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PATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO MIXOMA CARDÍACO

Saúde

Patologia do mixoma cardíaco (incluindo os sinais e sintomas), formas de diagnóstico (mais utilizado pela equipe médica) e o tratamento dessa enfermidade que caso não seja corretamente tratada pode ser letal.

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1. RESUMO

Uma abordagem relacionada ao raro tumor primário do coração, o mixoma cardíaco, que possui prevalência em mulheres com idade entre 30 e 60 anos. O tumor é encontrado em sua maioria no átrio esquerdo, com relatos da localização da massa tumoral em outras cavidades cardíacas, eles podem consistir sob a forma papilar ou sólida. O mixoma cardíaco possui uma etiologia até então desconhecida, portanto neste estudo pretende-se relatar com ênfase sobre sua patologia (incluindo os sinais e sintomas), formas de diagnóstico (mais utilizado pela equipe médica) e o tratamento dessa enfermidade que caso não seja corretamente tratada pode ser letal.

Palavras-chave: mixoma cardíaco, mixoma, tumores primários, neoplasias benignas, tumores cardíacos e em inglês: myxoma e cardiac myxoma

2. INTRODUÇÃO

O Mixoma Cardíaco (MC) é uma rara neoplasia benigna; é o tumor mais encontrado no coração, “os tumores cardíacos representam 0,2% de todos os tumores encontrados no organismo” (ARRUDA, et al., 2008) e corresponde a aproximadamente 50% dos casos de tumores localizado no tecido muscular cardíaco. “MC tem uma incidência de 0,5 casos/milhão de habitantes/ano, e são sintomáticos em 75 a 90% dos casos” (BORDALO, et al., 2012).

Em meados do século XIX foi descrito o primeiro caso de mixoma atrial esquerdo (King, 1845), desde o primeiro relato, diversos artigos e casos clínicos foram descritos por especialistas, porém atualmente o MC continua sendo uma entidade subdiagnosticada.

Essa patologia acomete na maioria dos casos pessoas do sexo feminino, apresentando maior prevalência nas mulheres com idade média de cerca de 30 – 60 anos, porém também há incidência do mixoma entre crianças e idosos (NOGUEIRA, et al. 2003).

Na grande maioria dos casos o tumor tem prevalência de 86% localizando-se no átrio esquerdo (GISMONDI, et al., 2007), entretanto é possível encontrar mixomas em outras cavidades cardíacas como aurícula esquerda, artéria aorta e artéria pulmonar (CROTI, et al., 2008; SÁ, et al. 2007).

A enfermidade produz sintomas típicos de doenças cardíacas comuns como palpitações, arritmias, embolias, dispneia, entre outros, portanto o seu diagnóstico é difícil, os exames de imagem auxiliam no diagnóstico dos mixomas, são utilizados diferentes métodos como: ecocardiograma bidimensional, ecocardiograma transtorácico, ecocardiografia transesofágico, raios-X, ressonância magnética e ultrassonografia (FABER, et al., 1998; NOGUEIRA, et al., 2003).

Após a confirmação do diagnóstico o paciente deve ser submetido a um procedimento cirúrgico de urgência, mesmo se tratando de um tumor benigno, a ressecção evita obstrução intracardíaca ou embolização coronária o que pode levar o paciente a óbito. Na operação é utilizado o método de circulação extracorpórea; após a cirurgia essa massa tumoral é avaliada macroscopicamente sendo classificados como sólidos (globosos) ou papilares (vilosos) e microscopicamente através de exame histopatológico (BARBUTO, et al., 2006; BORDALO, et al., 2012).

Nas análises histopatológicas microscópicas do mixoma é possível visualizar células nos seguintes formatos: “células mesenquimatosas alongadas, fusiformes, estreladas e poligonais num estroma mixoide” (BORDALO, et al., 2012).

O período pós-operatório é fundamental para que o paciente tenha uma recuperação plena e não apresente complicações, portanto o mesmo deve seguir as recomendações médicas e como medida preventiva destas recorrências, preconiza-se o acompanhamento periódico do paciente (ARRUDA, et al., 2008). A taxa de recidiva do tumor é muito baixa, sendo a sobrevida após a cirurgia elevada, com taxa de mortalidade hospitalar em torno de 50% (BARBUTO, et al., 2006).

