Caracterização Epidemiológica da Hanseníase

AT - Antigo Testamento

BCG – Bacilo de Calmette-Guérin

CISAM – Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros

CNDS – Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária

d.C. – Depois de Cristo

DIEVS – Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde

DNDS – Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária

ENH – Eritema Nodoso Hansênico

HD – Hanseníase Dimorfa

HI – Hanseníase Indeterminada

HT – Hanseníase Tuberculóide

HV – Hanseníase Virchowiana

NT – Novo Testamento

MB – Multibacilar

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Pan-americana de Saúde

PB - Paucibacilar

PQT – Poliquimioterapia

ROM – Rifampicina, Ofloxacin e Minociclina

RS – Rio Grande do Sul

SC – Santa Catarina

SES – PE – Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco

SINAN – Sistema de Informações de Agravos de Notificação

SS-PCR – Secretaria de Saúde - Prefeitura da Cidade do Recife

UPE – Universidade de Pernambuco

RELAÇÃO DE TABELAS, GRÁFICOS E ANEXOS

Tabela 01: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a unidade de saúde. Recife-2001

Tabela 02: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo local de residência. Recife-2001

Tabela 03: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo faixa etária. Recife-2001

Tabela 04: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, em relação ao sexo. Recife-2001

Tabela 05: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo grau de instrução. Recife-2001

Tabela 06: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, em relação ao modo de detecção. Recife-2001

Tabela 07: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a baciloscopia. Recife-2001

Tabela 08: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a forma clínica. Recife-2001

Tabela 09: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a classificação operacional. Recife-2001

Tabela 10: Distribuição da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a avaliação da incapacidade no diagnóstico. Recife-2001

Gráfico 01: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a unidade de saúde. Recife-2001

Gráfico 02: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo local de residência. Recife-2001

Gráfico 03 – Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo faixa etária e sexo. Recife-2001

Gráfico 04: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, em relação ao grau de instrução. Recife-2001

Gráfico 05: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, em relação ao modo detecção. Recife-2001

Gráfico 06: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a baciloscopia. Recife-2001

Gráfico 07: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a forma clínica. Recife-2001

Gráfico 08: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a classificação operacional. Recife-2001

Gráfico 09: Percentual da freqüência dos casos novos de Hanseníase residentes no DS II, segundo a avaliação da incapacidade no diagnóstico. Recife-2001

ANEXOS

Anexo I: Termo de consentimento

Anexo II: Indicadores epdemiológicos e operacionais

RESUMO

Doenças transmissíveis, como a Hanseníase, continuam a impedir o pleno desenvolvimento social e econômico do nosso país. Pernambuco ocupa o 1º lugar na região Nordeste e o 5º lugar no Brasil, sendo as taxas de prevalência de 9,86 e detecção de 3,05, consideradas respectivamente alta e muito alta, segundo parâmetros do MS.

Este estudo se propõe a realizar uma abordagem centrada na caracterização epidemiológica da hanseníase no Distrito Sanitário II em relação ao ano de 2001, através da análise de indicadores epidemiológicos e operacionais. Têm-se como objetivos específicos, verificar a freqüência dos casos novos residentes de hanseníase de acordo com determinadas variáveis e mapear a distribuição destes casos por bairro no Distrito Sanitário II.

Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo transversal, de caráter retrospectivo. A amostra é constituída de 202 casos novos residentes de hanseníase.

Para a análise dos dados, as informações foram tabuladas junto com os principais indicadores do programa de controle da hanseníase, sendo utilizados os softwares EPIINFO e EXCEL.

Com base nos resultados obtidos referente a unidade de saúde foram registrados no CISAM uma grande parcela de casos novos (80,2%). O bairro de Água Fria é considerado o mais endêmico representando um percentual de 23,8% da totalidade dos casos notificados. Foi constatada uma maior incidência em maiores de 14 anos (84,5%), porém a taxa de casos em menores de 14 anos também é considerada alta.

Verificou-se uma alta detecção das formas paucibacilares entre elas a tuberculóide a predominante, sendo a maioria dos casos avaliados para o grau zero.

