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O DIREITO À SAÚDE PARA INDIVÍDUOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

Direito

Analisar os conflitos no âmbito da saúde entre os indivíduos com Transtorno do Espectro Autista, o Poder Público e as operadoras privadas de saúde.

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1. Resumo

O presente trabalho objetiva analisar os conflitos no âmbito da saúde entre os indivíduos com Transtorno do Espectro Autista, o Poder Público e as operadoras privadas de saúde. A rede pública de saúde não fornece o tratamento adequado e tenta solucionar essa questão através de convênios com pessoas jurídicas de direito privado. Por outro lado, os planos de saúde privados tentam se eximir de custear o tratamento dos autistas, que se veem obrigados a acionar o Judiciário em busca de uma solução.

Palavras-chave: Transtorno do Espectro Autista. Saúde. Tratamento. Planos de saúde.

ABSTRACT

The present undergraduate thesis aims to analyze the conflicts in the scope of health between people whis Austism Spectrum Disorder, the Public Power and the private health care providers. The public health doesn’t provide the appropriate treatment and tries to solve this issue throught agreements with legal entities of private law. On the orher hand, private health insurance plans try to avoid paying for the treatment of autistic patients, who are forced to search for a solution with the judiciary branch.

Keywords: Autistic Spectrum Disorder. Health. Treatment. Health insurance.

2. INTRODUÇÃO

Segundo o Censo Demográfico do Brasil de 2010, 23,9% da população brasileira possui algum tipo de deficiência. Esse percentual representa 45,6 milhões de pessoas com necessidades especiais, que por sua vez na maioria dos casos desconhecem os seus direitos.

Os portadores de necessidades especiais mentais precisam de diversos tipos de terapia, como: fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, psiquiatria, terapia ocupacional, dentre outros. Já os deficientes físicos, não possuem uma demanda tão grande para tratamento como os anteriormente citados, por conta disso, os direitos daqueles devem ser ainda mais enfatizados, de acordo com a sua necessidade.

Além disso, por terem sua capacidade mental preservada, os portadores de deficiências físicas conseguem incluir-se na sociedade com mais facilidade, e buscar mais informações, enquanto os portadores de necessidades especiais intelectuais não possuem condições para isso na maioria das vezes.

Em virtude da grande demanda de profissionais, os deficientes mentais são discriminados de maneira velada pelas operadoras de saúde, que visam apenas os seus lucros e não desejam atender pessoas que necessitem de mais atendimento, gerando assim mais custos.

Na Legislação Brasileira podemos encontrar várias leis que amparam as pessoas com deficiência, como: Lei 12.764/12, Lei 7.853/89, Lei 8.899/94 e Lei 10.098/00. Além disso, temos a Lei Brasileira de Inclusão, a Convenção de direitos da pessoa com deficiência e a Carta dos direitos para as pessoas com autismo de 1992.

No capítulo inicial, faz-se um breve resumo histórico acerca do autismo dentro do tema de direito da saúde, como foi a evolução e quais os principais dispositivos legais.

O presente trabalho de conclusão de curso aborda em seu segundo capítulo as obrigações do Estado para com os portadores de autismo no que diz respeito ao tratamento de saúde, bem como o funcionamento da rede pública. A saúde pública apresenta diversas falhas e não dá conta de fornecer o tratamento adequado à população e o convênio com pessoas jurídicas de direito privado foi a solução encontrada, porém, esse modelo também apresenta falhas e não fornece um atendimento de qualidade muitas vezes.

O terceiro capítulo discorre sobre os conflitos decorrentes da relação dos portadores de autismo com as operadoras de saúde privada. Os planos de saúde são a saída encontrada para obter o amparo que a rede pública não fornece, contudo essa possibilidade só existe para a parcela da população que dispõe de recursos financeiros.

Ainda no capítulo três fala-se sobre o reconhecimento do usuário dos planos de saúde privados como consumidores e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação entre contratante e contratado.

Por sua vez, capítulo de número quatro, dispõe sobre as cláusulas limitativas de direito ao tratamento de saúde dos indivíduos com autismo. Nesse tópico fala-se sobre a diferença entre cláusulas abusivas e limitativas e como as mesmas aparecem nos contratos das operadoras de saúde. Demonstra-se ainda os tipos de planos de saúde disponíveis no mercado e o funcionamento do sistema de reembolso.

O capítulo cinco apresenta uma análise jurisprudencial acerca dos conflitos entre os indivíduos classificados como autistas e as empresas operadoras de saúde privada e demonstra que majoritariamente o Poder Judiciário decide em favor do consumidor com autismo.

A fim de contribuir com o tema aqui tratado, o apêndice A traz a classificação atinente aos tipos de autismo existentes, conceituando o Autismo Infantil, a Síndrome de Asperger e o Autismo Atípico.

Além disso, o apêndice B enriquece o estudo discorrendo sobre os mais conhecidos e utilizados métodos de tratamento para pessoas com autismo, sendo eles: Tratamento e Educação para Crianças Autistas e com Distúrbios Correlatos da Comunicação, Sistema de Comunicação Através da Troca de Figuras e Análise Aplicada do Comportamento.

O diagnóstico precoce é importante para um tratamento eficaz, bem como para a inclusão e para que isso ocorra, faz-se necessário que existam profissionais capacitados e que o direito à saúde dos portadores do Transtorno do Espectro Autista seja divulgado.

Esse Trabalho de Conclusão de Curso visa contribuir com o estudo e disseminação do direito dos autistas, de modo que haja o diagnóstico precoce do transtorno, possibilitando maior independência ao indivíduo portador, bem como um tratamento adequado. Objetiva também auxiliar na evolução de uma sociedade mais inclusiva e solidária. Existindo isso, o caminho para viver em uma comunidade livre de preconceitos e discriminações fica mais curto.

3. ASPECTO HISTÓRICO DO AUTISMO E O DIREITO À SAÚDE

O direito à saúde dos portadores de deficiências mentais, principalmente dos autistas é tema bastante recente na sociedade brasileira. Até meados da década de 80 pouco se falava sobre esse tema no Brasil.

Assim, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, entende-se por autismo,

Uma síndrome presente desde o nascimento ou que começa quase sempre durante os trinta primeiros meses. Caracterizando-se por respostas anormais a estímulos auditivos ou visuais, e por problemas graves quanto à compreensão da linguagem falada. A fala custa aparecer e, quando isto acontece, nota-se ecolalia, uso inadequado dos pronomes, estrutura gramatical, uma incapacidade na utilização social, tanto da linguagem verbal quanto corpórea (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1998).

O termo autismo foi definido por Leo Kanner e descrito por Hans Asperger1 em 1943 e por décadas era conhecido apenas por profissionais relacionados à psicologia e psiquiatria.

Não havia no Brasil amparo legal nem institucional para os portadores do espectro autista, fato que levou os familiares de tais pessoas a fundarem associações com o intuito de ajuda mútua, troca de experiências e disseminação de informações.

A primeira delas foi a AMA – SP (Associação dos Amigos dos Autistas de São Paulo)2, que surgiu em 1983, sendo resultado da união de pais de crianças com idade em média de 3 anos, tendo em comum a angústia pela falta de informações, apenas o diagnóstico e a busca por maior independência e produtividade de seus filhos.

A primeira organização brasileira foi a Associação de Amigos do Autista (AMA), em São Paulo, oficialmente fundada em 8 de agosto de 1983, por um grupo de pais, a maioria com filhos portadores de autismo. [...] Em novembro de 1984 ocorreu o “I Encontro de Amigos do Autista”, promovido pelo AMA. Este encontro reuniu médicos e outros profissionais do país que estudavam o autismo naquela época, e algumas instituições que atendiam crianças com o transtorno. (SILVA; GAIATO; REVELES, 2012, p. 163)

Concomitantemente ocorria a Reforma Psiquiátrica, ocorrida na década de 80, que objetivava rever técnicas e teorias que tratavam pessoas com transtornos mentais, garantindo-lhes cidadania e buscando uma sociedade mais solidária e inclusiva. Tal movimento foi um grande marco na história do direito à saúde dos portadores de deficiências, uma vez que trouxe diversas consequências positivas.

O Movimento da Reforma Psiquiátrica foi o ponto de partida para uma grande mudança na sociedade brasileira, culminando na criação de diversas instituições de apoio aos deficientes, bem como na promulgação de leis protetivas.

Em 1989 surgiu a Lei 7.853, que forneceu apoio aos portadores de deficiências mentais, tutelou seus direitos principalmente na área da educação e da saúde, definiu crimes, além de criar a Corde3 (art. 10 e 12 do referido dispositivo legal).

A Corde foi criada com a função de formular a Política Nacional para a Integração da Pessoa com Deficiência, ou seja, elaborar programas, tomar as devidas providências para que esses fossem eficazes e principalmente conscientizar a sociedade.

Em 2009 a Corde passou a se chamar Subsecretaria Nacional de Promoção dos Direitos da Pessoa com Deficiência, por força do Decreto nº 6.980/09, mantendo a sua sigla inicial.

Posteriormente, o órgão que teve seu inicio em uma Coordenadoria e passou para Subsecretaria foi elevado à Secretaria, no ano de 2010, o que representou avanço significativo para a difusão dos direitos dos portadores de deficiências mentais no Brasil.

O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) – Lei 8069/90, previu o direito de crianças e adolescentes com deficiência no que diz respeito a atendimentos especializados tanto na área da educação, como na da saúde, através do Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com o art. 11, §1º e art. 54, III do referido diploma legal.


