BENEFÍCIOS DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM RECÉM-NASCIDOS PÓS ASFIXIA NEONATAL

1. RESUMO

Introdução: A abordagem da Hipotermia terapêutica em recém-nascidos pós asfixia neonatal ainda é um tema pouco explorado no meio médico. Porem, hoje esta pratica vem sendo utilizada com mais frequência e conhecimento, que resulta em resultados gratificantes. Objetivo: Analisar e identificar os benefícios da hipotermia terapêutica em recém-nascidos pós asfixia neonatal. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa onde serão analisados uma sequência de artigos obtidos através das bases de dados eletrônicas SBP – Sociedade brasileira de pediatria, SciELO, , Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PABMED). Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Encefalopatia hipóxico-isquémica; hipotermia terapêutica; e em inglês (MESH): Hypoxic-ischemic encephalopathy; therapeutic hypothermia.

ABSTRACT

Introduction: The approach of therapeutic hypothermia in neonates after neonatal asphyxia is still an unexplored issue in the medical profession. However, today this practice is being used with more frequency and knowledge, which results in rewarding results. Objective: To analyze and identify the benefits of therapeutic hypothermia in neonates after neonatal asphyxia. Methodology: This is an integrative review where a sequence of articles obtained through the electronic databases SBP - Brazilian Society of Pediatrics, SciELO, Virtual Health Library (BVS), National Library of Medicine of the United States (PABMED) will be analyzed. Health Sciences (MESH): Hypoxic-ischemic encephalopathy; therapeutic hypothermia.

2. INTRODUÇÃO

O  recém-nascido (RN) em sua primeira hora de vida deve adaptar-se ao meio que agora está inserido, tendo alterações fisiológicas importantes e que perdurarão pelo resto de sua vida. Alterações respiratórias, cardiovasculares, renais, hepáticas e termorreguladoras.⁽¹⁾

Uma equipe multiprofissional recebe o RN e presta a assistência adequada nos primeiros momentos de vida extrauterina, principalmente a equipe médica e a de enfermagem.⁽²⁾

A humanização dos cuidados ao RN, aproxima mãe e RN para o primeiro contato o mais breve possível, melhorando o afeto, o desenvolvimento do RN e o fator emocional da mãe, melhorando assim, o aleitamento materno e possíveis intervenções futuras que sejam necessárias.^.(6)

O parto humanizado e a atenção da equipe multiprofissional é de extrema importância e eficácia no controle emocional da parturiente, no aspecto segurança e desfecho do parto propriamente dito, na interação mãe e RN e interação familiar^.(6)

Segundo o Ministério da Saúde (MS)⁽³⁾, a Organização mundial da saúde (OMS)⁽⁵⁾, conceitua-se o RN de forma especifica nos seguintes termos:

“Define-se recém-nascido toda criança nascida viva da data e horário de seu nascimento até o 28° dia pós nascimento”.⁽³⁾

Temos as seguintes especificidades:

Conforme idade gestacional (IG):

• Termo: De 37 semanas a menos de 42 semanas completas de gestação, com boa vitalidade, sem sinais de desvios intrauterinos, com curva de crescimento e peso dentro do normal, entre 10 e 90 percentis, e sem apresentar enfermidades agudas, crônicas ou de mal formação.⁽²⁾
• RN Pré-termo: São aqueles que nascem com menos de 37 semanas completas de gestação. ⁽²⁾

Estes são separados em três grupos conforme seu comportamento neonatal:

- Prematuridade Limítrofe: RNs entre 35 e 36^6/7 semanas, equivalem a mais de 60% dos RN prematuros (pré-termos), com peso de 2200 a 2800g, comprimento de 45 a 46cm e circunferência cefálica de 32 a 33cm. Neste caso de prematuridade do RN, ainda considera-se normal e o mesmo segue sob internação. ⁽²⁾

- Prematuridade Moderada: RNs entre 30 e 34^6/7 semanas, com peso de 1600 a 2300g, comprimento entre 39 e 44cm e circunferência cefálica de 29 a 32cm. Neste caso o RN já necessita de atenção especial ligada diretamente a sua imaturidade de desenvolvimento, necessitando de intervenções no sistema respiratório e resposta imunológica, sendo assim, encaminhado para o setor de Unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) para receber os cuidados e recursos necessários. ⁽²⁾