Conclui-se assim que a endemia continua sem controle, tendo em vista as subnotificações, a falta de capacitação dos profissionais quanto ao diagnóstico, tratamento e prevenção de incapacidades, a cristalização do preconceito, as dificuldades de acesso do paciente as unidades de saúde, e diante de todos os resultados urge a necessidade de implantação de programas de controle da doença e melhor na qualidade de vida dos portadores.

I - INTRODUÇÃO

1.1 - Revisão de Literatura

Acredita-se que a lepra seja originária da Ásia, e os registros mais antigos de uma doença semelhante vêm da China e da India, no século VI a.C. Na China, um discípulo de Confúcio chamado Paismin sofria de uma doença parecida com lepra lepromatosa, que era conhecida na época como “lai li” e “ta feng” (JOPLING, 1991).

A hanseníase não era conhecida na Europa na época de Hipócrates (467 a.C.). Nos trabalhos do “PAI DA MEDICINA” não há referência a qualquer condição que se assemelhasse àquela doença. Admite-se que foram as tropas de Alexandre, o grande, quando voltaram à Europa, depois da conquista do mundo então conhecido, que trouxeram soldados contaminados com a doença nas campanhas realizadas na Índia (300 a.C.). Tempos depois as conquistas Romanas se encarregaram de disseminar a doença para outras regiões européias. Sua disseminação continuou pela Europa depois da queda do Império Romano e no início da Idade Média (CÁSSIO, 2000).

Textos Bíblicos evidenciam também a existência da hanseníase desde aqueles tempos. “Encontra-se do ponto de vista da Bíblia (1966), através dos textos do Antigo Testamento (AT) e do Novo Testamento (NT) a seguinte concepção: lepra-termo tsara’at, derivado do hebraico cuja raiz é sãra, que significa ser ferido por Deus (MIRANDA, 1999). A passagem Bíblica do Levítico (1989) 13,2-3 diz: “O homem em cuja pele e carne aparecer cor diversa, ou uma pústula, ou alguma coisa de luzente, isto é, uma chaga de lepra, será levado ao sacerdote Arão, ou a um de seus filhos. E este, vendo a lepra na pele, e os pêlos mudados em cor branca, e o lugar onde aparece a lepra, mais fundo do que o resto da pele e da carne, declarará que é uma chaga de lepra, e será separado, segundo a sua decisão” .

Nas Américas, a hanseníase deve ter chegado com os colonizadores, entre os séculos XVI e XVII (OPROMOLLA, 1981).

No nosso território, os primeiros documentos que atestam a existência da hanseníase datam do fim do século XVIII, tanto que, em 1696, o Governador Arthur de Sá e Menezes procurava dar assistência no Rio de Janeiro, aos “míseros leprosos”, já então em número apreciável (OPROMOLLA, 1981).

O período compreendido entre 1912 e 1920 se constitui numa fase intermediária da história da hanseníase no Brasil, com o reconhecimento do problema pelas autoridades sanitárias. Emílio Ribas e Oswaldo Cruz começaram a denunciar o descaso do combate à endemia e a tomar medidas isoladas em suas áreas de atuação (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE-MS, 1989).

Em 1920, com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública, foi instituída a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e Doenças Venéreas. As medidas para enfrentar o problema da hanseníase não diferiram do que ocorreu no resto do mundo. O isolamento dos doentes foi uma iniciativa que não foi capaz de controlar a endemia e contribuiu para aumentar o medo e o estigma associados à doença (BRASIL-MS, 1989).

A substituição do termo “lepra” por hanseníase foi iniciativa pioneira do Brasil. Tal medida, não tem se mostrado suficiente para eliminar o estigma; sua adoção não foi universal, além de não ter sido acompanhada de um esforço educativo, no sentido de mudar as atitudes diante da doença (BRASIL-MS, 1989).

Hanseníase é uma doença infecciosa de curso crônico causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, ou seja, cora-se pela fucsina ácida e não descora pelos ácidos e álcoois. O bacilo de Hansen é um parasita intracelular obrigatório e que apresenta afinidade por células cutâneas e nervos periféricos. É considerado um organismo de alta infecciosidade e baixa patogenicidade (JOPLING, 1991).