Art. 11. É assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde. (Redação dada pela Lei nº 11.185/2005)
§ 1º A criança e o adolescente portadores de deficiência receberão atendimento especializado.
(...)
Art. 54. É dever do Estado assegurar à criança e ao adolescente:
(...)
III - atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência, preferencialmente na rede regular de ensino;
(...)
Art. 66. Ao adolescente portador de deficiência é assegurado trabalho protegido. (L8069/90).

Desse modo, o Estado passou a ter o dever de fornecer suporte particularizado às crianças e adolescentes portadores de necessidades especiais no âmbito educacional e da saúde. Além disso, ficou garantida a proteção na área trabalhista ao adolescente com deficiência.

Poucos anos depois, em 1994 foi sancionada a Lei 8.899/94, conferindo passe livre no transporte interestadual aos portadores de deficiência, fato que deu ensejo para outra grande conquista em 2000.

A Lei 10.098/00 assegurou o atendimento prioritário de maneira geral para deficientes, juntamente com grávidas, lactantes, obesos, idosos e pessoas com crianças de colo, obrigando os transportes coletivos a reservarem assentos para esses.

Além disso, ficou prevista na legislação anteriormente citada, no caso de infração, a penalidade de multa, podendo ser dobrada havendo reincidência.

Em 2001, a Lei 10.216/01 protegeu os portadores de deficiências mentais contra abusos, explorações e discriminações e lhes conferiu direito à saúde de maneira especializada, com um novo modelo assistencial, os CAPS4.

Anteriormente os que possuíam transtornos mentais eram internados em uma espécie de asilo, sem qualquer estrutura médica ou psicológica. Os CAPS representam um modelo oposto a esse, uma vez que a ideia é fornecer um atendimento multiprofissional aos assistidos, visando melhores resultados e qualidade de vida.

Os Centros de Atenção Psicossocial são para todas as faixas etárias, incluindo atendimento para transtornos mentais decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

Nesse mesmo ano aconteceu em Brasília a III Conferência Nacional de Saúde Mental, na qual foram discutidos importantes temas, incluindo a superação do modelo asilar e a criação dos CAPS apenas para crianças e adolescentes, o Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil (CAPSI), através da Portaria Ministerial 336/02.

Várias propostas relevantes foram aprovadas na referida Conferência, conforme demonstra o trecho extraído do Relatório da mesma:

A III Conferência Intersetorial de Saúde Mental5 propõe a constituição de uma base legal para a criação de Comissões Municipais e Estaduais de Saúde Mental ou de Reforma Psiquiátrica junto aos Conselhos de Saúde. Estas Comissões deverão estar habilitadas a propor e assessorar os respectivos Conselhos em todas as questões relativas ao campo da Saúde Mental, incluindo as políticas específicas (infância e adolescência, uso indevido de substâncias químicas, terceira idade, população de rua, etc). (RELATÓRIO DA III CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL, P. 150-151).

A partir disso passou a haver embasamento legal, conferindo tratamento adequado, de acordo com o que determinou a Reforma Psiquiátrica, superando o atrasado modelo asilar, no qual os portadores de deficiência eram apenas depositados em instituições, sem possibilidade de inclusão social.

Simultaneamente a AMA foi se expandindo por vários estados e outras instituições com objetivos similares foram surgindo, como a ABRAÇA6, ABRA7 e Fundação Mundo Azul.

Segundo Nunes8,

Desde a formação da AMA, grupos de familiares de autistas vêm se consolidando pelo país, não apenas como fonte de apoio emocional a outras famílias, mas como meio legítimo de angariar recursos públicos, formular projetos de lei, buscar novos tratamentos, pesquisas e atendimentos em saúde e educação, além da produção de conhecimento (NUNES, 2014, p.15).

Desse modo, a partir do impulso de familiares de autistas, principalmente por Berenice Piana (que dá nome à lei), em 2012 foi aprovada uma lei federal exclusivamente sobre o autismo, a Lei 12.764/12.

Berenice Piana9 é mãe de um portador do Transtorno do Espectro Autista e militante da causa. Após várias negativas, obteve sucesso enviando o Projeto de Lei ao Senador Paulo Paim em 2010.

A Lei Berenice Piana forneceu diretrizes para o tratamento e inclusão social do autista, reconhecendo o portador de TEA10 como pessoa portadora de deficiência, assegurando-lhe direito ao tratamento multiprofissional, bem como ao acesso a medicamentos.

A partir disso surgiram dois documentos do Ministério da Saúde, que criaram duas correntes diversas acerca do tratamento dos portadores de TEA pelo Sistema Único de Saúde. Um chama-se “Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”, que define o autismo como uma deficiência e orienta o tratamento através da reabilitação. Já a “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Espectro Autista e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde”, o determina como transtorno mental e visa o tratamento através do CAPSI.

Os planos privados de assistência à saúde costumam delimitar um número máximo de sessões de terapias com os profissionais especializados ou negá-las, alegando que não constam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou previsão contratual expressa de exclusão.

Contudo a Lei Federal 9.656/98 criou o “plano referência de saúde”, que determina cobertura mínima de tratamento independente do que consta no contrato ,uma vez que faz parte do tratamento para as doenças que constam no CID-10 da OMS (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).

A jurisprudência tem sido pacífica no que diz respeito ao reembolso do tratamento por parte das operadoras de saúde privada, conforme demonstra a decisão a seguir11:

TJ-RJ - APELAÇÃO APL 00243831920128190066 RJ 0024383-19.2012.8.19.0066 (TJ-RJ). Data de publicação: 12/08/2015. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADORA DE AUTISMO. DANO MORAL IN RE IPSA. AGRESSÃO À DIGNIDADE HUMANA. 1. Ação proposta por usuária de plano de saúde, portadora de autismo, em face da respectiva seguradora que se recusa a custear tratamento por profissionais especializados de psicologia, fonoaudiologia, psicoterapia, pedagogos, musicoterapeutas, neurologistas e outros. 2. Incontroversa a obrigação de fazer, à mingua de recurso da parte ré. 3. A recusa ilícita de custeio de exames e tratamentos que fogem da rotina causa dano moral e não decorre de mero inadimplemento de obrigação. 4. Recurso ao qual se dá provimento, na forma do art. 557, § 1º-A, do CPC. Encontrado em: VIGÉSIMA QUARTA CAMARA CIVEL/ CONSUMIDOR 12/08/2015 00:00 - 12/8/2015 Autor: ANA CLARA VIEIRA

O direito dos portadores de TEA evoluiu rapidamente nos últimos 30 anos através do impulso dos pais e familiares de autistas em busca de amparo e de uma sociedade mais inclusiva. Atualmente o acesso à informação é muito mais fácil, desse modo, a tendência é de que os responsáveis pelos portadores do transtorno tomem conhecimento dos seus respectivos direitos, o que irá facilitar o tratamento e a inclusão, os tornando mais independentes.

4. O DIREITO DOS AUTISTAS À SAÚDE NA REDE PÚBLICA

4.1 O dever do Estado

De acordo com art. 196 da CRFB/8812 “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário a ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Desse modo, o Poder Público tem a obrigação de fornecer os meios para que todos os cidadãos tenham saúde, bem como fiscalizar e controlar suas ações nesse âmbito.

Em conformidade com o art. 6º CRBF/88, os direitos sociais são considerados fundamentais, assim sendo, a saúde é condição essencial para a dignidade humana, cabendo falar em violação do direito à vida quando o direito à saúde é suprimido.

Os direitos fundamentais dividem-se em cinco: “direitos individuais e coletivos, direitos sociais, nacionalidade, direitos políticos e direitos relacionados à existência, organização e participação em partidos políticos13”.

A doutrina utiliza a classificação dos direitos fundamentais quanto à ordem cronológica de reconhecimento, denominando como primeira, segunda e terceira gerações. Nesse sentido, esclarece Celso de Mello14:

Enquanto os direitos de primeira geração (direitos civis e políticos) – que compreendem liberdades clássicas, negativas ou formais – realçam o princípio da liberdade e os direitos de segunda geração (direitos econômicos, sociais e culturais) – que se identificam com as liberdades positivas, reais ou concretas – acentuam o princípio da igualdade, os direitos de terceira geração, que materializam poderes de titularidade coletiva atribuídos genericamente a todas as formações sociais, consagram o princípio da solidariedade e constituem um momento importante no processo de desenvolvimento, expansão e reconhecimento dos direitos humanos, caracterizados enquanto valores fundamentais indisponíveis, pela nota de uma essencial inexauribilidade. (MELLO, 1995, grifos nossos).

O princípio da igualdade determina que todos os cidadãos devem ser tratados de maneira igual perante à legislação, sem que haja qualquer diferenciação ou privilégio, sob pena de ser considerado inconstitucional15.

Dessa forma, resta patente que o Estado possui o dever de fornecer o direito fundamental à saúde para todos os cidadãos, sem que haja qualquer tipo de diferenciação entre eles.

O princípio da igualdade é de suma importância para as minorias, classificação em que os portadores de deficiências estão inseridos. Tal preceito dá respaldo jurídico a estes, vedando a existência de discriminações.

É importante ressaltar que saúde não se resume ao fornecimento de medicamentos e acesso aos hospitais, envolve também os aspectos preventivos, englobando higiene, alimentação sadia e saneamento básico, por exemplo.

