realizada em centro cirúrgico, sob condições assépticas, com o doador anestesiado (anestesia geral, raquidiana ou peridural) e em decúbito ventral. São realizadas múltiplas punções em crista ilíaca posterior bilateral, cada uma delas aspirando de 2 a 5 mL de medula óssea, até a obtenção de 10 a 15 mL de medula por quilograma do peso do receptor. No entanto, são efetuadas apenas quatro a oito punções cutâneas, pois através do mesmo orifício a agulha penetra diversas vezes, executando trajetórias distintas a cada nova punção.

O conteúdo celular aspirado será submetido ao processo de filtragem de resíduos de gordura e fragmentos ósseos, seguido de centrifugação por gradiente de Ficoll.

De acordo com Nettina (2007, p.880) a doação de medula óssea para o transplante de células-tronco alogênica ou singênica consiste em um procedimento eletivo sem benefícios para o doador. Portanto deve-se ter grande cuidado para garantir que o doador potencial seja apto à cirurgia e compreenda os riscos potenciais. Os doadores autólogos devem, entretanto, satisfazer os mesmos critérios.

Esta avaliação do doador engloba: história médica e exame físico completos, radiografia do tórax, eletrocardiograma e avaliação laboratorial (hemograma completo, perfil bioquímico, hepatites B e C, HIV e Sífilis, tipagem ABO e Rh, bem como exames de coagulação).

Deve-se obter o consentimento informado, inclusive com relação às complicações com o doador. O Enfermeiro deverá esclarecer o doador sobre as reações mais comuns, como a equimose, dor no local da aspiração e sangramento discreto.

Podem ocorrer também complicações mais raras, como efeitos colaterais da anestesia, infecção dos locais de aspiração, dor persistente e neuropatias transitórias.

Por causa da significativa perda do volume sanguíneo e de hemácias durante o procedimento de coleta, os doadores são aconselhados a doar uma ou duas unidades de sangue autóloga nas três semanas anteriores a cirurgia, que poderão ser reinfundidas durante a coleta da medula, se necessário.

A avaliação de doadores de transplante de células-tronco de sangue periférico é similar, porém menos rigorosa. O procedimento da aférese é semelhante ao da doação de plaquetas.

Apresentamos a seguir um plano de cuidados, relatado por Silveira (2005), que compreende uma seqüência de ações referentes à admissão dos pacientes em uma Unidade Coronariana de um hospital privado para realização da captação autóloga de células-tronco da medula óssea. Grande parte dos procedimentos é realizada pelo Enfermeiro, sendo alguns procedimentos delegados a outros profissionais da equipe:

1. Receber o cliente na unidade e prepará-lo para o procedimento, orientando-o quanto ao procedimento de punção de medula óssea e a coleta da amostra medular. Isso diminui a ansiedade do paciente, visando garantir sua cooperação durante o procedimento.

2. Mantê-lo em dieta zero, a fim de reduzir o risco de broncoaspiração em caso de náuseas e vômitos.

3. O técnico de enfermagem o encaminha ao banho ou realiza a higiene no leito, conforme a avaliação de sua condição clínica e realiza a tricotomia em região inguinal bilateralmente. Deve-se verificar a presença de próteses e adornos.

4. Acesso periférico em membro superior esquerdo.

5. Realizar ECG e solicitar laboratório.

6. Monitorizar o cliente: monitor cardíaco e oximetria.

7. O Enfermeiro também prepara o material para a punção medular:

• Antisséptico degermante e SF 0,9% - para degermação local

• Anestésico local

• Gaze

• Agulha/seringa

• Kit para punção de medula óssea com frascos coletores

• Bandeja de punção

• Campos estéreis

• Heparinizar a seringas de 20 mL que serão utilizadas para aspiração do material medular evitando a coagulação do aspirado celular, com a conseqüente perda do mesmo.

8. Preparar o material de oxigenioterapia e de atendimento de urgência, visando promover atendimento eficaz em caso de intercorrências.

9. Disponibilizar maleta térmica para acondicionar o material coletado, pois o material necessita ser acondicionado em local refrigerado para que não ocorra morte celular e perda do material.

10. Posicionar o paciente em decúbito lateral com as pernas flexionadas ou em decúbito ventral para facilitar o procedimento de punção e coleta do material medular.