O homem é a principal fonte de infecção. Através das vias aéreas superiores, eliminam os bacilos no meio externo. É possível também a transmissão por via cutânea, se houver lesão de continuidade da pele (JOPLING, 1991).

A doença apresenta um longo período de incubação, que varia entre dois e sete anos. A resistência à infecção hansênica pode ser determinada pela resposta imunológica que é mediada pela imunidade celular e a hipersensibilidade tardia. A deficiência destas será responsável pelo desenvolvimento da hanseníase de um indivíduo, como resultado do contato da bactéria, e é o grau de deficiência que determina o tipo da doença (JOPLING, 1991).

De acordo com o Guia para o Controle da Hanseníase (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE-OMS, 2002), o diagnóstico é feito baseando-se nos seguintes sinais:

· Lesões cutâneas características.

· Lesão (ões) de pele com alterações de sensibilidade.

· Acometimento de nervo(s) com espessamento neural, sendo os mais acometidos: auricular, radial, ulnar, mediano, fibular comum e tibial posterior.

· Presença de bacilos álcool-ácido resistentes no esfregaço da pele.

O diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de controle da hanseníase, verificando as manifestações clínicas da doença. É importante na anamnese a sintomatologia neurológica e os sinais cutâneos, bem como a duração, localização e evolução das lesões existentes, além da história epidemiológica, procedência do doente e fonte provável de infecção (BRASIL-MS, 2002).

Realiza-se o exame dermatoneurológico investigando presença de lesões neurológicas e cutâneas. O diagnóstico das lesões cutâneas é feito através da exploração dos principais nervos periféricos afetados pela hanseníase, já citados anteriormente. Pesquisam-se as sensibilidades térmica, dolorosa e tátil das áreas cutâneas acometidas, além das provas de força muscular para cada um dos nervos.

A classificação clínica adotada no Guia de Controle da Hanseníase, 2002, baseia-se na identificação de sinais e sintomas da doença. São duas formas polares e dois grupos: formas Tuberculóide e Virchowiana e grupos Indeterminado e Dimorfo. Operacionalmente, para fins de tratamento quimioterápico adotou-se a recomendação da OMS que propôs o agrupamento dos pacientes em Paucibacilares (PB): HI e HT (casos com até cinco lesões de pele) e Multibacilares (MB): HD e HV (casos com mais de cinco lesões de pele). Em relação à transmissão, a HD e HV são as formas contagiantes, uma vez que somente estas são capazes de eliminar bacilos no meio exterior, pois possuem carga bacilar elevada.

Assim, encontram-se quatro formas básicas de hanseníase:

· Hanseníase Indeterminada (HI): caracterizada por manchas hipocrômicas, planas, únicas ou múltiplas com alteração da sensibilidade (hipoestesia, hiperestesia ou anestesia), na maioria das vezes com limites mal definidos, localizados na face, superfície extensora dos membros ou no tronco. Tendem a cura espontânea, porém podem evoluir para qualquer forma clínica dependendo do estado imunológico do paciente. A baciloscopia é negativa.

· Hanseníase Tuberculóide (HT): lesão eritemato-hipocrômica, eritematosa, eritemato-escamosa com bordos discretamente espessados ou com microtubérculos. O centro da lesão é poupado mostrando evolução centrífuga da doença. Pode ocorrer alopécia ou anidrose nas lesões maiores e o comprometimento de nervos de forma assimétrica é freqüente, podendo ser a única manifestação clínica, chamada forma neural pura. As placas variam em forma, número e tamanho. A baciloscopia é negativa e Mitsuda positivo.

· Hanseníase Dimorfa (HD): lesões eritematosas, eritemato-violáceas infiltradas, edematosas, brilhantes, escamosas, contornos internos bem definidos (lesões pré-foveolares e foveolares), centro deprimido (aparentemente poupado), hipocrômico ou com coloração da pele normal. O comprometimento neurológico é freqüente bem como os episódios reacionais, levando a um alto potencial incapacitante. A baciloscopia pode ser positiva ou negativa e a reação de Mitsuda é negativa.