- Prematuridade Extrema: RNs entre 30 e 34^6/7 semanas, com peso inferior a 1500g, comprimento inferior a 38cm e circunferência cefálica menor que 29cm. Caso de extrema atenção, embora siga com os mesmos padrões do RN-PT moderado, a situação se agrava e intensifica devido sua imaturidade no desenvolvimento. ⁽²⁾

• RN Pós-termo: 42 semanas completas ou mais de gestação. Apresentam as mesmas características do (RN-T), porém, passam o percentil de 90, possuem peso, comprimento e circunferência cefálica maiores. ⁽²⁾

Segundo informações literárias ^(1,2) os RNs termo e RNs pós-termo possuem condições adequadas para sua auto manutenção extrauterina, salvo exceções, que apresentam disfunção de imaturidade fisiológica necessitando de suporte e intervenções. ⁽²⁾

Conforme peso (PN):

• RN Peso baixo: Recém-nascido com menos de 2500g
• RN Peso muito Baixo: Recém-nascido com menos de 1500g
• RN Peso extremamente Baixo: Recém-nascido com menos de 1000g⁽²⁾

Conforme Crescimento Intra-Uterino (CIU):

A classificação do estado nutricional é feita associando-se idade gestacional (IG) com o peso de nascimento (PN) e utilizando-se a curva de Lubchenco, podem ser usadas ainda as curvas de Usher ou de Alexander, classificando-se os RNs em 3 categorias: ⁽²⁾

• GIG: Grande para a idade gestacional (peso acima do percentil 90)
• PIG: Pequeno para a idade gestacional (peso abaixo do percentil 10)
• AIG: Adequado para a idade gestacional (peso entre percentil 10 e percentil 90)
• A classificação do estado nutricional do RN é importante para identificar aqueles com risco para hipoglicemia e policitemia nos GIGs

Nos PIGs ocorre hipoglicemias, anomalias congênitas e infecções congênitas (e.g toxoplasmose, rubéola, sífilis). ⁽²⁾

Independente da idade gestacional, algumas complicações podem ocorrer antes, durante e após o parto. Uma delas é a asfixia neonatal que pode ocorrer pelo estreitamento do canal de parto, compressão do cordão umbilical ou até mesmo pelo enforcamento causado pela circular de cordão no RN. ⁽¹⁾

A asfixia neonatal é um fator ainda alarmante, e que leva ao RN a morte ou danos neurológicos permanentes. A falta de oxigenação e fluxo sanguíneo, alteram a saturação de oxigênio (O₂) nas hemoglobinas e O₂ livre levando a hipóxia tecidual e paralisação do sistema ⁽¹⁾.

A Asfixia Neonatal consiste em redução abaixo dos níveis fisiológicos de O₂, aumento da PaCO₂ e diminuição do pH. ⁽¹⁾

O parto prolongado possui o risco de apresentar anomalias como estreitamento do canal de parto, diminuição da força muscular pélvica da parturiente por excesso de droga relaxante, fórceps não eletivo, extração a vácuo, compressão do cordão, seja ele, na pelve ou por estrangulamento e desproporção céfalo-pélvica.⁽¹⁾

Já a fisiopatologia mostra que o RN realiza esforço para preencher os pulmões com ar, sem sucesso, apresenta gasping como tentativa alternativa e última de defesa do sistema para obter a ventilação, ou seja, uma respiração agônica que não oferece oxigênio suficiente.⁽¹⁾

Com o quadro de asfixia e hipóxia instalado, o RN retém gás carbônico (CO₂) com intensidade entrando em acidose respiratória, forçando a células a utilizarem a glicose armazenada como meio de geração de ATP em uma atividade anaeróbica produzindo fermentação intracelular, entrando em acidose metabólica pelo aumento do lactato e cetonas, produto decorrente da fermentação intracelular liberada pelas células, fazendo pH entrar em queda acentuada, agora com a acidose metabólica e respiratória. ⁽¹⁾

