NOVO PARADIGMA JURÍDICO EM SAÚDE MENTAL SOB A PERSPECTIVA DA LEI nº 10.216/2001: Implementação da Reforma Psiquiátrica na execução das medidas de segurança

1. RESUMO

O tema abordado nesse estudo bibliográfico pertence ao âmbito do Direito Penal com vertentes em Direitos Humanos. Seguindo esse critério, o presente trabalho buscou desenvolver o tema da loucura/doença mental sob o prisma do novo sentido trazido pelos avanços da Reforma Psiquiátrica no que concerne na imputação de medidas de segurança ao doente mental infrator. Através das cruéis e (não tão) antigas formas de tratamentos impostas ao louco que comete crime, de que se tem notícia, desponta-se a necessidade de reformulação do sistema penal vigente, dando-lhe uma nova interpretação jurídica no que se refere à aplicação de medidas de segurança, para que estas se harmonizem com os preceitos trazidos pela lei n. 10.216/2001. Propugna-se pelo novo paradigma pretendido em saúde mental, na humanização do tratamento imputado ao louco infrator e a constante promoção de soluções efetivas que possam conferir a permanente reinserção social do indivíduo em seu meio. Os programas estatais de assistência integral ao louco infrator, geridos em alguns estados-membros, contemplam, com maestria, a execução das medidas de segurança de acordo com a Lei n. 10.216, acolhendo os seus pacientes nos serviços de saúde, funcionando como experiência efetiva no resgate da dignidade dos pacientes submetidos à medida de segurança e mostrando-se como melhor solução à ser adotada para a concretização da reinserção social permanente do paciente psiquiátrico.

Palavras-chave: Doença mental. Loucura. Medidas de segurança. Reforma Psiquiátrica. Reinserção Social.

ABSTRACT

The issue addressed in this bibliographical study belong to the scope of Criminal Law with strands on Human Rights. Following this criteria, this study sought to develop the theme of madness/mental disorder in the light of the new direction brought by advances in Psychiatric Reform regarding the allocation of security measures to the mentally ill offender. Through the cruel and (not so) old ways of treatments imposed on the madman who commits crime, that is known, blunts the need to recast the current penal system, giving it a new legal interpretation regarding the application of security measures, so that they harmonize with the precepts brought by law n. 10.216/2001. Advocates by the desired new paradigm in mental health, humanization of treatment attributed to the mentally ill offender and the constant promotion of effective solutions that can give permanent social integration of the individual in their midst. State programs of comprehensive assistance to the ill offender, managed in some member states, include, masterfully, the implementation of security measures in accordance with Law n. 10.216, welcoming its patients in health services, functioning as effective experience to rescue the dignity of patients undergoing security measure and proving to be the best solution to be adopted for the implementation of permanent social reintegration of psychiatric patients.

Key-words: Mental disorder. Madness. Security measures. Psychiatric reform.

Quinze anos após a aprovação da lei que deu início à reforma psiquiátrica, que prioriza o atendimento comunitário em detrimento das internações, o país vive um verdadeiro “apagão” nos cuidados aos doentes com transtornos mentais. O vácuo assistencial pode ser visto, nitidamente, nos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP’s) e nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), para onde vão os doentes mentais em cumprimento de sanção penal. É uma porta giratória, entram, saem e voltam em pior situação, não tem a atenção adequada porque o tratamento existente é insuficiente.

Em desacordo com o atual sistema de punição aos doentes mentais em conflito com a lei, o presente trabalho esforçou-se para trazer a baila a precariedade e ineficiência do plano assistencial do tratamento que é imputado ao louco infrator. Nesse sentido, o trabalho apresentado foi estruturado em 3 capítulos que remontam à um construção lógica e histórica da exposição aqui reproduzida, inicia-se pela: 1. Constituição histórica da doença mental; 2. Medida de segurança: sanção penal não punitiva e 3. Novo paradigma jurídico em saúde mental: implementação da reforma psiquiátrica na execução das medidas de segurança. Buscou-se apresentar um encadeamento lógico que, partindo das concepções antigas de loucura e tratamentos, passando pela reforma psiquiátrica de 1970, atingisse as interpretações humanistas, no tocante a execução de medida de segurança, sob a perspectiva da lei 10.216/2001.

Em primeiro momento, tratou-se de esboçar a constituição histórica da loucura no mundo e dos tratamentos imputados aos portadores de algum sofrimento psíquico. Aborda-se o impasse da exclusão social que, durante anos, foi a única solução possível para equacionar a questão da loucura, e que no cenário brasileiro se apresenta, como exemplo, na triste lembrança do que foi o Hospital Colônia de Barbacena, retratado na obra Holocausto Brasileiro, que por mais de 80 anos, foi palco de um dos maiores extermínios que o país vivenciou; extermínio não somente de vidas, mas de dignidade e humanidade. A grave violação dos direitos humanos é nitidamente percebida, desde os primórdios dos tempos, quando da aplicação dos tratamentos tidos como soluções jurídicas aos loucos em conflito com a justiça criminal.

Em sequência, passa-se para uma abordagem técnica e legal, apresentando as disposições e definições da legislação penal pátria acerca do instituto da medida de segurança. Nesse contexto, o Código Penal traz a medida de segurança como instrumento mediador entre as antigas concepções de mera punição e as mais recentes, que preconizam um tratamento mais humanizado e diferenciado para o louco, buscando não o castigo, mas sim a compreensão do estado de pessoa com especial necessidade e aplicando-lhe medidas proporcionais as suas circunstâncias particulares. Todavia, os estabelecimentos - Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico - destinados para o cumprimento de medida de segurança, são locais desprovidos de total estrutura física, superlotados e sem as mínimas condições de existência - seja em decorrência da alimentação precária, das péssimas condições estruturais ou mesmo da precariedade dos atendimentos jurídicos e médicos. Esse triste cenário mostra-se totalmente incongruente para cumprir com a finalidade curativa e preventiva para qual foi criada a medida de segurança a que é submetido o indivíduo portador de transtorno mental infrator.

A ausência de políticas públicas intersetoriais voltadas para as pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, apesar dos avanços havidos, e do decurso de 15 anos da promulgação da lei n. 10.216/2001, ainda é uma realidade que comporta falhas e que, embora diante da inegável evolução da legislação, falta muito para que seja garantido acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde aos portadores de transtornos mentais.

Diante da precariedade no tratamento dispensado aos portadores de transtornos mentais em cumprimento de medidas de segurança, que em muita das vezes, em condições sub-humanas, surge a necessidade de criação de mecanismos que viabilizem humanização na aplicação das medidas de tratamento que lhes são destinadas como forma de sanção; medidas que possam cumprir as garantias dos internados no disposto em lei, possibilitando-os, posteriormente, sua reintegração social.

Apesar das importantes conquistas de nossa Reforma Psiquiátrica, muito ainda precisa ser feito para garantir a assistência integral em matéria de saúde mental para milhares de portadores de transtornos mentais abandonados à própria sorte e, que, enquanto isso persistir, a promoção dos direitos humanos não passará de discurso ideológico e vazio. Pois é necessário que haja compatibilização da lei de Reforma Psiquiátrica com o ordenamento jurídico vigente e o consenso em torno de uma posição que permita aplicar a todas as pessoas com transtorno mental um tratamento médico compatível pautado na defesa dos direitos humanos.

Dentre os objetivos deste estudo, destacaremos a análise de proposições que visem instrumentalizar medidas que tornem eficiente o tratamento a fim de promover e concretizar a permanente a reinserção social destes sujeitos, buscando na intersetorialidade cuidados mais humanos e adequados àqueles, outrora, denominados loucos.

Desta forma, considerando as exposições aqui tratadas, o presente trabalho, procura colocar em pauta, também, a necessidade de implementação de políticas públicas e a construção de soluções jurídicas, clinicas e sociais para cumprir o disposto na Lei 10.216/2001, viabilizando um tratamento mais humano, uma assistência adequada e, principalmente, resguardar a dignidade do portador de transtornos mentais em conflito com a lei submetido à tratamento.

Por fim, considerando a responsabilização penal do portador de transtorno mental e preocupando-se com a real reinserção social do indivíduo, se demonstrará que o tratamento preconizado na Lei da Reforma Psiquiátrica melhor se concretiza no plano dos programas estaduais criados para materializar, em sua integralidade, as disposições humanizadoras previstas na lei em comento e que, satisfatoriamente, vem atendendo com eficiência as expectativas dos instituidores dos programas, e quiçá, em um futuro próximo, venha a ser uma (feliz) realidade em âmbito nacional.

2. CAPÍTULO I

2.1. ANÁLISE HISTÓRICA DA DOENÇA MENTAL

O procedimento historicamente adotado no Brasil no tratamento de pessoas com transtorno mental em conflito com a lei foi, essencialmente, asilar. Simplesmente se isolavam essas pessoas da sociedade com os fins precípuos de não cometerem outros ilícitos e de não causarem incômodo a ninguém, inclusive aos parentes. Essa forma de tratamento destinada aos penalmente inimputáveis, é absolutamente incompatível com um dos valores mais caros à vigente ordem constitucional, a dignidade da pessoa humana.

Na Era dos Direitos em que se vive, faz-se mister lançar constantes luzes sobre questão tão polêmica, porém pouco debatida. Assim, vislumbra-se a necessidade de melhor compreensão sobre o tema da inimputabilidade do doente mental, quando da aplicação da medida de segurança como forma de sanção, ou seja, do porquê da aplicação deste instituto e de sua validade nos tempos atuais, levando-se em conta, sempre, as garantias do Estado Democrático de Direito.

Nesse contexto, realçamos que a nossa tradição jurídica ainda não se amoldou integralmente aos preceitos alcançados pela Reforma Psiquiátrica, embasada nos fundamentos principiológicos da República e do Estado Democrático de Direito previstos no art. 1º, III, da Constituição Federal. Por efeito, há uma desarmonia axiológica no ordenamento jurídico vigente, que segundo Paulo Jacobina (2008), as conquistas atingidas pela Reforma Psiquiátrica mostram-se dissonantes do positivismo penal, que outrora, mantém largas raízes no determinismo punitivo e continua desconfiando da loucura, promovendo sua exclusão em nome da defesa social e pautando-se em um discurso volátil e insensato.

O estudo a seguir terá como foco principal a análise da Lei de Reforma Psiquiátrica e as medidas de segurança como forma de sanção penal, desde suas raízes históricas até o presente momento, o seu entrelaçamento com os direitos humanos, com a necessidade de se resguardar os direitos dos indivíduos em cumprimento de tais medidas, e também, apresentar suas mudanças e implicações jurídicas no tocante a inovação do tratamento dispensado aos doentes mentais.

2.2. Constituição histórica do tratamento dispensado ao doente mental infrator

Desde as mais antigas concepções históricas, tem se conhecimento do tratamento social diferenciado para aquele que fosse portador de alguma anomalia. Seja por medo ou por preconceito, sempre houve uma segregação de pessoas que fugissem do padrão da normalidade comportamental. A ignorância das pessoas acerca da deficiência existente, faziam-nas temerem o desconhecido.

Michel Foucault (1977), em sua obra História da Loucura¹, narra que a censura do louco perdurou ao longo dos anos e ocasionou a exclusão social desses indivíduos, fazendo-os viverem isolados da sociedade dita normal. A discriminação e a exclusão social faziam parte do padecimento de quem sofria transtorno mental.

O portador de transtorno mental que cometia crimes, nem sempre teve, como sanção penal, um tratamento condizente a sua condição psicológica. Quer dizer que, um alienado, mesmo que sob efeito de delírios, alucinações decorrentes de seu estado mental, sofreria a imputação de pena igualmente, ou até mais severa, que os demais deliquentes conscientes. A conotação que a pena atingia era de unicamente punir o doente mental que agia inconscientemente quando praticava o fato criminoso.

A ausência de compreensão e conhecimento acerca das particularidades das doenças mentais fazia com que, em muitas das vezes, na tentativa de curar o insano mental, destinavam a este um tratamento desumano e cruel. Os tratamentos imputados às essas pessoas eram fortemente influenciados pelas crenças religiosas praticantes à época; muitos eram vistos como lunáticos, endemoninhados, bêbados, pecadores, etc. (PESSOTI, 1994).

Traçando-se um breve histórico sobre a história da loucura no mundo, observa-se que sempre houve devassidão na maneira de tratar o louco. Será

realizado a reconstrução histórica da trajetória da loucura, partindo das primícias das civilizações até os dias atuais, contextualizando os períodos em que houveram importantes alterações na forma de atuar diante o doente mental delinquente e verificar as espécies de tratamentos imputados à estes.

2.2.1. História da Loucura

Nos primórdios das civilizações, a crença era de que as moléstias mentais eram derivadas de magia ou possessão demoníaca. Consequentemente, os 'loucos possuídos' eram tratados por feiticeiros e sacerdotes, passando por tratamentos que iam desde a invocação de magias, castigos físicos, até o exorcismo destes. (ANNES, 2003)

No antigo Egito (3100 a.C), os alienados eram considerados como endemoninhados e que, como forma de tratamento, eram levados para templos de deuses para que fossem purificados e tivessem o espírito maligno afastado.

Na Mesopotâmia, com o Código de Hamurabi (1772 a.C), acreditava-se que os demônios causavam as doenças. Já na cultura judia, a moléstia mental era vista como um castigo imposto por Javé.

A mitologia grega é farta em situações que memoram as doenças mentais, nela são apresentadas, simbolicamente, situações de resistência humana. Nesta época, a origem das doenças mentais era atribuída à espíritos ou desígnios divinos e o tratamento ficava sob os cuidados de curandeiros. Por volta do século VIII (a.C), as práticas mais recorrentes de tratamento que se ouviam falar, partiam desde o exorcismo à práticas terapêuticas, como ouvir músicas suaves.

Hipócrates (460-377 a.C), rejeitando a ideia de intervenções divinas e possessivas, autor da teoria humoral, acreditava que as doenças mentais eram atribuídas a causas orgânicas, sendo manifestações de alguma alteração no sangue, bílis, fleuma ou linfa. Asclepíades (129-40 a.C), médico grego, desconsiderou a teoria humoral de Hipócrates, afirmando que as doenças mentais eram resultados das alterações da paixão.

Ao final da idade média (476 d.C - 1500), e com o fim das cruzadas, a lepra, doença que dominou por muito tempo o território europeu, desaparece do mundo ocidental. Com a retirada da lepra, os leprosários² estavam vazios. Logo depois, vagabundos, pobres, presidiários e os insanos assumiram o local abandonado pelo leproso. De bom ou mau grado, os novos doentes são recebidos nos hospitais. O tratamento era o mesmo dispensado aos leprosos, o puro exilamento e a exclusão do convívio social.

No período da Renascença, devido ao grande número de loucos e a pouca ânsia em tratá-los, surge então a Narrenschiff³, a Nau dos Loucos, barco responsável por transportar a carga insana para além dos muros da cidade, que nas palavras de Foucault (1999, p.13), melhor fica evidenciada a exclusão dos insanos:

Os loucos tinham então uma existência facilmente errante. As cidades escorraçavam-nos de seus muros; deixava-se que corressem pelos campos distantes, quando não eram confiados a grupos de mercadores e peregrinos (...) confiar o louco aos marinheiros é com certeza evitar que ele ficasse vagando indefinidamente entre os muros da cidade, é ter a certeza de que ele irá para longe, é torná-lo prisioneiro de sua própria partida.