Aduz Magalhães16 que

O direito à saúde não implica somente direito de acesso à medicina curativa. Quando se fala em direito á saúde, refere-se à saúde física e mental, que começa com a medicina preventiva, com o esclarecimento e a educação da população, higiene, saneamento básico, condições dignas de moradia e de trabalho, lazer, alimentação saudável na quantidade necessária, campanhas de vacinação, dentre outras coisas. Muitas das doenças existentes no País, em grande escala, poderiam ser evitadas com programas de esclarecimento da população, com uma alimentação saudável, um meio ambiente saudável e condições básicas de higiene e moradia. A ausência de alimentação adequada no período da gestação e nos primeiros meses de vida é responsável por um grande número de deficientes mentais. (MAGALHÃES, 2008).

O referido direito é prestado no Brasil através do Sistema Único de Saúde, rede que tem como atribuições17:

Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde; participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para o consumo humano; participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. (MORAES, ALEXANDRE DE, 2014).

Ocorre que infelizmente, na prática o referido sistema não funciona de maneira adequada e obriga àqueles com melhores condições financeiras a contratarem operadoras privadas, enquanto a maioria da população fica a própria sorte, sofrendo com uma rede pública precária.

O contribuinte suporta uma grande carga tributária e não há contrapartida satisfatória nos aspectos básicos relativos à saúde.

5. Como funciona o tratamento na rede pública de saúde

O SUS estrutura-se através de um plano de descentralização, regionalização e controle social, visando que os serviços estejam próximos dos locais aonde aqueles que dele necessitam residem18. Assim, é de extrema importância que existam mais profissionais capacitados para atender os portadores do TEA, uma vez que isso interfere diretamente no desenvolvimento dos mesmos19.

Embora a ideia do SUS seja fornecer o serviço nos locais em que os necessitados estão, a prática se dá de maneira diversa20:

No entanto, o diagnóstico continua caracterizado como a dificuldade inicial das famílias em nossas cidades. Médicos com conhecimento para a confirmação dos sinais de TEA são escassos, e os que existem estão, em sua maioria, fora do SUS.

A mesma escassez se estende ao demais profissionais da saúde que tenham experiência e qualificação para lidar com a complexidade do autismo. As queixas de falta de neurologistas e psiquiatras na rede pública são constantes, fator que gera verdadeiros fluxos de deslocamento entre cidades, como acontece no Vale do Paraíba, por exemplo, com o ir e vir, do interior à capital, sendo a regra para a família obter tanto o diagnóstico de TEA quanto o posterior acompanhamento médico (...)

Uma vez que a recomendação (do Ministério da Saúde e Secretaria Estadual) é o encaminhamento aos Centros de Apoio Psicossocial Adulto e Infantil (CAPS e CAPSi), a adequação do atendimento às necessidades da pessoa com TEA e a insatisfação das famílias constituem uma história à parte.

Essa forma de garantia do atendimento público oferece uma sessão de terapia semanal em grupo, em que a pessoa com TEA, não raro, tem o atendimento com pacientes com outras patologias, como a esquizofrenia e a dependência química. Até hoje não ouvimos elogios à efetividade da terapia oferecida para o autismo nesses centros.

Algumas mães relatam gratidão por não haver outra opção para seus filhos e ali poderem passar em consulta. Muitas se satisfazem por conseguir laudos recentes e os medicamentos de que seus filhos necessitam. Uma relação de dependência. Há, ainda, queixas sobre critérios pouco claros quanto a pacientes que recebem alta das terapias, o que tem levantado suspeitas, entre as mães, de uma política de rotatividade decorrente da espera por vagas. (TIBYRIÇÁ FLORES; D’ANTINO FAMÁ, 2018).

Através do relato acima, nota-se claramente que a rede pública não fornece o tratamento adequado às pessoas com TEA. Os autistas recebem um atendimento muito precário, com pouca frequência e em meio a diversos tipos de deficiências nas quais não se enquadram. Desse modo, não há maneira do tratamento apresentar resultados efetivos.

Ainda no âmbito da saúde pública, o SUS oferece o CER21, instituição semelhante ao CAPSi, que apresenta problemas parecidos, principalmente em relação ao reduzido número de vagas, de acordo com Renata Flores Tibyriçá e Maria Eloisa D’Antino Famá.

O sistema público de saúde não possui a estrutura necessária para o tratamento dos portadores do transtorno do espectro autista. Desse modo, a melhor alternativa encontrada no momento para aqueles desprovidos de recursos financeiros e impossibilitados de contratar as operadoras de saúde, é a parceria com a rede privada.

De acordo com o art. 2º da Lei 12.764/12, “para cumprimento das diretrizes de que trata este artigo, o poder público poderá firmar contrato de direito público ou convênio com pessoas jurídicas de direito privado22”.

Dispõe ainda sobre o mesmo tema a Constituição da República Federativa do Brasil da seguinte forma: “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado23”.

Através dos convênios com pessoas jurídicas de direito privado, o Poder Público delega a prestação do serviço e fica incumbido de fiscalizar e regulamentar, permanecendo com a responsabilidade administrativa.

Santos24 fala sobre a complementaridade entre o Estado e a comunidade, criando um espaço público não estatal, articulando as ideias de reciprocidade e cidadania. Essa união poder fortalecer ideias de cooperação, solidariedade, democracia e prioridade das pessoas sobre o capital, a partir do desenvolvimento das ações filantrópicas.

Ao contratar um terceiro para uma função que inicialmente era sua, o Estado paga pelo serviço que essa pessoa jurídica de direito privado irá fornecer para a população, contudo devido ao seu poder de polícia, segue responsável por estabelecer parâmetros da atividade e fiscalizá-la.

De acordo com Marçal Justen Filho “o poder de polícia administrativa é a competência administrativa de disciplinar o exercício da autonomia privada para a realização de direitos fundamentais e da democracia, segundo princípios da legalidade e da proporcionalidade25”.

Um exemplo claro disso pode ser observado através do caso concreto ocorrido em São Paulo, conforme destacam Renata Flores Tibyriçá e Maia Eloisa D’Antino Famá26:

[...] Ação coletiva ajuizada pelo Ministério Público em face do Governo Estadual, na qual pretendia garantir o atendimento integral das pessoas com autismo em estabelecimentos especializados, demanda tratada no âmbito de ação coletiva.

O Estado de São Paulo acabou condenado a fornecer o atendimento integral e gratuito a todas as pessoas com autismo do Estado, em unidades próprias ou, na falta delas, realizando o custeio em estabelecimentos privados que os destinatários do serviço considerassem adequados.

A execução do título se iniciou de forma bastante tumultuada, já que os pagamentos eram feitos por ordem judicial, mediante depósito bancário em juízo, e os saques feitos mensalmente pelos familiares, que deveriam proceder ao pagamento das instituições que prestavam o atendimento. Naquela ocasião, diversos casos obtiveram o deferimento do custeio em entidade privada, o que acabou por transformar o cartório judicial, num primeiro momento, quase que em um caixa de serviço bancário. Diante da situação instalada, o juiz de então decidiu por extinguir todas as execuções em andamento determinando que o Estado solucionasse as necessidades de atendimento de maneira direta, criando-se um protocolo que não dependesse de atuação judicial todos os meses como meio de garantir o pagamento dos tratamentos concedidos.

A decisão de extinção sofreu recurso e foi afastada;

[...] A consequência mais importante da determinação do prosseguimento do processo e da concessão do custeio do tratamento em estabelecimentos privados foi a necessidade da criação de protocolo administrativo para pagamento diretamente às instituições de atendimento, que acabou sendo, senão a motivação inicial, o impulso da estruturação dos convênios como hoje formatados. (TIBYRIÇÁ FLORES; D’ANTINO FAMÁ, 2018).

Através do caso em tela é possível observar o Estado pode delegar uma atribuição inicialmente sua para um terceiro da esfera privada, todavia a sua responsabilidade sobre a atividade permanece, incluindo o dever de fiscalização.

Uma parcela da doutrina brasileira27 interpreta que o convênio não é apenas uma forma de descentralização administrativa, é também uma maneira de aumentar as atividades que possuem grande interesse público.

Para que haja a delegação de uma função estatal para uma pessoa de direito privado através de um convênio, é necessário que uma política pública esteja sendo executada. Ao executar a referida política pública, a atividade com relevante utilidade pública acaba sendo fomentada e difundida.

A adoção do modelo de convênios possui como vantagens a flexibilidade na locação de recursos, evitar a contratação desnecessária de servidores, possibilita uma rápida evolução técnica, além da possibilidade de prever custos ao longo do tempo.

Contudo, deve-se observar também as desvantagens do referido sistema. Com o modelo de convênio com instituições privadas, não é possível ter um padrão de atendimento, há risco de descontinuidade, bem como do Estado ficar dependente dos terceirizados. Além disso, não existe previsão legal acerca dos reajustes da atividade, o que pode levar ao sucateamento do serviço.

A maior parte das desvantagens existentes no sistema pode ser superada se o Poder Estatal exercer o seu poder de polícia adequadamente, estabelecendo um padrão mínimo de atendimento que todas as instituições terceirizadas devem ter e determinando o reajuste máximo a ser suportado.

Renata Flores Tibyriçá e Maia Eloisa D’Antino Famá discorrem sobre o tema

A política pública carece, também, de mecanismos eficientes de controle, sem que o atendimento aos autistas, seja por meio de convênio ou contrato de direito público com pessoas jurídicas de direito privado, seja comprometido, trazendo todas as desvantagens que o modelo inicialmente pretendia superar. (TIBYRIÇÁ FLORES; D’ANTINO FAMÁ, 2018).