O tema desse trabalho envolve duas áreas da saúde distintas a cardiologia e a oncologia. A pesquisa sobre a patologia, método de diagnóstico e as formas mais utilizada para o tratamento do mixoma cardíaco foram definidas por abrangerem áreas estudadas durante o curso (fisiopatologia, imagenologia e citologia) que colaborará para que o conhecimento adquirido durante a graduação seja enriquecido.

3. OBJETIVO

3.1 Objetivo geral

Determinar na pesquisa os pontos mais importantes relacionados à patologia, formas de diagnóstico e tratamento mais relevantes do mixoma cardíaco.

3.2 Objetivo específico

Descrever no trabalho as últimas informações publicadas referentes à patologia do mixoma e quais são os métodos utilizados mais recentes, eficientes e recomendados para o diagnóstico e tratamento dessa entidade subdiagnosticada.

4. METODOLOGIA

A pesquisa tem por base a revisão bibliográfica sobre o tema escolhido com ênfase na patologia e nas principais formas de diagnóstico e tratamento da enfermidade.

Para a realização desse trabalho serão utilizados às informações mais relevantes dos artigos recentes publicados correspondendo o período posterior a 2006, porém artigos mais antigos e que tenham informações importantes também poderão ser citados no decorrer desse trabalho.

Os artigos para o desenvolvimento do Trabalho de Conclusão de Curso foram acedidos de revistas médicas do acervo virtual dos sites da Scielo, Pubmed, Periódicos CAPES, Sciverse e Wokinfo, através dos descritores: mixoma cardíaco, mixoma, tumores primários, neoplasias benignas, tumores cardíacos e em inglês: myxoma e cardiac myxoma, que terão como função delimitar o projeto e assim o trabalho seguirá uma linha de pesquisa.

Durante a elaboração do projeto surgiu à possibilidade de uma visita técnica para acompanhar uma cirurgia de circulação extracorpórea (CEC) no Incor - SP, essa visita foi realizada no dia 25 de junho desse ano e foi importante para obtenção de maiores informações junto à equipe médica sobre como é realizado um procedimento cirúrgico utilizando a perfusão, a CEC é usada durante o procedimento cirúrgico de retirada mixoma e é uma área com biomédicos atuantes.

5. DESENVOLVIMENTO

5.1 Mixoma cardíaco

Mixoma é um nome de origem grega que corresponde (“mýxa” muco + “oma” tumor). MC é um tumor benigno natural no tecido muscular cardíaco que respondem por aproximadamente 50% das neoplasias primárias do coração (ARRUDA, et al., 2008) e são extremamente raras.

“A maioria dos doentes é sintomática podendo-se dividir a sintomatologia predominante em constitucional, obstrutiva ou embólica” (OLIVEIRA, et al., 2010). Um dos grandes problemas do MC é que essa patologia leva o paciente a um quadro de obstrução ao fluxo sanguíneo, levando à insuficiência cardíaca intermitente, sintomas gripe-like com anorexia e perda de peso, e fenômenos embólicos. (TAKAKURA, et al., 1998 apud PATHI, 1997).

O tumor do MC apresenta tamanho médio de 05 cm de diâmetro e peso de 50g a 60g (NOGUEIRA, et al., 2003). Geralmente encontram-se envoltos em um estroma mixomatoso e, histologicamente, distinguem-se de trombos organizados por estarem recobertos de endotélio (ESCOBAR, et al., 2004 apud KIRKLIN, 1993). Sua consistência também é variável: gelatinosa ou firme. O peso e o tamanho dependem da fase e da evolução da doença (ARRUDA, et al., 2008).

Apesar de apresentar caráter histológico benigno, podem levar a evolução desfavorável, sendo responsáveis por complicações incapacitantes ou até morte súbita (ARRUDA, et al., 2008 apud MOTTA, 1997). Portanto assim que o paciente for diagnosticado portador do MC o mesmo deve ser submetido à remoção cirúrgica, que geralmente é curativa (BARBUTO, et al., 2006).