Mais tarde, no século XVIII, com Phillipe Pinel (1745-1826), é proposto um novo modelo para o tratamento reservado ao doente mental. Pinel (1847), preconizou um tratamento digno aos insanos e desacorrentou os loucos em Paris, transferindo-os à asilos exclusivos para doentes mentais.

O tratamento adotado por Pinel (1847), fundou-se, basicamente, na reeducação do louco e promoveu que médicos e comunidade asilar deviam impor o respeito às normas, que ao seu ver, deviam ser firmemente impostas, porém com sutileza. Isso demonstra o caráter moral com o qual a loucura passa a ser resguardada.

Entretanto, anos depois, o tratamento idealizado por Pinel, se esvai das ideias originais. As ideias de correção comportamental permanecem, contudo, eram utilizadas como método de imposição de ordem e disciplina da instituição. No século

XIX, o tratamento aplicado aos doentes mentais, eram como castigos físicos, sendolhes imputados banhos frios, chicotadas, sangrias, purgativos e máquinas giratórias. Pinel contribuiu grandemente na humanização do tratamento imputado aos doentes.

Pouco a pouco, com o avanço da teoria de que a doença mental tinha também caráter orgânico e não somente moral, o tratamento utilizado era o mesmo usado pelos seguidores do tratamento puramente moral, o que quer dizer que, mesmo se tendo um outro conceito sobre a loucura, a submissão do insano ainda permanece.

Com Sigmund Freud (1856-1939), foi empregada hipnose como forma de tratamento, técnica já realizada na França no final do século XIX por Charcot e Pierre Janet, e, diante disto, associou-se que o ser humano era movido de maneira inconsciente, se determinando de acordo com o psíquico.

No final do século XX , inicia-se na Itália, tendo como principal autor o psiquiatra Franco Basaglia, grandes críticas a respeito do tratamento advindos das instituições psiquiátricas, movimento que tem repercussão em todo o mundo e atinge, diretamente, o Brasil. Seguindo os preceitos das críticas formuladas por Basaglia (1979), inicia-se no Brasil o movimento da Luta Antimanicomial que nasce estritamente ligado aos ideais de resgate da cidadania dos portadores de transtorno mental e na defesa dos direitos humanos.

Aliado ao movimento da Luta Antimanicomial, nasce no país o movimento da Reforma Psiquiátrica, que vem para amparar os insanos e propor um novo modelo de assistência ao doente mental, rompendo com o antigo sistema e empregando novos métodos que fossem solidários e inclusivos e pautados, principalmente, na reinserção social do indivíduo.

Nesse sentido, como consequência desta gradativa evolução conjunta com os movimentos reformistas, reconhece-se pela primeira vez o portador de transtorno mental como cidadão, onde buscou-se regulamentar suas relações com outros portadores de transtornos mentais, profissionais de saúde, profissionais do direito, a sociedade e o Estado, uma vez que atribuiu a cada um o seu papel no tratamento. É em meio a esse panorama que nasce e floresce a Reforma Psiquiátrica, que posteriormente resultou na Lei 10.216 de 06 de Abril de 2001, que ainda padece de execução efetiva.

Por fim, a luta pelos direitos é uma variável constante, que precisa ser alimentada dia a dia. Em tese, os direitos foram conquistados, mas na prática a realidade é bem distante disso. Independente de qualquer posição que se possa adotar, quanto à origem da doença, deve-se colocar em prioridade o bem estar do indivíduo e zelar pelo seu tratamento adequado e humano.

2.2.2. Hospital Colônia de Barbacena

Desde o início do século XX, a falta de critério médico para as internações era rotina no lugar onde se padronizava tudo, inclusive os diagnósticos. Em seu livro Holocausto Brasileiro, a jornalista mineira Daniela Arbex (2013) relata como era o tratamento dispensando aos pacientes do Hospital Colônia de Barbacena, em Minas Gerais, criado em 1903 pelo governo estadual para oferecer assistência aos alienados de Minas. A instituição transformada em um dos maiores depósitos humanos do país, começou a estufar nos anos 30 e ao longo do tempo foi perdendo os conceitos médicos.

Segundo dados catalogados por Arbex (2013), foram pelo menos 60 mil mortes no hospício, onde cerca de 70% dos ‘pacientes’ não tinham sequer diagnóstico de doença mental. As milhares de vítimas travestidas de pacientes, eram minorias excluídas da sociedade, como epiléticos, mendigos, alcoólatras, homossexuais, prostitutas, meninas grávidas violentadas ou que perderam a virgindade antes do casamento, gente que, de alguma forma, se tornara incomoda para a ordem pública.

O trato dispensado a estes excedia a bestialidade, ao inumano. Homens, mulheres e crianças, bebiam esgoto e urina, comiam ratos, dormiam sobre capim, eram espancados e violados de todas as formas possíveis. Morriam de frio, de fome e de doenças. Sofriam tratamento de choque, equiparados a tortura, e o uso de medicações que nem sempre tinham finalidades terapêuticas, mas de contenção e intimidação. Ocorria ainda, mesmo sendo considerada uma técnica bárbara, a lobotomização dos pacientes, com o objetivo de fazer os surtos cessarem e conterem a agressividades dos mesmos, onde eram seccionadas as vias que ligam os lobos frontais ao tálamo e outras vias frontais associadas, transformando-os em verdadeiros zumbis (ARBEX, 2013).

Em entrevista à redação do Holocausto Brasileiro, o médico psiquiatra Ronaldo Simões Coelho, que à época trabalhava no Colônia, garante que o horror era ainda maior (apud Arbex 2013, p.31):

A coisa era muito pior do que parece. Havia um total desinteresse pela sorte. Basta dizer que os eletrochoques eram dados indiscriminadamente. Às vezes, a energia elétrica da cidade não era suficiente para aguentar a carga. Muitos morriam, outros sofriam fraturas graves.

O tratamento adequado era inexistente, a inserção social e a recuperação do indivíduo, impossível. Não havia acompanhamento médico, a assistência aos alienados era incipiente, até o final da década de 50, psiquiatras e clínicos eram uma raridade nesta unidade.

Ainda na exposição de Coelho (apud Arbex 2013, p.24), é possível notar a total ausência do Estado Democrático de Direito dentro desse depósito humano:

Lá, existe um psiquiatra para 400 doentes. Os alimentos são jogados em cochos, e os doidos avançam para comer. O que acontece no Colônia é a desumanidade, a crueldade planejada. No hospício, tirase o caráter humano de uma pessoa, e ela deixa de ser gente. É permitido andar nu e comer bosta, mas é proibido o protesto qualquer que seja a sua forma. Seria de desejar que o Hospital Colônia morresse de velhice. Nascido por lei, em 16 de agosto de 1900, morreria sem glórias.

Nos relatos de Arbex (2013), em 1979, o psiquiatra italiano Franco Basaglia, em visita ao Brasil, à convite de Coelho, visitou o Colônia. Em seguida, estarrecido, convocou uma coletiva de imprensa, na qual declarou que conheceu um campo de concentração nazista e quem em lugar nenhum no mundo, tinha presenciado tragédia como esta.

Sessenta mil pessoas perderam a vida no Colônia. As cinco décadas mais dramáticas do país fazem parte do período em que a loucura dos chamados normais dizimou, pelo menos, duas gerações de inocentes em 18.250 dias de horror (ARBEX, 2013).

A história do Colônia foi marcada por grandes percas e atrocidades. Foi fundando em 1903 e permanece aberto até hoje, mas o período de maior barbárie ocorreu durante a ditadura militar. A desumanidade, na mais nua crueldade, pairava sob homens, mulheres e crianças que tiveram a má sorte de nascer. O conceito de cura era algo inalcançável. Como a recuperação era inexistente, o único cenário tranquilo era a morte.

2.3. Tratamentos imputados ao doente mental que infringia a lei

Ao longo dos anos, com descobertas científicas e com as inovações da medicina, foram desenvolvidos métodos que pudessem auxiliar na recuperação mental do indivíduo acometido de transtorno mental que infringia a lei.

Com o objetivo de minorar o sofrimento mental que acompanha a humanidade há muito tempo, dentre inúmeras práticas desenvolvidas e consideradas como tratamento, estas são as que mais se destacam no decorrer da história, algumas por serem consideradas técnicas cruéis e outras por serem métodos menos agressivos e mais eficazes quando administrados no paciente.

Trepanação

Segundo Renato Sabbatini (1997), a técnica da trepanação consistia em uma perfuração de 2,5 a 5cm de diâmetro, durante 30 a 60 minutos, sem qualquer assepsia ou anestesia. É a mais antiga prática neuro-cirurgica já conhecida e que ainda é realizada em algumas tribos africanas.

Há notícias que esta técnica é utilizada há mais de 40.000 anos. Não há conhecimento sobre o motivo das perfurações, mas especula-se que feiticeiros, os médicos da época, usavam como forma de deixar os demônios saírem dos corpos possuídos.

Consideradas como terapias feitas por curandeiros, principalmente devido à convicção que, abrindo o crânio, eles liberariam espíritos ruins ou demônios que habitariam o corpo do paciente. Estas trepanações podem então ser consideradas antecessoras das psicocirurgias, pois provavelmente as indicações mais comuns eram doenças mentais, epilepsia, cegueira, etc.

Mais tarde, a técnica da trepanação influenciou o neuro-cientista Ega Moniz (1874-1955), na realização de lobotomias para alívio das doenças mentais.

2.3.1. Lobotomia

Idealizada pelo neurologista português Egas Moniz em 1935 e aperfeiçoada pelo americano Walter Freeman (1895-1972), a leucotomia, mais tarde ficando conhecida como lobotomia, consiste em intervenções cirúrgicas que desligam os lobos frontais direito e esquerdo de todo o encéfalo, visando modificar comportamentos ou curar doenças mentais.

A lobotomia visa alterar o comportamento do indivíduo, fazendo com que este se adaptasse aos objetivos da sociedade, sanando a rebeldia ou o transtorno mental existente. Todavia, consoante preleciona Sabbatini (1997), logo ficou aparente que mesmo a lobotomia reduzindo o comportamento severamente agitado e acalmando alguns pacientes psicopatas; havia ainda muitos efeitos negativos. Os resultados alcançados eram lesões irreversíveis em algumas funções básicas da pessoa e um verdadeiro estado vegetativo, pois a mesma não tinha a capacidade sequer de se expressar. Cerca de 2% a 8% dos pacientes operados, entravam em óbito devido aos grandes riscos que esta cirurgia trazia por ser extremamente invasiva⁴.

Para André Luiz Masiero (2003), ficou comprovado que as lobotomias préfrontais careciam de valores terapêuticos por produzirem numerosos efeitos colaterais indesejáveis, como a falta de perspectiva no futuro, ausência de princípios morais, ausência de autodeterminação, entre outras consequências graves que não 'compensavam' pelo risco de morte que a psicocirurgia trazia. Além dos graves efeitos colaterais, havia um grande índice de óbito, onde 11 de 136 pessoas operadas, exclusivamente para a realização do trabalho dos médicos, vieram a óbito.

Assim como narrado no bestseller, Um estranho no ninho, a lobotomia, até a década de 50, era amplamente utilizada como forma de calar aqueles pacientes que agiam de forma contrária ao sistema empregado. A obra enfatiza a ineficácia das técnicas psiquiátricas utilizadas como meio de tratamento, onde a doença é considerada como orgânica, sanável com procedimentos cirúrgicos ou utilização medicamentosa. Porém, o viés da composição de um estranho no ninho é de teor puramente antipsiquiátrico. Este trabalho foi altamente responsável pelas criticas que transformaram o modo de ver dos tratamentos realizados com eletrochoque e lobotomia, sendo considerados, posteriormente, como ferramentas politicamente incorretas e métodos cruéis e tirânicos da sociedade estabelecida para impor submissão às suas normas⁵.

No Brasil, a técnica de lobotomia foi mais intensamente empregada nos pacientes dos hospitais psiquiátricos brasileiro entre 1942 e 1956, violando o Código de Nuremberg de 1947, regulamentado para conter os abusos de experimentações médicas em seres humanos verificados durante a Segunda Guerra Mundial.

Apesar de ter sido melhorada ao longo dos anos, a lobotomia ainda é considerada uma técnica de risco e continua sendo utilizada, mesmo que em último recurso e em menor escala, no tratamento de algumas doenças mentais⁶.

2.3.2. Convulsoterapia

A convulsoterapia compreende em um tratamento para transtornos mentais induzido por convulsões químicas capazes de reverter ou melhorar o quadro de sofrimento mental (VON MEDUNA, 1934).

No início do século XIX, o médico Wagner-Jauregg buscava tratamento para portadores de transtornos mentais desenvolvendo no doente, quadros de febre, durante anos, sem sucesso. Mais tarde, em 1917, desenvolvendo a mesma técnica só que adicionando ao experimento parasitas da malária, empregou o tratamento para paralisia geral, onde obteve êxito em dois terços dos casos, antigamente, considerados incuráveis⁶.

Posteriormente, em 1934, o médico Ladislas Joseph von Meduna, considerou que convulsões epiléticas puras induzidas de forma artificial poderiam ser capazes de curar a esquizofrenia e outros transtornos da mente. Desse modo, von Meduna (1934), iniciou os testes de convulsão artificialmente provocada, com o uso de várias substâncias, mas acabou por utilizar unicamente o metrazol, que gerava convulsões de forma rápida. Foram obtidos resultados positivos, no entanto com severas complicações tais como fraturas, uma vez que não era muito fácil controlar as convulsões.

O trabalho iniciado por von Meduna desencadeou descobertas de formas mais estáveis, menos agressivas e mais eficazes, utilizando a eletroconvulsoterapia craniana, induzida através de choques elétricos, desenvolvida, mais tarde, pelos médicos italianos Ugo Cerletti e Lucio Bini, em 1937.

2.3.3. Eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia consiste no emprego de uma determinada carga elétrica no cérebro do indivíduo, com o intuito de causar convulsões. Os resultados esperados pelo seu uso são em razão das convulsões causadas e não do choque elétrico (KAPLAN, 1997).

O uso de eletrochoque em humanos, com fins terapêuticos, foi desenvolvido pelo neurologista italiano Ugo Certelli em 1937. Cerletti (1937), estava seguro de que as convulsões induzidas através do metrazol eram úteis para o tratamento de esquizofrenia e outros transtornos mentais, todavia eram perigosas e incontroláveis para serem administradas, pois não havia um antídoto que funcionasse como um freio para as convulsões.

Segundo Cerletti (1937, p. 446):

[...] um choque elétrico de carga adequada produziria as mesmas convulsões, com menos riscos e com a vantagem de ser controlada. Bastaria ter uma máquina adequada para produzir, à vontade, a carga elétrica necessária para provocar esse choque nos pacientes, tantas vezes como o desejarmos.

Posteriormente, essa técnica foi tão aperfeiçoada por Lucio Binni em 1947⁷, que bastava ligar a corrente durante um décimo de segundo, e obtinha-se exatamente a espécie de convulsões que se desejava. A partir daí, descobriu-se, então, que o tratamento havia surtido efeitos positivos em alguns transtornos mentais, quase a ponto de desaparecimento. Em pouco tempo, a ECT tornou-se um dos principais métodos utilizados para tratamento de doentes que transgrediam a lei.