Por conta de uma estrutura de controle pouco eficaz do Poder Estatal, o modelo de parceria com entidades privadas, que buscava inovar e solucionar um problema, não consegue cumprir a sua função acaba trazendo à tona novamente as mesmas questões. A partir disso percebe-se a importância da fiscalização do Estado ser verdadeiramente funcional.

Devido à precariedade da rede de saúde pública, foi criado o modelo de parceria com pessoas jurídicas de direito privado, porém se o Estado não executa adequadamente o seu poder de polícia, as desvantagens acabam se sobrepondo às vantagens e nos deparamos com mais um sistema repleto de falhas, que não fornece o tratamento adequado aos portadores de Transtorno do Espectro Autista. Além disso, o atendimento acaba não possuindo um padrão, muitas vezes escolhe-se um método pouco eficaz.

6. O DIREITO DOS AUTISTAS À COBERTURA DO TRATAMENTO DA SAÚDE PELAS OPERADORAS DE SAÚDE PRIVADAS

6.1 O contratante do plano de saúde como consumidor

De acordo com a Lei Berenice Piana28:

É considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos incisos I ou II:

I – deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II – padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamentos ritualizados; interesses restritos e fixos.” (LEI 12.764/12, ART. 1º).

Existe a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que possui como diretrizes o atendimento em diversos setores para os portadores do TEA, participação da população para formular políticas públicas, atenção integral às necessidades, tendo como finalidade o diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional e acesso a medicamentos.

Os artigos 2º, III e 3º, III, b da Lei 12.764/12 trazem obrigatoriedade de provimento de atendimento de profissionais de diversas áreas da saúde aos portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: b) o atendimento multiprofissional;

De acordo com o art. 3º da Lei Berenice Piana, o atendimento multiprofissional é de suma importância para o desenvolvimento do autista assim que é feito o diagnóstico, de modo que ele consiga melhorias nas áreas em que mais necessita, visando maior facilidade na inclusão social e uma vida mais independente.

Além disso, encontram-se nas referidas diretrizes a responsabilidade que o poder público possui em relação à informação referente ao transtorno, o estímulo da inclusão dos portadores de autismo no mercado de trabalho, incentivo à capacitação de profissionais especializados e pesquisas científicas.

O art. 5º da Lei 12.764/12 dispõe que “a pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei 9.656, de 3 de junho de 199829”.

O portador de TEA possui respaldo jurídico no que diz respeito a participar de planos de saúde ofertados por operadoras privadas, caso não houvesse essa fundamentação, seria muito cômodo para as referidas operadoras simplesmente negarem a adesão, por não ser tão lucrativo para as mesmas.

Os planos privados de assistência à saúde costumam delimitar um número máximo de sessões de terapias com os profissionais especializados ou negá-las, alegando que não constam no rol da ANS30 ou previsão contratual expressa de exclusão.

É importante mencionar que o referido rol não é taxativo, representa apenas uma definição mínima de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Além disso, os contratos das operadoras privadas de saúde são de adesão, não cabendo assim ao contratante, discutir as cláusulas. Portanto, os argumentos utilizados são facilmente derrubados.

O STF em 2011 consolidou através da Súmula 469, o entendimento que já era pacífico há anos em relação à equiparação do contratante das operadoras de saúde privada a consumidor. Nesse passo, nos casos de conflito entre contratante e contratado, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”31.

Está disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor que o contrato de adesão é “aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo32”.

Nesse passo, resta patente que os pactos relativos aos planos de saúde estão na classificação denominada contrato de adesão, uma vez que não cabe ao contratante debater nenhuma das cláusulas expressas.

Segundo o art. 51 do CDC33

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ART 51, IV).

Desse modo, considera-se o contratante a parte mais frágil da relação jurídica e diante da hipossuficiência do consumidor, há a possibilidade de declaração de nulidade de pleno direito para as cláusulas abusivas, que o coloque em manifesta desvantagem.

A Lei Federal 9.656/98 criou o “plano referência de saúde”, que determina cobertura mínima de tratamento independente do que consta no contrato ,uma vez que faz parte do tratamento para as doenças que constam no CID-1034 da OMS35. É importante esclarecer que o TEA encontra-se no rol das enfermidades tratadas.

A Súmula 302 do SJT dispõe sobre a abusividade da cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar e sua aplicação deve ser feita por analogia36. Assim sendo, também é considerada abusiva a negativa das operadoras de saúde no que diz respeito à limitação de sessões médicas ou terapêuticas.

Segundo Antonio Pereira Gaio Júnior37, entende-se por cláusulas abusivas:

Aquelas inseridas nos contratos de consumo que traduzem um indiscutível desbalanceamento (desequilíbrio) contratual em desfavor do consumidor. Este é a parte mais fraca na relação de consumo. Logo deve ser protegido contra os efeitos de tais cláusulas abusivas.

Normalmente as cláusulas abusivas se desvelam nos contratos de adesão. Todavia essas cláusulas não figuram somente nos contratos de adesão, já que podem aparecer em toda e qualquer relação contratual de consumo. (GAIO JÚNIOR, 2016).

Há também o seguinte entendimento do STJ:

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocarem risco a vida do consumidor.

Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo, perante o segurado, as garantias previstas no texto constitucional.

O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp 1.053.810/SP – 3ª turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/09)”38

Desse modo, quando houver negativa ou delimitação das sessões terapêuticas e/ou médicas pela operadora de saúde no que diz respeito ao tratamento dos portadores do TEA, deve-se ingressar com ação judicial para a garantia desse direito, ou visando ressarcimento do valor pago, cabendo inclusive danos morais.

6.2 Posicionamento dos planos de saúde

Os planos de assistência à saúde na área privada no Brasil atendem cerca de 47,7 milhões de pessoas, o que representa 26,6% da população do país. Vale mencionar que a partir da segunda metade do século XX é que surgiram sempre tiveram sua atuação ligada ao Estado39.

As operadoras de saúde privadas tiveram um grande crescimento devido ao sistema público de saúde ser precário, já que elas representam a melhor alternativa para aqueles que possuem recursos financeiros e não desejam ficar à mercê do ineficaz modelo estatal.

A prosperidade dos planos de saúde ocorreu com o auxílio de grandes incentivos fiscais, incluindo isenções e juros baixos oferecidos pelo Poder Público.

Segundo Renata Flores Tibyriçá e Maia Eloisa D’Antino Famá40

O setor de planos de saúde cresceu conforme suas próprias regras. Até 1998, quando foi editada uma lei que o regula, não havia nenhuma norma específica que indicasse quais coberturas eram obrigatórias, que práticas eram proibidas etc. Em razão dessa ampla liberdade na condução de seu negócio, as operadoras de planos de saúde foram responsáveis por diversas práticas abusivas, fato que gerou um embate com a sociedade civil. Eram comuns a limitação do tempo de internação em UTI, a negativa de contratar com determinados grupos populacionais – como idosos e pessoas com deficiência – e a vedação da cobertura de algumas doenças, como a AIDS.

Em decorrência das práticas das empresas e das lacunas legal e regulatória, a relação de usuários dos planos de saúde com as operadoras foi marcada pela forte judicialização na década de 1990. Na ausência de lei específica, o Código de Defesa do Consumidor foi – e ainda é – a lei que sustentou as demandas judiciais. (TIBYRIÇÁ FLORES; D”ANTINO FAMÁ, 2018).

O cenário de práticas abusivas começou a mudar com a promulgação da Lei 9.656/98, que criou a ANS, passou a regulamentar as ações dos planos de saúde, bem como fiscalizá-las.

A referida Lei classificou os tipos de plano de saúde como ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, plano-referência, hospitalar com obstetrícia e ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia e ambulatorial, podendo ser acrescido ainda de assistência odontológica40.

De acordo com o art. 12 da Lei 9.656/98 compreende-se como plano ambulatorial, aquele que abrange consultas médicas em clínicas básicas especializadas, tratamentos e procedimentos em caráter ambulatorial apenas. Os atendimentos de urgências e emergências só são cobertos pelo período de 12 horas, não abrangendo dessa forma as internações.

O plano hospitalar compreende internações sem limitação de prazo, podendo excluir procedimentos obstétricos, incluindo medicamentos, transfusões e despesas do acompanhante para o paciente menor de 18 ou maior de 60 anos.

Já a cobertura obstétrica inclui o parto e assistência ao recém-nascido por até 30 dias após o nascimento, sem período de carência e está necessariamente ligada à contratação do plano hospitalar.

O artigo 14 da Lei 9.656/98 determina que “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde41”.

Quando atuavam sem regulamentação estatal, as operadoras de saúde negavam contratar com indivíduos que representavam possibilidade de maior custo, como por exemplo, idosos, portadores de deficiências e doenças crônicas. O advento da regulamentação passou a impedir tal conduta.

O art. 12 da Lei Berenice Piana dispõe sobre a impossibilidade dos planos de saúde negarem contratar com pessoas portadores do transtorno do espectro autista, representando mais uma via de repressão a conduta que era comum no pretérito.

Vale mencionar que aquele que se negar a contratar com alguém em razão de suas condições pessoais, está violando o princípio da igualdade, disposto no artigo 5º da Constituição Federal.

Embora impedidos de negar a realização do contrato, as empresas buscam outras saídas para obstruir a contratação daqueles que consideram menos lucrativos. É comum infelizmente a realização de práticas que indiretamente atrapalham o pacto de planos privados de saúde, como o não pagamento de comissões aos corretores quando o contratante é idoso42.