A perfusão periférica fica prejudicada, acarretando em uma vasoconstricção acentuada periférica, fazendo com que órgãos menos vitais deixem de ser irrigados pelo fluxo sanguíneo como rins (não produzindo mais bicarbonato para correção do pH), músculos, intestino e pele, a fim de preservar uma circulação central em órgãos vitais como coração, pulmão e cérebro com o pouco oxigênio presente no meio sanguíneo, sem sucesso, níveis de oxigênio extremamente baixos, pH ácido, hipoglicemia resultante da fosforilação dos glicogênios, o RN pode evoluir para uma parada cardiorrespiratória.⁽¹⁾

Diagnosticada a asfixia do RN, a intervenção deve ser feita de imediato, levando assim a menor risco de neuro-deficiência pela hipóxia e isquemia progressiva⁽⁴⁾

Além da estabilização do quadro do RN, uma grande preocupação são os danos neurológicos decorrentes dessa patologia. O tratamento eletivo para minimizar esses danos chama-se hipotermia terapêutica (HT). ⁽⁴⁾

A HT é o resfriamento controlado do organismo para preservação do sistema nervoso central.⁽⁴⁾ O objetivo do tratamento é reduzir ou eliminar os danos causados pela hipóxia e isquemia do RN no período de expulsão do trabalho de parto com asfixia severa. Além desses, visa também diminuir o metabolismo e a divisão celular, parando a sinalização apoptótica por até 72 horas, restabelecendo a perfusão sanguínea adequada com seus balanços químicos corretos e temperatura gradativa, assim, evitando a perda de neurônios e redes neurais.⁽⁴⁾

A HT é classificada em leve (32°C a 34°C), moderada (28°C a 32°C) e profunda (menor que 28°C, sendo que alguns autores relatam abaixo de 26°C).⁽⁸⁾

Porém, em estudos temos dois fenômenos importantes: a 32°C os tremores provocados pelo hipotálamo cessam e a 26°C aumenta consideravelmente os riscos de fibrilação atrial gerando complicações que podem levar a parada cardíaca.⁽⁸⁾

Para se obter o efeito terapêutico adequado a temperatura ideal fica entre (32°C e 34°C) com isso mantendo um consumo adequado de O₂ pelos tecidos resguardando mecanismos bioquímicos de sofrimento tecidual.⁽⁷⁾

As primeiras adaptações do sistema são a vasoconstricção periférica e elevação da pressão arterial junto ao aumento da frequência cardíaca que diminuem na adaptação corporal. ⁽¹⁰⁾

O sistema respiratório reduz o consumo de O₂ devido a menor produção de CO₂ com a solubilidade deste gás o quociente respiratório tem uma relativa queda.⁽⁸⁾

A hipotermia leva os níveis de ácidos e bases a alterações complexas, porém uniformes. Resultante da depressão respiratória temos uma acidose respiratória e uma acidose metabólica devido a hipóxia tecidual ou baixo aporte sanguíneo aos tecidos, resultando em produção de ácido láctico originado de tremores induzidos pelo hipotálamo. ⁽⁸⁾

Dentre outra situação é a alcalose respiratória que pode surgir devido a diminuição do CO₂ devido a hipotermia ser sistêmica e sobressair sobre o ácido láctico e não pela hiperventilação. ⁽¹²⁾

Com os níveis do fluxo plasmático diminuído, ocorre uma diminuição do debito cardíaco e por consequência uma diminuição do fluxo renal, embora isso ocorra, a diurese tende a aumentar com a queda da temperatura e diminuição da absorção de sódio nos túbulos renais. Esta situação explica a hipovolemia hipotérmica^.(8)

Temos também uma menor reabsorção de glicose, apresentando glicosúria sem hiperglicemia. Com a diminuição da insulina ofertada devido a hipotermia a sensibilidade a ela diminui e a utilização da glicose na periferia deixa de ser utilizada.⁽¹³⁾

Mas com o aumento do simpático-adrenal e a glicogenólise podemos ter como reflexo a esta situação uma hiperglicemia^.(13)

A hiporreflexia progressivamente é alterada devida as alterações neurológicas provocas pela hipotermia. ⁽⁸⁾