Contudo, assim como aconteceu com a psicocirurgia, a terapia por eletrochoque, para tratamento de doenças mentais, muitas vezes foi utilizada de forma adversa. Tem-se notícias de que o eletrochoque era usado para reprimir e controlar os pacientes em hospitais psiquiátricos; os considerados pacientes rebeldes, recebiam várias sessões de choque por dia, muitas das vezes sem sedação ou imobilização muscular adequadas.

Em seu artigo, A História da Psicocirurgia, publicado na Revista Cérebro e Mente em 1997, Sabbatini (1997) trouxe a afirmação do historiador médico David Rothman em uma reunião do Consenso Clínico do NIH sobre terapia por eletrochoque, ocorrida em 1985:

A terapia por eletrochoque se destaca de forma praticamente solitária entre todas as intervenções médicas e cirúrgicas, no sentido em que seu uso impróprio não tinha a meta de curar, mas sim o de controlar pacientes para o benefício da equipe hospitalar.

De toda forma, a aplicação do eletrochoque para qualquer das finalidades, para o paciente era, e ainda é, sempre insustentável. O emprego do eletrochoque feito sem a devida preparação com anestésicos e relaxantes musculares, é um procedimento que se equipara a tortura. Após a sessão, o paciente trazia consigo lesões causadas pelos espasmos decorrentes do choque, isso quando o resultado não era morte.

Nesse sentido, Foucault (1999) assevera que mesmo que se observe o emprego do eletrochoque como uma investida para a cura da enfermidade mental, a história lida sob o prisma de quem viveu, demonstra que o que o eletrochoque produziu, se afasta muito de qualquer tipo de cura.

Todavia, diante do cenário brasileiro, vale frisar que o Conselho Federal de Medicina, através da resolução 1.640 de 2002⁸, considera o ECT como uma técnica terapêutica eficaz, internacionalmente reconhecida e aceita; tanto que a aplicação do ECT foi regulamentada na própria lei 10.216 de 6 de abril de 2001, norma instituidora dos novos princípios de proteção dos portadores de transtorno mental.

2.3.4. Psicofarmacologia

Psicofarmacologia é o estudo dos fármacos utilizados nas diversas patologias psíquicas, seu mecanismo de ação age no Sistema Nervoso Cerebral e revela comportamentos esperados dos indivíduos que os utilizam (GADANI, 2011).

No inícios dos anos 50, difundiu-se o uso de medicamentos para o tratamento de transtornos mentais. Iniciada em 1952, os neurocirurgiões franceses Jean Delay (1900-1987) e Pierre Deniker (1917-1998) utilizaram clorpromazina no tratamento de esquizofrenia e obtiveram resultados positivos, e a partir de então, ensejaram um grande desenvolvimento e uso de psicofármacos no tratamento de transtornos psiquiátricos⁹.

Consoante Malcolm Carpenter (1978), com a possibilidade de utilização da psicofarmacologia, houve como grande avanço, a desistência da leucotomia e lobotomia, fazendo-se ter preferência pelo uso dos psicofármacos nos tratamentos psiquiátricos, os quais permitem melhores prognósticos e menores riscos.

O uso da psicofarmacologia, em verdade, foi mais uma conquista para os pacientes do que para a própria medicina, pois, o tratamento através de medicamentos beneficiou muito o paciente portador de transtorno mental, que outrora se privava de sua liberdade, sendo confinado em asilos hospitalares excluso da sociedade para se submeter a tratamento degradante e que hoje, pode ser tratado em casa com a administração de medicamentos e com acompanhamento ambulatorial de seus médicos.

2.4. Inimputabilidade

Damásio Evangelista de Jesus (2011), ensina que imputar é o ato de atribuir a alguém a responsabilidade de alguma coisa e, ainda define imputabilidade penal, como sendo o conjunto de condições pessoais que dão ao agente capacidade para lhe ser juridicamente imputada a prática de um fato punível.

A imputabilidade dá ao agente a responsabilização pela prática de crime, submetendo-o ao dever de pena, desde que verificados os demais elementos da culpabilidade.

No direito penal, para a caracterização da imputabilidade, da capacidade de querer e entender, é necessário que haja a cumulação da maturidade x sanidade mental, para, a partir desse pressuposto, o agente poder se determinar e conhecer a ilicitude de sua conduta no cometimento de fato típico e antijurídico.

Assim, identifica-se a imputabilidade penal, no dizer de Bitencourt (2013), por exclusão ao conceito de inimputabilidade, sendo esta, a ausência de capacidade de entendimento do caráter ilícito ao tempo da ação ou omissão, por doença mental, retardo mental ou desenvolvimento mental incompleto.

2.4.1. Critérios de caracterização da inimputabilidade

A partir da maioridade, dos 18 anos completos, presume-se a imputabilidade do sujeito, ou seja, o indivíduo tem plena condição física e mental e consciência quanto a licitude, ou não, de ato praticado.Todavia, essa presunção é relativa (iuris tantum), de forma que se faz mister a distinção através dos critérios adotados para aferição da imputabilidade do agente. Conforme ensina Guilherme de Souza Nucci (2006) os critérios para se averiguar a inimputabilidade, quanto à higidez mental, são os seguintes:

a) Critério Biológico

Segundo Fernando Capez (2011) o fundamento a este critério somente interessa saber se o agente é portador de alguma doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado para ser considerado agente penalmente imputável.

De acordo com Julio Fabbrini Mirabete (2013), a expressão doença mental “abrange todas as moléstias que causam alterações mórbidas à saúde mental” , como esquizofrenia, epilepsia, paranóia, transtorno bipolar do humor, etc.

Em observância ao critério biológico, o menor de 18 anos, em atenção ao art. 27 do Código Penal e 228 da Constituição Federal, é considerado penalmente inimputável.

b) Critério Psicológico

Neste critério, procura-se entender os motivos que levou o agente delinquir e não o crime em si. Para Capez (2011), esse sistema volta suas atenções apenas para o momento da prática do crime.

Exemplificando melhor, o critério psicológico se detém na avaliação se no momento da ação ou omissão delituosa, o agente tinha ou não condições de avaliar o caráter criminoso do fato e de orientar-se de acordo com esse entendimento (CAPEZ, 2011).

c) Critério Biopsicológico

Adotado pelo ordenamento jurídico brasileiro, o critério biopsicológico, considerado como misto, justamente por se utilizar dos dois anteriores, exigi-se que a causa geradora esteja prevista em lei e que, além disso, atue efetivamente no momento da ação delituosa, retirando do agente a capacidade de entendimento e vontade (CAPEZ, 2011).

Desta forma, define-se a doença mental como requisito principal para a caracterização da inimputabilidade, seguida do viés psicológico do critério, qual seja: a vontade c/c consciência; ambas devem ser mensuradas no incidente de insanidade mental, em consonância com o artigo 149 do Código de Processo Penal.

2.4.2. Causas de Inimputabilidade

A inimputabilidade é causa de exclusão da culpabilidade do agente delituoso, ou seja, presente os pressupostos que ensejam a inimputabilidade do indivíduo, mesmo esse tendo cometido fato típico e antijurídico, não será responsabilizado penalmente, devida a sua condição psíquica no momento da ocorrência do fato que lhe impossibilitava de compreender a ilicitude de sua conduta.

Conforme preleciona Mirabete (2013), são causas de inimputabilidade:

a) Embriaguez

Causa capaz de levar à exclusão da capacidade de entendimento e vontade do agente, em virtude de uma intoxicação aguda e transitória causada por álcool ou qualquer substância de efeitos psicotrópicos, sejam eles entorpecentes (morfina, ópio etc.), estimulantes (cocaína) ou alucinógenos (ácido lisérgico) (CAPEZ, 2011).

No melhor e mais completo conceito de embriaguez de Fernando Capez, é perceptível que a embriaguez, na sua forma involuntária, é capaz de gerar a exclusão de culpabilidade do indivíduo, nos termos no artigo 28 §1º do Código Penal, não ficando o agente transgressor atreito à sanção penal, pois, ao tempo da ação, em decorrência do estado de embriaguez, o agente era incapaz de discernir o caráter ilícito do ato.

Diante disso, a inimputabilidade não acarreta a aplicação de medida de segurança, considerando que não exista antijuricidade na atuação do agente. Desta forma, não há, portanto, a tipificação penal para se aplicar a sanção penal terapêutica cabida.

b) Insanidade Mental

O termo doença mental deve ser interpretado em seu sentido mais extenso, devendo compreender os problemas de ordem patológicas e também de ordem toxicológica, necessitando ser entendido por qualquer doença mental de caráter permanente ou transitório, que seja capaz de retirar do agente a capacidade de consciência da ilicitude do fato e determinar-se em consonância com esse entendimento. Nesse sentido, ensina Cezar Roberto Bitencourt (2013, p.308) :

Pela redação utilizada pelo Código deve-se dar abrangência maior do que tradicionalmente lhe concederia a ciência médica para definir uma enfermidade mental. Por doença mental deve-se compreender as psicoses, e como afirmava Aníbal Bruno, aí se incluem os estados de alienação mental por desintegração de personalidade, ou evolução deformada dos seus componentes, como ocorre na esquizofrenia, ou na psicose maníaco-depressiva e na paranóia; as chamadas reações de situação, distúrbios mentais com que o sujeito responde a problemas embaraçosos do seu mundo circundante; as perturbações do psiquismo por processos tóxicos ou tóxicoinfecciosos, e finalmente estados demenciais, a demência senil e as demências secundárias.

Integram, também, nos fatores que geram a inimputabilidade, os transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicotrópicas trazidas pelo Código Internacional de Doenças, CID - 10¹⁰, quer sejam lícitas ou não. Importante destacar que, não é suficiente a presença das circunstâncias biológicas (doença mental) para que haja a exclusão da culpabilidade do agente, é necessário, também a verificação do estado psicológico na ocorrência do fato, por parte do indivíduo .

Desta feita, o Código Penal em seu artigo 26, caput, determina que só é inimputável aquele que ao tempo da ação ou omissão era inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

c) Menoridade

Segundo Mirabete (2013), ao determinar que os menores de idade são inimputáveis, o Código Penal adotou o chamado critério biológico, havendo nesse caso uma presunção absoluta de que os menores de 18 anos não possuem a capacidade de autodeterminação.

Portanto, basta ser menor de 18 anos, nos termos do artigo 27 do Código Penal, o agente fica isento de pena; em contraparte, o estado aplica ao menor infrator, medidas sócio-educativas sem teor punitivo conforme é aludido no Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei 8.069/90.

3. CAPÍTULO II

3.1. MEDIDA DE SEGURANÇA: SANÇÃO PENAL NÃO PUNITIVA

Aos olhos do homem comum o Direito é lei e ordem, isto é, um conjunto de regras obrigatórias que garante a convivência social graças ao estabelecimento de limites à ação de cada um de seus membros; podemos assim dizer, que o Direito é o disciplinador das relações humanas.

Miguel Reale (2002) afirma que "o Direito corresponde à exigência essencial e indeclinável de uma convivência ordenada, pois nenhuma sociedade poderia subsistir sem um mínimo de ordem, de direção e solidariedade", sendo assim, temos que o direito é o regulador das atividades humanas, o qual lhes atribui conduta e organização obrigatória, que consequentemente, proporciona a convivência harmônica de uma determinada sociedade.

O Direito Penal como ramificação do Direito que regula a vida em sociedade, objeto de estudo neste capítulo, segundo Zaffaroni (2015), "é o sistema penal de controle punitivo institucionalizado", ou seja, neste se incluem o controle de ações contidas e repressivas que criam mecanismos a fim de coibir a prática de atos criminosos, e lhes cominam sanções quando violados os dispositivos proibitivos legais.

Com efeito, o Direito Penal é um importante fator de estabilidade e harmonia nas relações sociais, enquanto solucionador de conflitos e responsável por aplicar sanções penais retributivas-punitivas ao agente criminoso quando há a quebra do contrato social em que vivem. Como sancionador de condutas lesivas ou perigosas a bens jurídicos fundamentais, a lei penal utiliza-se de peculiares formas de reação (PRADO, 2015).

Ante a insuficiência do sistema penal retributivo-punitivo, onde a pena visava o castigo do criminoso e posteriormente a sua recuperação, foi adotado o sistema preventivo de finalidade dual, ou seja, havia a penalidade/retribuição pelo ilícito penal, mas também a de prevenção da criminalidade. Esse sistema apostava na punição do agente criminoso com a finalidade de prevenção no cometimento de novos crimes. Com isso, almejava-se a reinserção social gradativa do condenado (BECCARIA, 1999).

Todavia, apesar da evolução do sistema penal e da existência de um método mais humano, este ainda comportava grandes falhas; pois o mesmo atribuía à todos que cometiam crimes, sem distinção, a mesma sanção penal, com retribuição e prevenção, ignorando o fato de que alguns infratores não eram capazes de se determinar para evitar o cometimento do ato criminoso.

Objetivando um sistema mais humano, o sistema dualista buscou equacionar o impasse do sistema monista, dividindo o gênero da sanção penal em duas espécies: em pena e em medida de segurança (CALDEIRA, 2009).

Traçando-se um breve histórico sobre a medida de segurança no cenário brasileiro, apesar da matéria ter um conteúdo relativamente antigo, somente a partir do Código Criminal do Império de 1830, é que houve previsão legal acerca do instituto da medida de segurança, ainda que não previsto com essa terminologia¹¹. O Código Criminal estabelecia que os loucos infratores deviam ser recolhidos em manicômios ou serem entregues às suas famílias. A partir do Código Criminal do Império, nota-se uma significante melhoria no tocante ao tratamento dispensado ao louco infrator (RIBEIRO, 1998).

O Código Penal Brasileiro de 1940 introduziu o instituto da medida de segurança no sistema penal, sistematizando-a de maneira mais técnica no ordenamento jurídico brasileiro. Apesar dos visíveis avanços na seara das medidas de segurança, ainda era adotado no Brasil o sistema do duplo binário que imputava ao louco a sanção penal punitiva, e posteriormente, o submetia à medida de segurança, verificando-se um verdadeiro bis in idem (BITENCOURT, 2013).

Nesse sentido, Heleno Claúdio Fragoso (1984, p. 332), entende que:

Ao sistema do duplo binário se chega partindo-se da concepção clássica da pena retributiva expiatória e de suas manifestas insuficiências. Formula-se na doutrina a teoria das medidas de segurança distinguindo-se da pena porque esta se funda na culpabilidade do agente, e por ela se mede, aplicando-se ao imputáveis, ao passo que as medidas se fundam na periculosidade, e por ela se medem, aplicando-se tanto aos imputáveis como aos inimputáveis. A pena, em consequência, se funda na justiça, como justa retribuição, ao passo que a medida de segurança se funda na utilidade. A pena é sanção e se aplica por fato certo, o crime praticado, ao passo que a medida de segurança não é sanção e se aplica ao fato provável, a repetição de novos crimes. A pena é medida aflitiva, ao passo que a medida de segurança é tratamento, tendo natureza assistencial, medicinal ou pedagógica. O caráter aflitivo que esta última apresenta não é um fim pretendido, mas meio indispensável à sua execução finalística. A pena visa à prevenção geral e especial, ao passo que a medida de segurança visa apenas à prevenção especial, consistente na recuperação social ou na neutralização do criminoso.