11. Utilizar técnica asséptica rigorosa no preparo do material a fim de prevenir a infecção.

12. Auxiliar os médicos no procedimento.

Após o procedimento realizado, o Enfermeiro deverá ainda tomar as seguintes providências:

• Observar o local da punção, detectando um possível sangramento e sinais flogísticos;

• Tranqüilizar o paciente enquanto aguarda o tratamento das células para reimplante;

• Realizar curativo compressivo para evitar sangramento e infecções;

• Avaliar queixas de dor ou hipersensibilidade no sítio de punção a fim de proporcionar alívio e o melhor conforto possível, com a administração de analgésicos, conforme prescrição se necessário;

• Manter o paciente em jejum para o momento do transplante a fim de reduzir o risco de broncoaspiração.

• As células colhidas são encaminhadas para o centro de tratamento.

(SILVEIRA, 2005).

As células podem ser infundidas de imediato, serem tratadas e infundidas, ou congeladas em uma solução conservante que contenha dimetil-sulfóxido (DMSO) enquanto necessário.

Podemos incluir ainda, baseado em Nettina (2007, p.881), outras orientações e cuidados do Enfermeiro com o doador das células-tronco da medula óssea após a coleta, referindo-nos aos três tipos de doadores: autogênico, singênico e alogênico.

• Observar quanto a complicações potenciais (sangramento, hipotensão causada pela perda de líquido).
• Instruir o paciente a retomar gradualmente as atividades normais durante a semana após a doação.
• Instruir o paciente a manter os locais de aspiração limpos e secos, bem como observar se há sinais de infecção (rubor, edema, calor e secreção nos locais, febre, indisposição).
• Fornecer a analgesia adequada e instruir o paciente sobre o controle da dor.
• Marcar consulta de acompanhamento médico em duas ou três semanas para a realização de um hemograma completo.

• Assistência do Enfermeiro na reinfusão das células-tronco do sangue periférico

Conforme Silveira (2005), na manhã da realização do procedimento, os pacientes serão encaminhados ao Centro de Hemodinâmica em jejum. O enfermeiro deverá encaminhar o cliente transmitindo-lhe segurança.

No Centro de Hemodinâmica o enfermeiro irá participar do procedimento de reinfusão das células-tronco. Existem poucas variações entre o transplante de células-tronco de medula óssea, alogênica ou autóloga, para o de células do sangue periférico.

Segundo Nettina (2007, p.882) as células-tronco do sangue periférico são descongeladas sob imersão em uma cuba de água quente imediatamente antes da infusão. O enfermeiro deve estar atento à temperatura da bolsa, que deverá estar em temperatura ambiente.

São administradas por injeção endovenosa lenta (quando em seringas) ou utilizando pequenas bolsas de infusão, geralmente através da luz mais calibrosa do catéter central. Devem ser evitadas as bombas de infusão e filtros, pois podem remover ou lesionar as células-tronco.

O volume depende do tamanho do receptor e da quantidade coletada de células-tronco do sangue periférico, com freqüência é um grande volume. Podem ser administradas pelo curso de várias horas por causa do grande volume e elevado conteúdo do conservante DMSO.

Estar atento a pré-medicação prescrita de antihistamínicos e antieméticos.

O enfermeiro deve estar pronto a reconhecer os efeitos colaterais imediatos que podem ocorrer, geralmente relacionado ao uso de DMSO como solução conservante: anafilaxia, arritmias cardíacas, reação de liberação de histamina (rubor, sensação de opressão torácica, cólicas abdominais e náuseas).

Os medicamentos de emergência devem ser disponibilizados previamente e o receptor deverá estar com monitorIzação cardíaca rigorosa durante toda a infusão.

• Assistência do Enfermeiro na reinfusão das células-tronco da medula óssea

De acordo com Nettina (2007) as células-tronco da medula óssea alogênica ABO-compatível não-tratada são administradas durante duas a quatro horas a partir de grande bolsa de infusão de sangue. O volume depende do tamanho do receptor e da celularidade da medula óssea - geralmente 500 a 2.000 mL.