A HT é realizada em âmbito hospitalar com acompanhamento sistemático de equipe médica e de enfermagem capacitados. ^(7,8)

A temperatura utilizada é a Hipotermia Leve controlada por termômetros intrarretal ou gástrico por um período de 24 horas que pode se estender até o máximo de 72 horas.^(8,9,16)

Utiliza se para o resfriamento colchão que distribui ar frio por todo corpo, caso não seja suficiente para atingir as temperaturas desejadas para uma HT leve, utiliza-se gelo e fluidos intravenosos como ringer em temperatura de 4°C.⁽⁸⁾

A eficácia da HT é manter a temperatura no parâmetro adequado para se obter os resultados desejados^.(7)

A equipe de enfermagem, em particular o enfermeiro tem um papel de extrema importância na terapia, monitorando os padrões prescritos para HT a cada hora, como a temperatura ideal dentro da curva de hipotermia leve, controle de debito urinário, análise de exames laboratoriais, gasometria arterial, perfusão periférica, sinais vitais, PIC - pressão intracraniana, prevenir lesões em proeminências ósseas, garantir elevação de decúbito em 30°, fazer correções fisiológicas e bioquímicas conforme prescrição médica, manter cateter venoso central limpo, seco e pérvio. ^(8,16)

Após passado o período prescrito para HT seja de 24 horas até 72 horas, o reaquecimento e término da terapia deve ser acompanhado gradativamente, diminuindo a incidência do fator frio de meio grau a cada hora, permitindo assim, um retorno da vascularização adequada lentamente preservando as funções neuronais e fazendo com que se adapte lentamente ao fluxo normal.⁽¹⁴⁾

Os rins voltam a ter sua função excretora normal, os movimentos peristálticos do intestino retornam e a função cardiopulmonar se reestabelece. ⁽¹¹⁾

Caso o retorno da temperatura do RN seja feita de forma rápida as lesões que foram evitadas com a HT podem se manifestar e comprometer a terapia aplicada.⁽¹³⁾

A HT vem sendo confirmada com os estudos clínicos que demonstram ser muito bem aceita pelo paciente e seus benefícios gratificantes. A recuperação neuronal e cardíaca são animadoras, além de proporcionar uma janela terapêutica para a intervenção médica, diminuindo óbitos ou sequelas decorrente da hipóxia⁽⁸⁾.

A falta de adesão e pratica clínica ainda é um tabu, pois, perdura uma falta de conhecimento da equipe multiprofissional para aplicação da HT, sendo que a mesma seria uma conduta de extrema importância para resultados satisfatórios. ⁽⁸⁾

3. QUESTÃO DE PESQUISA

Quais os benefícios da HT em RNs pós asfixia neonatal?

4. JUSTIFICATIVA

A temática tem relevância para identificar os benefícios da HT frente ao RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica e sua aplicabilidade.

5. OBJETIVO

Identificar os benefícios da hipotermia terapêutica no recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica.

6. MÉTODO

6.1. Tipo de pesquisa

Pesquisa científica pelo método da revisão da literatura, aplicando-se a análise integrativa sobre a Hipotermia Terapêutica.

A revisão de literatura é a busca em base de dados e revistas indexadas de artigos que contemplem um tema e tenha o mesmo objetivo, no caso, foi selecionado artigos que relataram benefícios da Hipotermia Terapêutica em Recém nascidos que sofreram Encefalopatia Hipóxia Isquêmica, ou falta de oxigênio durante e após nascimento.

Estes artigos são analisados e se obtem dos mesmos uma coerência de resultados, onde, se demostra em todos os benefícios da Hipotermia Terapêutica frente a HIE.

6.2. Local da busca bibliográfica

Será realizada uma pesquisa eletrônica nas bases de dados componentes da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed / MedLine) .

6.3. Descritores/Meshs e período da busca bibliográfica

Serão utilizados os seguintes descritores em português constantes nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Encefalopatia hipóxico-isquémica; hipotermia terapêutica; e em inglês (MESH): Hypoxic-ischemic encephalopathy; therapeutic hypothermia. Os trabalhos científicos publicados no período de 2014 a 2019 foram o foco da busca bibliográfica.