A Reforma Penal de 1984, parte geral, consciente da disfuncionalidade do sistema duplo binário, passou a adotar, em toda sua extensão, o sistema vicariante ou unitário, rompendo com o antigo sistema e eliminando permanentemente a aplicação dupla de pena e medida de segurança para os inimputáveis e semiimputáveis. Com apoio nas críticas de Bitencourt (2013, p.486) acerca do sistema duplo binário, temos que:

a aplicação conjunta da pena e medida de segurança lesa o princípio do ne bis in idem, pois, por mais que se diga que o fundamento e os fins de uma e outra são distintos, na realidade, é o indivíduo que suporta as duas conseqüências pelo mesmo fato praticado.

Além de romper com o sistema do duplo binário, no entendimento de Eduardo Reale Ferrari (2001), a reforma penal também extinguiu as punições de caráter detentivo, o que contribuiu generosamente para a execução de medidas profiláticas.

Apesar da confusão quanto a matéria, o instituto da medida de segurança não busca aplicar a mesma função retributiva-punitiva da sanção penal atribuída ao imputável. Visando exclusivamente a recuperação terapêutica do sujeito inimputável, que em função do transtorno mental comete crime, a medida de segurança tem a finalidade eminentemente preventiva, buscando um tratamento especialmente curativo e preventivo.

Assim sendo, conforme ensina o professor Aníbal Bruno (1968) as medidas de segurança “despontaram-se diante das exigências práticas da vida. Surgiram como providências alternativas, nesta legislação, para atender aos impasses mais urgentes para prevenção da criminalidade”.

3.2. Pressupostos para aplicação da medida de segurança

Para aplicação da medida terapêutica, deve estar presentes alguns requisitos legais que ensejam a aplicação de tal. Se restar configurado os pressupostos motivadores para a aplicação da medida de segurança, tais como a prática de fato previsto como crime, se verificada a periculosidade do indivíduo e restar comprovado a ausência de consciência na prática do fato, deve ser aplicada, de imediato, o instituto da sanção não punitiva.

Bitencourt (2013) enumera em três requisitos que ensejam a aplicação da medida de segurança, quais sejam:

3.2.1. Prática de ilícito penal

De acordo Bitencourt (2013), para a configuração do ilícito penal, é indispensável que o sujeito tenha praticado ato previsto como crime, ou seja, deverá haver a pratica de fato típico e antijurídico.

Segundo Damásio de Jesus (2011), em se tratando de agente semi-imputável (art. 26, parágrafo único CP), não é suficiente que o indivíduo cometa o fato típico. Nessa situação, é imprescindível que o fato seja antijurídico e ele culpado. Ausentes os requisitos da tipicidade ou da antijuricidade ou a culpabilidade do agente, não deve se impor medida se segurança.

3.2.2. Periculosidade do agente

Periculosidade se caracteriza pela potencialidade do sujeito em praticar ações lesivas. Revelando-se pelo fato de o agente ser portador de transtorno mental (BITENCOURT, 2013).

Na inimputabilidade, conforme Rogerio Greco (2007), a periculosidade será presumida, tendo em vistas as condições psicológicas e patológicas do indivíduo, bastando ser apontada a perturbação mental em laudo médico, para que a medida de segurança seja aplicada.

A semi-imputabilidade, conhecida como periculosidade real ou judicial, precisa ser constatada pelo juiz, que, mesmo o laudo médico apontando a falta de higidez mental, deverá ainda ser investigado no caso concreto, se é caso de aplicação de pena ou medida de segurança (CAPEZ, 2011).

Sendo assim, é indispensável que o sujeito que praticou o ilícito penal seja dotado de periculosidade, de estado subjetivo duradouro de anti-sociabilidade e anomalia psíquica, para ser-lhe aplicado a medida terapêutica não punitiva.

3.2.3. Ausência de imputabilidade plena

Na concepção de Bitencourt (2013), o sujeito imputável não sofrerá medida de segurança, será lhe aplicado a pena, como sanção penal punitiva. E o semiimputável só estará sujeito, excepcionalmente, a aplicação de medida de segurança se ficar caracterizado a necessidade de especial tratamento curativo, caso contrário, se sujeitará a sanção da pena, somente a pena: ou a pena ou a medida de segurança, nunca as duas.

Desta forma, com a proibição de aplicação de medida de segurança ao indivíduo imputável, o requisito da ausência de imputabilidade plena passou a ser exigido para a aplicação da medida terapêutica.

3.3. Modalidades de medida de segurança a ser aplicada ao inimputável

O artigo 96 do Código Penal Brasileiro define que as medidas de segurança são:

1. - Internação em hospital de custódia e tratamento psiquiátrico, ou na falta deste, em outro estabelecimento adequado;

2. - Sujeição a tratamento ambulatorial.

O artigo 97 do mesmo diploma legal, estabelece ainda que "se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação" (art. 26). Se todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz submetê-lo a tratamento ambulatorial.

Para o doutrinador Rogério Greco (2007, p. 677):

[...] ao inimputável que pratica um injusto penal o Estado reservou a medida de segurança, cuja finalidade será levar a efeito o seu tratamento. Não podemos afastar da medida de segurança, além da sua finalidade curativa, aquela de natureza preventiva especial, pois que, tratando o doente, o Estado espera que este não volte a praticar qualquer fato típico e ilícito. O tratamento a que será submetido o inimputável sujeito a medida de segurança poderá ocorrer dentro de um estabelecimento hospitalar ou fora dele. Assim, a medida de segurança poderá iniciar-se em regime de internação ou por meio de tratamento ambulatorial. Dessa forma, podemos considerar que as medidas de segurança podem ser detentivas (internação) ou restritivas (tratamento ambulatorial).

Por certo, a medida de segurança poderá ser tanto sob o regime de internação ou por tratamento ambulatorial. Desta forma, segundo Bitencourt (2013), “temos que as medidas de segurança podem ser detentivas (internação) ou restritivas (tratamento ambulatorial)".

3.3.1. Internação em Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico

Essa modalidade é chamada também de medida detentiva, destina-se obrigatoriamente aos inimputáveis que tenham cometido crime punível com pena de reclusão e facultativamente aos que tenham praticado delito cuja natureza da pena abstratamente cominada é de detenção (PRADO, 2015).

Segundo Bitencourt (2013), na falta de hospital de custódia e tratamento psiquiátrico (HCTP), o indivíduo pode ser encaminhado para outro estabelecimento adequado. Apesar da nova terminologia adotada, em nada foram alteradas as condições dos deficientes manicômios judiciários, tendo em vista que nenhum estado construiu os novos estabelecimentos a que se refere a lei.

Para Capez (2011), a medida de internação em HCTP para crimes apenados com detenção é facultativa, pois fica condicionado ao grau de periculosidade do sujeito, uma vez que o juiz pode decidir por sua internação mediante exame do caso concreto e da periculosidade demonstrada. Desta forma, segue-se o raciocino de que o crime apenado com reclusão, a internação em HCTP é obrigatória; conquanto que o crime apenado com detenção, é facultativo ao tratamento ambulatorial, devendo o juiz analisar as circunstâncias do indivíduo para aplicá-la.

Essa espécie de tratamento é cabível tanto aos inimputáveis quanto aos semi-imputáveis (arts. 97, caput, e 98 do CP) que necessitem de especial tratamento curativo (BITENCOURT, 2013).

3.3.2. Tratamento Ambulatorial

O tratamento ambulatorial é medida de segurança restritiva, introduzido como inovação na reforma penal de 1984. Nessa modalidade, são dispensados cuidados médicos à pessoa submetida a tratamento que não implica internação. O exame criminológico nesse caso é facultativo, na dependência do fato e das condições do agente (PRADO, 2015).

O tratamento nesta modalidade é uma possibilidade aplicável dependendo das circunstâncias fáticas e pessoais do paciente que determinarão ou não a sua necessidade. Conforme Bitencourt (2013), é necessário observar, primeiramente, "as condições pessoais do agente infrator para certificar-se da sua compatibilidade ou incompatibilidade com os pressupostos da medida".

Entretanto, a sujeição a tratamento ambulatorial não é imutável, pois, em qualquer fase, poderá ser determinada a internação, para fins curativos (art. 97, §4º). Se verificado que o tratamento ambulatorial imputado é insuficiente para a cura do louco infrator, o regime de medida de segurança será convertido para o detentivo e o indivíduo se submeterá a internação em HCTP.

3.4. Modalidades de internação

A lei n. 10.216/2001 traz em seu artigo 6º e incisos, as modalidades de internações psiquiátricas admitidas em lei, que deverão ser realizadas mediante laudo médico circunstanciado que caracterize seus motivos, independente da modalidade escolhida. São elas:

3.4.1. Internação Psiquiátrica Voluntária

A internação psiquiátrica voluntária (IPV), se dá com o consentimento expresso do paciente, que deverá assinar uma declaração afirmando a opção pelo regime de tratamento (art. 7º, caput).

No entendimento do doutrinador e magistrado Antonio Carlos Santoro Filho (2012) afirma que "o término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do próprio paciente ou por determinação do médico assistente, quando constatada a desnecessidade de sua continuidade”.

3.4.2. Internação Psiquiátrica Involuntária

A internação psiquiátrica involuntária (IPI) consiste na internação do paciente, sem o seu consentimento e a pedido de um terceiro. Geralmente, é a própria família que solicita a internação do paciente.

Regulamentada pela portaria 2391/2002 do Ministério da Saúde¹², em consonância com as diretrizes traçadas pela lei 10.2016/2001, aduz que, quando realizada a internação psiquiátrica involuntária, deverá o estabelecimento de saúde enviar ao Ministério Público o termo de internação, assinado pelo paciente, em até 72 horas após o seu recolhimento na instituição.

3.4.3. Internação Psiquiátrica Compulsória

A Cartilha de Direitos à Saúde Mental (2013), apresenta que a internação psiquiátrica compulsória (IPC) é determinada pelo juiz competente, que, levando em conta o laudo médico especializado, aplicará a medida coercitiva e encaminhará o doente mental para um Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico.

Insta salientar que o artigo 6º da Lei n. 10.216/2001, prevê a imprescindibilidade de laudo médico circunstanciado que caracteriza os motivos para a IPC. Santoro Filho (2012) ainda aponta como requisitos "(...) de qualquer internação a sua absoluta necessidade, ou seja, apenas será admissível quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes".

Prevista no artigo 6º, inciso III da Lei n. 10.216/01, a internação psiquiátrica compulsória, consiste, basicamente, em ser aquela determinada pela justiça. Apesar da previsão em lei, muito vem se discutindo acerca da constitucionalidade do dispositivo legal que trata da internação coercitiva.

A internação compulsória não deve ser confundida com o confinamento asilar, que foi banido por lei. Todavia, apesar do termo técnico da palavra e dos pressupostos ideológicos de ambos se divergirem, na prática, a internação compulsória vem se caracterizando, hodiernamente, como confinamento asilar.

O Promotor de Justiça do Estado do Goiás, Haroldo Caetano da Silva (2016), em entrevista concedida à Plataforma Brasileira de Políticas e Drogas, afirma que:

O uso da internação psiquiátrica na modalidade asilar não acabou, embora tenha sido proibido em 2001, com a Lei Antimanicomial, que veda a internação em condições asilares. Mesmo com essa proibição, ainda assim isso continua a acontecer – até, inclusive, com a chancela do poder judiciário, que manda internar compulsoriamente pessoas nas mais variadas condições psicossociais. Então não podemos afirmar que houve uma superação do manicômio no Brasil. Isso nunca aconteceu.

Deste modo, assim como mencionado no artigo 9º da referida lei, a internação psiquiátrica compulsória será determinada pelo juiz, sendo observadas as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários, devendo também, ser preservadas as condições básicas de moradia e higiene dos internos, fugindo do velho conceito de depósito humano.

3.4.4. Inconstitucionalidade da internação psiquiátrica compulsória (IPC)

Convivemos numa incoerência axiológica do ordenamento jurídico: de um lado, a reforma psiquiátrica vem alcançando importantes conquistas no campo do direito sanitário, remodelando leis e normas infralegais para adequarem-se às premissas do movimento: a desospitalização e desmedicalização da loucura, resgate da humanidade e da cidadania do louco. Por outro, o direito punitivo mantém amplos elos no positivismo penal e no determinismo e continua desconfiado da loucura, promovendo sua exclusão em nome da defesa social centrada no conceito de periculosidade presumida do louco (JACOBINA, 2008).

Trata-se, portanto, de medidas não jurídicas, mas de pura defesa social que desconsidera qualquer aspecto jurídico principiológico e aplica-se de forma congruente com determinada ideologia de loucura - a princípio, uma medida de segurança mais dura dentre as previstas na legislação penal, que de acordo o doutrinador e Procurador Regional da República Paulo Vasconcelos Jacobina (2008) "é mais que responsabilização sem culpa, é a penalização sem processo e mais uma vez, absolutamente, um descompasso com os princípios constitucionais inerentes à pessoa humana".

É notório que o isolamento é medida ultrapassada e que implica em violação direta ao postulado constitucional da dignidade da pessoa humana.

Na obra Direito Penal da Loucura, Jacobina (2008) questiona a possibilidade de se responsabilizar quem é legalmente irresponsável, da absolvição do louco infrator e sua apenação posterior; enumerando as contradições da finalidade para qual a medida de segurança foi instituída e nitidamente violada quando da aplicação da IPC ao portador de transtorno mental. O autor ressalta ainda, as dificuldades existentes do ponto de vista constitucional, de se atribuir ao inimputável um direito penal, fundamentado na culpabilidade, em que se penaliza uma ação pretérita, e não no perigo social, que parte da intenção futurística. Desta feita, a medida a ser aplicada não pode ter viés punitivo, que visa apenar a ação delituosa do agente infrator, mas sim de prevenção, a fim de evitar a reincidência e concorrer para a recuperação do indivíduo.

Convém salientar, por oportuno, que a medida de segurança, sob a égide da Constituição de 1988, somente pode ser entendida como algo que não tenha natureza sancionatória punitiva. Embora de natureza penal, é desprovida de carga retributiva¹³, pois, caso contrário, violaria a regra da culpabilidade como pressuposto essencial para a imposição de pena.

A IPC sem prazo definido é considerada como sanção de natureza penal de caráter punitivo, sob o disfarce de uma sanção terapêutica que compartilha dos preceitos falhos da atuação estatal na busca da recuperação da saúde do portador de transtorno mental, em instituições totais e falidas, que segundo Irving Goffman (1961), "são caracterizadas por um fechamento na forma de barreira à relação social com o mundo exterior, bem como pela proibição de saída, materializadas, em muitas das vezes, no esquema físico".

Importante ressaltar que, a própria ciência médica e jurídica está repensando a terapêutica baseada na segregação do paciente e seu encarceramento em uma unidade psiquiátrica, considerado que os métodos atuais são eminentemente punitivos e que desviam-se completamente da finalidade para qual foi fundada a medida de segurança.