· Hanseníase Virchowiana (HV): infiltrações difusas com numerosas lesões eritematosas, eritemato-acastanhadas, infiltradas, brilhantes, coalescentes, mal definidas e de distribuição simétrica. Há infiltração difusa da face, com formação de tubérculos e nódulos, levando à perda definitiva dos cílios e supercílios (madarose), dando à face um aspecto de fácies leonina. A lesão nervosa pode evoluir com paralisia de grupos musculares, amiotrofias e deformidades, como lagoftalmo, garra ulnar e mediana, mão caída, marcha escavante e mal perfurante plantar. A HV é uma doença sistêmica com manifestações viscerais. A baciloscopia é positiva e a reação de Mitsuda negativa.

A hanseníase pode ser confundida com outras doenças cutâneas e neurológicas. No diagnóstico diferencial da hanseníase, as doenças mais comuns que se assemelham a estas são: ptiríase versicolor, eczemátide, dermatite seborréica, vitiligo, dermatofitoses, psoríase, sífilis, farmacodermias, esclerodermias e outras. As doenças neurológicas que se assemelham à hanseníase são: desenvolvimento muscular excessivo, amiloidose primária dos nervos periféricos, polineurite crônica ou progressiva e neuropatia periférica (TALHARI, 1997).

O tratamento da hanseníase é fundamental na estratégia de controle da doença enquanto problema de saúde pública, tendo o propósito de curar seu portador e também interromper a cadeia de transmissão. O tratamento indicado pelo Ministério da Saúde é a Poliquimioterapia (PQT), padronizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em regime ambulatorial nas unidades da rede de atenção básica, tendo como objetivo identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença, prevenção e tratamento das incapacidades físicas (BRASIL-MS, 2001).

O tratamento poliquimioterápico, evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre quando se utiliza a monoterapia. Logo no início do tratamento, a transmissão da doença é interrompida e sendo realizado de forma eficaz, assegura a cura da doença. O esquema padrão é uma associação de rifampicina, dapsona, clofazimina para os Multibacilares (MB), e rifampicina e dapsona para os Paucibacilares (PB).Receberão alta por cura, os pacientes que completarem 6 doses mensais de rifampicina, em até 9 meses; mais a auto-administração da sulfona , para casos PB e 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina em até 18 meses, mais a auto-administração da sulfona e a clofazimina auto-administrada e supervisionada para casos MB (BRASIL-MS, 2002).

Durante o tratamento podem ocorrer dois tipos de intercorrências: estados reacionais e efeitos colaterais causados pelos medicamentos. Os possíveis efeitos colaterais da PQT são: ressecamento da pele, diminuição da peristalse, dor abdominal, rubor de face e pescoço, icterícia, urina avermelhada, dermatite esfoliativa, dentre outros. Os episódios reacionais são do tipo I, ou reação reversa caracterizada por apresentar novas lesões dermatológicas e neurites e a reação do tipo II ou eritema nodoso hansênico (ENH), que podem ocorrer antes durante ou após o tratamento poliquimioterápico, podendo ser desencadeados por gestação, infecções recorrentes, estresse físico ou psicológico. Na reação tipo I, é prescrito o corticóide Prednisona e no tipo II, é usada a Talidomida em homens, pois, segundo a portaria n 344/GM, de 12 de Maio de 1998, está totalmente proibido o uso da Talidomida em mulheres gestantes e em idade fértil, devido a seus efeitos teratogênicos (OMS, 2002); nestas adota-se a terapêutica com corticóides.

O tratamento da hanseníase também envolve a habilidade para cuidar das incapacidades baseando-se em informações obtidas da avaliação neurológica durante o diagnóstico. Essas informações referem-se aos sinais e sintomas de comprometimento neural ou de incapacidades, que são: dor neural aguda, perda da força muscular, diminuição da sensibilidade dos olhos, mãos e pés, nefrite, vasculite, orquio-epididimite e iridociclite (BRASIL-MS, 2001).

Epidemiologia da Hansen&i