Por mais que a legislação tenha vedado a negativa de contratação em virtude da condição pessoal, também previu maneiras de proteger as operadoras de saúde de serem contratadas apenas quando o indivíduo fosse acometido por necessidade de saúde. A carência e cobertura parcial temporária são exemplos disso.

Nesse sentido, discorrem Renata Flores Tibyriçá e Maia Eloisa D’Antino Famá43:

Durante a carência, o usuário, embora pague a mensalidade do plano de saúde, não pode usufruir de algumas coberturas. A cobertura parcial temporária, por sua vez, é a carência aplicada a doenças e lesões preexistentes. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para casos de urgência e emergência; 10 meses para parto; seis meses para os procedimentos em geral (consultas, exames, internações hospitalares etc.) (artigo 12, V, Lei 9.656/98).

A operadora de plano de saúde pode exigir do usuário, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Se, em razão das condições de saúde declaradas, forem identificadas doenças preexistentes, a lei permite que a operadora imponha a cobertura parcial temporária (carência para doenças e lesões preexistentes) por até dois anos (artigo 11, Lei 9.656/98). Isso significa que procedimentos e leitos de alta complexidade relacionados à doença ou à lesão preexistente identificada não serão cobertos durante esse prazo. (TIBYRIÇÁ FLORES; D”ANTINO FAMÁ, 2018).

De acordo com o exposto, só há que se falar em carência se o diagnóstico for anterior à contratação do plano de saúde, se for posterior, esse argumento não é cabível. Portanto, se um portador de TEA for diagnosticado após pactuar com uma operadora de saúde, a mesma não pode negar-se a cobrir o tratamento ou alegar carência.

Existe uma discussão acerca do rol de procedimentos previstos pela ANS. Há quem defenda que os planos de saúde devem fornecer cobertura apenas para o que consta lá, porém os órgãos de defesa do consumidor defendem ser apenas um rol exemplificativo, que serve como referência.

Há grande polêmica devido ao fato de transplantes de córnea e rim não constarem no referido rol, o que favorece o lado daqueles que defendem ser apenas uma base, uma vez que tal procedimento é de grande complexidade e não faria sentido as operadores de saúde poderem negar algo dessa gravidade.

Os planos de saúde defendem que o rol da ANS é taxativo e que não são obrigados a fornecer o que não estiver contido nele, todavia, a jurisprudência já é pacífica em dizer o contrário, conforme já citado aqui.

Outra questão que gera grande debate é em relação à quantidade de sessões com profissionais da saúde como fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Sobre isso, dispõe o anexo II da Resolução Normativa 387/15 da ANS44:

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(ii) Fonoaudiologia: cobertura mínima obrigatória de 12, 24, 48 ou 96 consultas/sessões ao ano, a depender do preenchimento de critérios previstos na norma. No caso de “pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, a limitação é de 96 consultas / sessões por ano.

(ii) Psicologia e terapia ocupacional: no caso “pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), a norma tem previsão específica: cobertura mínima obrigatória de 40 consultas / sessões, por ano de contrato. (RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/15, ANEXO II DA ANS).

As terapias tratadas não representam uma ciência exata, portanto, para um paciente pode ser necessário menos do que o rol determina, enquanto outro pode precisar de mais do que está previsto. Dessa maneira, as limitações elencadas na referida norma são passíveis de discussão perante o Poder Judiciário, caso precise-se de uma quantidade maior do que a prevista, mediante comprovada necessidade.

Cumpre esclarecer ainda, que caso a operadora de saúde privada não ofereça profissional credenciado em sua rede para atender o contratante com necessidade de tratamento, é de responsabilidade da mesma o custo pelo atendimento de maneira particular. O Contratante pode solicitar o pagamento direto ou então o seu reembolso.

Os portadores do Transtorno do Espectro Autista e seus responsáveis vivenciam verdadeira batalha em face das empresas que prestam serviços privados relativos à saúde. Os planos de saúde da rede privada tentam de todas as maneiras se eximir da responsabilidade de custear o tratamento, porém há grande respaldo jurídico que fundamenta o direito dos portadores de TEA. Para que os direitos de pessoas com as referidas características sejam de fato respeitados, infelizmente não basta reivindicar na esfera administrativa, muitas vezes necessita-se que o Poder Judiciário venha a intervir.

7. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE DIREITO AO TRATAMENTO DE SAÚDE DOS PORTADORES DE TEA

7.1 Cláusulas limitativas x cláusulas abusivas

De acordo com o §4º do art. 54 da Lei 8.78/9045, “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

A partir do referido dispositivo pode-se retirar o conceito das cláusulas limitativas e notar que o legislador não as veda, pelo contrário. O item admite a legalidade do instituto, desde que seja regido pelo princípio da boa-fé e com clareza.

Portanto, qualquer situação em que o contrato preveja cerceamento ao direito do consumidor ou o ponha em determinada desvantagem pode ser válida desde que seja expressa de maneira destacada, possibilitando a compreensão de maneira transparente.

De acordo com a doutrina, “A Existência da cláusula limitativa tem por finalidade restringir a obrigação assumida pelo segurador de acordo com o princípio de que ninguém pode ser coagido a assumir obrigação maior do que deseja46”.

Diante disso, é possível notar a diferença entre as cláusulas limitativas e abusivas, sobre esse tema, disserta Sérgio Cavalieri Filho47:

Tenho sustentado que a principal diferença entre a cláusula limitativa do risco e a cláusula abusiva está em que a primeira tem por finalidade restringir a obrigação assumida pelo segurador, enquanto a segunda objetiva restringir ou excluir a responsabilidade decorrente do descumprimento de uma obrigação regularmente assumida pelo segurador, ou ainda a que visa a obter proveito sem causa. E, como todos sabemos, obrigação e responsabilidade são coisas distintas, que não podem ser confundidas.

Em resumo, a cláusula abusiva possui como característica a desigualdade entre as partes e vantagem unilateral, enquanto a limitativa representa apenas uma restrição, mas não significa grande desvantagem para o consumidor.

Outra diferença significativa entre as referidas cláusulas é que as denominadas abusivas são nulas de pleno direito, enquanto as chamadas limitativas, não e são passíveis de discussão visando modificação.

No caso em tela, relativo ao contrato efetuado pelos portadores de TEA, as cláusulas limitativas existentes são em relação à quantidade de sessões com profissionais da área da saúde, tais como terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

O anexo II da Resolução Normativa 387/15 da ANS dispõe sobre essa limitação quantitativa, determinando como máximo o número de 96 consultas por ano para fonoaudiologia e mais 96 para psicologia/terapia ocupacional.

A quantidade necessária de sessões varia de acordo com o indivíduo, tendo em vista o seu grau de comprometimento dentro do espectro. Nesse passo, a pessoa com TEA pode buscar o auxílio jurisdicional no caso de ultrapassar o limite determinado pela operadora de saúde, tendo comprovada necessidade.

Para buscar a tutela jurisdicional, o indivíduo com TEA deve estar munido de documentos que atestem a imprescindibilidade do aumento de sessões para o seu tratamento e assim, o Poder Judiciário decidirá acerca da possibilidade do custeio por parte da operadora de saúde privada que fora contratada.

8. O sistema de reembolso dos planos de saúde

A questão do reembolso efetuado pelas operadoras de saúde depende de vários fatores, dentre eles encontram-se o tipo de plano ofertado (se é ou não de livre escolha), casos de urgência ou emergência e se há credenciamento do serviço na rede.

Vales esclarecer que livre escolha refere-se ao tipo de plano no qual o contratante tem a opção de optar pelo serviço da rede conveniada ou de maneira particular (fora da mesma).48.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos imites do estabelecido contratualmente. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011).

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011). RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/11 DA ANS.)

Se o plano contratado for do tipo livre escolha, o consumidor possui como opção buscar atendimento fora do conveniado e procurar posteriormente a operadora de saúde para ser ressarcido de acordo com o que gastou e a previsão contratual. Vale mencionar que nessa situação o reembolso não poderá ser integral se o plano de saúde oferecer o mesmo atendimento dentro de sua rede, conforme dispõe a Resolução Normativa anteriormente citada.

Na hipótese de não haver profissional credenciado no município do beneficiário, a operadora de saúde se responsabilizará pelo custeio, bem como por despesas referentes ao deslocamento do consumidor. Equipara-se a essa situação se não houver profissional credenciado na rede, de acordo com o dispositivo legal a seguir49.

Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011). RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/11 DA ANS.)

Dessa forma, a operadora de saúde possui o prazo de até 30 dias para efetuar o reembolso do consumidor de maneira integral, em virtude de ter negado custear aquilo que é objeto do contrato.

No caso de existência de urgência ou emergência, cujo tratamento faça parte do plano que contratou e houver negativa da operadora de saúde, o consumidor terá direito ao reembolso integral, conforme determina o art. 12, VI da Lei 9.656/9850:

Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (LEI 9.656/98).

Assim sendo, as operadoras de saúde possuem o mesmo prazo para reembolsar o consumidor nos casos de urgência/emergência e quando não possuem profissional credenciado na rede ou município do consumidor (30 dias).

Compreende-se como urgência e emergência51:

Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. (RESOLUÇÃO 1451/95 DO CFM).

Pode-se compreender que quando há urgência não há necessariamente risco de morte, é um perigo, um imprevisto, enquanto na emergência não pode haver demora, o procedimento não pode ser adiado, podendo ensejar na morte do paciente.