Sob o prisma de Confessor Júnior (2010), tem-se que a crítica fundamental que se alvitra sobre a IPC, situa-se nas realidades dos HCTP do Brasil, que são estruturados como instituições violentas e precárias. Importa saber que os manicômios judiciários, antes de tudo, são caracterizados por essa violência, que segundo o autor, "se manifesta na própria forma de ingresso do louco infrator, sob coação do Estado-juiz".

Os HCTP, também conhecidos como manicômios judiciários, tradicionalmente reconhecidos como ambiente de exclusão social, violência, morte e torturas, são instituições complexas, que conseguem articular, de um lado, duas das realidades mais deprimentes das sociedades modernas - o asilo de alienados e a prisão, que legitimam a violência estatal, instituto perverso, que pune a loucura, arrancando a liberdade do preso por toda a vida, na maioria dos casos, fruto do que denomina como medo irracional que sentimos do louco, sob o pretexto dos subsídios fornecidos pela ciência médica, sendo determinante no exílio do doente mental, que se baseiam no conceito de periculosidade.

Isto posto, a Organização Mundial da Saúde (2001, p.101), questionando a eficácia do tratamento em condições asilares e a recorrente associação feita entre transtorno mental e perigo, assim se manifesta:

A grande quantidade de pessoas com transtornos mentais encarceradas em prisões são um subproduto, entre outras coisas, da inexistência ou disponibilidade reduzida de estabelecimentos públicos de saúde mental, implementação de leis que criminalizam o comportamento inconveniente, o falso conceito difundido de que todas as pessoas com transtornos mentais são perigosas e uma intolerância da sociedade com o comportamento indócil ou perturbador. Além disso, alguns países não dispõem de tradições jurídicas que promovam o tratamento (ao invés de castigo) para infratores com transtorno mental. Prisões são o lugar errado para pessoas com necessidade de tratamento de saúde mental, já que o

sistema de justiça criminal enfatiza mais a repressão e a punição do que o tratamento e a atenção. Onde os estabelecimentos correcionais enfatizam a reabilitação, os programas costumam ser inadequadamente equipados para ajudar as pessoas com transtornos mentais.

Nesse contexto, ainda completa o autor Confessor Júnior (2010):

Nota-se, inclusive, que não se deve mais considerar a possibilidade de escolha da sanção terapêutica a partir da espécie de pena aplicada ao caso concreto. Essa opção deixa de ser relevante, exatamente porque a escolha da forma de tratamento deve levar em consideração o indivíduo em sofrimento mental e suas necessidades específicas. Dessa forma, pode-se afirmar que a lei de reforma psiquiátrica não legitima a ação do Poder Judiciário quanto à aplicação da medida de segurança consistente na internação compulsória. Isto porque, conforme o exposto, a terapêutica fundamentada na segregação do indivíduo, na exclusão do seu meio social e familiar, no confinamento em um estabelecimento caracterizado pela violência e objetivização do sujeito, configura-se como aquela mais adequada à produção do efeito iatrogênico da perturbação mental, condenando o inimputável à pior das penas: a morte social, que, no mais das vezes precede à morte física.

Em vista disso, pode-se afirmar que os portadores de transtornos mentais submetidos à medida de segurança na modalidade da IPC em HCTP, representam os indivíduos mais punidos do sistema penal pátrio, uma vez que são punidos por dois aspectos: pela condição de sofrimento mental e pela situação de autores de fato penal. Sendo assim, de acordo como autor em epígrafe, são sentenciados por duas posições de discurso: "o saber médico, a partir do seu diagnóstico; e o jurídico, pela aplicação de uma sanção, ainda que sob a justificativa de instrumento terapêutico, que pode se postergar indefinidamente no tempo".

Nesse sentido, acrescenta o juiz federal Ricardo César Mandarino Barreto (apud Jacobina p.11, 2008):

A punição ao louco é muito mais rigorosa que a punição imposta às pessoas ditas "normais", uma vez que a internação não tem prazo para acabar. É uma espécie de prisão perpétua sujeita à condição resolutiva da cura improvável, sujeita a uma condição quase impossível.

Outrossim, a internação compulsória do portador de transtorno mental em instituições asilares, termina por demandar do Direito a solução de um grande desafio: a busca da desinstitucionalização da loucura, posto que a IPC resulta em um retrocesso que caminha na contramão do processo histórico e conquistas antimanicomiais (CONFESSOR JUNIOR, 2010).

No âmbito de direito constitucional, há que se falar também acerca dos princípios pertinentes ao direito sanitário, abarcando os princípios inerentes ao Sistema Único de Saúde (SUS), que segundo Jacobina (2008), é onde mais se vê o paradoxo mais evidente entre a medida de segurança penal e o discurso ideológico que a lastreia considerando-a de natureza terapêutica e/ou sanitária. Nesse enredo, disserta Jacobina (2008, p. 99-100):

Os estabelecimentos onde se cumprem as medidas de segurança são considerados como estabelecimentos hospitalares (art. 99 do Código Penal). Embora sejam considerados como estabelecimentos hospitalares públicos, não integram o Sistema Único de Saúde, mas o sistema penitenciário. Isso significa que não são regidos pelos princípios do SUS (Constituição, art. 196 e seguintes, Leis n.

8.080/1990 e 8.142/1990), mas pelos princípios da execução penal (Lei n. 7.210/1984). (...) afinal, hospital público e instituição penitenciária são instituições regidas por princípios absurdamente diversos e incongruentes entre si. Portanto, não há como defender que a medida de segurança tem natureza sanitária e não-punitiva, sem evidenciar a contradição de um hospital submetido ao sistema penitenciário e não ao Sistema Único de Saúde.

A execução de medida de segurança na modalidade de IPC disfarçada de sanção penal punitiva, é o centro da reprovação deste sistema falido e desumano. Sistema qual que sentencia pela absolvição imprópria do doente mental infrator, mas ironicamente, encarcera-o numa prisão, eufemisticamente chamada de hospital de custódia e tratamento psiquiátrico.

De todo modo, ao se proceder à IPC do portador de transtornos mentais, efetiva-se sua marginalização, que segundo Confessor Júnior (2010), opera-se de forma mais violenta do que na exclusão dos condenados às penas, visto que estes, malgrado as consequências da falência do sistema penitenciário, dispõem da capacidade de retornar ao convívio em sociedade, apesar do ato ilícito cometido. Do lado avesso, os insanos mentais infratores, supostamente se sujeitado à ação repressiva do Estado, perdem a oportunidade de retornarem à vida social, pois, diante disso, serão sempre vistos como inabilitados para o convívio em sociedade. Dessa maneira, percebe-se que não há benefício nesse estado de "nãoresponsabilidade", visto que a consequência é quase sempre expatriação em que se lança o indivíduo.

Enfim, em conformidade com a visão dos autores, tem-se, que é necessário que haja mais diálogo e efetivas ações entre as diversas ciências sociais, médicas e jurídicas, para buscar fugir-se do eufemismo jurídico das medidas de segurança que permitem a absolvição imprópria, mas encarceram o louco em um hospital de custódia e tratamento psiquiátrico e que recebem, na prática, tratamento semelhante aos condenados, por vezes, dividindo o mesmo espaço com criminosos sentenciados a penas elevadíssimas em sistemas penitenciários abarrotados e desumanos, o que denota a atuação do Estado de forma desatina e burocrática, sem demonstrar maior afinidade com a condição humana, e, especialmente, com a particularidade do insano mental.

Para Confessor Júnior (2010) é preciso, pois, construir um modelo de responsabilização do louco que passe necessariamente pelo novos ditames paradigmáticos estabelecidos pela reforma psiquiátrica, atentando-se sempre pela busca de um Estado efetivamente justo.

3.5. Duração das medidas de segurança

Como cediço, na legislação penal pátria não há regulamentação sobre prazo de duração máxima da medida de segurança imputada ao doente mental infrator. Todavia, a legislação prevê o prazo mínimo para o cumprimento da medida de segurança, devendo ser observados critérios para fixação, cabendo ao juiz a missão de decidir pelo tempo de sujeição do louco infrator.

Nesse sentido, vale ressaltar que, apesar da ausência de dispositivo legal que preveja fim para a medida de segurança, a medida restritiva deverá ser interpretada a luz dos princípios trazidos na Magna Carta, tendo em vista que é direito de um condenado saber a duração da sanção que lhe será imposta que, segundo Prado (2015), é inerente ao próprio princípio da legalidade dos delitos e das penas e ainda, considerando que não há penas de caráter perpétuo no cenário brasileiro, a medida imputada ao doente mental infrator deverá obedecer aos preceitos constitucionais estabelecidos, não violando a dignidade do agente infrator.

3.5.1. Execução

A medida de segurança só pode ser executada após o trânsito em julgado da sentença com a expedição obrigatória de guia de internamento ou de tratamento ambulatorial, em conformidade com o artigo 173 da Lei de Execução Penal:

Art. 173. A guia de internamento ou de tratamento ambulatorial, extraída pelo escrivão, que a rubricará em todas as folhas e a subscreverá com o Juiz, será remetida à autoridade administrativa incumbida da execução e conterá:

1. - a qualificação do agente e o número do registro geral do órgão oficial de identificação;

2. - o inteiro teor da denúncia e da sentença que tiver aplicado a medida de segurança, bem como a certidão do trânsito em julgado;

3. - a data em que terminará o prazo mínimo de internação, ou do tratamento ambulatorial;

4. - outras peças do processo reputadas indispensáveis ao adequado tratamento ou internamento.

§ 1° Ao Ministério Público será dada ciência da guia de recolhimento e de sujeição a tratamento.

§ 2° A guia será retificada sempre que sobrevier modificações quanto ao prazo de execução.

As duas espécies de medida de segurança - internação em HCTP e tratamento ambulatorial - perdura enquanto persistir a periculosidade do indivíduo infrator. Não há previsão legal quanto a estipulação da duração, em números, da medida de segurança. A lei não fixa o prazo máximo de duração, somente fala-se em prazo mínimo, de um a três anos, para realização do primeiro exame de verificação de cessação de periculosidade (BITENCOURT, 2013).

O artigo 97 do Código Penal, estabelece que o prazo mínimo de duração da medida de segurança será fixado entre um e três anos. Ao fim do prazo mínimo, realizar-se-à a perícia médica para constatação de periculosidade, se por ventura a perícia não concluir pela cessação de periculosidade, a perícia deverá ser repetida anualmente, salvo se o juiz fixar prazo menor.

Consoante Aníbal Bruno (2009, p. 221-222), temos que:

As medidas de segurança pessoais, detentivas e não detentivas, são indeterminadas no máximo, mas tem um prazo mínimo de execução fixado na lei, em correspondência com a severidade da pena e, portanto, com a gravidade do crime.

Vencido o prazo, poderá ser revogada a medida asseguradora. Mas não será pelo decorrer puro e simples do prazo mínimo fixado que ela se revogará. A medida de segurança não se revoga enquanto não cessa o estado perigoso que a determinou.

Decorrido o mínimo estabelecido pela lei para a duração da medida, deverá o juiz proceder a exame minucioso das condições atuais do agente, para chegar a verificar se realmente cessou ou não o seu estado perigoso. Somente se deixou de existir a perigosidade, será medida revogada.

Desta forma, segundo Bitencourt (2013), atualmente, sustenta-se que a "medida de segurança não pode ultrapassar o limite máximo da pena abstratamente cominada ao delito, pois esse seria o limite de intervenção estatal na liberdade do indivíduo", pois, embora não previsto expressamente no Código Penal, este deve se adequar com a previsão constitucional da proibição da prisão perpétua.

3.5.2. Limites constitucionais

Em conformidade com os dispositivos legais expressos, as medidas de segurança não teriam limite máximo de duração, ou seja, o paciente poderia passar trancafiado durante toda a vida em um centro de internação, caso não houvesse uma perícia indicativa da cessação da periculosidade do mesmo.

Em contrapartida, há muito que se preocupar ante o prazo indefinido sobre a medida de segurança imputada ao indivíduo infrator, tendo em vista a significativa limitação de liberdade e restrição de direitos, que em muitas das vezes, desvia-se do caráter terapêutico da medida e se torna mais gravoso que a autêntica sanção penal punitiva. A Constituição Federal Brasileira dispõe claramente que não há penas de caráter perpétuo (art. 5º, XLVII, b), e não obstante, não pode convir com a existência de penas perpétuas de direitos formalmente penais (ZAFFARONI e PIERANGELI, 2015 passim).

As disposições da legislação penal acerca das medidas de segurança devem ser aplicadas à luz dos princípios constitucionais, principalmente em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, proporcionalidade e legalidade, visando garantir os mandamentos essenciais do nosso ordenamento jurídico.

A garantia constitucional da abolição de penas de caráter perpétuo melhor se elucida nas palavras de Zaffaroni e Pierangeli (2015, p.763):

Não é constitucionalmente aceitável que, a título de tratamento, se estabeleça a possibilidade de uma privação de liberdade perpétua, como coerção penal. Se a lei não estabelece o limite máximo, é o intérprete que tem a obrigação de fazê-lo.

Nesse sentido, o Supremo Tribunal Federal¹⁴ se manifestou sobre a matéria, estabelecendo que o limite máximo para o cumprimento de medida de segurança é de 30 anos. A interpretação dos artigos 75, 97 e 183, os dois primeiros do Código Penal e o último da Lei de Execução penal, deve ser realizada considerando a garantia constitucional que proíbe a prisão perpétua.

Com efeito, faz mister observar os limites atribuídos para a sanção da medida de segurança, levando em consideração que, a medida nunca deverá ultrapassar os preceitos do tratamento curativo para qual foi destinada, tendo em vista que o seu caráter é puramente terapêutico e não punitivo, devendo ser observadas e asseguradas as garantias constitucionais do indivíduo.

CAPÍTULO III

NOVO PARADIGMA JURÍDICO EM SAÚDE MENTAL: IMPLEMENTAÇÃO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA NA EXECUÇÃO DAS MEDIDAS DE SEGURANÇA

Seguindo os movimentos reformistas em psiquiatria pelo mundo, o Brasil inicia a edição da matéria em 1978 em conjunto com a reforma sanitária.

No Brasil, assim como em grande parte do mundo, ocorreu debates acerca da reforma psiquiátrica. O fato é que toda essa indagação levou a criação da lei denominada como Lei da Reforma Psiquiátrica - lei n. 10.216/2001 - alterando significativamente a abordagem de pessoas com sofrimento mental, bem como do modelo de tratamento que lhes era destinado.

A Reforma Psiquiátrica surgiu com o intuito de buscar reconstituir o sujeito portador de transtorno mental a patamares nos quais ele já havia estado, cumprindo efetivamente o estatuto constitucional brasileiro de 1988 e permitindo-se o alcance da cidadania para todos, pois mesmo a loucura podendo ser considerada como desrazão, o louco também é humano (ALMEIDA, 2013 passim).

A mutação de paradigma acerca da saúde mental não trata-se somente ao lugar onde é realizado o tratamento psiquiátrico, o sofrimento mental vai além da organização dos sintomas em categorias. Para entendê-lo, é preciso enfatizar a doença e a forma como ela foi classificada, para então, considerar o portador de transtorno mental no desenvolvimento de medidas humanas. Pois, independente da patologia existente, deve-se olhar para o portador de sofrimento psíquico, como um sujeito de direitos, assegurando-lhe todas as prerrogativas constitucionais que lhe são inerentes (PASSOS E AIRES).