5.2 Patologia

O MC é um tumor que surge “no endocárdio, de uma célula mesenquimal ou multipotente do subendocárdio, formando uma massa branca, amarelada ou amarronzada, frequentemente recoberta por trombos” (BARBUTO, et al., 2006). Os mixomas são redondos ou ovais, compactos, sésseis ou pedunculados. Os pedunculados são os mais frequentes, chegando a representar 83% dos casos (NOGUEIRA, et al., 2003). Cerca de 90% desses tumores ocorrem de forma solitária, com uma média de tamanho de 5 cm a 6 cm, podendo atingir até 15cm (NETO, et al., 2008). São de cores variadas, consistência e tamanho, com cinza, branco, amarelo ou marrom; aparência da superfície pálida e fibrosa; estrutura gelatinosa ou mixóide misturado com trombos superficial ou hemorrágico marrom escuro ou áreas vermelhas (GOEV, et al., 2013, tradução nossa).


Figura 1 –
Histopatologia macroscópica do Mixoma Cardíaco

(A) Mixoma Viloso, de consistência gelatinosa (B) Mixoma sólido, de superfície lisa
Fonte: BORDALO, Á; et al.. Terão os mixomas cardíacos uma nova fase clínica? Estudo de reavaliação clínico-patológica. Rev. Port. Cardiol. Vol. 31(9), 2012.

No MC tem sido descrito em síndromes familiares, a herança genética constitui 10% de todos os pacientes com mixoma, sendo que a transmissão é autossômica dominante (TAKAKURA, et al., 1998). A sua natureza neoplásica é sustentada por relatos de anormalidades cromossômicas e do teor de DNA anormal demonstrado em alguns estudos (BARBUTO, et al., 2006 apud ACEBO, 2003). Sendo que a maioria dos mixomas é esporádica, embora também existam formas hereditárias que se associam a síndromes genéticas, designados em conjunto por Síndrome de Carney (OLIVEIRA, et al., 2010).

A média de idade alta e a concomitância de outros fatores de risco para aterosclerose tornam a presença de coronariopatia uma importante possibilidade diagnóstica. Há ainda autores que defendem um estado de hipercoagulabilidade nos pacientes com mixoma, tendo sido mostrado em um relato níveis aumentado de interleucina (IL) 06 e 08 (GISMONDI, et al., 2007 apud ISOBE, 1996). A liberação da IL-6 pode ser responsável por manifestações inflamatórias ou autoimunes (SÁ, et al., 2007 apud SAJI, 1991). Portanto, sugeriu que a IL-6 pode ser considerada um marcador de mixoma (MEIRA, et al., 2000).

Os portadores do mixoma cardíaco apresentam com uma tríade clássica os sintomas: manifestações constitucionais, embólicas ou obstrutivas (BARBUTO, et al., 2006 apud ESCOBAR, 2004).

Os pacientes podem apresentar-se como dor torácica atípica, síncope, letargia, mal estar, perda de peso, palpitação, edema periférico, edema agudo de pulmão, embolia pulmonar, isquemia cerebral e ataque isquêmico transitório, fibrilação atrial, flutter atrial e outras taquiarritimias, hemoptise, embolização periférica e infecção com quadro clínico de endocardite bacteriana. E ainda, ausculta similar a estenose mitral associado ao ruído tumoral (plop tumoral) (NOGUEIRA, et al., 2003). Estes sintomas desaparecem tão logo ocorra à desobstrução e são desencadeados com atividade física. A obstrução por tumores pedunculados pode levar à diminuição do fluxo cerebral e causar morte súbita (BARBUTO, et al., 2006).

A presença de sintomas de doença coronariana nesses pacientes pode ser explicada, em muitos casos pela embolização de fragmentos do tumor (GISMONDI, et al., 2007). Esse embolismo pode ocorrer da formação de coágulos sobre a massa tumoral ou do desprendimento de fragmentos do próprio tumor (TAKAKURA, et al., 1998).

O MC, apesar de histologicamente benigno, pode exibir um comportamento biológico semelhante ao de tumor maligno, podendo haver recorrência, invasão local e propagação à distância por mecanismo embólico, produzindo o aparecimento de massa tumoral em qualquer parte do leito vascular sistêmico ou pulmonar, dependendo de sua localização em cavidades cardíacas esquerdas ou direitas (MEIRA, et al., 2000).

5.3 Diagnóstico

O diagnóstico é complicado, pois o tumor cardíaco mais comum (mixoma) causa uma extraordinária variedade de sintomas e sinais clínicos inespecíficos (CHAVES, et al., 2008 apud COLUCCI 1999). Os métodos de imagem não invasivos são essenciais para estabelecer o diagnóstico e diferenciar o mixoma de outras lesões cardíacas (FABER, et al., 1998). Os tumores cardíacos são geralmente diagnosticados pelas imagens ecográficas (ecocardiograma bidimensional, ecocardiograma transtorácico, ecocardiografia transesofágico) (NOGUEIRA, et al., 2003).