Células-tronco provenientes da medula óssea ABO-incompatível são processadas após a coleta, para remover as hemácias incompatíveis e o plasma. O receptor deve ser bem hidratado com líquidos que contenham bicarbonato de sódio antes e após a infusão, de modo a garantir a perfusão renal e alcalinização adequada da urina. A forma de administração é idêntica a da medula Alogênica compatível. O volume em geral é de 200 a 600 mL.

As células da medula óssea alogênica podem ser tratadas antes da infusão com vários métodos para remover as células T como um meio de evitar a Doença do Enxerto Versus Hospedeiro (DEVH). Estas manipulações podem alterar o volume total e resultam na retirada de hemácias e do plasma.

As células-tronco da medula óssea Autóloga são descongeladas sob imersão em uma cuba de água quente imediatamente antes da infusão. São administradas por injeção IV lenta (quando em seringas) ou utilizando pequenas bolsas de infusão. Geralmente o volume é de 100 a 500 mL. Os efeitos colaterais potenciais são os mesmos causados pela reinfusão das células advindas do sangue periférico, devido ao uso de DMSO para a conservação.

O Enfermeiro deverá estar atento ao controle da reinfusão, que deverá ser sempre de forma lenta, pela luz mais calibrosa do catéter central e evitando-se o uso de bombas de infusão e filtros para não lesionar as células-tronco.

Os medicamentos de emergência devem ser disponibilizados previamente para tratar as intercorrências que possam advir do procedimento e o receptor deverá estar com monitorIzação cardíaca rigorosa durante toda a infusão.

• Assistência do Enfermeiro no pós-operatório imediato de transplante de células-tronco

Após a implantação das células-tronco, inicia-se o processo de recuperação, onde o enfermeiro também tem um papel fundamental. Ele deve utilizar instrumentos básicos para prestar sua assistência, que são as suas habilidades, conhecimentos e atitudes indispensáveis para a execução de uma atividade (SILVEIRA, 2005).

Silveira diz ainda que na equipe de enfermagem estes instrumentos podem ser enumerados. Sua seqüência não significa hierarquia, pois todos têm o mesmo valor: observação, comunicação, aplicação do método científico, aplicação de princípios científicos, destreza manual, planejamento, avaliação, criatividade e trabalho em equipe, tudo visando à reabilitação do cliente transplantado.

As ações imediatas são descritas a seguir:

• Reinstalar a monitorização cardíaca e hemodinâmica contínuas para identificar precocemente qualquer instabilidade etrocardiográfica e hemodinâmica;

• Verificar a permeabilidade do acesso venoso e instituir terapêutica prescrita;

• Checar os sinais vitais, a princípio, de hora em hora;

• Observar sinais e sintomas diversos apresentados pelos clientes;

Conforme Silveira (2005) após esta assistência imediata, o paciente será encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva, onde permanecerá monitorizado por pelo menos 24h.

Para avaliar a possível ocorrência de dano miocárdico pela injeção de células da medula óssea no músculo cardíaco, serão realizados seriadamente, ou seja, (de 6 em 6 horas) durante as primeiras 24h, dosagens de marcadores de necrose miocárdica (CK-MB e troponina I), assim como eletrocardiogramas, para investigar o potencial desencadeamento de arritmias cardíacas como complicação ocasionada pela infusão de células-tronco.

Não havendo intercorrências, será transferido para a enfermaria, onde permanecerá até 05 (cinco) dias de acompanhamento hospitalar.

O procedimento quanto ao monitoramento cardíaco nos pacientes será o eletrocardiograma ambulatorial (sistema holter) 24h antes do procedimento e periodicamente desde então (após 24horas, 30dias e 60dias). Todas as avaliações clínicas, laboratoriais e os exames complementares também serão repetidos após 30 e 60 dias.

O Enfermeiro fará as orientações de alta hospitalar, esclarecendo dúvidas quanto aos cuidados com os sítios de punção e curativos. Fazer o preparo para a fase de seguimento com a equipe de coordenação do Protocolo da unidade.

7.2. AÇÕES DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO E CONTROLE DAS REAÇÕES E COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO

Várias reações podem ocorrer durante ou imediatamente após o transplante das células-tronco. A equipe deve realizar medidas preventivas para minimizar estes riscos e estar preparada para reconhecer e atuar caso elas ocorram.