A lei federal instituída para atender os impasses em matéria de saúde mental versus medida de segurança, ainda não representa os ideais totais almejados pela reforma psiquiátrica no mundo jurídico.

Entretanto, fica clara a positiva mudança nos modos de tratamento aos portadores de sofrimento mental quando submetidos à justiça criminal; as diretrizes e os princípios específicos previstos na lei em comento, aplicam-se integralmente, aos hospitais psiquiátricos onde estão depositados os doentes mentais que cometeram atos ilícitos descrito na lei penal. Um grande avanço no que diz respeito à aplicação das medidas de segurança ao louco infrator, visto que a evolução na legislação e sua aplicação tem sido gradativa.

3.6. Reforma Psiquiátrica na execução das medidas de segurança

Oriundo do clamor e necessidade de um novo olhar sobre o louco, o movimento da reforma psiquiátrica brasileira estendeu-se em um amplo e matizado intuito de práticas e saberes. A importância em se localizar a cidadania como valor elementar e organizador deste processo, é crucial para a reforma, considerando que esta, é, sobretudo, um campo conflitante, que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o mundo jurídico (TENÓRIO, 2002).

Sabe-se que foi na revolução francesa, que propagaram-se os ideais de liberdade e igualdade, meio que outorgou à Pinel o ofício de humanizar o tratamento dispensado aos insanos mentais e dar um propósito terapêutico aos hospitais psiquiátricos, onde os loucos encontravam-se asilados junto com outros censurados da sociedade.

Pedro Gabriel Delgado (1992), afirma que o processo que denominamos de reforma psiquiátrica brasileira data de pouco mais de trinta anos e tem como marca distintiva e fundamental o reclame da cidadania do louco, embora trazendo exigências políticas, administrativas, técnicas - também teóricas - bastante novas, a reforma insiste numa argumento originário: os direitos do doente mental e sua cidadania.

O momento de clamor pela transformação no cenário psiquiátrico brasileiro, melhor se explicita nas palavras de Paulo Amarante (1999, p. 91):

Considera-se reforma psiquiátrica o processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquiátrica é um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura da redemocratização, em fins da década de 1970, fundado não apenas na crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas também, e principalmente, na crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas, no bojo de toda a movimentação político-social que caracteriza esta mesma conjuntura de redemocratização.

Os embates trazidos pela reforma psiquiátrica ensejou a criação da Lei 10.216 de 2001 que veio positivar os princípios consagrados na luta antimanicomial, através do projeto de lei Paulo Delgado¹⁵, o qual declarou a ineficiência dos tratamentos dispensados aos doentes mentais e propôs a extinção gradativa dos HCTP, e impedindo, também, a abertura de novos leitos e o financiamento de outros além dos já existentes; a proposta visava também a criação de recursos assistenciais alternativos e estruturas não manicomiais (CEDRAZ; DIMENSTEIN, 2005).

A discussão acerca do projeto provocou a elaboração e aprovação, em oito estados diferentes, de leis estaduais que, no limite de suas competências, regulamentaram a assistência na concepção da substituição da internação asilar. A intensificação do debate e a popularização da causa da reforma, estimuladas pela iniciativa de revisão legislativa, certamente conduziram os avanços que a luta alcançou nos anos seguintes (TENÓRIO, 2002).

Consoante Fernando Tenório (2002), arrisca-se dizer que o projeto de lei proposto pelo deputado Paulo Delgado, encenou a curiosa situação de ser uma 'lei' que produziu seus efeitos antes mesmo de ser aprovada.

Contudo, o projeto foi rejeitado e substituído por outra lei que dispunha que a internação psiquiátrica fosse uma intervenção terapêutica válida (CEDRAZ; DIMENSTEIN, 2005).

Ante a popularização da matéria do projeto de lei e a grande repercussão que a reforma psiquiátrica tomou mundo afora, a necessidade de criação e positivação de legislação que incorporasse ao texto legal as conquistas trazidas pela luta antimanicomial e pela reforma, mostrou-se cabal, de forma que a criação da lei foi incipiente. Mesmo após 10 anos de tramitação no Congresso Nacional, o projeto de lei, com algumas alterações, do deputado Paulo Delgado atingiu o status de lei em 2001 (ALMEIDA, 2013).

Avista-se aqui, sintomas do espírito de reforma de um dos seus mais importantes ativistas, Austregésilo Carrano Bueno (1993, p.154), que contribuiu grandemente para a concretização da reforma de 2001:

Nós do movimento lutamos pela extinção progressiva do sistema manicomial, e sua substituição por novas Alternativas de Tratamento. Sim, queremos a extinção dos manicômios, dos hospitais psiquiátricos... Absurdo! NÃO, não é absurdo, e sim uma realidade que já está funcionando na maior cidade da América do Sul com excelentes resultados, provocando a curiosidade internacional pelas nossas Alternativas de Tratamento.

Com o advento da Lei da Reforma Psiquiátrica, propõe-se uma nova interpretação das regras relativas às medidas de segurança, tanto no Código Penal quanto na Lei de Execução Penal, parcialmente derrogadas pela lei mencionada.

Levando em consideração todo o histórico da loucura e suas formas de tratamento no mundo, as mudanças trazidas pela lei 10.216/01 representam, com efeito, uma nova episteme na abordagem àquele que não possui discernimento mental na pratica de seus atos (BRUM, 2002).

Pelo texto da lei, é possível verificar que o legislador objetivou, de forma técnica, garantir os princípios basilares do ser humano tanto almejados pela reforma, tais como a cidadania, o respeito e a individualidade do portador de transtorno mental, onde procurou destacar as peculiaridades de cada caso de acordo com a gravidade do transtorno. A nova lei trouxe, também, a necessidade de extinção dos manicômios judiciários e sua substituição por outros recursos assistencialistas (CORREA, 1999), como meio que ensejem respostas efetivas para solucionar o impasse do encarceramento e maus tratos e coadjuvar para a recuperação do indivíduo.

Nesse novo contexto, Silva (2010) assevera que sobreleva-se a responsabilidade da autoridade penitenciária, do juiz e do Ministério Público, que devem fazer valer as disposições afetas à Lei 10.216, resguardando pelo efetivo respeito aos direitos e à dignidade da pessoa portadora de transtornos mentais submetida à medida de segurança, e coadunando com essa reflexão, conclui o autor Fábio Vizeu (2005), que "desta forma estaria se encerrando um período de burocratização e reafirmando valores esquecidos, como ética e humanização, recuperando a autonomia do sujeito".

3.6.1. PAI-PJ - Programa de Atenção Integral ao Paciente Judiciário - MG

Criado em março de 2000, o Programa de Atenção Integral ao Paciente Judiciário (PAI-PJ), do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), acompanha as pessoas portadoras de transtorno mental que tenha cometido ato delituoso e que estejam em cumprimento de medidas de segurança.

A partir de maio de 2010 o PAI-PJ passa a integrar o Projeto Novos Rumos¹⁶, regulamentado pela resolução nº 633/2010 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Segundo a Cartilha do PAI-PJ (2010), o programa propicia uma atenção especial ao portador de transtorno mental no campo de competência do TJMG. Sua possibilidade é fruto de uma ação conjunta, envolvendo Poder Judiciário, Poder Executivo, através da rede pública de saúde e sociedade.

O PAI-PJ rompe com o antigo modelo de execução penal, em que os portadores de transtorno mental são internados em manicômios judiciários. É regido pelos princípios da luta antimanicomial e da Lei da Reforma Psiquiátrica, que protege o direito dos portadores de transtorno mental, sem dispensar a referência à sua responsabilidade.

Conforme descritos na Cartilha PAI-PJ (2010, p.4), os principais objetivos do programa são:

1. Promover o acompanhamento integral do portador de sofrimento mental , de modo interdisciplinar e intersetorial, produzindo a individualização da medida jurídica em todas as fases do processo criminal;

2. Articular os diversos atores e intervenções, por meio de uma rede de cuidados e recursos indicados para tratar o sofrimento mental de acordo com a singularidade clínica, social e jurídica de cada caso;

3. Promover o estabelecimento de laços sociais, garantir acessibilidade a recursos e direitos, visando efetivar os princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

O programa busca construir e acompanhar de forma contínua o projeto de atenção integral de cada caso, através do acolhimento e escuta cotidiana do paciente judiciário e seus familiares, estudo dos autos, contato e discussão com a equipe dos serviços públicos de saúde mental, responsáveis pela condução no tratamento do paciente na rede aberta da cidade e com os atores da rede social que prestam assistência a cada caso.

A equipe do PAI-PJ é composta por psicólogos, assistentes sociais e bacharéis em Direito, devidamente capacitados para atuarem no programa. A equipe auxilia os juízes a definir as medidas a serem adotadas e acompanha o paciente durante o tempo em que estiverem respondendo o processo criminal, visando ampliar seus laços com a sociedade.

Respeitando os limites estruturais, funcionais e circunstanciais das instituições de tratamento, o programa atua numa perspectiva da responsabilização de todos os envolvidos como instrumento efetivo no processo de inserção social do louco infrator, que é o principal objetivo do PAI-PJ, nos moldes da Reforma Psiquiátrica.

O PAI-PJ atende os indivíduos em medida de segurança residentes em Belo Horizonte e em outras cidades do estado. Em Minas Gerais, o PAI-PJ convive com três HCTP, localizados nas cidades de Barbacena, Juiz de Fora e Ribeirão das Neves, onde o cumprimento das medidas de segurança ocorre em restrição de liberdade (DINIZ, 2011).

Em 2003, os ministérios da Justiça e da Saúde convidaram a coordenação do PAI-PJ para dirigir o processo de implantação, em Goiás, de um programa inspirado na experiência pioneira de Belo Horizonte ¹⁷. Esse trabalho culminou na criação do Programa de Atenção Integral ao Louco Infrator (PAILI), no estado do Goiás.

3.6.2. PAILI - Programa de Atenção Integral ao Louco Infrator - GO

O Programa de Atenção Integral ao Louco Infrator (PAILI), foi fundando em outubro de 2006 encalçando a proposta oferecida pela 25ª Promotoria de Justiça de Goiânia (GO), considerando as disposições humanizadoras da Lei nº 10.2016/2001, a Lei da Reforma Psiquiátrica e inspirado no projeto pioneiro PAI-PJ do estado de Minas Gerais, assume a importante tarefa de realizar atendimento aos pacientes sentenciados pela Justiça Criminal.

Resultado de uma iniciativa inédita no Goiás, o PAILI cumpre na totalidade as disposições trazidas pela Lei da Reforma Psiquiátrica, que de forma inovadora, intenta pela humanização no atendimento aos loucos infratores em cumprimento de medidas de segurança, sucumbidos ao tratamento ambulatorial ou à internação psiquiátrica.

As diretrizes traçadas pela Lei da Reforma Psiquiátrica são cumpridas rigorosamente na execução do programa. A Cartilha do Paili (2013) apresenta os mecanismos utilizados para a efetivação do programa, ressaltando a alteração de cenário em que é apresentado: deixa de ser focado, unicamente, como impasse da segurança pública e passa a ser acolhido, também, pelos princípios dos serviços de saúde pública. Nesse novo modelo, abandona-se a ideia de encarceramento e prima-se pela liberdade e assistência terapêutica do paciente.

Com a instituição do PAILI, rompe-se com o confinamento asilar do paciente e o Sistema Único de Saúde (SUS) assume a função de tratador. O SUS passa a ser o novo espaço democrático de atendimento aos doentes mentais em conflito com a lei. Pautado na assistência multidisciplinar, o atendimento conta com uma equipe formada por médicos, psicólogos e assistentes sociais, que de forma autônoma, determinam a melhor terapêutica a ser utilizada, conforme o caso concreto, no paciente. O acompanhamento é realizado de perto pelos profissionais da saúde, cuja atividade deve ser definida pela integração de todo o sistema de saúde, incluindo os Centros de Apoio Psicossocial (CAPS) e residências terapêuticas.

Consoante Silva (2010), "o processo de execução da medida de segurança torna se célere e simplificado, mas continua jurisdicionalizado". Todavia, o juiz não será quem determinará o melhor tratamento a ser imputado ao paciente, pois o médico, juntamente com toda a equipe multidisciplinar, será o profissional competente a estipular o tratamento adequado para o indivíduo.

De maneira concisa, Silva (2010), em matéria publicada pelo Prêmio Innovare¹⁸, discorre sobre as etapas de execução do PAILI:

1. O juiz criminal aplica a medida de segurança e faz a comunicação ao PAILI;

2. Se o paciente está preso, o PAILI busca a vaga para internação junto à rede conveniada ao SUS;

3. O PAILI operacionaliza o recambiamento do paciente em casa de detenção para a clínica psiquiátrica;

4. O PAILI realiza um estudo sobre o caso, individualizando a execução da medida de segurança;

5. O PAILI acompanha o paciente na clínica psiquiátrica e dá início ao acompanhamento psicossocial também de sua família;

6. Uma vez indicada a possibilidade de desinternação, mediante laudo médico circunstanciado, o PAILI providencia meios de inclusão para o paciente em tratamento ambulatorial, com suporta da família; g) Emite-se relatório ao juiz da execução penal;

8. Verificadas as condições para o reconhecimento da cessação de periculosidade, o PAILI emite relatório ao juízo da execução penal, para os procedimentos devidos;

9. A qualquer momento, havendo necessidade de orientações quanto ao encaminhamento da execução, o PAILI entra em contato direito com o juízo da execução penal.

Em artigo publicado e tecendo elogios, o médico psiquiatra forense Hewdy Lobo (2016) destaca a relevância e eficiência do programa instituído:

A simplicidade dos hábitos do PAILI torna rápido o aproveitamento da terapia estabelecida para cada paciente. Dispensando metodologias burocráticas típicas dos procedimentos puramente judiciais, o que facilita o objetivo maior, ou seja, o amplo tratamento do paciente e sua inclusão à família e à sociedade.

O funcionamento do PAILI em Goiás fez com que o estado não construísse Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico para o cumprimento das medidas de segurança após a Lei 10.216 de 2001.

Desta maneira, destaca-se que o PAILI, além de proporcionar um tratamento humanizado e eficiente aos portadores de transtorno mental em conflito com a lei, ainda favorece a almejada inclusão à família e à reinserção social, se mostrando indispensável à execução humanizadora que preconiza a Lei da Reforma Psiquiátrica.

3.6.3. PCIPP - Programa de Cuidado Integral ao Paciente Psiquiátrico - PI

O mais recente programa de assistência ao portador de transtorno mental em conflito com a lei foi implantado em agosto de 2016 no estado do Piauí, instituído pelo provimento nº 9/2016 pela Corregedoria do Tribunal de Justiça do Piauí (TJPI).

Alinhado ao programa "Saúde Prisional", do Conselho Nacional de Justiça, instituído em junho/2016, o Programa de Cuidado Integral ao Paciente Psiquiátrico (PCIPP), com fundamento nas diretrizes traçadas pela Lei da Reforma Psiquiátrica, prevê soluções para um tratamento mais humanizado e digno aos pacientes apenados pela justiça criminal.