6.4. Critérios para inclusão e exclusão dos trabalhos científicos

Os critérios de inclusão dos trabalhos científicos definidos para a revisão da literatura serão: estudos publicados entre 2014-2019, em português e inglês, com resumos disponíveis nas bases de dados selecionadas. Serão excluídos os trabalhos não disponíveis na íntegra na internet e os com custo para acesso, os artigos repetidos, pesquisas fora da data de publicação definida e os não pertinentes aos objetivos dessa pesquisa.

6.5. Procedimentos para seleção dos trabalhos científicos

Considerando os critérios de inclusão e exclusão, os artigos serão selecionados, em princípio, por meio dos filtros que contemplam os critérios de inclusão (idioma, pesquisa em humanos, texto disponível e data de publicação). A segunda seleção será realizada por meio de leitura de títulos e resumos. A terceira e última seleção será realizada por meio da leitura do artigo na íntegra, caso o artigo aborde adequadamente a temática do estudo, será selecionado. A coleta de dados será realizada pelo pesquisador no período de novembro 2018 a março de 2019.

6.6. Procedimentos para análise dos trabalhos científicos

Após a seleção das pesquisas, os artigos serão analisados em relação aos seus resultados. A seguir, os artigos serão sintetizados em um quadro com as seguintes informações: identificação/título do estudo, ano de publicação, objetivo do estudo, método e resultados principais.

Fluxograma - Busca e seleção dos estudos. Fonte: Elaborado pelo autor

7. RESULTADOS ESPERADOS

Espera-se que a HT minimize a lesão neurológica proveniente da asfixia neonatal no RN.

7.1. Análise Bibliométrica

Na análise bibliométrica, foram selecionados 21 artigos científicos, visto que, os mesmos apresentaram tipos de estudos diferentes.

O Gráfico abaixo mostra a quantidade de artigos por ano de publicação.

Gráfico  – Número de artigos, segundo ano de publicação.

7.2. Análise qualitativa

Para facilitar o entendimento e comparação dos estudos foi criado quadros com a síntese de todos os estudos selecionados, onde são descritos os títulos, ano de publicação/autores, objetivo, métodos e resultados.

Quadros - Distribuição dos 21 artigos em ordem cronológica separados por título, autor e ano de publicação, objetivo e resultados.

Os estudos selecionados nesta pesquisa evidenciaram que grande parte dos neonatos que receberam a HT tiveram desfechos positivos realçando a importância do conhecimento referente a terapia, a importância da janela de seis horas e o critério que seleciona o paciente para a HT, sua aplicabilidade dentro de um protocolo.

Artigos analisados mencionam a eficácia do tratamento dentro da janela terapêutica de seis horas, relatam os benefícios neuronais após a terapia e o protocolo usado como a temperatura ideal, os marcadores, o Eletroencefalograma de alta amplitude (aEGG) e a ressonância magnética.

Os benefícios encontrados nestes artigos foram:        

Neurológicos

Com a redução da temperatura se tem um bloqueio no processo de degeneração celular, as atividades bioquímicas que levam a morte neuronal e necrose com a hipóxia e a isquemia são paralisadas abrindo uma janela terapêutica.

Esta janela terapêutica possibilita uma nova perfusão sanguínea lenta e assim deve ser para não ativar a cascata de degradação celular, porém, rica em oxigênio substituindo as hemoglobinas ricas em Co2 por Oxi-hemoglobinas ricas em Oxigênio.

A medida que se atinge as 72horas de terapia a temperatura é restabelecida lentamente em torno 0,5°C a cada hora e assim também deve ser evitando uma elevação brusca da temperatura e reativação da cascata de degeneração celular que foi interrompida no inicio da HT. Com o ganho da temperatura lentamente essa cascata de degeneração não se perpetua e a atividade celular (neurônios) voltam em sua homeostase em ambiente propicio com fluxo sanguíneo adequado e oxigênio disponível. 