O eletrocardiograma é inespecífico. A radiografia de tórax pode demonstrar um aumento de átrio e sinais de hipertensão pulmonar venosa. A ressonância e a tomografia são métodos alternativos (NETO, et al., 2008), e podem ser importantes para orientar a abordagem cirúrgica (NOGUEIRA, et al., 2003).


Figura 2 –
Diagnóstico do Mixoma Cardíaco por imagem:

(A) Ecocardiograma Transtorácico no pré-operatório demonstrando Mixoma Atrial Esquerdo.

(B) Radiografia de Tórax no pré-operatório na posição póstero-anterior, demonstrando aumento do átrio esquerdo (seta).

VE = Ventrículo Esquerdo; AO = Aorta; AE = Átrio Esquerdo; TU = Tumor.

FONTE: CHAVES, F.; et al..Mixoma Atrial Esquerdo Causando Estenose Mitral Importante Em Paciente Oligossintomática. Relato de Caso*. Revista Brasileira de Clínica Médica. Vol.(6), pag. 208 – 209, 2008.

A confirmação histológica do diagnóstico é feita usualmente após excisão cirúrgica total do tumor (BORDALO, et al., 2012). “O MC é composto principalmente de células estreladas, fusiforme ou alongado, poligonal celular (lepídico) incorporados matriz mixóide amorfo. As células ocorrem geralmente solitárias ou organizar em pequenos grupos paralelos, cabos sinciciais curtos e anel fusiforme (estruturas circulares de várias camadas em torno dos vasos sanguíneos de paredes finas / infiltrados perivasculares) e estruturas tubulares. Células tumorais neoplásicas contêm núcleo oval, redondo ou alongado disperso ou com estrutura da cromatina vesicular, uma pequena quantidade de células possuem citoplasma eosinofílico e membrana celular indistinta. Sinciciais multinucleadas (3-9 núcleos), células tumorais gigantes pode também ser visto. Mitoses são raramente observadas” (GOEV, et al., 2013).

Estudos da ultraestrutura do tumor mostram que células mixoma cardíaco tem características primitivas células mesenquimais, com filamentos intermediários e junções intracelulares apertados. Desmossomos não são vistos. Ocasionais células apresentam características de miofibroblastos (BUTANY, et al., 2005).


Figura 3 –
Histopatologia microscópica do Mixoma Cardíaco

(A) Célula mixoma organizado singularmente e em cordas, cercada por abundante estroma mixóide (rosa pálido) e rico em colágeno estroma (rosa profundo). Um disperso infiltrado celular mononuclear é também visto.

(B) Base de dados de lesão com parede atrial à esquerda. Mixoma é muito vascular, com células mononucleadas e aglomerados de células mixoma. Neoplasia surge, mas não se estende para a parede atrial.

FONTE: BUTANY, J.; et al.. Cardiac tumours: diagnosis and management. Lancet Oncol. Vol. (6), pag. 219 – 228, 2005.

5.4 Tratamento

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica, que geralmente é curativa (BARBUTO, et al., 2006). Os sintomas e anormalidades desaparecem em pouco tempo (MEIRA, et al., 2000). Há uma taxa de reincidiva do tumor entre 1% a 5% dos casos, indicando-se o acompanhamento ecocardiográfico após a ressecção do tumor (NETO, et al., 2008). Possíveis mecanismos de recidiva incluem: excisão incompleta do tumor, implantação intracardíaca, embolização periférica e crescimento a partir de outro foco (NOGUEIRA, et al., 2003).

Figura 4 – Aspecto intra-operatório do tumor aderido ao ventrículo direito e totalmente à cúspide posterior da valva tricúspide.
FONTE: Croti, U. A.; et al.. Mixoma em ventrículo direito e valva tricúspide. Rev. Bras. Cir. Cardiovascular. Vol 23, pag. 142 – 144, 2008

Figura 5 – Mixoma de átrio direito – visibilização de volumosa massa tumoral após atritomia direita.
FONTE: LOBO FILHO, J. G.; et al.. Mixoma de átrio direito com prolapso para o ventrículo direito. Rev. Bras. Cir. Cardiovascular. Vol. 21, pag. 217 – 220, 2006.