A mudança desse tratamento indigno e a adequação do Sistema piauiense à Lei da Reforma Psiquiátrica foi custosa, exigindo grande esforço contra preconceitos e resistências, inclusive de líderes do Setor da Saúde, resultando, finalmente, num acordo entre os Poderes Judiciário, Coordenadores do Grupo de Monitoramento e Fiscalização do Sistema Carcerário do Tribunal de Justiça, e o Executivo.

Como resultado desse entendimento, restou estabelecido procedimento a ser adotado nos casos de conflito com a lei de pessoas com transtorno mental e, por ato normativo da Corregedoria Geral de Justiça (CGJ), o denominado Programa de Cuidado Integral do Paciente Psiquiátrico – PCIPP, colocou o Piauí como referência nacional no cumprimento da referida lei, porquanto, ao contrário de outros programas, vem sendo aplicado em todo o Estado do Piauí.

Segundo informações coletadas na página eletrônica do CNJ (2016), o programa propõe uma série de medidas terapêuticas ao portador de transtorno mental em conflito com a lei e aposta na construção de mecanismos que possam contribuir com a desinstitucionalização progressiva dos HCTP. Conforme o assessor do Departamento e Fiscalização do Sistema Carcerário e do Sistema de Execução de Medidas Socioeducativas (DMF/CNJ), Marden Marques (2016), "o principal objetivo do programa é efetivar as disposições humanizadoras trazidas pela Lei da Reforma Psiquiátrica".

Como o programa ainda é recente e colocado em prática gradativamente, está sendo distribuído por todo o estado do Piauí, com o intuito de disseminar o projeto, cartilhas informativas com orientações à comunidade jurídica e responsáveis pelo encaminhamento do paciente psiquiátrico, que segundo o juiz titular da Vara de Execuções Penais de Teresina, José Vidal de Freitas (2016), "é um passo a passo importante para garantir que a pessoa terá um tratamento efetivo e adequado".

A Cartilha do Programa de Cuidado Integral ao Paciente Psiquiátrico (2016) preconiza que o tratamento deve ser dado ao paciente durante todo tempo necessário que for preciso para sua reabilitação, independentemente do crime cometido. A cartilha traz ainda que quando desinternados, os pacientes deverão ser encaminhados para o tratamento ambulatorial em CAPS, determinando seu acompanhamento pela equipe multidisciplinar conforme prescreve a Lei de Reforma Psiquiátrica e em atenção ao provimento nº 9/2016 da Corregedoria do TJPI.

O acordo firmado entre Poder Executivo e Judiciário, destinado a aplicação prática do Provimento nº 9/2016, o PCIPP, promoveu os procedimentos de melhoria necessários no Hospital Psiquiátrico e nos CAPS. Estas ações estão conseguindo proporcionar estrutura e tratamentos médicos psiquiátricos mais adequados a cada caso, como ambulatório, pronto atendimento, semi-internações ou internações integrais. E dentre os tratamentos, obtendo grande êxito com o uso de técnicas terapêuticas ocupacionais.

Apesar de ser uma inovação em matéria de atenção ao louco infrator no estado, o programa está sendo bem recebido perante a sociedade jurídica do Piauí.

Juízes, promotores, advogados e comunidade médica, estão sendo bem orientados a cumprirem as disposições constitucionais e dar efetividade ao disposto na lei no tocante ao melhor tratamento dispensado ao louco infrator.

3.7. Direitos da pessoa portadora de transtorno mental

A instituição da Lei n. 10.216/2001, Lei da Reforma Psiquiátrica, marca uma nova etapa na luta pela cidadania dos portadores de transtorno mental, a qual ainda carece de esforços para tornar seu alcance mais amplo e efetivar a sua aplicabilidade.

Os direitos das pessoas acometidas por transtorno mental, além da previsão constitucional, estão previstas, também, no artigo 2º da Lei n. 10.216/2001, nos seguintes termos:

Art. 2^o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.

Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

1. - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;

2. - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela

inserção na família, no trabalho e na comunidade;

3. - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;

4. - ter garantia de sigilo nas informações prestadas;

5. - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;

8. - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;

9. - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

As inovações operadas nas últimas décadas, em diversos ramos do saber, contribuíram amplamente para a positivação e alcance dos direitos aos portadores de sofrimento mental; importando saber que a luta para efetivação pelos direitos ainda não foi concluída, visto que, a necessidade atual, é garantir os direitos obtidos através dessa Reforma e reinserir o portador de transtorno mental na sociedade como um cidadão de fato, com direitos e deveres.

Fruto da luta pelo reconhecimento, declarada inclusive pelos próprios afetados, ordenados em movimentos sociais, a lei em pauta, traduz nitidamente a inserção do portador de transtorno mental no rol daqueles a quem, pública e juridicamente, tem a condição de titular de direito fundamental à igualdade, pois, tendo em vista que o tratamento enquanto necessário, em consonância com o direito assegurado ao portador de sofrimento mental, tem como finalidade dispensar um tratamento humano, efetivo e compatível ao doente mental infrator, fazendo com que as garantias constitucionais sejam-lhes asseguradas e lhe possibilite retorno ao meio social.

3.8. Direitos humanos em saúde mental

Conceituar direitos humanos é uma árdua tarefa. Todavia, todas as definições convergem para um único sentido, algo que, pela própria nomenclatura, é inerente à natureza do homem, da condição de ser humano.

Neste sentido, o relator da Comissão de Direitos Humanos (CES – ONU), Charles Malik (apud Mello, 2004, p.813), afirmava em 1947, que:

A expressão ‘Direitos do Homem’ refere-se obviamente ao homem, e com ‘direitos’ só se pode designar aquilo que pertence à essência do homem, que não é puramente acidental, que não surge e desaparece com a mudança dos tempos, da moda, do estilo ou do sistema; deve ser algo que pertence ao homem como tal.

A nova concepção constitucional, instaurada no Brasil com a promulgação da Constituição Federal de 1988, após a ditadura militar, priorizou a ideia da dignidade da pessoa humana como valor jurídico máximo. O principal aspecto trazido pelo novo modelo constitucional, foi a grande preocupação na tutela dos direitos fundamentais, trazendo mais efetividade e instrumentos que possibilitassem a limitação da atuação do poder estatal sob o indivíduo, garantindo à proteção dos princípios jurídicos.

A dignidade da pessoa humana que sobreleva-se ao direitos humanos, está positivada no artigo 1º, inciso III da CRFB/88. O referido dispositivo é responsável por atribuir a todo e qualquer indivíduo a qualidade de um assegurado constitucional, sujeito de direito e dever, resguardado pelo fundamento da República Federativa do Brasil.

Extrai-se, portanto, da própria Constituição a noção conceitual de dignidade humana, quando observada como um todo. O respeito aos direitos e garantias fundamentais, por si só, traduzem a condição de ser humano, exigindo do poder público e da sociedade uma respeitabilidade mínima.

Reconhecer a saúde mental no plano dos direitos humanos, significa afirmar que as pessoas em sofrimento mental são possuidoras de tais direitos, a partir do momento em que são compreendidas como cidadãs. Através do Movimento da Luta Antimanicomial, que mais tarde culminou na Reforma Psiquiátrica, as garantias constitucionais dos indivíduos em sofrimento mental, tem sido colocadas em pauta, onde se aborda, principalmente, que o cuidado imputado ao indivíduo deve ser pautado no respeito à diferença das pessoas com transtorno mental, respeitando sua subjetividade, suas expectativas e desejos.

A CRFB/88 e a lei 8.080/90 ¹⁹ (Lei do SUS), tratam do atendimento integral do usuário "como um conjunto de ações e serviços preventivos e curativos", que na área da saúde mental, devem incluir a psicoterapia, a reabilitação, equipe multidisciplinar formada por médicos, psicólogos e assistentes sociais e a distribuição gratuita de medicamentos.

O direito à saúde deve ser integrado aos outros direitos, ao que a Cartilha Guia de Direitos Humanos - Loucura Cidadã (2011) denomina de integralidade das políticas sociais.

No campo da política, o psicanalista Bezerra Jr (2007) chama atenção para "o desafio de inserir progressivamente, além da temática dos direitos humanos, iniciativas que façam avançar na discussão dos direitos civis e sociais dos portadores de transtornos mentais". No plano social, o principal desafio, segundo Bezerra Jr (2007, p. 247), é:

[...] produzir uma nova sensibilidade cultural para com o tema da loucura e do sofrimento psíquico. Trata-se de promover uma desconstrução social dos estigmas e estereótipos vinculados à loucura e à figura do doente mental, substituindo-os por um olhar solidário e compreensivo sobre a diversidade e os descaminhos que a experiência subjetiva pode apresentar, olhar fundado numa atitude de respeito, tolerância e responsabilidade com aqueles que se encontram com sua normatividade psíquica restringida.

A Lei 10.216/01, resultado da Reforma Psiquiátrica, estabelece importantes princípios que visam garantir o melhor atendimento, proteção e proporcionar dignidade às pessoas portadoras de transtorno mental, que de tal modo, conferelhes a cidadania. A Cartilha Guia de Direitos Humanos - Loucura Cidadã (2011, p.26) elenca, de forma objetiva, as diretrizes trazidas pela reforma:

1. Desinstitucionalização (tirar a pessoa da condição permanente de interno em alguma instituição);

2. Desospitalização (oferecer atendimento em centro de referência, evitando a internação hospitalar);

3. Criação de redes de serviços que substituam o modelo centrado no hospital psiquiátrico;

4. Compromisso de realização de ações por parte dos diferentes atores sociais.

Desse modo, as estratégias empregadas pelo movimento da Reforma Psiquiátrica organizaram-se com base em dois eixos: a desconstrução do modelo hospitalocêntrico e a expansão de uma nova proposta de cuidados em saúde mental. Utiliza-se o conceito de desinstitucionalização na compreensão da complexa tarefa de cuidar em liberdade.

Para Pedro Delgado (2011) a ampliação desses recursos mais 'humanos' destinados a atender à saúde mental no decurso desses 15 anos de promulgação da lei, só é possível pelo fato de existir uma legislação que determina tal medida.

A lei de 10.216 de 2001 fundamenta-se nos direitos, específicos e difusos, e na cidadania plena dos pacientes. Após 15 anos de vigência, considera-se que sua redação final teve mais aperfeiçoamentos do que danos ao longo da negociação no Congresso. Seu conteúdo, é integralmente dedicado à afirmação positiva dos direitos dos pacientes, na tendência dos direitos de terceira e quarta geração de Norberto Bobbio (1992), que incorpora a orientação geral da Resolução das Nações Unidas de 1991²⁰ (DELGADO, 2011).

Nessa perspectiva, o processo de integração na efetiva execução das medidas profiláticas atreladas a saúde mental em sede de direitos humanos, requer mudanças significativas nas relações da sociedade como um todo: com o portador de sofrimento mental, com a loucura e com o poder público. Mudanças que apontem na direção de ampliar as possibilidades de encontros com o diferente, que transversalizem os processos de comunicação entre os sujeitos e que produzam modos de subjetivação mais autônomos tencionando atender aos princípios peculiares aos direitos humanos, apresentando-se com dignidade na prestação de serviços de saúde mental.

3.9. Necessidade de reinserção social do paciente com transtorno mental

Embora haja muita confusão quanto ao tema, a medida de segurança não tem a mesma natureza retributiva da sanção penal. Diferentemente da pena imposta ao indivíduo imputável, a internação e o tratamento ambulatorial aplicados ao agente inimputável visam exclusivamente à reinserção social do paciente em seu meio e não à expiação de castigo. Tal objetivo é agora reforçado pela Lei da Reforma Psiquiátrica que, dentre outras regras, estabelece:

Art. 4^o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

§ 1^o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.

Em seus 12 artigos, a Lei da Reforma Psiquiátrica, determina como objetivo final a permanente reinserção social do paciente psiquiátrico em seu meio. O dispositivo legal atribui ao Estado a obrigação no desenvolvimento de políticas públicas em saúde mental, de assistência e de promoção de ações que permitam o acesso ao melhor tratamento psiquiátrico aos portadores de transtornos mentais, que deverão ser atendidos por estabelecimento de saúde mental, assim estendidas às instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de sofrimento mental, que possam propiciar tratamento diferente do costumeiramente adotado.

Com o propósito de promover o convívio harmônico entre os portadores de transtorno mental e a sociedade, os princípios que regem a Reforma Psiquiátrica, alvitra-se a ideia de rompimento com o modelo de internação hospitalar e a possibilidade de oferecer uma intervenção terapêutica válida, proporcionando a consequente reinserção social desses indivíduos.

Diante da objetificação dos internados, a proposta que se faz é de ter uma nova visão sobre os portadores de sofrimento mental, objetivando reinseri-los à sociedade, de maneira participativa e efetiva, pois, conforme Fernanda Passos e Suely Aires (2013), "considerando, que a exclusão e o enclausuramento, por si sós, exacerbam a condição psíquica dos sujeitos", não superam a problemática do retorno à sociedade, momento em que se verifica a demasiada e incorreta punição do indivíduo.

A controvérsia sobre a ineficiência dos tratamentos psiquiátricos em regime de reclusão social, propiciou que a psiquiatria pudesse considerar que o melhor caminho para um tratamento efetivo, se daria com a modificação da estrutura asilar, que segundo Passos e Aires (2013) "pode-se considerar que a ineficácia do hospital para tratamento não se dá apenas pela qualidade das terapias, e sim pela própria institucionalização", que durantes anos se mostrou ineficiente na recuperação do paciente.

É importante destacar que, a reforma psiquiátrica ainda encontra-se em fase de construção, e que a compreensão acerca desse processo é crucial para suscitar praticas que promovam a reinserção.

Nesse contexto, complementando a ideia do não-enclausuramento, nas sábias palavras de Manoel Pedro Pimentel (1983, p. 157) tem-se que:

É bastante conhecida a feliz comparação: pretender preparar um homem preso para viver em liberdade é o mesmo que pretender preparar um corredor para uma corrida de mil metros fazendo-o ficar na cama durante todo o mês que precede a corrida. Ao invés de se preparar o interno para a vida de homem livre e consciente, como diz Augusto Thompson, muda-se o objetivo da readaptação: em lugar da readaptação do interno para a vida em sociedade, coloca-se a sua adaptação à vida carcerária. “Se o preso demonstra um comportamento adequado aos padrões da prisão, automaticamente merece ser considerado como readaptado à vida livre”.

De acordo com Jacobina (2008), é indispensável garantir o tratamento ao paciente psiquiátrico dentro de uma abordagem que não segmente ou dissocie as ações e serviços preventivos articulados, fazendo com que haja a interação a promoção, prevenção e a assistência destes, para então, contribuir efetivamente para a reinserção plena do indivíduo em seu contexto.

Desta maneira, conforme Magda Dimenstein (2006) é preciso pois, avançar nos processos de expansão e de articulação da atenção na rede básica e substitutiva e fortalecer, por exemplo, o CAPS como organizador da rede de cuidados em saúde mental, na modalidade de dispositivo temporário que funcione, preferivelmente, com a cooperação da comunidade, fomentando recursos de suporte social existentes e suscitando a discussão da cultura manicomial que percorre os mais diferentes espaços de convívio.