Cognitivos

Com a HT aplicada temos um ganho no tempo, ou seja, uma janela terapêutica que protege os neurônios de entrarem em falência e evoluírem para uma necrose. Com este processo a rede neural mantem se integra possibilitando uma sinapse adequada, evitando a perda de massa cinzenta e branca pós-HT.

Atividade Motora e outras consequências

Esta rede neuronal não se limita apenas ao cérebro, mas a todo neurônio que conduz informação (impulso elétrico), a medula e suas ramificações, neurônios que levam e trazem informações e estímulos da periferia para o centro nervoso e vise versa.

Um centro nervoso danificado pela hipóxia e isquemia não consegue estimular sua rede adequadamente possuindo pontos de necrose celular trazendo patologias como problemas cardíacos, hepáticos, pulmonares, renal, gástrico, locomotor, sensorial, entre outros.

Dentre os resultados encontrados os mais evidenciados foram os neurológicos, cognitivos e motores, sendo que cada qual com sua peculiaridade dependendo do grau da HIE apresentada, leve, moderada, moderada grave e severa.

Relatos ainda encontrados mostram que a HIE leve muitas vezes não teria indicação do HT sendo que o próprio organismo se restabelece da agressão sofrida pela hipóxia e isquemia rápida, mas, como fator de proteção ainda assim, alguns autores indicam e os resultados são benéficos e protetores. Já à HIE moderada e moderada grave tiveram resultados gratificantes reduzindo ou anulando sequelas que possivelmente se perpetuaria.

Não podemos dizer o mesmo na HIE severa que alguns casos não obteve melhora e os que obtiveram não foram significativos, por já estar estabelecido uma necrose tecidual lesionando a rede neural e trazendo patologias agressivas ao paciente e até mesmo a morte.

8. DISCUSSÃO

Muito se sabe que a HIE – Encefalopatia Hipóxia isquêmica leva ao recém nascido a lesões permanentes ou até sua incapacidade neurológica, em outros casos a morte.^(23,24,26)

A Hipotermia terapêutica é indicada na maioria dos casos de HIE porem se observa uma janela terapêutica para seu sucesso.⁽²⁴⁾

Sabe se que muitas vezes se tem um problema de transporte ou relocação de paciente para outros hospitais, que possuem a demanda para a HT, até mesmo em partos de ocorrem em casa e demoram a ser identificados como problema pelos Pais dificultam a janela terapêutica e comprometem o sucesso da HT.^(24,26)

Estudos relatam que a janela terapêutica é de 6 horas de vida sendo executado de 6 à 12horas também. Ainda assim, estudos em animais mostraram que esta janela é de 5,5horas até 8horas e em humanos ainda não se tem uma definição, apenas resultados clínicos que indicam a janela de 6horas e máximo de 12horas de vida, mesmo assim esta janela ampliada de 6 à 12horas já compromete o tratamento em muitos casos. Porém, esta janela é válida com HIE leve, moderada, moderada grave, sendo que nas HIE leves não se nota muitas alterações e pouco indicada pois o próprio organismo cuida de se restabelecer, já na HIE grave e severa mesmo que dentro da janela de 6 horas não se tem resultados satisfatórios e perde sua indicação ou se obtem resultados mínimos. ^(23,24,27)

A HT aplicada nos casos de HIE moderada, moderada grave, resultam em ótimos resultados desde que aplicada com protocolo especifico da HT. Analises cognitivas foram melhores expressas em pacientes que receberam a HT dos que não receberam chamados grupo controle. ^(24,23)

Pacientes foram acompanhados com aEEG Eletroencefalografia ampliada e dosagem de NSA – Enolase especifica do neurônio e curiosamente pode se dizer que a NSA é um marcador para Hipóxia Isquêmica(HI). Todos os pacientes que tiveram o quadro de HIE tinham a NSA elevada em menor grau ou maior grau dependendo do acometimento HI. A NSA indica a lesão neuronal, quando o neurônio sofre com a hipóxia e tende a necrose liberando NSA na via circulante, sangue e liquido cefalorraquidiano. ^(24,23)

A ressonância magnética é um dos marcadores deste contexto, sendo o exame controle mais apurado ⁽²⁵⁾, seguidos do aEEG e os marcadores NSA.

