PT-LSD: Acidente Mamonas Assassinas

Palavras-chave: PT-LSD. Acidente. Guarulhos. Mamonas assassinas. Learjet.

ABSTRACT

This paper presents the case study of the accident that occurred on march 02, 1996,near the Guarulhos airport, São Paulo-Brasil. The aircraft, a Lear Jet model LR-25D, registration PT-LSD, operated by Madri Táxi Aéreo Ltda, had been chartered to transport the musical band, Mamonas Assassinas. It took off from Brasília at 21:58P, after the pilots had accumulated a 16:30 workday and a subsequent roll-over. Nine people died, among them the five band members, two music crew members, and two cabin crew members. The article is based on the final report conducted by the aeronautical Accidents prevention System(SIPAER), issued by the Center for Investigation and prevention of Aeronautical Accidents(CENIPA). The study aims to discuss the main contributing factors that led to the occurence, and highlight the importance of preventing aircraft accidents.

1. INTRODUÇÃO

02 de março de 1996, é uma data marcante na história da música brasileira, bem como no meio aeronáutico. Dia do qual ocorreu o desastre aéreo que tirou a vida dos integrantes da tão afamada banda Mamonas Assassinas.

A aeronave, LearJet, Modelo LR-25D, de prefixo PT-LSD, operada pela Madri Táxi Aéreo Ltda, há qual havia fretada para a realização do deslocamento da banda, partiu de Brasília às 21:58P com destino ao aeroporto de Guarulhos. De acordo com o relatório final emitido pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), no percurso da rota, o voo transcorreu sem intercorrências. Durante a descida, na qual se deu no FL230, a tripulação contatou a Controle São Paulo (APP-SP). Os vetores de radar foram fornecidos para uma chegada Charlie 2 e uma aproximação ILS (procedimento de voos por instrumentos, IFR) para pista 9R. No entanto, a aeronave, chegou alta, e com uma  velocidade acima dos recomendáveis, optando assim por uma arremetida. Posterior a arremetida, preferiram prosseguir voo visual (VFR). Devido a inexistência das gravações na cabine de comando, não sabe, se foi devido a uma distração (possível passageiro na cabine), falta de conhecimento da área para procedimentos visuais ou pela fadiga (após uma jornada de trabalho de 16:30), o PT-LSD prosseguiu no setor norte ao invés de seguir para perna do vento do setor sul, como o recomendável. Os tripulantes foram orientados a entrar em contato com aproximação São Paulo(APP-SP), os quais solicitaram para estender a perna do vento, devido tráfego por instrumentos(IFR) local. De acordo com o relatório final, possivelmente houve uma falha do equipamento altitude (alert system), ou desatenção por parte dos tripulantes, que continuaram a descer sua altitude para 3300 pés(ft), em vez de manter conforme requerido e selecionado no equipamento de altitude, 4000ft. O LearJet colidiu com obstáculo a 3300ft, tirando a vida de todos os seus ocupantes e deixando a aeronave completamente destruída.

O objetivo geral do trabalho é compreender os aspectos contribuintes que levaram ao acidente aqui tratado. Evidenciar a importância do desenvolvimento das habilidades técnicas e não técnicas, do cumprimento da regulamentação e da lei do aeronauta, a fim de mitigar os fatores contribuintes e consequentemente o número de acidentes.

A metodologia utilizada neste trabalho, consta como fonte principal de pesquisa, o relatório final emitido pelo CENIPA. Como fontes auxiliares para o desenvolvimento deste artigo empregou-se o uso artígos científicos e reportagens, afim de complementar as informações.

O artigo apresenta na primeira seção os aspectos técnicos operacionais que contribuíram para que viesse acontecer este fatal acidente e salientar a importância do desenvolvimento das habilidades técnicas para a operação aérea segura e eficiente.

Na seção que segue, encontra-se presente a relação do fator humano no desempenho de suas funções a bordo, e como este pode vir a comprometer sua atuação em seu posto de trabalho.