O manuseio cuidadoso das estruturas cardíacas e da tumoração durante sua remoção diminui a possibilidade de fragmentação e ocorrência de fenômeno embólico no intraoperatório (ARRUDA, et al., 2008). O seguimento pós-operatório se faz necessário por muitos anos, com a realização periódica de ecocardiograma (MEIRA, et al., 2000). O acompanhamento é recomendado
para um mínimo de 4 anos, como em torno de 10% e 15% se repetem, na maioria das vezes no local do tumor original (HOEY, et al., 2009). A sobrevida após a cirurgia elevada, com uma taxa de mortalidade hospitalar em torno de 4 % (NOGUEIRA, et al., 2003).

6. DISCUSSÃO

O MC possui registro de incidência atingindo em sua grande maioria as pessoas do sexo feminino com idade média de cerca de 30 – 60 anos, todavia os artigos pesquisados para elaboração desse trabalho os autores (ARRUDA, et al., 2008), (BARBUTO, et al., 2006), (FABER, et al., 1998), (GISMONDI, et al., 2007), (MEIRA, et al., 2000), (NETO, et al., 2008) e (SÁ, et al., 2007) citam estudos com pessoas do sexo masculino, sendo assim é possível afirmar que a maioria dos artigos científicos estudados trata-se de casos de pessoas do sexo masculino, contradizendo os dados de incidência que são divulgados.

Um dos critérios mais controversos relacionado ao MC é referente ao diagnóstico da doença, alguns autores (FABER, et al., 1998) e (LOBO FILHO, et al., 2006) defendem o uso do ecocardiograma transesofágico como melhor método para identificar o tumor, porém há outros autores (BARBUTO, et al., 2006) e (NETO, et al., 2008) afirmando que o recurso de imagem ecocardiograma bidimensional é a forma mais eficaz para se visualizar a massa tumoral e também para auxiliar ao médico na decisão operatória. Contudo, essa diversificação de opiniões médicas relacionada ao diagnóstico do MC pode ser explicada se levarmos em consideração que existem algumas diferenças entre os métodos, o tempo de realização do exame, custo e se o paciente apresenta alguma contraindicação médica.

Todos os autores recomendam o tratamento cirúrgico para o MC utilizando a CEC, segundo informações obtidas durante a visita realizada ao Incor, a perfusionista Cristiane, informou que quando o tumor encontra-se localizado no tecido do miocárdio, a perfusão é utilizada para resseção da massa tumoral, agora quando o mixoma encontra-se fora do miocárdio, não é necessário submeter o paciente a uma circulação extracorpórea.

Mesmo sendo raro todos os autores estudados concordam que o mixoma cardíaco é dentre os vários tipos de tumores cardíacos o mais frequente e quando o paciente possui um estado de saúde capaz de suportar uma cirurgia cardíaca a equipe médica opta pela realização do procedimento, após a conclusão do pós-operatório o mesmo pode seguir normalmente suas atividades, realizando periodicamente exames para verificar se não houve recidiva do tumor. Quando o paciente já se encontra em estado de saúde debilitado ou idade avançada a cirurgia é evitada e os médicos realizam o monitoramento da circulação da área e ministração de medicamentos específicos para diminuir os efeitos causados pelo mixoma. Como se trata de um tumor benigno, tratamentos como radioterapia e/ou quimioterapia não são utilizados.

7. CONCLUSÃO

Apesar do fato de o mixoma ser um tumor benigno, não se pode descartar a gravidade dessa doença, pois dependendo do local onde o mesmo esteja situado e do tamanho, pode ocorrer à diminuição de fluxo sanguíneo no tecido cardíaco; situação que pode ser letal ao paciente.

Mixoma cardíaco (MC) é de fato uma entidade subdiagnosticada mais comum do que se pensa, o MC é uma doença silenciosa que produz sinais e sintomas que podem ser facilmente confundido com várias doenças, portanto a equipe médica deve estar atentar para realizar um diagnóstico rápido e correto, o que garantirá, em ultima análise, um ótimo prognóstico e um tratamento adequado aumentando a sobrevida dos pacientes.