Para o tratamento de HT o paciente é selecionado no índice de Apgar ≤ 5  em 5 e 10 minutos apresentando em todos os casos de HIE resultados sempre baixos, sendo imediatamente levados a indução da terapia hipotérmica.⁽²³⁾

Crianças eletivas para HT tiveram maiores taxas de intervenções ainda em sala de parto, incluindo suplementação de oxigênio, ventilação com bolsa e máscara, intubação endotraqueal e compressões cardíacas. O suporte respiratório na UTIN foi mais prevalente nas crianças eletivas a HT, incluindo suplementação de oxigênio e ventilação mecânica. Não houve diferença no uso de óxido nítrico inalado, ventilação de alta frequência ou oxigenação por membrana extracorpórea. ⁽³⁵⁾

No contexto usa se temperatura 33,5 a 34,5°C mensurado na pele, temperatura retal de 34 a 35°C, temperatura anterior da fontanela de 20 a 25°C, utiliza se também cateter de fibra ótica com sensor de SO₂ (mensura oxigênio nas hemoglobina) nível de oxigenação e termo sensor controle da temperatura cerebral mantendo 34 a 35°C, em jugular direita no sentido ascendente por 72 horas, seguido de reaquecimento a uma taxa de 0,5°C/2h em controle de temperatura retal e cateter de fibra ótica. ^(34,36,37)

Ainda temos duas opções de resfriamento sendo eletiva, somente a cabeça ou o corpo inteiro. Estudos mostraram que esta técnica não traz resultados diferentes ou significativos quando a opção é somente a cabeça, permanecendo assim o protocolo de HT que se dá pelo resfriamento de corpo inteiro. Já o inicio da HT pela cabeça seguida do corpo todo se tem um ganho em tempo e qualidade do tratamento. ^(30,31)

Este resfriamento é feito com manta e colchão térmico até atingir o objetivo da HT, ainda em alguns casos utiliza se a circulação extra corpórea (ECMO) para redução, controle da temperatura e oxigenação. ⁽³⁴⁾

O atendimento multidisciplinar da equipe é essencial, e todos os pacientes tratados devem ser acompanhados integralmente. ^{(24,25,26,27,34)}

A hipotermia resulta em uma redução do metabolismo cerebral em aproximadamente 5% para cada 1°C de diminuição da temperatura corporal, o que retarda o início da despolarização da célula anóxica. ⁽²⁶⁾

A redução de aminoácidos excitatórios, como aspartato e glutamato, durante a fase isquêmica da hipotermia terapêutica, deve-se ao fato de promoverem atraso na despolarização e redução do influxo de cálcio intracelular. ^(27,28)

Estes efeitos foram demonstrados de diferentes maneiras em modelos experimentais de isquemia e reperfusão em roedores após parada cardíaca, em cães adultos jovens, ou durante e imediatamente após lesão hipóxico-isquêmica em porcos recém-nascidos, os mesmos efeitos bioquímicos foram encontrados em humanos. ⁽²⁸⁾

Os testes em animais citados serviram como base experimental e fonte de dados referenciando às respostas em humanos. ⁽²⁸⁾

A lesão hipóxia-isquemia por reperfusão no sistema nervoso central ativa uma cascata pró-inflamatória de eventos caracterizados por influxo de leucócitos, incluindo células polimorfonucleares e monócitos, e ativação da microglial. Muitas dessas reações inflamatórias são mediadas por citocinas, especialmente a modulação da apoptose neuronal. ⁽²⁹⁾

As citocinas com ações mais conhecidas no Sistema Nervoso Central (SNC) são: TNF-α , IL-1β e IL-6. Parte do efeito neuroprotetor da hipotermia é devido ao bloqueio da via pró-inflamatória. ^(28,29)

As citocinas são mediadores do mecanismo de ativação da resposta inflamatória sistêmica. Em situação de isquemia, a ativação endotelial aumentada ocorre pela ativação de monócitos, estimulando a produção de TNF-α, que promove maior ativação endotelial. ^(29,30)