Na terceira e última seção, aborda, aspectos gerais, a regulamentação, o descumprimentos da mesma e suas consequências, a falta de equipamentos, que até a presente data do acidente não eram exigidas, os demais vetores do elo que levam à um acidente aeronáutico.

2. DEFICIÊNCIAS TÉCNICAS OPERACIONAIS

Como diz o provérbio popular, “um homem prevenido vale por dois”, especialmente quando o assunto em questão é aviação, no qual um acidente resulta muitas vidas. É de suma importância que os profissionais da aviação desenvolvam suas habilidades técnicas operacionais para que o resultado do seu trabalho não seja comprometido. Neste capítulo será abordado as habilidade técnicas do piloto e copiloto, que, por falta das mesmas, podem ter afetado suas atuações na cabine de comando e interferido nas suas respectivas tomadas de decisões no momento crítico do voo, que consequentemente, terminou em uma fatalidade.

2.1. Piloto

De acordo com o presente relatório, o piloto possuía um total de 2500 horas de voo, das quais, 220hrs foram voadas neste tipo de aeronave. Todas as licenças e certificados estavam em dia, tinha experiência necessária para ministrar instrução ao co-piloto, se o mesmo tivesse realizado o programa de instrução, porém, não o fez. Embora o tripulante apresentasse um grau satisfatório em seus voos, havia algumas desconformidades e deficiências. Consta-se no relatório, uma dificuldade de padronização nos procedimentos operacionais, tais como: aceleração no momento que o contrário deveria acontecer; falha no seu planejamento, já que o mesmo apresentou um desconhecimento do circuito de tráfego representado nas cartas visuais (VFR) do aeroporto em questão, realizando o circuito padrão; não manteve a altitude e velocidade requeridas nos procedimentos de aproximação; apresentou deficiência na fraseologia padrão e, por fim, a falta do treinamento de CRM, o que lhe ajudaria a resolver possíveis conflitos.

2.2. Copiloto

De acordo com o relatórios, o copiloto possuia 330 horas voadas no total e 57hrs nesse tipo de aeronave. Todas as suas habilitações estavam válidas. Porém, nas gravações realizadas pelo APP -SP e Torre GR, é possível perceber, certa deficiência no que condiz a fraseologia padrão, as mensagens transmitidas não seguiam a padronização, abstendo de clareza e objetividades requeridas. Devido a sua inexperiência, pouco pode auxiliar o piloto. Em seu histórico aponta um profissional de capacidades normais. Era um copiloto em formação, pois havia apenas recebido uma avaliação inicial LR-25D. Houve deficiência na sua formação, bem como a falta de um treinamento de CRM.

Tendo em conta que o fator humano foi um dos principais agravantes nessa tragédia, é essencial discorrer sobre esse importante tema, a fim de trazer maior clareza aos fatos.

3. FATOR HUMANO

“É um fato de nossa experiência que o homem depende do meio social para desenvolver o seu potencial criador e manter o equilíbrio psíquico.”( Filosofia do direito, Paulo Nader, 2009). É inegável como o ser humano tem a habilidade de mudar o seu meio, igualmente verdade, é que também é influenciado pelo ambiente no qual está inserido. Sabendo disso, é imprescindível que o mesmo busque o autoconhecimento, cursos, atividades físicas, e outras formas, para assim, desenvolver suas habilidades não técnicas e potencializar suas resitência física e mental, em busca prosseguir com uma melhora contínua de suas capacidades. Nesta seção serão abordados os aspectos físicos e psicológicos que contribuíram nas funções dos tripulantes a bordo do PT-LSD.

3.1. Aspecto Fisiológico

Os tripulantes estavam com seus certificados de capacidades física válidos. Porém foram submetidos a uma exaustiva jornada de trabalho, em torno de 16:30hrs, gerando estresse e fadiga (que pode ser sido agravada pelo voo

noturno, aproximação perdida, procedimento de arremetida, velocidade, altitude, entre outros). Segundo relatos, o comandante comentou com outro piloto que estava “com areia nos olhos”, um indicativo de cansaço, o que pode ter comprometido seu desempenho em suas funções a bordo.