O Enfermeiro também deve ter ciência das complicações tardias que a Terapia Celular pode causar nestes pacientes, atuando mais precisamente na prevenção destas complicações, orientando os clientes e familiares sobre as medidas profiláticas.

• Assistência do Enfermeiro nas reações agudas à transfusão das células-tronco

Segundo Nettina (2007, p.876) as reações imediatas durante a transfusão das células-tronco são os mesmos que podem ocorrer em uma transfusão de hemoderivados. As reações podem ocorrer durante a infusão ou dentro de minutos a horas depois do procedimento realizado.

Como as reações podem exibir manifestações clínicas similares, cada sintoma deve ser considerado potencialmente grave. Cabe ao Enfermeiro estar apto a identificar estas reações e agir prontamente para amenizar seus efeitos.

Nettina (2007, p.876) relatou que as reações imediatas mais comuns no momento da transfusão das células-tronco são:

♦ Reações Alérgicas

Devido à hipersensibilidade à proteína plasmática ou anticorpos doadores que reagem com o antígeno receptor. Causa rubor, prurido, rash, urticária, empolamento, sibilos asmáticos, edema de laringe e anafilaxia.

a) Medidas Preventivas: antes da transfusão, perguntar ao cliente sobre reações anteriores, caso já tenha sido submetido anteriormente ao tratamento. Quando o paciente apresenta história de anafilaxia, alertar o médico, ter os medicamentos de emergência a disposição e permanecer ao lado do leito durante os primeiros 30 minutos.

b) Ações do Enfermeiro

• Interrromper imediatamente a infusão. Manter a veia permeável com soro fisiológico 0,9%. Notificar o médico e o banco de sangue.

• Administrar anti-histamínicos conforme prescrito.

• Observar anafilaxia - preparar adrenalina quando a angústia respiratória é grave.

• Quando as urticárias constituem a única manifestação clínica, a transfusão pode, às vezes, continuar em velocidade mais lenta.

• Enviar amostras de sangue e a bolsa para o banco de sangue. Coletar amostra de urina para testes.

• Reação Não-hemolítica Febril

Causada por hipersensibilidade aos leucócitos, plaquetas ou proteínas plasmáticas do doador. Manifesta-se por calafrios e febre súbitos, cefaléia, rubor e ansiedade.

a) Medidas Preventivas: administrar antitérmico antes da infusão, conforme prescrito.

b) Ações do Enfermeiro

• Interrromper imediatamente a infusão. Manter a veia permeável com soro fisiológico 0,9%. Notificar o médico e o banco de sangue.

• Enviar amostras de sangue e a bolsa para o banco de sangue. Coletar amostra de urina para testes.

• Verificar a temperatura 30 minutos depois do calafrio e, quando indicado, depois disso.

• Administrar antitérmicos, quando prescritos e tratar sintomaticamente.

♦ Reações Sépticas

Transfusão dos componentes contaminados por bactérias. Apresenta início rápido de calafrios, febre alta, vômito, diarréia e hipotensão acentuada.

a) Medidas preventivas: não permitir que o sangue fique em temperatura ambiente por mais tempo que o necessário, pois as temperaturas quentes promovem o crescimento bacteriano. Inspecionar se contêm bolhas de gás no interior da bolsa, coagulação e coloração anormal antes da transfusão. Completar as infusões dentro de quatro horas, caso ultrapasse este tempo mudar o equipo de administração.

b) Ações do Enfermeiro

• Interrromper imediatamente a infusão. Manter a veia permeável com soro fisiológico 0,9%. Notificar o médico e o banco de sangue.

• Obter culturas do sangue do paciente e devolver as bolsas com o equipo de administração para o banco de sangue para cultura.

• Tratar a septicemia de acordo com a prescrição - antibióticos, líquidos IV, vasopressores, esteróides.

♦ Sobrecarga Circulatória

Ocorre quando o líquido administrado está em taxa de volume maior que o sistema circulatório consegue acomodar. O sangue fica aumentado nos vasos pulmonares e a complacência pulmonar é diminuída. As manifestações clínicas são o aumento na pressão venosa, veias cervicais distendidas, dispnéia, tosse e estertores nas bases dos pulmões.

a) Medidas preventivas: transfundir em velocidade dentro da reserva circulatória do paciente. Monitorar a pressão venosa central do paciente com doença cardíaca.

b) Ações do Enfermeiro

• Interromper imediatamente a infusão. Manter a veia permeável com soro fisiológico 0,9% e notificar o médico.