A produção de IL6, IL-1β, IL-8 e PAF(fator ativador de plaquetas) ocorre por meio de várias interações. Além disso, através das ações de receptores solúveis, IL-6, IL-1β e TNF-α aumentam a expressão de moléculas de adesão, especialmente a molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) em células endoteliais e astrócitos, facilitando a infiltração de leucócitos e aumento da ativação leucocitária, com consequente promoção da resposta inflamatória sistêmica como resultado final^.(29,30,33)

As citocinas induzem a enzima óxido nítrico sintetase, que, juntamente com o TNF-α e a IL-1β, promovem efeitos neurotóxicos. ⁽³³⁾

A ativação da caspase pode induzir resposta inflamatória local envolvendo o consumo de energia e aumento do número de neurônios apoptóticos. ⁽³⁶⁾

A HT entra na cena para diminuir ou até parar este processo. Baixando a temperatura ideal esta cascata é interrompida evitando a perda de neurônios e ligações sinápticas. ^(36,37)

O resultado do reaquecimento lento evita que esta cascata se mobilize novamente, evita o aumento de pressão arterial, pressão intracraniana e pressão pulmonar, fazendo com que todo o sistema biológico volte a sua homeostase lentamente não tendo os efeitos indesejáveis da HIE que se iniciou nas primeiras horas de vida e que podem aparecer nos próximos meses. Estudos acompanharam as crianças até 24 meses. ^{(31,33,34,36,38,39)}

9. RESULTADO

A hipotermia reduz a lesão cerebral através do seu impacto em vários processos biológicos. Reduz o edema vasogênico, a hemorragia e a infiltração de neutrófilos. Limita a liberação de neurotransmissores excitatórios e o acúmulo de cálcio intracelular. A produção de radicais livres é restrita pela hipotermia e, portanto, as células e organelas são protegidas do dano oxidativo durante a reperfusão. Além disso, reduz a ativação de citocinas e cascatas de coagulação, aumentando a concentração de interleucina-10, uma citocina anti-inflamatória e reduzindo o fator de necrose tumoral-alfa. Além disso, a hipotermia ajuda a manter o metabolismo cerebral durante e após os ataques cerebrais, diminuindo a taxa metabólica de glicose e oxigênio. Através da redução da atividade da caspase-3 e aumento da expressão da proteína anti-apoptótica BCL-2.

Entre os recém-nascidos, essa terapia consiste em reduzir a temperatura corporal entre três e quatro graus Celsius (hipotermia moderada), começando dentro de seis horas após o nascimento e continuando por 72 horas, após este prazo um reaquecimento lento e gradativo por 12h. A eficácia e a segurança desse tratamento foram confirmadas nos estudos aqui referenciados, evidenciando os protocolos terapêuticos de hipotermia na prática clínica diária em muitas unidades neonatais em todo o mundo. Nosso serviço de neonatologia utiliza a hipotermia como prática terapêutica de rotina desde 2009 e foi pioneiro na introdução de um protocolo de hipotermia nas unidades neonatais brasileiras, com participação efetiva de todos os profissionais envolvidos no atendimento ao recém-nascido de alto risco, desde o nascimento até o parto obstétrico espaço para procedimentos na unidade de terapia intensiva neonatal.

Em sintase a Hipotermia Terapêutica é segura e eficiente na preservação de danos neurais e tratamento das lesões causadas por hipóxia e isquemia no encéfalo do RN, diminuindo a possibilidade ou até anulando a perda de tecido neural e possíveis patologias ligadas a comunicação do SNC com o restante do organismo.

10. REFERÊNCIAS

(Literatura – Leone, Cléa rodrigues. Assistência Integrada ao Recém-nascido / Cléo Rodrigues Leone, Daisy Maria Rizatto Tronchin, Daisy Maria Rizatto. II. Título.)

(Literatura – Segre, Conceição Aparecida de Mattos. RN/Conceição Aparecida de Mattos, Pedro Antonio Armellini, Wanda Tobias Marino. – 4°.ed. ver. E ampl. – São Paulo : SARVIER, 1995)

DATASUS (http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/definicoes.htm

BIBLIOTECA-USP (https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3905402/mod_resource/ content/1/manual_de_neonatologia.pdf)

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