3.2. Aspecto Psicológico

Como aspecto psicológico considera o perfil e a personalidade do piloto e copiloto, como estas podem ter entrado em divergências por ser contrapostas e devido a falta do treinamento CRM, prejudicou a harmonização e o trabalho em equipe. O caráter impulsivo, inquieto e agitado do comandante, assim como a sua dificuldade de planejar e coordenar sem fugir da normalidade, contradiz com o retraído e de controle racional adequado do segundo em comando. Essas divergências, somados, aos agravantes operacionais e fisológicos, podem ter os levado a fadiga, apresentando uma preocupação excessiva, desatenção aos detalhes, distração, iniciativas e correções inadequadas.

Considera-se que nos aspectos gerais, a quebra da regulamentação foi um fator contribuinte no agravamento deste letal acidente. Dispondo desse fator, nesta terceira e última parte, será analisada esta questão, bem como a falta de alguns equipamentos, que foram exigidos sua instalação posteriormente.

4. FATORES DIVERSOS

“Não só o direito, mas todas as normas de conduta social são dotadas de sanções para a hipótese de quebra de dever.”(Filosofia do direito, Paulo Nader, 2009). Embora o relatório final, emitido pelo CENIPA, não tenha o caráter punitivo e sim, a segurança de voo, é importante salientar que o mesmo emite sugestões, que altera normas e leis que proporcionam uma maior confiabilidade. Nesta seção será tratado o descumprimento do regulamento e a falta de alguns equipamentos dificultou o desempenho dos pilotos e a investigação do acidente do LearJet.

4.1. Lei 7.183/84

De acordo com os registros, a empresa operadora do LearJet, Madri Táxi Aéreo Ltda, não possui vínculo empregatício com o copiloto, infringindo a regulamentação (RBHA 135). De acordo com a mesma se fazia necessário. Além da empresa não ter cumprido com o programa de treinamento e instrução conforme exigido (NSMA 3-3 e IMA 100-12), esta também descumpriu com a lei do aeronauta(7,183/84) no que concerne a jornada de trabalho, da qual deveria ser de 11 horas para tripulação mínima ou simples, no entanto até o momento do acidente excedeu as 16hrs.

4.2. Equipamentos

Havia dois equipamentos que até o presente acidente não eram exigidos para esse tipo de aeronave. Um do qual poderia ter auxiliados os tripulantes na precisão com a aproximação com o solo (Ground Proximity Warning System), que atestaria maior precisão à proximidade da aeronave com o solo. O outro seria, o gravador de voz de cabine, que auxiliaria no processo de investigação e conclusão do acidente, concedendo os últimos momentos do voo.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho visa compreender os fatores que contribuíram para o acidente do LearJet, LR-25D, PT-LSD. Aborda a fragilidade humana como seres altamente influenciáveis pelo meio. Evidencia que a falta de conhecimento, o despreparo para situações conflitantes sob momentos de tensão e a fadiga podem influenciar no desempenho das funções operacionais. Traz a importância do conhecimento, de seguir os procedimentos padrão, do desenvolvimento das habilidades técnicas e não-técnicas a fim de formar profissionais qualificados que possam atuar com excelência independente do meio do qual está inserido.

Observa-se que uma das principais causas de acidentes aeronáuticos é a falha humana, fator de extrema influência na queda do PT-LSD.

Levando-se em consideração este aspecto, chega a conclusão, que é de suma importância respeitar as limitações físicas e psicológicas. A prevenção é sempre o melhor caminho. Todo acidente pode e deve ser evitado, filosofia, do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PT-LSD. CENIPA-RELATÓRIO FINAL. 02 de março 1996

Disponível: http://sistema.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/pt/PT- LSD_02-03-1996.pdf.

JUNIOR, Carlos André Vaz. Comportamento humano e os primeiros anos da automação na aviação comercial: relembrando o acidente do voo aa965. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 2, p. 19834-19868, 2021.

NADER, Paulo. Filosofia do Direito. 17 Ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2009.