Segundo Passos e Aires (2013), é preciso discutir a reinserção levando em consideração o histórico social de exclusão da loucura. A civilização ocidental marginalizou o portador de transtorno mental, excluindo-o porque era diferente e atribuindo-lhe estigmas pejorativos e rótulos, além da privação de seus direitos. A proposta da Reforma Psiquiátrica é devolver esse público aos espaços sociais, através de ações que possibilitem que esses indivíduos se tornem executor de seus direitos, tornando-os autônomos e sujeitos de direitos.

Isto posto, não é suficiente proporcionar somente a reinserção, é necessário que haja antes uma reabilitação, a criação de mecanismos que possibilitem ao indivíduo capacidade para a vida em sociedade, tendo em vista as perdas sofridas por este em decorrência do seu isolamento e adoecimento. Passos e Aires (2013) ainda afirma que, do mesmo modo, não é suficiente somente reabilitá-lo sem conferir-lhe a atribuição de cidadão na sociedade.

Por fim, em qualquer tratamento que seja adotado, deverá ter como finalidade a permanente reinserção do paciente em seu meio social. A humanização no atendimento deverá ser a regra máxima, sendo que o tratamento oferecido em regime de internação terá que ser estruturado no sentido de oferecer assistência integral ao paciente psiquiátrico, envolvendo serviços médicos, de assistência social, ocupacionais, psicológicos, e outros (art. 4º, §2º), devendo ser observado a vedação legal de internação em instituições com características asilares e que não atendam e executem os direitos do portador de transtorno mental.

A reinserção social como pressuposto final do tratamento imputado ao paciente com transtorno mental, que, se acompanhado de um tratamento correto, pode vir a ser alcançada em 70% dos casos²¹, apresentando um prognóstico favorável e com ganhos na qualidade de vida.

Por todo exposto, fica evidenciada a real necessidade de reinserção social do paciente psiquiátrico, pois, além do amparo legal, há todo um escopo principiológico e natural que resguarda e garante ao paciente submetido à medidas de segurança, um tratamento humanizado e condizente à sua condição psíquica e que, consequentemente, possa lhe proporcionar sua reintegração à sociedade de modo que lhe seja restituído, também, sua condição de cidadão.

3.9.1. Programa de volta para casa

O Programa de Volta para Casa foi fundado em 2003, através da criação da lei federal 10.708 ²² de 31 de julho de 2003, que aborda instituição de auxílioreabilitação psicossocial à ex-pacientes que tenham permanecido em longas internações psiquiátricas.

Este programa tem por objetivo promover a inserção social de pessoas acometidas por transtorno mental e incentivar a organização de uma rede especializada em recursos assistenciais e de cuidados, facilitadora do convívio social, suficiente para proporcionar o bem estar coletivo e estimular o exercício e desempenho de seus direitos de cidadão.

A Cartilha do Programa De Volta para Casa (2011), afirma que este programa atende, na integralidade, ao disposto na Lei da Reforma Psiquiátrica, que trata da proteção e dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Ademais, reorienta o modelo assistencial em saúde mental, conforme artigo 5° da referida Lei, que determina que "os pacientes há longo tempo hospitalizados, ou para os quais se caracterize situação de grave dependência institucional, sejam objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida". O propósito é a inclusão social de pacientes e a mudança do modelo assistencial em saúde mental, com ampliação do atendimento extra-hospitalar e comunitário.

Consoante a cartilha do De Volta para Casa (2011, p.04), tem-se que:

[...] a principal intenção do programa é fazer parte do processo de Reforma Psiquiátrica, que visa reduzir progressivamente os leitos psiquiátricos; qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar - Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG) e/ou Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) - e incluir as ações da saúde mental na atenção básica e Saúde da Família.

Em colaboração com a Caixa Econômica Federal, o programa hoje beneficia mais de 2600 de ex-pacientes psiquiátricos em todo território nacional, que recebem, mensalmente, a quantia de R$ 240,00, por um período de um ano, podendo ser renovado caso a pessoa não esteja ainda em condições de se reintegrar completamente à sociedade. O auxílio-reabilitação tem, ainda, caráter indenizatório àqueles que foram submetidos à tratamentos degradantes e foi escusado deu seus próprios direitos fundamentais de cidadão.

O Programa de Volta para Casa, em ação conjunta com o Programa de Redução de Leitos Hospitalares ²³ e os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)²⁵, formam o elo necessário para o efetivo cumprimento do processo de desinstitucionalização e resgate da condição de cidadão do indivíduo acometido por transtorno mental e privação de liberdade nos hospitais psiquiátricos brasileiro²⁶.

Desta feita, é imprescindível destacar os inúmeros benefícios que o Programa de Volta para Casa vem oferecendo à população brasileira desprovida de amparo assistencialista e dos benefícios inscritos na legislação que dispõe sobre o bem-estar social e proteção ao trabalho.

Logo, é nítida a atuação positiva e os bons efeitos que o programa instituído trouxe à esse grupo de pessoas, assegurando um meio eficaz de amparo social, cuidados médicos e evitando, assim, o agravamento do quadro clínico e do abandono social.

25. Portaria nº 3.090 de 23 de dezembro de 2011 do Ministério da Saúde - Dispõe sobre a implementação e funcionamento dos SRT: casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou não

26. Cf: Memória da Loucura - Centro Cultural da Saúde. Acesso em 04/10/2016 - Disponível em: http://www.ccs.saude.gov.br/vpc/programa.html.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando que, embora já tenham se passado 15 anos da promulgação de um regime extrapenal para o cuidado das pessoas em condição de sofrimento mental, este vem sendo, costumeiramente, ignorado pelo Sistema Brasileiro de Justiça, que continua a tratar o tema como uma questão criminal, quando na verdade deveria ser abordado sob a ótica da saúde pública, e que, consequentemente, vem reproduzindo uma triste e equivocada lógica punitiva, que infelizmente não foge à normalidade quando o assunto é o Estado brasileiro, quando se tem o Direito Penal como instrumento de política pública quase preferencial.

Através do discurso aqui abordado, buscou-se mostrar, num primeiro momento, a contínua discriminação e crueldade, como forma de tratamento, imputadas ao doente mental que cometesse ato ilícito. Foram inúmeras as barbáries impostas à esses indivíduos que já padeciam de um sofrimento tão singular e que, sem distinção alguma dos ‘mentalmente normais’, recebiam penas iguais ou até mesmo mais duras que estes. O resultado era, e ainda é, o completo abandono, gerando uma situação de total desprezo que resulta na mais profunda desumanização do ser.

Diante dessas e outras constatações, os tratamentos tidos como soluções jurídicas para o louco infrator, é o reflexo da desumanização do doente e sua mortificação. As instituições responsáveis por cuidar desses indivíduos, são instituições que violam sistematicamente os direitos humanos das pessoas acometidas por transtorno mental, sendo, inclusive, personagens de frequentes torturas e outros tratamentos cruéis, desumanos e degradantes.

A crítica mais persistente que se alvitra neste trabalho, é que, além dos tratamentos desumanos e ineficientes que o Estado proporciona, é a impossibilidade de reintegração social do indivíduo em seu meio. Caracterizando uma verdadeira dupla e, diga-se também, perpétua punição do doente mental infrator.

Buscando romper com esse sistema de punição, cumprir com os preceitos legais e, principalmente, conferir dignidade e proporcionar um cuidado efetivo, pautado na humanidade e respeito do indivíduo, surge, a nível estadual, programas de atenção integral ao louco infrator.

Os programas estaduais instituídos à luz da lei 10.216/2001, surgiram como propostas concretas para equacionar o impasse do tratamento desumano da loucura imputados aos loucos infratores. A ideia central desses programas, foi de proporcionar à esses indivíduos, um ambiente sadio integrado à sociedade, oferecer acompanhamento médico-assistencial e possibilitar sua reinserção social, fazendolhes ter contato com o mundo externo, atendendo suas necessidades físicas e psíquicas, e o que importa destacar, tem alcançado com êxito os objetivos traçados.

Protagonistas de um novo modo de tratar o doente mental submetido à medidas de segurança, os programas estatais vem surpreendendo e trazendo resultados significativos e positivos no cuidado ao louco infrator. Originado em Minas Gerais, em março de 2000 com o PAI-PJ, posteriormente instituído no Goiás, com uma experiência inédita com tratamento em regime aberto, a partir de outubro de 2006, através do PAILI e, mais recentemente, desde agosto de 2016, com o PCIPP, no estado do Piauí, tais programas tem sido verdadeiras amostras de humanização e concretização dos preceitos trazidos pela lei da Reforma. Vidas resgatadas, famílias recompostas, núcleos sociais harmonizados a partir do tratamento, fazem parte das inúmeras conquistas alcançadas pelos programas de atenção integral dirigida ao portador de sofrimento mental.

Os programas acima mencionados mostram que é possível sim, apesar das contradições existentes, cumprir em sua integralidade as disposições humanizadoras preconizadas pela lei em comento.

Espera-se então que, a partir da exposição aqui reproduzida, acerca dos programas em plano estadual que melhor atendem as diretrizes traçadas pela lei 10.216, em pouco tempo, esses, passem a ser uma realidade em todo território brasileiro. Ou seja, que, romper com o encarceramento e proporcionar um atendimento digno e humanista, com todo um aparato médico-social, venha a ser o principal objetivo da agenda nacional de políticas públicas em saúde mental e que, na oportunidade, haja a participação direta dos próprios sujeitos envolvidos, alcançando assim, algo absolutamente novo e efetivo na execução das medidas de segurança.

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1 As obras de Foucault são essenciais na reconstrução histórica da loucura e dos tratamentos dispensados ao louco infrator. Suas obras foram grandes influenciadoras para a Reforma Psiquiátrica Brasileira.

2 Os leprosários eram estabelecimentos para os quais pessoas contraídas pela lepra, uma das doenças mais mortais e mutiladoras da história, eram enviadas, a fim de isolá-las da sociedade, com objetivo de conter a contaminação pela doença.

3 Narrenschiff (ou nau dos insensatos), é uma composição literária que se refere a grandes embarcações cujos tripulantes embarcavam para uma grande viagem simbólica que lhes traz, senão a fortuna, pelo menos a figura de seus destinos ou suas verdades.

4 Cf. Revista Super Interessante/Editora Abril - LOBOTOMIA DESENFREADA. Matéria publicada em 23/05/2015 por Eduardo Szklarz

5 Cf. Filme: "One Flew Over the Cuckoo's Nest" (Um estranho no ninho). 1975 - Jan Tomáš Forman 6

Cf. Revista Eletrônica O Globo. Data 16/02/2011 - Acesso em 15/08/2016 - Disponível em: http://oglobo.globo.com/sociedade/ciencia/a-lobotomia-o-eletrochoque-ganham-novas-aplicacoes-notratamento-de-doencas-2822765

6 Cf: Memória da Loucura - Centro Cultural da Saúde. Acesso em 10/08/2016 - Disponível em: http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da%20loucura/mostra/tratamentos.html

7 Cf. Mille anni di scienza in Italia. Acesso em 10/08/2016 - Disponível em: http://www.imss.fi.it/milleanni/cronologia/biografie/bini.html

8 Resolução Conselho Federal de Medicina nº 1.640/2002 – Dispõe sobre a eletroconvulsoterapia e dá outras providências

9 Cf. Memórias da Loucura. Centro Cultural da Saúde - Acesso em 10/08/2016 - Disponível em: http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da%20loucura/mostra/farmaco.html

10 CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas - coord. organização mundial da saúde. Trad. Dorgival Caetano - Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

11 Importante ressaltar que, durante a vigência do Código de 1830, o tratamento dispensado aos doentes mentais não era conhecido com a definição terminológica de "medida de segurança". Essa terminologia só veio ser adotada a partir do Código Penal de 1940.

12 Portaria n.º 2391/GM de 26 de dezembro de 2002 - Regulamenta o controle das internações psiquiátricas involuntárias (IPI) e voluntárias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificação da Comunicação das IPI e IPV ao Ministério Público pelos estabelecimentos de saúde, integrantes ou não do SUS.

13 Apesar de o Supremo Tribunal Federal firmar o entendimento de que a medida de segurança tem caráter retributivo-punitivo (HC 97.621, Rel. Min. Cezar Peluso, Segunda Turma, Dje 26.6.2009), o trabalho é pautado na concepção de que a medida segurança tem natureza penal de caráter puramente curativo e preventivo.

14 Em decisão que acompanha o recurso no STJ de São Paulo: HC 84.219-4-SP - 1ª T. - j. 16.08.2005 - rel. Min. Marco Aurélio - DJU 23.09.2005, o STF firmou o entendimento de que a medida de segurança tem o tempo máximo de duração de 30 anos, decorrente da vedação constitucional às penas perpétuas.

15 Em 1989, o deputado Paulo Delgado (PT-MG) apresentou o projeto de lei nº 3.657/89, que viria a ser conhecido como a Lei da Reforma Psiquiátrica. O projeto era simples, com apenas três artigos: o primeiro impedia a construção ou contratação de novos hospitais psiquiátricos pelo poder público; o segundo previa o direcionamento dos recursos públicos para a criação de "recursos não-manicomiais de atendimento; e o terceiro obrigava a comunicação das internações compulsórias à autoridade judiciária, que deveria então emitir parecer sobre a legalidade daquela internação.

16 O Programa Novos Rumos do TJMG, gerencia iniciativas com o objetivo de fortalecer a humanização no cumprimento das penas privativas de liberdade e das medidas de internação, e buscando a individualização e alcance da finalidade das medidas socioeducativas, penas alternativas e medidas de segurança, com vista à expansão das ações para todo o Estado de Minas Gerais com enfoque especial na reinserção social da pessoa em conflito com a Lei.

17 O PAI-PJ funciona em Belo Horizonte desde sua fundação e está sendo implantado também na comarca de Barbacena, dando início ao processo de interiorização do Programa para as comarcas do estado de Minas Gerais.

18 Em 2009 o PAILI foi congratulado com o Prêmio Innovare, responsável por premiar e disseminar práticas inovadoras realizadas por magistrados, membros do Ministério Público estadual e federal, defensores públicos e advogados públicos e privados de todo Brasil, que estejam aumentando a qualidade da prestação jurisdicional e contribuindo com a modernização da Justiça Brasileira. Matéria disponível em: . Acesso em 10 out 2016.

19 Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990 - Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

20 Resolução 46/119 da Assembleia Geral das Nações Unidas, de 17 de dezembro de 1991 - Dispõe sobre princípios para a proteção das pessoas com doença mental e para o melhoramento dos cuidados de saúde mental.

21 Segundo estimativas divulgadas pelo jornalista Douglas Tavolaro (Direito Penal da Loucura, 2008), 10% a 20% dos doentes mentais apresentam curso de cronificação irreversível; 15% a 25% apresentam melhora parcial, permitindo alguma readaptação social; e 50% a 70% apresentam prognóstico favorável.

22 Lei n. 10.708 de 31 de julho de 2003 - Institui o auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações.

23 Portaria nº 52 de 20 de janeiro de 2004 do Ministério da Saúde - Institui o programa anual de reestruturação da assistência psiquiátrica hospitalar no SUS - 2004. Considerando a necessidade de estabelecer critérios técnicos para a redução progressiva de leitos, especialmente nos hospitais de maior porte, de modo a garantir a adequada assistência extra-hospitalar aos internos