• Colocar o paciente ereto com os pés na posição pendente.

• Administrar os diuréticos, morfina e aminofilina prescritos e instalar oxigênioterapia.

• Assistência do Enfermeiro nas complicações tardias à transfusão das células-tronco

As complicações significativas que requerem cuidados médicos e de enfermagem especializados podem ocorrer durante as primeiras semanas e meses após o transplante das células-tronco.

Conforme Nettina (2007, p.880) os cuidados do Enfermeiro destinam-se à identificação precoce e tratamento dos problemas, e consistem em:

• Avaliação física e psicossocial abrangente;

• Notificação imediata do profissional de saúde sobre qualquer parâmetro de avaliação anormal encontrado;

• Prevenção da infecção;

• Reconhecimento e intervenção precoces para as complicações com risco de morte, como sepse, insuficiência respiratória, sangramento GI, insuficiências hepática e renal, doença veno-oclusiva.

♦ Complicações Hematopoiéticas

Os pacientes de transplante de células-tronco de medula óssea e sangue periférico, principalmente os receptores alogênicos, estão em risco de infecções bacterianas, virais e fúngicas com risco de morte em virtude da sua imunossupressão profunda.

Com freqüência, os pacientes de transplantes são cuidados em um ambiente protetor, que varia de salas hepafiltradas simples até o fluxo aéreo laminar restrito e isolamento em ambiente estéril.

Em um ambiente ambulatorial ou domiciliar, o paciente e a família devem ser orientados pelo Enfermeiro a darem rigorosa atenção aos métodos de prevenção de infecção, como o uso de máscaras de alta filtração, lavagem das mãos, manuseio correto de alimentos e prevenção de áreas com aglomeração e exposição a doenças.

As intervenções preventivas adicionais variam muito e incluem elaborados procedimentos de desinfecção; dietas modificadas ou estéreis; antibióticos, antivirais e antifúngicos profiláticos; culturas de vigilância.

Os pacientes necessitam de freqüente avaliação dos sinais e sintomas de sangramento franco ou oculto, proteção contra lesões e suporte com produtos plaquetários.

A anemia constitui freqüente complicação provocada pela perda de hemácias através do envelhecimento, desnutrição, sangramento e flebotomia rotineira. Os pacientes podem necessitar de freqüentes transfusões de hemácias. O enfermeiro deve explicar ao paciente a importância do seu retorno para o acompanhamento do tratamento.

♦ Complicações Gastrintestinais

A mucosite pode desenvolver-se por causa da quimioterapia em altas doses e radiação, a qual destrói as células que se dividem rapidamente, inclusive as células de revestimento da boca, esôfago e trato GI. O tratamento inclui a higiene oral meticulosa, analgesia local e sistêmica, bem como terapia antimicrobiana.

A náusea e o vômito podem ter origem em múltiplas causas, como a quimioterapia em altas doses, infecções, sangramento gastrintestinal, DEVH aguda e medicamentos. Devem ser feitas intervenções farmacológicas e não-farmacológicas e reposição de líquidos e eletrolíticos.

A diarréia pode ter múltiplas causas, como a quimioterapia em altas doses, infecção, sangramento gastrintestinal, DEVH e medicamentos. O tratamento engloba o uso cauteloso de antidiarréicos, reposição de líquidos e eletrólitos, suporte de requisitos nutricionais bem como proteção da pele perirretal evitando a escoriação.

♦ Complicações Renais e Geniturinárias

A insuficiência renal pode originar-se de múltiplas causas, como a intoxicação medicamentosa, infecção e isquemia. O tratamento inclui a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, monitoração dos níveis de medicamentos e hemodiálise ou hemodiálise venovenosa contínua.

A cistite hemorrágica pode ocorrer em conseqüência da ciclofosfamida em altas doses ou com determinadas infecções virais, como o adenovírus ou vírus BK. O tratamento consiste na hidratação, suporte com hemoderivados, irrigação vesical contínua e raros procedimentos invasivos, como a instilação de alúmem ou formalina, além de cirurgia.