A jurisprudência52 a seguir ilustra bem o tema aqui tratado:

AGRAVO LEGAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. MÉDICOS ESTRANHO À REDE CREDENCIADA. SISTEMA DE REEMBOLSO NA FORMA PREVISTA NO CONTRATO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INVIABILIDADE. AUSÊNCIA DE AMBIGUIDADE OU DUBIEDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL A ENSEJAR INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. IMPROVIMENRO DO RECURSO. 1. Possibilidade de o tratamento postulado ser realizado com médicos de escolha do paciente. Todavia, esse ônus não pode ser imposto a operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica. 2. Isso porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado. 3. Excepcionalmente, como nos casos de emergência, a jurisprudencia não censura a escolha do cliente pelo atendimento fora do quadro porquanto não se evidencia o abuso ou má-fé do segurado. 4. No caso, embora se reconheça a gravidade do diagnóstico e a necessidade do tratamento multiprofissional, o ônus da opção pela escolha de médico particular deve ser do paciente, cingindo-se a restituição dos honorários ao disposto na tabela do contrato firmado entre as partes. 5. Quanto ao eventual fornecimento de medicamento apresenta-se lícita a limitação de cobertura do plano de saúde, dês que haja previsão clara. O fornecimento de medicamentos para uso em domicílio não é decorrência lógica do contrato de plano de saúde, de forma que o consumidor não espera receber tal serviço quando da contratação. 6. Recurso improvido. Decisão unânime.(TJ-PE - AGV: 2947684 PE, Relator: Jones Figueirêdo, Data de Julgamento: 04/04/2013, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/04/2013).

Em todas as situações anteriormente apresentadas, a solução jurídica é a mesma quando o contratante for pessoa com TEA, uma vez que com o amparo do princípio da igualdade, ninguém pode ter tratamento diferente em razão de sua condição pessoal.

A negativa de reembolso para alguém com TEA representa uma violação ao princípio constitucional de igualdade.

Nota-se que a legislação permite a implementação das cláusulas limitativas nos contratos com operadoras de saúde, desde que elas não se tornem abusivas, ou seja, não privilegiem uma parte em desfavor da outra. Nesse passo, ao contrário das cláusulas abusivas, as que limitam os direitos, não são nulas de pleno direito, mas são passíveis de discussão perante o judiciário. Desse modo, as pessoas com TEA podem recorrer ao judiciário quando necessitarem de mais sessões com psicólogos ou fonoaudiólogos do que o plano oferta ou então no caso do reembolso negado.

9. AS OPERADORAS DE SAÚDE E OS CONFLITOS DECORRENTES DOS SERVIÇOS AOS PORRTADORES DE TEA NOS TRIBUNAIS

Considerando a quantidade de demandas existentes no Brasil, as que estão discutindo relação de contratual entre o consumidor e as operadoras de saúde não representam um número muito grande, porém já são suficientes para traçar uma de entendimento seguida pelos magistrados53.

Em uma pesquisa jurisprudencial realizada no TJSP54 entre os anos de 2013 e 2014 foram analisados todos os processos com decisões definitivas na Comarca de São Paulo, cujos temas eram relações de consumo com planos de saúde, totalizando 4059 casos.

Dentre as decisões, apurou-se que 92,4% delas foram proferidas em favor do consumidor, sendo 88% julgadas totalmente procedentes e apenas 4,4% com acolhimento em parte. Além disso, o tema mais citado foi exclusão de cobertura, presente em aproximadamente 48% dos casos analisados55.

Em uma pesquisa semelhante, só que dessa vez no STJ56, de 1990 até 2008, observou-se que em 82,1% dos casos de conflito entre contratantes e planos privados de saúde, o consumidor teve o seu pedido julgado procedente. Além disso, 89,47% das ações versavam sobre limitação ou negativa de cobertura assistencial à saúde57.

Através da análise jurisprudencial, pode-se notar que o entendimento tem sido o de determinar que as operadoras de saúde forneçam aos indivíduos com TEA o tratamento prescrito pelos médicos, conforme se observa a seguir58:

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Negativa de terapia ocupacional. Autora portadora de autismo. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC, deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de resguardar o direito à vida. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo médico que assiste a beneficiária e não pelo plano de saúde. Decisão mantida. Recurso improvido.

(Agravo de Instrumento 2166113-51.2016.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 13/12/2016). [Grifo nosso].

Tendo em vista as decisões de 2016 do TJSP, o entendimento que prevalece é que o rol da ANS não é taxativo e deve ser determinada a cobertura ilimitada, mesmo que fora da rede conveniada.

O fundamento jurídico utilizado nesses casos é a Súmula 102 do TJSP que determina que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS59”.

Dessa maneira, resta patente que a tendência é que o Poder Judiciário decida em favor da pessoa com TEA quando a mesma possui clara recomendação proveniente de profissional da área médica.

Ainda em relação a esses casos de 2016 do TJSP, os planos de saúde interpuseram recurso em nove e agravo de instrumento em trinta e três. Esses quarenta processos que foram objeto de recurso versavam sobre cobertura de psicoterapia, fonoaudiologia, musicoterapia, terapia ocupacional e equoterapia. Em 33 casos o Tribunal decidiu conceder ou manter o tratamento pedido e nas restantes a procedência foi parcial60.

Em doze das referidas decisões o método de tratamento ABA (Análise Aplicada do Comportamento) foi citado. Conceitua-se esse tipo de tratamento da seguinte forma61:

O ABA busca ensinar para o indivíduo autista inicialmente habilidades básicas como sentar, realizar contato visual, imitar, esperar sua vez, para depois ensinar situações de grupo e pedagógicas. Para isso, o profissional deve preparar o ambiente de forma que novas habilidades possam ser ensinadas, ou seja, o ambiente deve ser isento de ruído, interrupções e objetos que possam nesse primeiro momento distrair a criança. Cabe ao profissional, também, identificar as relações funcionais existentes entre os comportamentos inadequados, repertório do indivíduo e possíveis reforçadores que garantirão que os comportamentos ensinados façam parte do repertório da criança (BRAGA-KENYON, KENYON E COLS. 2005).

Por ser um método específico, é corriqueiro que as operadoras de saúde da rede privada não disponham profissionais conveniados em sua rede. Desse modo, os indivíduos com TEA acabam arcando com as despesas fora do plano de saúde. Sobre esse tema, as decisões têm sido no sentido de compelir as operadoras de saúde a custear o tratamento fora de sua rede62, conforme é demonstrado a seguir:

Plano de saúde – Autor portador de transtorno do espectro autista (CID10 – F 84.0) – Necessidade de assistência especializada consistente em psicologia e fonoaudiologia pelo método A.B.A. – Tratamento indisponível pelo plano de saúde – Ausência de locais credenciados para prestar o atendimento prescrito – Reembolso integral dos valores gastos com o tratamento de forma particular – Sentença mantida– Recurso não provido.

(Apelação 1126085-83.2015.8.26.0100; Relator(a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:19/12/2016). [Grifo nosso].

Houve alguns processos em que o sucesso se deu em favor dos planos de saúde quando se tratava da cobertura de tratamento psicopedagógico, porém ainda não está definida a jurisprudência no TJSP, tendo em vista a decisão a seguir que foi favorável ao consumidor:

TUTELA ANTECIPADA – Plano de saúde – Decisão que deferiu liminar para compelir a ré ao custeio de tratamento ocupacional de reabilitação e de estimulação cognitiva necessitada pelo autor, portador de autismo infantil – Urgência no tratamento indicado e especificação da sua duração e periodicidade demonstradas - Tratamento que, embora ocupacional e psicopedagógico, está ligado à patologia, presumivelmente não excluída pelo contrato, não podendo, a princípio, ser negado o seu custeio – Presentes os requisitos legais – Recurso desprovido.

(Agravo de Instrumento 2118448-39.2016.8.26.0000; Relator(a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 28/11/2016).

Deve-se observar as decisões futuras para que se possa averiguar qual tese será mais aceita.

Quanto à limitação do número de sessões multiprofissionais, há entendimento de que essas cláusulas limitativas são também abusivas e, consequentemente ilegais, de acordo com a decisão abaixo63:

PLANO DE SAÚDE. Limitação de sessões de psicoterapia é medida abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura do autor. Súmula 102, TJSP. Reembolso parcial.

Cláusula limitativa de difícil compreensão e em desacordo com as normas do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade nos cálculos de reembolso, mediante fixação de critérios obscuros e desprovidos de clareza, que dificultam sua compreensão e a afrontam o dever de informação ao consumidor. Tabela não apresentada.

Precedentes. Sentença mantida. Apelo improvido.

(Apelação 1012168-52.2015.8.26.0564; Relator(a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:11/11/2016).

Mesmo quando não se fala em abusividade ao delimitar o número máximo de consultas, a decisão é de que o plano de saúde deve ser responsável pelo custeio, tendo em vista o rol não exaustivo da ANS, conforme corroboram as decisões a seguir:

Plano de saúde. Limitação anual de sessões multidisciplinares. Alegação de existência de limite anual definido pela ANS. Rol de procedimentos que prevê somente o mínimo obrigatório a ser coberto pelas operadoras e, que, portanto, não é exaustivo. Restrições gerais, ademais, que não prevalecem perante a necessidade do beneficiário, conforme prescrição do profissional que a acompanha. Recurso provido. (Agravo de Instrumento 2171280-49.2016.8.26.0000; Relator(a): Araldo Telles; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 29/11/2016)64.