Segundo os autores estudados, a etiologia do mixoma segue desconhecida e algumas teorias inconclusivas são levantadas a respeito do fato. Referente ao diagnostico desse tumor, não há um procedimento destinado especificamente a ele, os exames de imagens ecográficas que são utilizados para diagnosticar outras enfermidades, tem apresentado bastante eficiência e conseguem precisar ao médico o tamanho e a localização da massa tumoral. O tratamento de escolha na grande maioria das vezes é a cirurgia para resseção do tumor que garante ao paciente uma vida normal.

8. REFERÊNCIAS

ARRUDA, M. et al. Resseção de mixoma ventricular esquerdo após acidente vascular cerebral embólico. Rev. Bras. Cir. Cardiovascular. Vol. 23, pag. 578 - 580, 2008

BARBURTO, C. et al. Mixoma atrial esquerdo. Revista da SOCERJ. Pag. 180 - 183, 2006

BORDALO, Á. et al. Terão os mixomas cardíacos uma nova fase clínica? Estudo de reavaliação clínico-patológica. Rev. Port. Cardiologia. Pag. 567 - 575, 2012

BUTANY, J. et al. Cardiac tumours: diagnosis and management. Lancet Oncol. Vol. 6, pag. 219 – 28, 2005

CHAVES, F. et al. Mixoma atrial esquerdo causando estenose mitral importante em paciente oligossintomática – Relato de caso. Revista Brasileira de Clínica Médica. Vol. 6, pag. 208 – 209, 2008

CROTI, U. A. et al. Mixoma em ventrículo direito e valva tricúspide. Rev. Bras. Cir. Cardiovascular. Vol.23, n.1, pag. 142-144, 2008

ESCOBAR, F. et al. Mixoma intravascular izquierdo. Archivos de Cardiologia de México. Vol. 74, pag. 290-294, 2004

FABER, C. N. et al. Tratamento cirúrgico de mixoma do coração duplamente recidivado, em paciente testemunha de Jeová: relato de caso. Rev. Bras Cir Cardiovasc. Vol.13, n.2, 1998

FERREIRA, M. C.; POTT JR, Henrique. Patologia e correlação clínica em material de resseção cirúrgica. Arquimed. Vol. 23, pag. 177 - 180. 2009

GISMONDI, R. et al. Mixoma em átrio esquerdo associado a doença arterial coronariana obstrutiva. Arq. Bras. Cardiologia. Vol. 88 (1), pag. e1-e3, 2007

GOEV, I. et al. Cardiac myxoma the great imitators: Comprehensive histopathological and molecular approach. International Journal of Cardiology. Vol. 164, pag. 7 – 20, 2013

HOEY, E. et al. MRI and CT appearances of cardiac tumours in adults. Clinical Radiology. Vol. 64, pag.1214-1230

LOBO FILHO, J. G. et al. Mixoma de átrio direito com prolapso para o ventrículo direito. Rev. Bras Cir Cardiovasc. Vol.21, n.2, pag. 217-220, 2006

MARTA, L.; PERES, M.; ALVES, M.; SILVA, G. Enfarte agudo do miocárdio como forma de apresentação de mixoma gigante da aurícula esquerda. Rev. Port. Cardiologia, pag. 815-819. 2012

MEIRA, E. et al. Mixoma de átrio esquerdo associado a derrame pleural. Rev. Bras Cir Cardiovasc. Vol. 15(3), pag. 259-62, 2000

NETO, A. et al. Oclusão de Artéria Radial no Diagnóstico de Mixoma. Rev. SOCERJ. Vol. 21, pag. 194 – 197, 2008

NOGUEIRA, D. et al. Mixoma atrial esquerdo como causa de síncope em uma adolescente. Arq. Bras. Cardiologia. Vol. 81, pag. 202 - 205, 2003

OLIVEIRA, R. et al. Mixomas cardíacos, 13 anos de experiência no seu diagnóstico ecocardiográficos. Rev. Port. Cardiologia. Pag. 1087 - 1099, 2010

SÁ, M. et al. Mixoma na câmara de saída do ventrículo direito. Rev. Port. Cardiologia. Vol. 26, pag. 377 - 381. 2007

TAKAKUTA, I. et al. Mixoma atrial esquerdo com acidente vascular cerebral isquêmico em criança. Arq. Bras. Cardiologia. Vol. 71(2), pag. 135 - 137, 1998


Publicado por: Graziela Vieira

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