♦ Complicações Hepáticas

A doença veno-oclusiva pode acontecer em conseqüência da lesão do fígado decorrente da terapia com quimioterapia em altas doses e radiação; a incidência é aproximadamente de 20%. Os sinais e sintomas são hepatomegalia (geralmente dolorosa), bilirrubinemia e ganho de peso. A doença pode progredir para encefalopatia hepática, coagulopatias, coma e morte. Em geral, o tratamento direciona-se para evitar a lesão adicional e eliminar os sintomas.

♦ Complicações Pulmonares

As infecções pulmonares com risco de morte nos pacientes de transplante de células-tronco englobam as pneumonias bacterianas, infecções fúngicas, doença do legionário, toxoplasmose e tuberculose.

As medidas preventivas consistem no estímulo ao exercício, respiração profunda e tosse. O tratamento de suporte para a doença sintomática inclui a oxigenioterapia ventilação mecânica e higiene pulmonar.

A doença pulmonar não-infecciosa pode ser a pneumonia idiopática, hemorragia alveolar difusa, fibrose pulmonar e bronquiolite obliterante.

♦ Doença do Enxerto versus Hospedeiro (DEVH)

A DEVH aguda ocorre em 40 a 60% dos receptores alogênicos mesmo compatíveis, geralmente dentro dos três primeiros meses após o transplante, como manifestação da resposta imune dos linfócitos T ativados do doador contra as células e órgãos do receptor.

Afeta principalmente a pele, fígado e trato GI; também pode acometer as conjuntivas e pulmões.

A gravidade varia do rash eritematoso brando e autolimitado à formação disseminada de bolhas na pele, diarréia aquosa profunda e insuficiência hepática.

Em geral, a profilaxia inclui a imunossupressão com medicamentos, como a ciclosporina A, tacrolimo e metotrexato; também pode englobar a depleção das células T da medula óssea.

O tratamento inclui as doses aumentadas de medicamentos imunossupressores rotineiros e medicamentos adicionais, como corticosteróides, globulina antitimocitária e anticorpos monoclonais.

A DEVH crônica ocorre em aproximadamente em 20% dos sobreviventes em longo prazo; geralmente aparece dentro do primeiro ano após o transplante de células-tronco medulares e sanguíneas alogênicas.

Afeta a boca, pele, glândulas salivares, olhos sistema músculo-esquelético, fígado, esôfago, trato gastrintestinal e vagina.

Com freqüência, o tratamento consiste em corticosteróides; podendo incluir outros medicamentos imunossupressores.

O sistema imune costuma ser suprimido além dos efeitos dos medicamentos; o paciente fica em risco de infecções, principalmente decorrente de bactérias encapsuladas, devendo receber a profilaxia com antibiótico adequado, como a penicilina.

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Percebemos que o futuro da terapia celular é promissor, podendo ser confirmado em estudos clínicos e devido à dimensão que este tratamento pode alcançar para as doenças cardiovasculares. Seu uso suscita diversas questões ainda em investigação. Além de ser uma forte esperança de tratamento e até mesmo a cura para diversas pessoas que possuem uma doença degenerativa, na qual não existem fármacos eficazes no seu tratamento no sentido de cura, sendo apenas um método paliativo.

Analisando os dados obtidos, vimos que o setor de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) favorece ao Enfermeiro desenvolver sua autonomia e a realização de cuidados de Enfermagem cada vez mais complexos.

Para se obter a qualidade da assistência deve-se buscar o aprimoramento contínuo dos Enfermeiros, executando ações que sejam cada vez mais embasadas em princípios e dados científicos.

As instituições acadêmicas deveriam atentar para que este conhecimento sobre transplante de células-tronco começasse a fazer parte da formação dos futuros profissionais, por ser esta uma terapia em crescimento.

A atuação do Enfermeiro no TCTH ainda não está bem definido, precisando ser mais bem discutido e divulgado. Percebemos este fato pela escassez de material encontrado sobre o tema, o que tornou difícil uma coleta mais ampla de informações. Observamos que as ações dos Enfermeiros citadas nos artigos, na maioria das vezes, eram retiradas das mesmas fontes bibliográficas.