Apelação. Plano de Saúde. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar com fisioterapia (método Cuevas Medek Exercises e Therasuit), Terapia Ocupacional (Método Bobath), Equoterapia, Hidroterapia, Fonoaudiologia (Método Padovan) e Psicopedagogia à paciente portadora de microcefalia, agenesia de corpo caloso, autismo e retardo global do desenvolvimento neuropsicomotor. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 do E. TJSP. Honorários advocatícios de sucumbência recursal (Enunciado Administrativo nº 7, do CSTJ). Inaplicabilidade no caso dos autos. Vedação ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento (§ 11 do art. 85 do CPC). Sentença de procedência mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (Apelação 1004380-60.2016.8.26.0011; Relator(a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 18/11/2016)65.

Embora haja expressa vedação constitucional e legal quanto a negativa de inserção dos portadores do Transtorno do Espectro Autista nos planos privados de saúde, as operadoras fazem isso de maneira indireta, seja negando o tratamento ou limitando o número de atendimentos.

Assim como ocorre quando uma operadora de saúde privada nega a contratação de um indivíduo com TEA, acontece quando a mesma restringe a quantidade de sessões: o Poder Judiciário age e determina que forneçam o tratamento adequado.

Nesse sentido, esclarecem Renata Flores Tibyriçá e Maria Eloisa D’Antino Famá66:

Na mesma linha de pensamento, temos que o Poder Judiciário se mostra um importante ator, dentro do sistema nacional de proteção de direitos, na efetivação das disposições da Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo. Os acórdãos analisados, sob essa perspectiva, demonstram que o Poder Judiciário tem se apresentado como importante agente na consecução do dever de promover direitos humanos das pessoas com TEA, na medida em que vem interpretando o direito nacional em conformidade, nesse ponto, com as disposições da Convenção Internacional.

A ANS, por sua vez, atua em desencontro com os mandamentos convencionais ao editar um rol de coberturas obrigatórias que permite às operadoras de planos de saúde limitar a cobertura oferecida às pessoas com TEA. Essa limitação, além de impedir o acesso das pessoas com TEA a tratamentos multidisciplinares essenciais para a sua saúde, reforça posicionamentos discriminatórios em relação às pessoas com deficiência, cujas necessidades existenciais são vistas como “fardos” financeiros às operadoras de planos de saúde. (...)

Em termos práticos, caso uma pessoa com TEA seja submetida pelas operadoras de planos de saúde às práticas abusivas narradas no presente capítulo, pode e deve, caso a solução consensual se mostre inefetiva, buscar a tutela judicial do seu direito. A discussão pode ocorrer no Juizado Especial Cível, sem a necessidade de advogado – caso a demanda não ultrapasse o valor de 20 salários mínimos – ou na Justiça Comum - nesse último caso, com a necessidade de advogado. As famílias que não tiverem condições de arcar com os custos da contratação de advogados podem buscar o auxílio da Defensoria Pública do Estado. (TIBYRIÇÁ FLORES; D’ANTINO FAMÁ, 2018).

Por mais que a ANS não siga a mesma linha de raciocínio da Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, o Poder Judiciário age em conformidade com a mesma e representa um importante aliado aos indivíduos com TEA.

Analisando a jurisprudência, é possível concluir que na maioria dos casos as decisões judiciais são proferidas em favor dos consumidores com Transtorno do Espectro Autista, por conta disso, é de suma importância que os responsáveis pelos mesmos busquem o Poder Judiciário para que seus direitos sejam de fato respeitados. Sendo assim, as operadoras privadas de saúde sofrem reprimendas na medida em que adotam condutas discriminatórias e/ou abusivas e, são compelidas a cumprirem adequadamente o disposto na legislação, sob pena de serem sancionadas.

10. CONCLUSÃO

O direito dos portadores de TEA evoluiu rapidamente nos últimos 30 anos através do impulso dos pais e familiares de autistas em busca de amparo e de uma sociedade mais inclusiva. Atualmente o acesso à informação é muito mais fácil, desse modo, a tendência é de que os responsáveis pelos portadores do transtorno tomem conhecimento dos seus respectivos direitos, o que irá facilitar o tratamento e a inclusão, os tornando mais independentes.

Devido à precariedade da rede de saúde pública, foi criado o modelo de parceria com pessoas jurídicas de direito privado, porém se o Estado não executa adequadamente o seu poder de polícia, as desvantagens acabam se sobrepondo às vantagens e nos deparamos com mais um sistema repleto de falhas, que não fornece o tratamento adequado aos portadores de Transtorno do Espectro Autista. Além disso, o atendimento acaba não possuindo um padrão, muitas vezes escolhe-se um método pouco eficaz.

Os portadores do Transtorno do Espectro Autista e seus responsáveis vivenciam verdadeira batalha em face das empresas que prestam serviços privados relativos à saúde. Os planos de saúde da rede privada tentam de todas as maneiras se eximir da responsabilidade de custear o tratamento, porém há grande respaldo jurídico que fundamenta o direito dos portadores de TEA. Para que os direitos de pessoas com as referidas características sejam de fato respeitados, infelizmente não basta reivindicar na esfera administrativa, muitas vezes necessita-se que o Poder Judiciário venha a intervir.

Nota-se que a legislação permite a implementação das cláusulas limitativas nos contratos com operadoras de saúde, desde que elas não se tornem abusivas, ou seja, não privilegiem uma parte em desfavor da outra. Nesse passo, ao contrário das cláusulas abusivas, as que limitam os direitos, não são nulas de pleno direito, mas são passíveis de discussão perante o judiciário. Desse modo, as pessoas com TEA podem recorrer ao judiciário quando necessitarem de mais sessões com psicólogos ou fonoaudiólogos do que o plano oferta ou então no caso do reembolso negado.

Analisando a jurisprudência, é possível concluir que na maioria dos casos as decisões judiciais são proferidas em favor dos consumidores com Transtorno do Espectro Autista, por conta disso, é de suma importância que os responsáveis pelos mesmos busquem o Poder Judiciário para que seus direitos sejam de fato respeitados. Sendo assim, as operadoras privadas de saúde sofrem reprimendas na medida em que adotam condutas discriminatórias e/ou abusivas e, são compelidas a cumprirem adequadamente o disposto na legislação, sob pena de serem sancionadas.

Diante do exposto, nota-se que a população com autismo que depende da rede pública de saúde, sofre com o precário e pouco eficaz tratamento fornecido. No mesmo sentido, aqueles que podem pagar por um plano privado de saúde, têm que acionar a justiça para de fato ter acesso àquilo que fora contratado. Um bom caminho para modificar esse cenário atual seria a previsão legal de sanções mais gravosas, capazes de tornar mais prejudicial financeiramente negar o tratamento ao autista do que fornecê-lo.

11. APÊNDICE A

Existe confusão quanto aos tipos existentes de TEA. De acordo com o Centro de Prevenção de Doenças (CDC) são três: Autismo infantil, Síndrome de Asperger e Autismo atípico.

O autismo infantil também é conhecido como transtorno autista e recebem esse diagnóstico aqueles que possuem dificuldades em interação social e comunicação antes dos três anos de idade. Além disso, apresentam interesses restritos e comportamentos repetitivos67.

A Síndrome de Asperger (também denominada Transtorno de Asperger) é caracterizada por interesses restritos e dificuldade em interagir, porém não apresenta atraso significativo na linguagem. Também representa um traço do referido tipo de TEA, possuir nível de inteligência médio ou acima da média68.

O Autismo atípico pode ser chamado de Transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação. Incluem-se nessa classificação os indivíduos que não se enquadram em todos os aspectos da Síndrome de Asperger, nem no autismo infantil, mas apresentam grave distúrbio no âmbito afetado pelo TEA68.

Outra denominação bastante conhecida e utilizada é “autismo de alto desempenho”, que engloba aqueles que possuem nível de inteligência média ou alta.

Há pouco tempo atrás, encontrava-se dentro do espectro do autismo a Síndrome de Rett e o Transtorno Desintegrativo da Infância, contudo houve recente modificação e passou a constar na classificação apenas os três tipos anteriormente explicitados.

Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais não existem mais as duas classificações de TEA em Síndrome de Rett e Transtorno Desintegrativo da Infância (TDI)68.

O DSM-IV foi definido da seguinte maneira:

(...)3) Padrão de comportamento, interesse e atividades repetitivo e estereotipado

B - Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das áreas citadas a seguir, com início antes de 3 anos: (1) interação social; (2) linguagem para comunicação; (3) no brincar criativo e simbólico.

(...)C- O distúrbio não se encaixa melhor em Rett ou Desordem Desintegrativa da Infância. (GIKOVATE, CARLA, 1999).

12. APÊNDICE B

Existem três métodos utilizados no tratamento do autismo: TEACCH, PECS e ABA. Cada um deles será resumidamente explicado para melhor compreensão do tema tratado no presente trabalho.

O TEACH significa Tratamento e Educação para Crianças Autistas e com Distúrbios Correlatos da Comunicação e possui os seguintes conceitos:

O TEACCH busca, na organização do ambiente físico, facilitar a compreensão da criança em relação a seu local de trabalho. Como dito anteriormente, a estruturação externa (ambiente) proporciona à criança autista comportamentos mais funcionais, isso porque a criança sente-se segura ao saber o que o meio espera dela69. (SANTOS, 2009.)

Busca desenvolver a autonomia da mesma, de modo que ela necessite do professor ou terapeuta para o aprendizado, mas que possa também passar grande parte de seu tempo, ocupando-se de forma independente. Desta forma, o principal objetivo do TEACCH é ajudar o portador de autismo a atingir a idade adulta com o máximo de autonomia possível. Isto inclui ajudá-lo a compreender o mundo que o cerca através da aquisição de habilidades de comunicação que lhe permitam relacionar-se com outras pessoas propiciando-lhe, até onde for possível, condições de escolher de acordo com suas próprias necessidades (MELLO, 200170).