O papel do Enfermeiro sempre será de suma importância, seja no transplante de células-tronco, ou qualquer outro procedimento hospitalar, o que enfatiza a necessidade de produzirem-se mais artigos científicos sobre o tema em questão, sobre a ótica do Enfermeiro.

A prática do enfermeiro no TCTH tem o processo de ensinar inevitavelmente atrelado ao papel do Enfermeiro. Ele ensina os cuidados quando desenvolve uma atividade de educação continuada com a equipe ou no momento que está sendo acompanhado pelo enfermeiro que está iniciando, e também ensina cuidados quando orienta o paciente e seus familiares.

Afinal o paciente em questão será um transplantado e como qualquer transplantado necessita de cuidados e precauções pertinentes, a fim de evitar agravos ao seu estado e favorecer uma recuperação mais rapidamente.

9. REFERÊNCIAS

ANDRADE, Maria Margarida de. Introdução à metodologia científica do trabalho científico: elaboração de trabalhos na graduação. 5 ed. São Paulo: Atlas, 2001.

ASSOCIAÇÃO BRASILERIA DE NORMAS TÉCNICAS. Normas de Referências Bibliográficas NBR 6023. Instituto Brasileiro de Bibliografia e Documentação, agosto, 1989.

BONASSA, Edva Morena Aguilar. Enfermagem em Terapêutica Oncológica. 3 ed. São Paulo: Atheneu,2005.

Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 200/97 de 15 de abril de 1997. Dispõe sobre a atuação dos profissionais de Enfermagem em hemoterapia e transplantes de medula óssea, segundo as Normas Técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Rio de Janeiro: 1997.

GIL, Antônio Carlos. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 5 ed. São Paulo: Atlas, 2002.

GOWDAK, Luís Henrique. Terapia Celular em Cardiologia. v.2, pg.1 -2. Com Ciência: São Paulo, fevereiro, 2004. Beltrami A.P., Urbanek K., Kajstura J. et al.

LACERDA, Maria Ribeiro et al. Prática de Enfermagem em transplante de células-tronco hematopoiéticas. Revista Eletrônica de Enfermagem [serial on line] 2007. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/v9n1a19.htm.

LAKATOS, E. M; MARCONI, M. A. Fundamentos da Metodologia Científica. 4 ed. São Paulo: Atlas, 2001.

Mandarim, Carlos Alberto. Anatomia do coração: Clínica e Cirúrgica. 1 ed. São Paulo: Revinter,1990.

MINAYO, Maria Cecília de Souza (org.). Pesquisa Social: técnica, método e criatividade. 22 ed. Petrópolis: Vozes, 2003.

NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem, 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

NETO, Aécio Cunha et al. Doença de Chagas: Novos conhecimentos na patogênese da Doença de Chagas. Mem. Inst. Oswaldo Cruz: 1997.

SHAMBLOTT, M.J, AXELMAN, J., et al. Derivation of pluirpotent stem cells from cultures human primordial germ cells. PNAS (USA) 95: 1376,1998.

SILVA, Marcelo.Transplante de Células-tronco: Terapia Celular em Cardiologia. Janeiro, 2008. Disponível em: http://enfermagem-intensiva.com. Acesso em: 23 de março de 2008.

SILVEIRA, Cristiana Dias da; Vieira, Sudivan et al. Células-tronco: um novo caminho para a humanidade e um novo cuidado para os enfermeiros: um estudo de caso. Disponível em http://www.uff.br/nepae/objn401silveiraetal.htm.

VILAS-BOAS, Fábio et al. Transplante de células de medula óssea para o miocárdio em paciente com insuficiência cardíaca secundária á doença de Chagas. Relato de caso. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2004000200010&script=sci_arttext&tlng=pt

YANO, Célio. Especial para a Revista Ciência Hoje On-line - PR. 2005. Acessado em 25/11/2007

CALVÁRIO,J.A., FERNANDES,R., MOREIRA,S.H., OLIVEIRA,N.R.G. O processo de transplante de células-tronco em clientes cardiopatas com foco na atuação do Enfermeiro:2008. 45f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Enfermagem) - Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2008.

Por  Janaína Alegário Calvário,

Nina Rosa Gomes de Oliveira,

Rodrigo Fernandes e

Sabrina Heringer Moreira.