De acordo com Sampaio71, o conceito do PECS (Sistema de Comunicação Através da Troca de Figuras) é o que segue:

O objetivo do PECS é ensinar o indivíduo a se comunicar por meio de troca de figuras. Ou seja, o professor ou terapeuta sabendo de um item de preferência da criança, como suco de uva, por exemplo, faz uma figura do suco e instrui a criança a entregar a figura na mão da pessoa que está segurando o suco, que deve dizer “você quer o suco de uva?” e, logo em seguida, entregá-lo à criança. Assim, na medida que a criança vai entendendo a troca da figura pelo item, as ajudas são reduzidas até que a própria criança passa a entregar a figura com autonomia. Por meio desta técnica, é possível ensinar a criança com autismo a expressar aquilo que deseja de uma forma espontânea, além de propiciar a interação com outros indivíduos (SAMPAIO, 2005)

Sobre o ABA (Análise Aplicada do Comportamento), aduz Mello70 que

O tratamento ABA do autismo tem como objetivo ensinar à criança habilidades que ela não possui, através da introdução destas habilidades por etapas, e principalmente possibilitar a inclusão dessa criança nos diversos espaços sociais, inclusive na escola regular, pública ou privada (MELLO, 2001).

13. REFERÊNCIAS

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1 GRINKER, Roy. Autismo: um mundo obscuro e conturbado. 1. ed. São Paulo: Larousse do Brasil, 2010, páginas 47 e 67.

2 DE OLIVEIRA, Bruno; FELDMAN, Clara; COUTO, Maria Cristina; LIMA, Rossano. Políticas para o autismo no Brasil: entre a atenção psicossocial e a reabilitação, Rio de Janeiro, 2017. P.3, 2017. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/physis/v27n3/1809-4481-physis-27-03-00707.pdf>. Acesso em : 14/04/2018

3 Coordenadoria Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência.

4 Centro de Atenção Psicossocial.

5 Relatório Da III Conferência Nacional De Saúde Mental, P. 150-151.

6 Associação Brasileira para Ação por Direitos das Pessoas com Autismo.

7 Associação Brasileira de Autismo.

8 NUNES, F.C .F. Atuação política de grupos de pais de autistas no Rio de Janeiro: perspectivas para o campo da saúde. 147 p. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.

9 SANT'ANA, Wallace Pereira; SANTOS, Cristiane da Silva. A Lei Berenice Piana e o Direito à Educação dos Indivíduos com Transtorno do Espectro Autista No Brasil. Revista Temporis [Ação] (Periódico acadêmico de História, Letras e Educação da Universidade Estadual de Goiás). Cidade de Goiás; Anápolis. V. 15, n. 02, p. 99-114 de 207, jul./dez., 2015. Disponível em: <http://www.revista.ueg.br/index.php/temporisacao/issue/archive> Acesso em: 15/04/2018.

10 Transtorno do Espectro Autista.

11 Disponível em < https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/220021654/apelacao-apl-243831920128190066-rj-0024383-1920128190066> Acesso em: 15/04/2018.

12 Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 – art. 196.

13 MORAES, Alexandre de. Direito Constitucional. 30. Ed. São Paulo: Atlas, 2014, p.29.

14 STF – Pleno – MS nº22.164/SP – Rel. Min. Celso de Mello, Diário da Justiça, Seção I, 17 nov. 1995, p. 39.206.

15 BANDEIRA DE MELLO, Celso Antonio, Princípio da Isonomia: desequiparações proibidas e permitidas. Revista Trimestral de Direito Público, nº 1, p.79.

16 MAGALHÃES, José Quadros de. Direito Constitucional. Curso de Direitos Fundamentais. 3ed. ver. e atual. São Paulo: Método, 2008, p.10.

17 MORAES, Alexandre de. Direito Constitucional. 30. Ed. São Paulo: Atlas, 2014, p. 851.

18 Brasil. Ministério da Saúde. Entendendo o SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

19 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p. 115.

20 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p. 10.

21 Centros de Especialidades e Reabilitação.

22 Lei 12.794/12, art. 2º.

23 CRFB/88, art. 198.

24 Santos BS. A Reinvenção solidária e participativa do Estado. [acesso em 15 mar 2018]. Coimbra: Centro de Estudos Sociais da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra; 1999. Disponível em: http://www.ces.uc.pt/publicacoes/oficina/ficheiros/134.pdf.

25 JUSTEN FILHO, Marçal. Curso de Direito Administrativo . 12.ed. São Paulo: RT, 2016.

26 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p. 123.

27 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p.124.

28 Lei 12.764/12, art. 1º, I e II.

29 Lei 12.764/12, art. 5º.

30 Agência Nacional de Saúde.

31 Súmula 469 do STJ.

32 Código de Defesa do Consumidor, art. 54.

33 Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

34 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.

35 Organização Mundial da Saúde.

36 Disponível em: <https://edvarneyluis.jusbrasil.com.br/artigos/419368424/o-direito-dos-autistas-ao-tratamento-multidisciplinar-custeado-pelos-planos-de-saude> Acesso em: 28/05/18.

37 GAIO JÚNIOR, Antonio Pereira. Código de Defesa do Consumidor comentado: doutrina, jurisprudência, legislação e súmulas. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 2016, p. 489.

38 REsp 1.053.810/SP – 3ª turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/09

39 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p. 208.

40 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p.209.

41 Lei 9.656/98, art. 14.

42 Trettel DB. Planos de saúde na visão do STJ e do STF. São Paulo: Verbatim; 2010.

43 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p.210

44 Resolução Normativa 387/15, anexo II, da ANS.

45 Código de Defesa do Consumidor.

46 MORETTI, Luciana Biembengut; SILVA, Sirvaldo Saturnino. Do contrato de seguro no direito brasileiro e a interpretação de suas cláusulas limitativas em face ao Código de Defesa do Consumidor. Jus Navigandi, 1998. P. 6. Disponível em: <http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=638>. Acesso em: 27/05/2018.

47 CAVALIERI FILHO, Sérgio. Visão panorâmica do contrato de seguro e suas controvérsias. São Paulo: Revista do Advogado, 1996, p. 7.

48 Resolução Normativa 259/11, art. 9º, §1º e §2º da ANS.

49 Resolução Normativa 259/11, art. 9º da ANS.

50 Popularmente conhecida como lei dos planos de saúde.

51 Resolução nº 1451/95 do Conselho Federal de Medicina.

52 TJ-PE - AGV: 2947684 PE, Relator: Jones Figueirêdo, Data de Julgamento: 04/04/2013, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/04/2013. Disponível em: <https://tj-pe.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/142846557/agravo-agv-2947684-pe> Acesso em: 27/05/18.

53 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p.213.

54 Tribunal de Justiça de São Paulo.

55 Scheffer MC, Trettel DB, Kozan JF. Judicialização na saúde suplementar. In: OPAS, ANS. Conhecimento técnico-científico para qualificação da saúde suplementar. (p. 137-44). Brasília: OPAS /Rio de Janeiro: ANS; 2015.

56 Superior Tribunal de Justiça.

57 Trettel DB. Planos de saúde na visão do STJ e do STF. São Paulo: Verbatim; 2010.

58 Agravo de Instrumento 2166113-51.2016.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 13/12/2016.

59 Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

60 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p.214.

61 Braga-Kenyon, P., Kenyon, S. E. & Miguel, C. F. (2005). Análise Comportamental Aplicada (ABA): Um Modelo para a Educação Especial. Em: W. Camargo Jr. (Org).Transtorno Invasivo do Desenvolvimento: 3º Milênio/ Waltter Camargo e Colaboradores Brasília: Ministério da Justiça, Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, AMES, ABRA.

62 Apelação 1126085-83.2015.8.26.0100; Relator(a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:19/12/2016

63 Apelação 1012168-52.2015.8.26.0564; Relator(a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:11/11/2016

64 Agravo de Instrumento 2171280-49.2016.8.26.0000; Relator(a): Araldo Telles; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 29/11/2016

65 Apelação 1004380-60.2016.8.26.0011; Relator(a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 18/11/2016.

66 TIBYRIÇÁ FLORES, Renata; D’ANTINO FAMÁ, Maria Eloisa. Direito das Pessoas com Autismo: comentários interdisciplinares à Lei 12.764/12. 1.ed. São Paulo: Memnon edições científicas, 2018, p.217.

67 WILLIAMS, Chris. Convivendo com Autismo e Síndrome de Asperger: Estratégias Práticas para Pais e Profissionais. São Paulo: M. Books do Brasil Editora Ltda, 2008, p.21.

68 GIKOVATE, Carla. Problemas sensoriais e de atenção no Autismo: uma linha de investigação. 1999. 91f. Dissertação de Mestrado. Psicologia Clínica – Pontifícia Universidade Católica, Rio de Janeiro, 1999.

69 SANTOS, Aline. Autismo infantil e as técnicas psicoeducacionais. 2009. 46f. Monografia. Graduação – Psicologia na Faculdade de Ciências da Educação e Saúde, Brasília, 2009.

70 Mello, A. M. S. (2001). Autismo: guia prático. Brasília.

71 Sampaio, A. S. (2005).Transtorno autista e a abordagem cognitivo-comportamental: possibilidade de auxilio psicológico. Disponível em: www.psicologiavirtual.com.br. Acesso em 13/03/2018.


Publicado por: Carla Montenegro M. Carvalho

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